Øvre kryssyndrom (Upper Crossed Syndrome)

Upper Crossed Syndrome, eller Øvre kryssyndrom (OKS) beskriver et bevegelses- og muskelaktiveringsmønster preget av ubalanse i muskulaturen rundt hodet, nakken, skuldrene og øvre del av ryggen¹. Syndromet kjennetegnes av en kryssvis fordeling der enkelte muskler blir stramme og overaktive, mens andre blir svake og inhiberte. De vanligste musklene som blir forkortet og spente er suboccipitalis, sternocleidomastoideus (SCM), levator scapulae, øvre trapezius, pectoralis major og minor samt scaleni. På motsatt side er det vanlig å finne svekkelse i dype nakkefleksorer, serratus anterior, rhomboideus, midtre og nedre trapezius¹.

Dette kryssmønsteret bidrar til ledddysfunksjon, spesielt i overgangssoner i columna som atlanto-occipitalleddet, segmentene C4–C5, cervikothorakal overgang, skulderleddet og T4–T5-segmentet². Ifølge Janda sammenfaller disse sonene med områder der virvelens form endres, noe som gjør dem spesielt utsatt for biomekanisk stress.

Den posturale presentasjonen ved øvre kryssyndrom inkluderer fremoverposisjonert hode (forward head posture), økt cervical lordose, thorakal kyfose, elevasjon og protraksjon av skuldre, samt abduksjon, utadrotasjon og vingedannelse av scapula. Redusert aktivitet i serratus anterior fører til vertikal orientering av cavitas glenoidale og dermed redusert glenohumeral stabilitet⁴. Dette kompenseres ved økt aktivering av levator scapulae og øvre trapezius for å stabilisere skulderen.

Langvarig eksponering for stillesittende aktiviteter og mangel på gravitasjonsmotstand reduserer aktivering av de posturale stabilisatorene og fører til muskelsvakhet og atrofi⁵. Kroppen kompenserer ved å aktivere mobiliserende muskulatur i stedet, noe som fører til økt tonus og nedsatt fleksibilitet i disse musklene⁵,⁶,⁷.

Patofysiologiske mekanismer

Muskelbalanse refererer til relativ likevekt mellom agonister og antagonister når det gjelder lengde og styrke. Ubalanse mellom disse muskelgruppene kan føre til feilaktige bevegelsesmønstre, inflammasjon og smerte. Janda mente at slike mønstre ofte utvikles som følge av immobilitet og repeterende bevegelser⁴,¹³.

Ved OKS er det vanlig at toniske muskler i bakre og fremre nakke blir forkortet og stramme, mens fasiske muskler i dyp nakke og øvre rygg hemmes og svekkes⁴. Disse ubalansene fører til postural kompensasjon og kan gi opphav til smerte både som følge av muskelsvakhet og påfølgende ledddegenerasjon. Bevegelsesmønstre endres, og kroppens motoriske programmer omorganiseres for å kompensere for dysfunksjonen⁴.

Det skilles mellom funksjonell og patologisk muskelubalanse⁴:

• Funksjonell ubalanse: Adaptiv, ofte relatert til spesifikke aktiviteter eller stillinger, vanligvis smertefri.

• Patologisk ubalanse: Assosiert med nedsatt funksjon og/eller smerte, og kan oppstå uten traume.

Slike ubalanser kan både være årsak til og konsekvens av skader. De kan føre til leddskader som igjen forsterker ubalansen gjennom inflammasjon og sensorisk-motorisk dysregulering.

Propriosepsjon og cervikal kontroll

Proprioseptive sanser fra cervikal columna er avgjørende for kontroll av hodets posisjon og bevegelse i rommet¹⁶,¹⁷. Proprioseptiv input gir informasjon til sentralnervesystemet om stilling og bevegelse og bidrar til cervikale refleksmekanismer for stabilitet. Studier viser at propriosepsjonen reduseres ved smerte, tretthet, skade eller degenerative endringer i nakken¹⁹,²⁰.

Klinisk presentasjon

Pasienter med øvre kryssyndrom viser typisk:

• Fremoverskutt hode (forward head posture)

• Økt thorakal kyfose

• Rounding av skuldre

• Vingedannelse av scapula

• Nedsatt bevegelighet i thorakal columna²¹

Fremoverhodeposisjon er nært knyttet til thorakal kyfose og rundede skuldre, men rekkefølgen av årsak og effekt er uklar²².

Vanlig svekket muskulatur:

• Nedre og midtre trapezius

• Serratus anterior (redusert kontroll over scapula i både statiske og dynamiske forhold)²⁴

• Infraspinatus

• Dype nakkefleksorer (viktige for å opprettholde nakkens kurvatur og stabilitet)²⁵

Vanlig stram muskulatur:

• Øvre trapezius (øker scapulas forovertilt og reduserer subakromialt rom)²⁴

• Pectoralis major og minor (begrenset scapulær rotasjon og bakovertilt)²⁶,²⁷

• Levator scapulae (kort muskel som bidrar til økt kompresjonskraft i cervikal columna)²⁸

Diagnostiske prosedyrer

Evaluering av muskelubalanser ved øvre kryssyndrom bør begynne med observasjon av holdning og gange. Dette gir et helhetsinntrykk av det motoriske systemet og mulig tilstedeværelse av muskulære kompensasjonsstrategier⁴. Observasjon bør gjennomføres i stående posisjon:

• Bakfra – vurdering av scapulas plassering og symmetri

• Forfra – vurdering av skuldrenes høyde og hodeplassering

• Fra siden – vurdering av cervical lordose og thorakal kyfose

Evaluering av balanse, bevegelsesutslag, hypermobilitet og muskelspenning inngår også i undersøkelsen. Det anbefales å unngå full muskelanalyse ved akutt smerte; den er mest pålitelig i kroniske tilfeller eller i perioder uten smerte²⁹.

Muskeltesting og bevegelsesmønstre ved øvre kryssyndrom

Ved øvre kryssyndrom er det en tydelig ubalanse i muskulaturen i nakke, skuldre og øvre del av rygg og thorax. Musklene som typisk blir stramme og overaktive, er de som inngår i kroppens beskyttende fleksjonsresponser, spesielt suboccipitalis, øvre trapezius og pectoralismuskulaturen⁴. Disse musklene er som regel forkortet og kan skape bevegelsesbegrensninger og smerter. I motsetning til dette blir de fasiske, stabiliserende musklene svekket og hemmet, noe som forverrer den posturale og funksjonelle dysfunksjonen.

Testing av enkeltmuskler i øvre kvadrant

Øvre trapezius: Testes med pasienten liggende i ryggleie. Hodet flekteres og sidebøyes passivt til motsatt side. Når slakken er tatt ut, påføres et distalt trykk mot skulderbuen. Ved normal lengde kjenner man et mykt stopp ytterst i bevegelsesbanen. Ved forkortning oppleves et fastere og mer brått endefølelse⁴,²⁹.

Levator scapulae: Undersøkes med samme utgangsposisjon, men hodet roteres også til motsatt side. Dette skaper maksimal strekk av muskelen, og begrenset bevegelighet eller ømhet kan indikere stramhet²⁹.

Suboccipitalis og dype nakkemuskler: Disse vurderes ved palpasjon. Grunnet deres dype beliggenhet er direkte lengdetesting ikke mulig. Palpasjon benyttes for å identifisere hypertonus eller ømhet²⁹.

Pectoralis major: Testes i ryggleie med stabilisert truncus for å unngå kompenserende rotasjon. Armen abduseres, og man vurderer hvorvidt den faller horisontalt. Ved nedsatt lengde vil armen ikke nå horisontal nivå⁴.

For en mer detaljert vurdering deles pectoralis major inn i tre deler:

• Nedre sternale fibre: Armen abduseres til ca. 150° med lett utadrotasjon. Ved normal lengde skal armen kunne ligge horisontalt. Lett overtrykk skal gi en myk endefølelse. Palpasjon medialt for aksillen kan avdekke ømhet ved hypertoni.

• Midtre sternale fibre: Armen plasseres i 90° abduksjon. Normal lengde tillater at armen faller under horisontalplanet med gradvis motstand ved overtrykk. Palpasjon over andre ribbeintervall skal ikke gi smerte.

• Klavikulære fibre: Armen holdes nær kroppen i lett ekstensjon. Ved normal lengde hviler armen under horisontalplanet. Man påfører lett trykk i glenohumeralleddet og palperer under clavicula. Eventuell motstand eller ømhet indikerer forkortning⁴.

Pectoralis minor: Testes i ryggleie sett ovenfra. Normalt skal avstanden mellom acromion og underlaget være ca. 2,5 cm. Hevet acromion eller asymmetri mellom sidene kan indikere forkortning i pectoralis minor⁴.

Latissimus dorsi: Testes i ryggleie. Armen løftes passivt opp over hodet. Ved normal lengde vil armen ligge horisontalt med flatt korsrygg mot underlaget. Ved forkortning vil armen stoppe før horisontalt nivå, eller korsryggen vil ekstendere som kompensasjon⁴.

Jandas bevegelsesmønster-tester

Vladimir Janda utviklet seks grunnleggende bevegelsesmønstre for å identifisere kompensatoriske strategier og muskulær ubalanse. Disse testene gir fysioterapeuten innsikt i pasientens funksjonelle kontroll og bevegelseskvalitet. Testene evalueres bilateralt, og risting i muskulatur eller ustøhet tolkes som tegn på svakhet eller utmattelse⁴.

De seks grunnleggende bevegelsesmønstrene inkluderer:

• Hofteekstensjon

• Hofteabduksjon

• Curl-up

• Cervikal fleksjon

• Push-up

• Skulderabduksjon

Hvilke tester som skal benyttes, avgjøres basert på anamnese og postural analyse. Det er ikke nødvendig å gjennomføre alle seks testene hos alle pasienter.

Cervikal fleksjonsmønster: Denne testen brukes for å evaluere funksjonen til de dype nakkefleksorene. Pasienten ligger i ryggleie og blir bedt om å bøye haken mot brystet uten å løfte hodet. Kompensasjon med SCM eller platysma, eller risting i musklene, indikerer

svakhet i de dype nakkefleksorene³¹.

Push-up test: Brukes til å vurdere scapulakontroll og serratus anterior-funksjon. Pasienten gjør en push-up mens terapeuten observerer scapulas bevegelser. Vingedannelse eller asymmetri kan indikere svakhet i serratus anterior eller ubalanse i skulderstabiliserende muskulatur³².

Skulderabduksjonstest: Vurderer kontroll og koordinasjon i scapulothorakale og glenohumerale ledd. Ved svakhet vil pasienten vise kompensatoriske bevegelser som elevasjon av skulderbuen, lateral trunkal skjevstilling eller vingedannelse av scapula³³.

Craniocervical flexion test (CCFT): En spesialisert test for å vurdere motorisk kontroll og utholdenhet i de dype nakkefleksorene. Pasienten ligger i ryggleie med en trykkpute (biofeedback) under nakken. Ved gradvis økning av nakkefleksjon skal pasienten kunne opprettholde kontroll uten bruk av overfladiske muskler. Feilaktig aktivering av SCM eller risting i muskulatur er et positivt funn³⁴.

Pustemønstre og fysioterapeutisk tilnærming ved øvre kryss-syndrom

Ved vurdering og behandling av øvre kryss-syndrom er det avgjørende å inkludere en analyse av pasientens respirasjonsmønster, da dette i høy grad påvirker postural kontroll, bevegelsesmønstre og stabilitet i cervikotorakal region. De primære musklene som er ansvarlige for respirasjon, som diafragma, interkostalmuskler, scaleni, transversus abdominis, bekkenbunnsmuskulatur og dype ryggmuskler, har både respirasjons- og stabiliseringsfunksjoner⁴. Ifølge Kendall et al. har nesten alle de 20 primære og sekundære respirasjonsmusklene også en postural funksjon.

Enkelte pasienter viser normalt pustemønster i hvilestilling, som i ryggleie, men overgår til bruk av aksessoriske respirasjonsmuskler i funksjonelle stillinger som sittende ved datamaskin eller stående. Det er derfor viktig å observere pustemønstre i ulike kroppsstillinger, spesielt under aktiviteter som er smertefulle eller funksjonelt krevende i pasientens hverdag.

Viktige observasjoner under respirasjonsvurdering inkluderer:

• Initiering av inspirasjon: Et korrekt mønster starter med bevegelse i abdomen og ikke i brystkassen.

• Lateral ekspansjon av nedre costae: Dette vurderes best i stående eller sittende stilling og er et tegn på god diafragmatisk funksjon.

• Øvre thorax-ekspansjon i slutten av inspirasjon: Et feilaktig mønster preges av kranial løfting av brystkassen via scaleni og øvre trapezius, som ofte kompenserer for nedsatt diafragmatisk funksjon⁴.

I sammenheng med øvre kryss-syndrom bør klinikeren ikke bare vurdere cervikal lordose og thorakal kyfose, men også inkludere vurdering av scapulaenes posisjon og bevegelsesmønstre, da disse representerer et funksjonelt «hjørnesteinspunkt» i postural kontroll⁴,³⁵.

Måleinstrumenter

For å objektivt vurdere pasientens funksjon, smerte og livskvalitet i relasjon til øvre kryss-syndrom, anbefales følgende validerte måleinstrumenter:

• Shoulder Pain and Disability Index (SPADI): Evaluerer smerte og funksjon i skulderen³⁷.

• Neck Disability Index (NDI): Vurderer funksjonell begrensning relatert til nakkesmerter³⁸.

• Occiput to Wall Test: Enkel test for å vurdere grad av fremoverskutt hode.

• SF-36: Kartlegger helserelatert livskvalitet³⁹.

• McGill-Melzack Pain Questionnaire: Evaluering av smertekvalitet og -intensitet³⁹.

• Visuell analog skala (VAS): Rask vurdering av subjektiv smerteintensitet¹⁴.

Behandling og intervensjoner

Strukturell tilnærming

Den tradisjonelle strukturelle modellen fokuserer på biomekaniske endringer, og forsøker å korrigere malalignement ved å tøye forkortede muskler og styrke svekkede muskler. Dette innebærer ofte lokal behandling og tar i mindre grad hensyn til nevromuskulære kontrollstrategier. Selv om denne tilnærmingen er populær, er forskningsgrunnlaget begrenset, og effekt av styrke- og tøyningsøvelser på holdningsproblematikk er omdiskutert⁴⁰⁻⁴⁵.

Funksjonell (nevrologisk) tilnærming

Den funksjonelle modellen legger vekt på samspillet mellom sentralnervesystemet, muskelrekruttering og bevegelseskontroll. Ved motorisk dysfunksjon endres rekrutteringsmønstre som igjen påvirker muskelbalansen, holdning og bevegelse. Målet er å gjenopprette optimal sensorimotorisk kontroll gjennom funksjonell tilpasning av øvelser⁴²,⁴⁶,⁴⁷.

Comprehensive Corrective Exercise Program (CCEP)

Bayattork et al. utviklet et strukturert og evidensbasert treningsprogram for menn med øvre kryss-syndrom. Programmet består av tre faser og inkluderer progresjon i intensitet og kompleksitet⁴⁸.

1. Initial fase (2 uker)

Fokus på å reaktivere og balansere muskler i statiske posisjoner. Øvelsene inkluderer:

• Ryggliggende på foam roller i ulike armposisjoner (1A–C)

• Sideliggende utadrotasjon og fleksjon (2, 3)

• Stående diagonal fleksjon (4)

• Militærpress (5)

Holdetid: 7 sett x 10 sekunder → progresjon til 10 sett x 15 sekunder.

2. Forbedringsfase (4 uker)

Mål: Strukturtilpasning og styrking med ytre motstand. Øvelser inkluderer:

• Utadrotasjon og fleksjon med manualer (6–8)

• Theraband-øvelser i utadrotasjon og diagonal bevegelse (9–10)

• Abduksjon sittende på balanseball (11)

• Liggende V, T, W-øvelser (12)

• Stående abduksjon på balansebrett (13)

Progresjon: 5 sett x 10 reps → 6 sett x 15 reps.

3. Vedlikeholdsfase (2 uker)

Samme øvelser som i forbedringsfasen, uten progresjon.

Jandas prinsipper for rehabilitering

Ifølge Janda bør behandling deles inn i tre faser⁴:

1. Normalisering av perifere strukturer

   • Reduksjon av muskelspenninger, leddmobilisering, nevrodynamiske teknikker.

2. Gjenopprettelse av muskelbalanse

   • Fokus på å styrke fasiske (svake) muskler og tøye toniske (stramme) muskler.

3. Sensorimotorisk trening

   • Forbedring av koordinasjon, propriosepsjon og postural kontroll. Eksempler inkluderer stående balanseøvelser, pertubasjonstrening og stabilisering av scapula.

Vitenskapelig støtte

• Muscle energy technique (MET) er mer effektivt enn statisk tøyning ved mekaniske nakkesmerter⁴⁹.

• Korrigerende øvelser over 8 uker reduserer aktivitet i SCM og øvre trapezius, og øker aktivitet i serratus anterior og nedre trapezius⁵⁰.

• Økt balanse i muskelaktivitet reduserer risiko for utvikling av muskelskjelettplager og forbedrer scapulær kontroll⁵⁰.

Differensialdiagnoser

Ved vurdering av UCS må følgende differensialdiagnoser vurderes:

• Scheuermanns kyfose

• Stressrelaterte posturale endringer

• Pseudoradikulært smertesyndrom

• Scalenussyndrom

Kilder:

1. Chang MC, Choo YJ, Hong K, Boudier-Revéret M, Yang S. Treatment of upper crossed syndrome: a narrative systematic review. InHealthcare 2023 Aug 17 (Vol. 11, No. 16, p. 2328). MDPI.

2. Seidi, F.; Bayattork, M.; Minoonejad, H.; Andersen, L.L.; Page, P. Comprehensive corrective exercise program improves alignment, muscle activation and movement pattern of men with upper crossed syndrome: Randomized controlled trial. Sci. Rep. 2020

3. Image: Trapezius muscle (highlighted in green) - posterior view https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/trapezius-muscle

4. Page P, Frank CC, Lardner R. Assessment and treatment of muscle imbalance: The Janda Approach 2010, Champaign, IL: Human Kinetics.

5. Sahrmann S. Diagnosis and treatment of movement impairment syndromes. St. Louis: Mosby; 2002

6. Richardson CA, Hodges PW, Hides J. Therapeutic exercise for lumbopelvic stabilization: a motor control approach for the treatment and prevention of low back pain. 2. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2004. 

7. Richardson CA. The muscle designation debate: the experts respond. J Bodyw Mov Ther. 2000

8. Hides JA, Belavý DL, Stanton W, Wilson SJ, Rittweger J, Felsenberg D, Richardson CA. Magnetic resonance imaging assessment of trunk muscles during prolonged bed rest. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jul 1

9. Hides JA, Lambrecht G, Richardson CA, Stanton WR, Armbrecht G, Pruett C, Damann V, Felsenberg D, Belavý DL.The effects of rehabilitation on the muscles of the trunk following prolonged bed rest.Eur Spine J. 2011 May.

10. Belavý DL, Richardson CA, Wilson SJ, Rittweger J, Felsenberg D.Superficial lumbopelvic muscle overactivity and decreased cocontraction after 8 weeks of bed rest.Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jan 1

11. Lewit K. The functional approach. Orthop J Sports Med. 1994

12. Moore MK. Upper crossed syndrome and its relationship to cervicogenic headache. J Manipulative Physiol Ther. 2004

13. Janda V. Muscle function testing. Elsevier; 2013.

14. Phadke A,Bedekar N et al. Effect of muscle energy technique and static stretching on pain and functional disability in patients with mechanical neck pain: A randomized controlled trial. Hong Kong Physiotherapy Journal 2016; Vol 35, p. 5-11

15. Page P. Shoulder muscle imbalance and subacromial impingement syndrome in overhead athletes.Int J Sports Phys Ther. 2011 Mar; 6(1): 51–58.

16. Janda V. Muscles and motor control in cervicogenic disorders. New York: Churchill Livingstone, 1994

17. Newcomer K, Laskowski ER, Yu B, Larson DR, An KN. Repositioning error in low back pain. Comparing trunk repositioning error in subjects with chronic low back pain and control subjects.Spine (Phila Pa 1976). 2000 Jan 15.

18. Hogervorst T, Brand RA. Mechanoreceptors in joint function. Bone Joint Surg Am. 1998 Sep

19. Pinsault N, Vuillerme N, Pavan P.Cervicocephalic relocation test to the neutral head position: assessment in bilateral labyrinthine-defective and chronic, nontraumatic neck pain patients. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Dec.

20. Haldeman S. Principles and practices of chiropractic. 3rd ed. USA: Appleton & Lange, 2004

21. Public Education Section Department of Business and Consumer Business Oregon OSHA.Introduction to the Ergonomics of Manual Material Handling. Diunduhdari: Diakses Tanggal Maret; 2012.

22. Singla D, Veqar Z. Association between forward head, rounded shoulders, and increased thoracic kyphosis: A review of the literature. Journal of chiropractic medicine 2017; 16(3), 220e229.

23. Clark M, Lucett S. NASM essentials of corrective exercise training. Lippincott Williams & Wilkins 2010.

24. Cricchio M, Frazer C. Scapulothoracic and scapulohumeral exercises: A narrative review of electromyographic studies. Journal of Hand Therapy 2011 ; 24(4), 322e334.

25. Kang DY.Deep cervical flexor training with a pressure biofeedback unit is an effective method for maintaining neck mobility and muscular endurance in college students with forward head posture. Journal of Physical Therapy Science 2015; 27(10), 3207e3210.

26. Labriola JE et al.Stability and instability of the glenohumeral joint: the role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg 2005;14(1 Suppl S):32S–38S

27. Borstad JD, Ludewig PM.The effect of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kinematics in healthy individuals. J Orthop Sports Phys Ther 2005;35(4):227–238

28. Jeong HJ, Cynn HS, Yi CH et al. Stretching position can affect levator scapular muscle activity, length, and cervical range of motion in people with a shortened levator scapulae. Physical Therapy in Sport 2017;26, 13e19.

29. Liebenson C. Rehabilitation of the Spine: A Practitioner's Manual. Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia, Pennsylvania: 2007

30. Gjennomgått - Trukket fra tekst og referanseliste

31. Gjennomgått - Trukket fra tekst og referanseliste

32. Gjennomgått - Trukket fra tekst og referanseliste

33. Gjennomgått - Trukket fra tekst og referanseliste

34. Gjennomgått - Trukket fra tekst og referanseliste

35. Bae WS, Lee HO, Shin JW, Lee KC. The effect of middle and lower trapezius strength exercises and levator scapulae and upper trapezius stretching exercises in upper crossed syndrome. J Phys Ther Sci 2016;28(5):1636–9

36. Vaughn DW, Brown EW. The influence of an in-home based therapeutic exercise program on thoracic kyphosis angles. J Back Musculoskelet Rehabil 2007;20(4):155–65

37. Sneha J, Namrata S. To Compare the Effectiveness of Active Release Technique and Conventional Physical Therapy in the Management of Upper Cross Syndrome.Indian Journal of Physiotherapy & Occupational Therapy 2018; Vol. 12 Issue 4, p51-54. 4p.

38. Salvatori R, Rowe RH, Osborne R, Beneciuk JM.Use of thoracic spine thrust manipulation for neck pain and headache in a patient following multiple-level anterior cervical discectomy and fusion: a case report.J Orthop Sports Phys Ther 2014;44(6):440-9.

39. İnce MS, Gözil R, Demirköse H,Aytaç G. Evaluation of the frequency of "upper cross syndrome" among the medicine students. International Journal of Experimental & Clinical Anatomy 2019; Vol. 13 Issue Supplement 2, pS122-S122. 1/3p.

40. Czaprowski D, Stoliński Ł, Tyrakowski M, Kozinoga M, Kotwicki T. Nonstructural misalignments of body posture in the sagittal plane. Scoliosis Spinal Disord. 2018;13(1):6.

41. Page P. Sensorimotor training: a “global” approach for balance training. J Bodyw Mov Ther. 2006;10(1):77–84.

42. Frank C, Kobesova A, Kolar P. Dynamic neuromuscular stabilization & sports rehabilitation. Int J Sports Phys Ther. 2013;8(1):62

43. Sahrmann S, Azevedo DC, Van Dillen L. Diagnosis and treatment of movement system impairment syndromes. Braz J Phys Ther. 2017;21(6):391–9

44. Seidi F, Rajabi R, Ebrahimi I, Alizadeh MH, Minoonejad H. The efficiency of corrective exercise interventions on thoracic hyper-kyphosis angle. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27(1):7–16

45. Hrysomallis C. Effectiveness of strengthening and stretching exercises for the postural correction of abducted scapulae: a review. J Strength Cond Res. 2010;24(2):567–74

46. Hamill J, van Emmerik RE, Heiderscheit BC, Li L. A dynamical systems approach to lower extremity running injuries. Clin Biomech. 1999;14(5):297–308.

47. Hodges P, Paul W, Van Dieën JH, Cholewicki J. Time to reflect on the role of motor control in low back pain. Alexandria: JOSPT Inc.; 2019.

48. Bayattork, M., Seidi, F., Minoonejad, H. et al. The effectiveness of a comprehensive corrective exercises program and subsequent detraining on alignment, muscle activation, and movement pattern in men with upper crossed syndrome: protocol for a parallel-group randomized controlled trial. Trials 21, 255 (2020).

49. Phadke A et al.Effect of muscle energy technique and static stretching on pain and functional disability in patients with mechanical neck pain: A randomized controlled trial. Hong Kong Physiotherapy Journal Volume 35, December 2016, Pages 5-11

50. Arshadi, R., Ghasemi, G. A., & Samadi, H. (2019). Effects of an 8-week selective corrective exercises program on electromyography activity of scapular and neck muscles in persons with upper crossed syndrome: Randomized controlled trial. Physical Therapy in Sport.