Undersøkelse av Hånd og Håndledd

Hånd- og håndleddsregionen er en kompleks struktur som består av flere ledd, muskler og sener som jobber sammen for å sikre presisjon og funksjon. Disse strukturene utgjør den mest aktive delen av øvre ekstremitet, og optimal funksjon i hånd og håndledd er avgjørende for daglige aktiviteter, inkludert arbeid, fritid og personlig stell. En systematisk og strukturert undersøkelse av hånd og håndledd er derfor avgjørende for å identifisere den riktige diagnosen og igangsette passende behandling.

Sammendrag

Hånd- og håndleddsplager er blant de mest utfordrende tilstandene å diagnostisere på grunn av de mange anatomiske strukturene og symptomoverlappingen. En systematisk undersøkelse er avgjørende for å identifisere riktige diagnoser og igangsette målrettet behandling. Vanlige tilstander som carpaltunnelsyndrom, triggerfinger og slitasjegikt påvirker en betydelig del av befolkningen og medfører store samfunnsmessige kostnader. En grundig subjektiv og objektiv vurdering, kombinert med spesialtester og standardiserte måleverktøy som DASH, er essensielt for optimal rehabilitering.

Diagnostisering av hånd- og håndleddstilstander kan være utfordrende på grunn av de mange anatomiske strukturene og overlappingen av symptomer mellom ulike tilstander. Derfor er det ofte nyttig å sammenligne begge hender og håndledd for å avdekke avvik[1].

Hånd- og Håndleddstilstander: Prevalens og Samfunnsmessig Betydning

Hånd- og håndleddsplager er blant de vanligste årsakene til konsultasjoner i primærhelsetjenesten og fysioterapi. De vanligste tilstandene inkluderer:

1. Carpaltunnelsyndrom:

   • Den hyppigste kompresjonsneuropatien, med en prevalens på 3-6 % i den generelle befolkningen[2].

2. Triggerfinger (Stenosing Tenosynovitis):

   • Forårsaker smertefull låsing eller klikking av fingrene. Prevalens anslås til 2-3 %, men øker til 10 % hos pasienter med diabetes[3].

3. De Quervain's Tenosynovitis:

   • Vanlig blant personer som utfører repetitive tommel- eller håndleddbevegelser.

4. Frakturer og traumer:

   • Distale radiusfrakturer utgjør 16 % av alle frakturer i kroppen og er spesielt vanlige hos eldre med osteoporose[4].

5. Slitasjegikt:

   • En vanlig årsak til smerte og stivhet i håndledd og fingerledd, spesielt hos eldre[5].

Disse tilstandene har en betydelig samfunnsmessig innvirkning. Ifølge data fra helsemyndigheter i Norge utgjør muskel- og skjelettlidelser, inkludert hånd- og håndleddsplager, en stor andel av sykefraværet. Kostnadene for behandling og tapt produktivitet er estimert til flere milliarder kroner årlig[6].

Formål med Teksten

Denne teksten gir en strukturert tilnærming til vurdering av hånd- og håndleddsplager og dekker følgende:

1. Subjektiv vurdering: Hvordan kartlegge pasientens symptomer, tidligere sykehistorie og funksjonsbegrensninger.

2. Objektiv undersøkelse: Hvordan evaluere proksimale strukturer, håndens mobilitet og nevrologiske aspekter.

3. Diagnostiske verktøy: Spesialtester og bildediagnostikk som kan bistå i å bekrefte diagnosen.

4. Praktiske anbefalinger: Kliniske tilnærminger for å utvikle målrettede behandlingsplaner.

Ved å kombinere en helhetlig forståelse av håndens anatomi og funksjon med en strukturert undersøkelsesmetodikk, kan terapeuten bedre møte pasientens behov og fremme optimal funksjon og livskvalitet.

Subjektiv Historie

En grundig kartlegging av pasientens sykehistorie danner grunnlaget for diagnose og behandling. Et godt intervju gir innsikt i skademekanisme, symptomutvikling og funksjonelle begrensninger.

Viktige Elementer

1. Skademekanisme:

   • Hvordan oppsto skaden? For eksempel, et fall på utstrakt arm kan indikere en radiusfraktur.

2. Plutselig eller Gradvis Skade:

   • Ble skaden utløst av en akutt hendelse eller utviklet den seg gradvis over tid?

3. Dominerende Hånd og Yrke:

   • Dominerende hånd og arbeidsbelastning gir indikasjoner på mulig overbelastning eller ergonomiske utfordringer.

4. Lokalisering av Smerte:

   • Eksakt sted og utbredelse av smerte.

5. Nevrologiske Symptomer:

   • Tilstedeværelse av nummenhet, prikking eller redusert følelse.

6. Aggraverende og Lindrende Faktorer:

   • Identifiser aktiviteter som forverrer eller reduserer symptomene.

7. Funksjonsbegrensninger:

   • Hvordan påvirker symptomene pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter?

8. Diagnostiske Tester:

   • Har pasienten fått utført bildediagnostikk som røntgen eller MR, og hva var resultatene?

Objektiv Undersøkelse: Proksimale Ledd

Screening av Proksimale Strukturer

For å vurdere om proksimale strukturer bidrar til pasientens kliniske presentasjon, bør cervicalcolumna, skulder og albue evalueres som en del av undersøkelsen.

Observasjon

Observasjon av øvre ekstremitet starter så snart pasienten entrer rommet. Legg merke til:

1. Håndens Funksjon:

   • Vurder håndens bevegelighet og stilling i ulike funksjonelle aktiviteter.

2. Deformiteter og Håndens Holdning:

   • Se etter abnormiteter som kan indikere patologi.

3. Palmar Overflate:

   • Linjer og Folder: Kartlegg palmarfurer for symmetri og struktur.

   • Thenar og Hypothenar Eminens: Vurder hevelser eller atrofi i disse områdene.

   • Buer og Avtrykk: Håndens arkitektur, inkludert "kuler og daler," kan gi ledetråder om funksjonelle avvik.

4. Dorsal Overflate:

   • Metakarpale Høyder: Vurder nivået av metakarpale hoder.

   • Deformiteter:

     • Ganglioner: Cystiske strukturer som oppstår fra synoviale hinner.

     • Boutonnière-Deformitet: Hyperfleksjon i PIP og hyperekstensjon i DIP.

     • Swan Neck-Deformitet: Hyperfleksjon i DIP og hyperekstensjon i PIP (se bilde).

     • Artrose:

       • Heberdens Noduler: Synlige i DIP-leddene.

       • Bouchards Noduler: Synlige i PIP-leddene.

     • Dupuytrens Kontrakturer: Fortykkelse av palmarfascien.

     • Revmatoid Artritt (RA): MCP-hevelse, Swan Neck-deformiteter, ulnar deviasjon i MCP-ledd, og noduli langs seneskjeder[1].

Muskelatrofi og Nervedysfunksjon

Vurder muskelatrofi som et tegn på nerveskader eller kompresjon:

1. Medianusnerven:

   • Atrofi i thenar eminensen og muskler som styrer de første tre fingrene og den radiale halvdelen av fjerde finger.

2. Radialisnerven:

   • Påvirker hovedsakelig muskler på dorsalsiden av hånden.

3. Ulnarisnerven:

   • Atrofi i hypothenarområdet og muskler som styrer femte finger og den ulnare halvdelen av fjerde finger.

Funksjonelle Tester

Målsetting:

Identifisere og kvantifisere funksjonelle begrensninger som kan brukes som "asterisk-tegn" for evaluering før og etter intervensjoner.

Eksempler på Funksjonelle Aktiviteter:

• Vri en dørhåndtak.

• Holde en nøkkel.

• Utføre grep (uten smerte) eller nøkkelgrep.

• Åpne et syltetøyglass.

• Skru på en kran.

• Løfte en gryte.

Grepstyrke:Måling av grepstyrke kan være en pålitelig og kostnadseffektiv metode for evaluering, og gir objektive data om pasientens funksjonelle forbedring.

Palpasjon

Håndledd (Dorsalt til Volart)

Palpasjon av håndleddet utføres systematisk for å identifisere ømhet, hevelse eller strukturelle avvik. Viktige anatomiske strukturer som bør evalueres:

1. Radial Styloid

2. Scaphoid

3. 1. MC/Trapezium-ledd

4. Lunate

5. Lister’s Tubercle

6. Ulnar Styloid

7. TFCC (Triangulær Fibrøs Bruskskivekompleks)

8. Triquetrum

9. Pisiform

10. Hamulus ossis hamati (Hook of Hamate)

11. Guyon’s Tunnel – Vurder for nervøs eller vaskulær kompresjon[1].

Palpasjon av Hånd

Benstruktur

• Metakarpaler (5) og Phalanger (14):

  • Palper for hevelse og ømhet langs hele lengden av metakarpalene og phalangene.

Bløtvev

• 6 Dorsale Kompartimenter:

  • Disse transporterer ekstensorsener og kan være sete for patologiske tilstander som De Quervains sykdom eller Intersection syndrom.

Kompartiment	Sener	Patologi
1. (Radial)	Abductor pollicis longus, Extensor pollicis brevis	De Quervains sykdom
2.	Extensor carpi radialis longus/brevis	Intersection syndrom
3.	Extensor pollicis longus
4.	Extensor digitorum communis, Extensor indicis
5.	Extensor digiti minimi
6. (Ulnar)	Extensor carpi ulnaris

2 Palmare Tunneler

Transporterer nerver, arterier og fleksorsener. Viktige strukturer inkluderer:

• Pisiform og Hamate

• Guyon’s Tunnel

• Karpaltunnelen

• Flexor Carpi Radialis

• Flexor Carpi Ulnaris

Håndflate

1. Thenar Eminens:

   • Inneholder de tre musklene som kontrollerer tommelen. Atrofi her kan indikere karpaltunnelsyndrom.

2. Hypothenar Eminens:

   • Inneholder de tre musklene som styrer lillefingeren. Atrofi kan tyde på kompresjon av ulnarnerven.

3. Palmar Aponeurose:

   • Fortykkelse eller kontrakturer i dette området kan indikere Dupuytren’s kontraktur[1].

Nevrologisk Vurdering

Palpasjon av Nerver i Øvre Ekstremitet

Hensikten med palpasjon av nerver er å reprodusere pasientens symptomer hvis perifer nervekompresjon mistenkes[4]. Dette bidrar til å avklare en diagnose og identifisere områder med mulig nerveirritasjon.

1. Medianusnerven:

• Proksimal:

  • Pasienten plasseres i ryggleie med skulderen i 90° abduksjon og albuen i ekstensjon.

  • Palper nerven medialt for biceps (midt humeral område).

• Distal:

  • Palper medianusnerven i håndleddet.

2. Radialisnerven:

• Proksimal:

  • Plasser pasienten med skulderen i 0° abduksjon.

  • Palper rett proksimalt for laterale epikondyl i overarmen.

• Distal:

  • Palper nerven i området rundt distale radius og i "snusboksen".

3. Ulnarisnerven:

• Proksimal:

  • Palper nerven i medial midt humeral område med skulderen i 90° abduksjon og albuen i 120° fleksjon.

• Cubital Tunnel:

  • Evaluer ved palpasjon i cubital tunnelen for tegn på kompresjon.

Reflekser

Reflekstesting hjelper med å identifisere nevrologiske avvik og spinalnivåenes funksjon.

Refleks	Spinalnivå
Biceps	C5
Brachioradialis	C6
Triceps	C7

Myotomer

Testing av muskelstyrke for spesifikke spinalnivåer i cervikalområdet.

Myotom	Spinalnivå	Funksjon
C5	Skulderabduksjon
C6	Albuefleksjon, Håndleddsekstensjon
C7	Albueekstensjon, Håndleddsfleksjon
C8	Fingerfleksjon
T1	Fingerabduksjon

Dermatomer

Evaluering av sensoriske områder innervert av spesifikke spinalnivåer.

Dermatom	Spinalnivå	Hudområde
C5	Lateral skulder
C6	Lateralt underarm og tommel
C7	Midtre del av hånden og langfinger
C8	Medialt underarm og lillefinger
T1	Medialt albueområde og overarm

Bevegelsestesting

Bevegelsestesting gir verdifull informasjon om leddmobilitet, symptomprovokasjon og funksjonell kapasitet. Hvis pasienten opplever ingen smerte ved enden av bevegelsesområdet, kan fysioterapeuten velge å bruke overtrykk for å vurdere endefølelse.

Håndledd

• Fleksjon/Ekstensjon

• Radial/Ulnar Deviasjon

1. CMC-ledd (Tommelfingerrotledd)

• Ekstensjon

• Abduksjon

• Opposisjon

Metakarpofalangealledd (MCP)

• Fleksjon

• Ekstensjon

• 
  

• Abduksjon/Adduksjon

Interfalangealledd (IP), Proksimale (PIP) og Distale (DIP)

• Fleksjon

• Ekstensjon

Styrketesting

Testing av muskelstyrke gir en indikasjon på funksjonell kapasitet og muskelintegritet. Følgende bevegelser bør vurderes:

• Håndledd:

  • Fleksjon

  • Ekstensjon

• Underarm:

  • Pronasjon

  • Supinasjon

• Grepsstyrke:

  • Generell grepsstyrke

  • Nøkkelgrep og pinch-grep styrke

Spesialtester

Fysioterapeuten kan utføre spesifikke tester basert på pasientens symptomer og mistanke om diagnoser eller vevsinvolvering. Nedenfor er noen av de vanligste spesialtestene kategorisert etter tilstand:

1. Skaphoidfraktur

• Anatomisk Snusboksømhet: Palper ømhet i snusboksen.

• Skaphoidtuberkelømhet: Palper over skaphoidtuberkelen.

• Aksial Belastning av Tommel: Påfør aksialt trykk langs tommelen for å reprodusere smerte.

2. Nevrodynamiske Tester

• Medianusnerven:

  • Upper Limb Tension Test 1 (ULTT1)

  • ULTT 2a

• Radialisnerven:

  • ULTT 2b

• Ulnarisnerven:

  • ULTT 3

3. Karpaltunnelsyndrom

• Karpalkompresjonstest: Påfør trykk over karpaltunnelen for å vurdere symptomprovokasjon.

• Tinels Test: Bank forsiktig over medianusnerven for å teste nervens irritabilitet.

• Håndledds-ratioindeks: Brukes for å vurdere risiko for karpaltunnelsyndrom.

4. Skapholunat Instabilitet

• Skaphoid Shift Test: Evaluer stabilitet mellom skaphoid og lunatum.

5. De Quervains Syndrom

• Finkelsteins Test: Pasienten plasserer tommelen inne i en knyttneve, og terapeuten beveger håndleddet i ulnar deviasjon for å provosere symptomer.

Røde Flagg

Denne delen dekker viktige aspekter av screening for alvorlige patologier som kan forårsake smerter i hånd eller håndledd. Disse tilstandene kan kreve henvisning eller konsultasjon med andre helsepersonell.

Infeksjoner

Symptomer som kan indikere infeksjon inkluderer:

• Varme: Lokal økning i temperatur.

• Hevelse: Synlig eller palpabel økning i volum.

• Smerte: Konstant og forverret smerte.

• Rødhet: Misfarging i huden over det berørte området.

• Betennelse: Kombinasjon av ovennevnte symptomer kan indikere en aktiv infeksjon som krever umiddelbar behandling.

Frakturer/Dislokasjoner

Topp fem kliniske funn som er mest nyttige for å screene for håndleddsfrakturer[5]:

1. Lokal ømhet.

2. Smerte ved aktiv bevegelse.

3. Smerte ved passiv bevegelse.

4. Smerte ved grep.

5. Smerte ved supinasjon.

Anbefaling:

• Hvis noen av de ovennevnte funnene er til stede sammen med en traumehistorie, bør pasienten henvises til røntgen.

Andre Potensielt Alvorlige Tilstander

• Skapholunat Instabilitet

• Artritter: Osteoartritt, Revmatoid Artritt

• Infeksjonssykdommer: Borreliose, Tuberkulose

• Perifer Vaskulær Sykdom

• Perifer Nevropati

• Historie med FOOSH (Fall on Outstretched Hand): Særlig risiko hos pasienter over 65 år, likt fordelt mellom kjønn.

Nerveskader i Øvre Ekstremitet

Nerveskader kan påvirke:

• Medianusnerven

• Radialisnerven

• Ulnarisnerven

Eksempler på Diagnoser fra Klinisk Undersøkelse

• Karpaltunnelsyndrom

• Anterior Interosseus Syndrom

• Posterior Interosseus Syndrom

• Distale Radiale Frakturer

• Osteoartritt: Inkludert Første CMC-Osteoartritt

• DeQuervains Syndrom

• Radial Tunnelsyndrom

• Ulnarnervens Kompresjon i Guyon’s Kanal

• Uspesifikke Smerter i Håndledd (Mekaniske Smerter)

• Triggerfinger

• Kompleks Regional Smertesyndrom (CRPS)

• Triangulær Fibrøs Bruskskive Kompleks (TFCC)

• Dupuytrens Kontraktur

Standardiserte måleinstrumenter

Evalueringsverktøy for å måle funksjon og symptomer:

1. DASH:

   • Gir innsikt i funksjonelle begrensninger og gripestyrke.

2. Quick DASH:

   • En kortere versjon av DASH for rask vurdering.

3. Symptom Severity Scale:

   • Måler intensiteten av pasientens symptomer.

4. Patient-Specific Functional Scale:

   • Lar pasienten rapportere spesifikke aktiviteter som er vanskelige og måler forbedring over tid.

Konklusjon

Hånd- og håndleddsplager er en vanlig årsak til konsultasjon på fysioterapiklinikker, og noen praksiser spesialiserer seg som egne "håndklinikker". Evnen til å gjennomføre en grundig undersøkelse er avgjørende for å identifisere og behandle både akutte og kroniske problemer.

Vanlige Akutte Tilstander:

• Frakturer

• Tendinitt

• Triggerfinger

Vanlige Kroniske Tilstander:

• Karpaltunnelsyndrom

• Ganglioncyster

• Artrose (Osteoartritt og Revmatoid Artritt)

To av de mest vanlige kroniske tilstandene er artrose og revmatoid artritt, som begge kan føre til betydelige endringer i ledd og bløtvev. Det er viktig for terapeuter å være kjent med de karakteristiske endringene som disse tilstandene forårsaker, slik at de kan tilpasse vurdering og behandling deretter[6].

Ved å bruke en systematisk tilnærming til undersøkelse og diagnostisering, kombinert med kunnskap om akutte og kroniske tilstander, kan fysioterapeuter tilby målrettet og effektiv behandling for pasienter med hånd- og håndleddplager.

Kilder:

1.        Shane Cass, DO UNM Primary Care Sports Medicine Clinical Examination of the Hand and Wrist Available from: http://unmfm.pbworks.com/w/file/fetch/50237999/HandandWristExammaster.pdf

2.        Ascension Via Christi Joint-by-Joint Musculoskeletal Physical Exam: Hand and Wrist Available from: https://www.youtube.com/watch?v=DxW0rodKOGs (last accessed 29.3.2020)

3.        Wikimedia commons Wrist extensor compartments Available from: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Wrist_extensor_compartments_(numbered).PNG

4.        Schmid AB, Brunner F, Luomajoki H, et al. Reliability of clinical tests to evaluate nerve function and mechanosensitivity of the upper limb peripheral nervous system. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:11.

5.        Cevik AA, Gunal I, Manisali M, et al. Evaluation of physical findings in acute wrist trauma in the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2003;9(4):257-261.

6.        Medistudents Wrist and hand examination Available from: https://www.medistudents.com/en/learning/osce-skills/musculoskeletal/hand-wrist-examination/ (last accessed 29.3.2020)