Upper Limb Tension Tests (ULTTs) – Nevrodynamisk testing i overekstremiteter

Upper Limb Tension Tests (ULTTs), også kjent som Brachial Plexus Tension Tests eller Elvey Test, er en serie tester som brukes for å vurdere mobilitet, sensitivitet og kompresjon av perifere nerver i overekstremitetene. De ble først beskrevet av Elvey[1] og tilsvarer Straight Leg Raise Test (SLR) som brukes for å vurdere lumbal nerveirritasjon. ULTTs fungerer både som diagnostiske tester for nervepatologi og som en terapeutisk intervensjon for å mobilisere innklemte nerver.

Ved å strekke og provosere de nevrale strukturene i overekstremitetene, kan ULTTs bidra til å identifisere nevrogen smerte, radikulopati, eller mekanisk irritasjon av perifere nerver. Disse testene er særlig nyttige ved mistanke om cervikal radikulopati, thoracic outlet syndrome, karpaltunnelsyndrom og andre tilstander hvor nervekompresjon kan være en faktor.

Teknikk

ULTTs utføres ved å plassere skulder, albue, underarm, håndledd og fingre i spesifikke posisjoner for å skape stress på en spesifikk nerve (nervebias). I tillegg kan posisjonen av hver leddkomponent justeres for å "sensitivisere" testen, noe som kan hjelpe med å differensiere mellom muskuloskeletale og nevrologiske årsaker til smerte.[2]

Viktige hensyn ved utføring av testen[3]:

Pasientforberedelse: Forklar pasienten hva som skal skje i enkle ordelag for å redusere angst og fremme avslapning. Pasienten bør informeres om at testene kan, men ikke nødvendigvis vil, provosere symptomer.
Forsiktig provokasjon: Målet er å reprodusere pasientens symptomer uten å forverre dem, så trykket bør økes gradvis.
Normal side først: Test alltid den ikke-affiserte siden først for å etablere en referanseverdi.
Stabiliserings- og mobiliseringsteknikk: Bruk en stabiliserende hånd for å fikse relevant ledd, mens den andre hånden utfører en kontrollert, gradvis mobilisering.
Tidsbegrensning: Den endelige testposisjonen bør ikke holdes i mer enn 10 sekunder for å unngå unødvendig irritasjon.
Overvåk uønskede bevegelser: Unngå kompensatoriske bevegelser som kan påvirke testens gyldighet.

ULTTs utføres vanligvis i en spesifikk rekkefølge, der skuldren posisjoneres først, etterfulgt av underarm, håndledd, fingre og til slutt albue. Hvis smerte eller symptomer oppstår tidlig, kan testen avbrytes uten videre sensitivisering.[4]

Positiv test

En ULTT anses som positiv dersom ett eller flere av følgende kriterier oppfylles:

Symptomreproduksjon: Testen fremkaller pasientens kjente smerte eller parestesier.
Asymmetri i bevegelsesutslag: Det er en sideforskjell på mer enn 10 grader i albueekstensjon.
Forverring av symptomer ved sensitivering:
- Kontralateral sidebøy av nakken øker symptomene.
- Ipsilateral sidebøy av nakken reduserer symptomene.

En positiv test indikerer ofte mekanisk irritasjon, kompresjon eller redusert nerveglidning i overekstremitetene og krever videre vurdering for en presis diagnose.

Upper Limb Tension Test 1 (ULTT1) – Medianusnervens bias

ULTT1 er en nevrodynamisk test som brukes til å vurdere medianusnervens mobilitet og sensitivitet i overekstremiteten. Den er særlig nyttig for å identifisere nerveirritasjon, kompresjon eller dysfunksjon relatert til medianusnerven, som ved:

Radierende smerte i overekstremiteten[5].
Parestesier eller prikking i tommel, pekefinger og langfinger (medianusnervens distribusjon).
Mistanke om karpaltunnelsyndrom, cervikal radikulopati eller thoracic outlet syndrome.

Testprosedyre

ULTT1 gjennomføres ved å plassere pasientens arm i en spesifikk posisjon for å strekke og provosere medianusnerven. Følgende bevegelser utføres i sekvens:

Skulderdepresjon – Skap traksjon i brachialpleksus ved å senke skulderen.
Skulderabduksjon til ca. 110 grader for å øke nervestrekket.
Skulder utadrotasjon med albuen bøyd i 90 grader.
Underarmsupinasjon for å plassere medianusnerven i en maksimalt strukket posisjon.
Håndledd- og finger-ekstensjon for å ytterligere øke strekket på nerven.
Albueekstensjon for å fullføre nervebiaset og provosere symptomer.

Under testen bør bevegelser utføres gradvis og kontrollert, og pasienten skal informeres om å rapportere eventuelle symptomer underveis.

Strukturell differensiering

For å avgjøre om symptomene skyldes medianusnerven eller andre strukturer, brukes følgende sensitiseringsmanøvrer:

Proksimale symptomer: Hvis symptomene lindres ved å redusere håndledd- og finger-ekstensjon, indikerer det en nevrogen årsak.
Distale symptomer (provoseringstest): Hvis symptomene forverres ved kontralateral nakke-fleksjon, tyder det på at nerven er involvert, siden dette øker strekket på hele nervesystemet.

Tolkning av testresultater

Positiv test: Testen anses som positiv dersom pasienten opplever reproduksjon av sine kjente symptomer, særlig langs medianusnervens forløp. Dette kan indikere en nerveirritasjon, nevropati eller kompresjon.
Negativ test: Ingen reproduksjon av symptomer eller kun en normal strekkfølelse uten forskjell mellom sidene.

ULTT1 er en sentral del av den kliniske vurderingen av medianusnerven og bør tolkes i sammenheng med andre nevrodynamiske tester og pasientens symptomer.

Upper Limb Tension Test 2B (ULTT2B) – Radialisnervens bias

ULTT2B er en nevrodynamisk test som spesifikt undersøker radialisnervens mobilitet og sensitivitet. Testen brukes ved mistanke om radial nerveentrapment eller radikulopati. Den kan være nyttig for å identifisere følgende tilstander:

Radierende smerte i overekstremiteten, ofte langs radialsiden.
Supinatortunnelsyndrom, hvor radialisnerven er komprimert i supinatormuskelen[5].
De Quervain’s sykdom, en senebetennelse i tommelens strekk- og abduksjonsmuskler.
Cervikal radikulopati, spesielt med affeksjon av C5-C7-nivåene.

Testprosedyre

ULTT2B utføres ved å plassere pasientens arm i en sekvens av spesifikke posisjoner for å maksimere strekket på radialisnerven. Følgende bevegelser utføres gradvis:

Skulderdepresjon – Skaper traksjon i brachialpleksus og øker nerveutspenningen.
Skulderabduksjon mellom 20 og 30 grader.
Skulder innadrotasjon for å forlenge nervens bane gjennom skulderregionen.
Underarm pronasjon, som strammer radialisnerven ytterligere.
Håndledd-, finger- og tommel-fleksjon, for å maksimere nervepåvirkningen distalt.
Albueekstensjon, som fullfører nervebiaset og gir maksimal provokasjon av radialisnerven.

Under testen er det viktig å observere pasientens respons, og pasienten skal informeres om å rapportere eventuelle symptomer underveis.

Strukturell differensiering

For å avgjøre om symptomene skyldes radialisnerven eller andre strukturer, brukes følgende sensitiseringsmanøvrer:

Proksimale symptomer: Hvis symptomene lindres ved å redusere håndledd- og fingerfleksjon, tyder det på en nevrogen årsak.
Distale symptomer (provoseringstest): Hvis symptomene forverres ved kontralateral nakke-fleksjon, indikerer det at nerven er involvert, siden dette øker strekket på hele nervesystemet.

Tolkning av testresultater

Positiv test: Reproduksjon av pasientens kjente smerter eller parestesier, spesielt langs radialisnervens forløp, kan indikere nervekompresjon eller radikulopati.
Negativ test: Fravær av symptomer eller kun en normal strekkfølelse uten signifikant forskjell mellom sidene.

ULTT2B er en viktig test i vurderingen av radialisnerven og bør alltid tolkes i sammenheng med andre kliniske funn og pasientens symptombilde.

Upper Limb Tension Test 3 (ULTT3) – Ulnarisnervens bias

ULTT3 er en nevrodynamisk test som undersøker mobilitet og sensitivitet i ulnarisnerven. Den brukes ved mistanke om nervekompresjon eller nevropati relatert til ulnarisnerven, særlig ved:

Radierende smerter i 4. og 5. finger, ofte assosiert med ulnarisnerve-entrapment[5].
Thoracic Outlet Syndrome (TOS), hvor nervene i brachialpleksus kan være komprimert ved scalenemusklene eller første ribbe.
Cubital tunnel syndrom, hvor ulnarisnerven er komprimert ved albuen.
Guyon’s kanal syndrom, som gir kompresjon av ulnarisnerven i håndleddet.
Carpal tunnel syndrom, selv om medianusnerven primært er involvert, kan ulnarisnerven også påvirkes.

Testprosedyre

ULTT3 utføres ved en spesifikk sekvens av leddposisjoner som øker strekket på ulnarisnerven. Følgende bevegelser gjennomføres gradvis:

Skulderdepresjon – Skaper traksjon på brachialpleksus og øker nerveutspenningen.
Skulderabduksjon til ca. 110 grader.
Skulder utadrotasjon, som forlenger nervens bane gjennom skulderområdet.
Underarm pronasjon, noe som kan øke stress på nerven.
Håndledd- og finger-ekstensjon, spesielt av 4. og 5. finger, for å provosere ulnarisnerven distalt.
Albuefleksjon, en sentral komponent som spesifikt setter strekk på ulnarisnerven.

Under testen bør terapeuten observere pasientens respons, og pasienten skal informeres om å rapportere eventuelle symptomer underveis.

Strukturell differensiering

For å skille nevrogen smerte fra muskulære eller leddrelaterte årsaker brukes følgende sensitiseringsmanøvrer:

Proksimale symptomer: Hvis symptomene lindres ved å redusere håndledd- og finger-ekstensjon, er ulnarisnerven sannsynlig involvert.
Distale symptomer (provoseringstest): Hvis symptomene forverres ved kontralateral nakkefleksjon, tyder det på en nevrogen komponent, da dette øker strekket på hele nervesystemet.

Tolkning av testresultater

Positiv test: Reproduksjon av pasientens kjente smerter eller parestesier langs ulnarisnervens forløp kan indikere nervekompresjon eller radikulopati.
Negativ test: Fravær av symptomer eller kun en normal strekkfølelse uten signifikant forskjell mellom sidene.

ULTT3 er en viktig test for å vurdere ulnarisnerven, men bør alltid tolkes i sammenheng med andre kliniske tester og pasientens symptomer.

Magees beskrivelse av Upper Limb Tension Tests (ULTTs)

Oppdatert klassifisering av ULTTs

I 7. utgave av Orthopedic Physical Assessment (2020) av David Magee, beskrives ULTTs med en oppdatert metodikk basert på Elveys originale arbeid. Magee har standardisert testene som ULTT1, ULTT2, ULTT3 og ULTT4, noe som avviker fra den tidligere nomenklaturen hvor ULTT2 var delt inn i ULTT2a og ULTT2b.

En viktig endring i Magees tilnærming er at ULTT2 ikke bare vurderer medianusnerven, men også kan brukes til å teste involvering av musculocutaneus- og axillarisnerven[10].

Normal (negativ) respons på ULTT

Når testen ikke indikerer en nevral patologi, kan følgende normale respons observeres[10]:

Dyp strekkfølelse i cubital fossa (99%), noe som skyldes forlengelse av medianusnerven.
Dyp strekkfølelse i anteriore og radiale del av underarmen samt radiale del av hånden (80%), spesielt ved medianusnervens bias.
Tingling i fingrene innervert av den aktuelle nerven som testes.
Strekkfølelse i anterior skulderregion, som skyldes traksjon på nervebanene i brachialpleksus.
Symptomforsterkning ved kontralateral cervikal sidebøy (90%), som øker strekket på nervene i hele den ipsilaterale overekstremiteten.
Symptomreduksjon ved ipsilateral cervikal sidebøy (70%), noe som reduserer strekket på de affiserte nervebanene.

Disse funnene regnes som normale nevrodynamiske responser, men reproduksjon av pasientens kjente smerter eller parestesier under testen kan indikere en positiv test og mulig nerveaffeksjon.

Diagnostisk nøyaktighet av ULTTs

ULTTs har vist seg å være nyttige for å evaluere cervikal radikulopati, men deres diagnostiske presisjon varierer avhengig av testmetodikk og sammenligningsstandarder. Ifølge en studie hvor man sammenlignet ULTTs med elektromyografi (EMG) og nerveledningsstudier, ble følgende verdier rapportert for diagnostisk nøyaktighet[11]:

Sensitivitet = 50% (indikerer at ULTTs alene ikke er tilstrekkelig for å utelukke radikulopati).
Spesifisitet = 86% (høy spesifisitet tyder på at en positiv test kan være en sterk indikasjon på nerveaffeksjon).
Negativ likelihood ratio (-LR) = 0,58 (en negativ test reduserer sannsynligheten for radikulopati, men ikke tilstrekkelig for å utelukke den helt).
Positiv likelihood ratio (+LR) = 3,5 (en positiv test øker sannsynligheten for at pasienten har cervikal radikulopati).

Reliabilitet av ULTTs

Studier har vurdert intra- og intertester-reliabilitet for ULTTs, og funnet at testene har moderat til substansiell reliabilitet[12]:

Inter-tester Kappa = 0,76, noe som indikerer god samsvar mellom ulike testere ved utførelse av ULTTs.
ULTTs er mest pålitelige når de brukes som en del av en testbatteri, heller enn som en enkeltstående test.

Kliniske implikasjoner

Magees oppdaterte versjon av ULTTs gir en mer standardisert metodikk som kan forbedre diagnostisk presisjon og reproducerbarhet i klinisk praksis. ULTTs bør kombineres med andre tester, som Spurlings test, distraksjonstest og sensoriske undersøkelser, for å styrke diagnostisk nøyaktighet ved mistenkt cervikal radikulopati.

Kilder:

Magee DJ.Orthopaedic physical assessment.5th edition.Elsevier publication.
Elvey RL: The investigation of arm pain. In Boyling JD, Palastanga N (eds): Grieve’s modern manual therapy: the vertebral column, 2nd ed. Edinburgh, 1994, Churchill Livingstone.
Butler DS: Mobilisation of the nervous system, Melbourne, 1991, Churchill Livingstone.
Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM. Users' Guide To The Musculoskeletal Examination. Evidence in Motion; 2008.
Shacklock M. Clinical neurodynamics: a new system of neuromusculoskeletal treatment. Elsevier Health Sciences; 2005 May 6.
Adrianna Simmons. Upper Limb Tension Test 1. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=Cy6kqiLLDII [last accessed 14/4/2022]
Adrianna Simmons. Upper Limb Tension Test 2A. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=kcTN1Tmp-Zg [last accessed 14/4/2022]
Adrianna Simmons. Upper Limb Tension Test 2B. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=b5VkzZ06vW4 [last accessed 14/4/2022]
Adrianna Simmons. Upper Limb Tension Test 3. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=dogBcKQ1y88 [last accessed 14/4/2022]
Magee DJ, Manske RC. Orthopedic physical assessment. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2021.
Hartley A. Practical Joint Assessment. St Louis: Mosby; 1995.
Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, Held U, Bachmann LM, Künzer S, Coppieters MW. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC musculoskeletal disorders. 2009 Dec;10(1):1-9.