Tibiofibulær diastase

Tibiofibulær diastase betegner en patologisk separasjon mellom tibia og fibula i den distale delen av leggen, og oppstår som følge av skade på syndesmoseligamentene som normalt holder disse knoklene tett sammen. Denne tilstanden oppstår ofte etter en kraftig ankelforstuing, spesielt når talus presses eller roteres mellom tibia og fibula. Dette kan føre til at talus forskyves i ankelgaflen og skaper instabilitet, noe som igjen kan medføre ytterligere ligamentrupturer, smerte og på sikt utvikling av artrose⁸,⁹.

Klinisk relevant anatomi

Den distale tibiofibulærleddet (articulatio tibiofibularis distalis) er en ekte syndesmose, altså en fibrøs leddforbindelse hvor bevegelsen er minimal, men hvor stabiliteten er kritisk for normal ankelmekanikk. Leddet stabiliseres av flere sterke ligamenter: det anteriore og posteriore nedre tibiofibulære ligament, det interossøse tibiofibulære ligament, det transversale tibiofibulære ligament, samt membrana interossea¹,²,¹¹.

Hver struktur har en spesifikk funksjon:

• Lig. tibiofibulare anterius motvirker overdreven eksternt rotasjon og fremre glidning av fibula.

• Lig. tibiofibulare posterius superficiale virker sammen med det anteriore ligamentet for å holde fibula inn mot incisura fibularis tibiae.

• Lig. tibiofibulare posterius profundum (transversalt ligament) utgjør en del av leddflaten for talus og motvirker bakre glidning.

• Lig. interosseum fungerer som en fjærende struktur og tillater minimal separasjon under dorsalfleksjon¹⁴.

  
  

Epidemiologi og etiologi

Tibiofibulær diastase forekommer hyppigst i forbindelse med alvorlige ankelskader, spesielt blant idrettsutøvere. Ankelovertråkk er en av de vanligste skadene innen sport, og oppstår særlig ved aktiviteter som innebærer raske retningsendringer og landinger med høy belastning⁹. Risikofaktorer inkluderer høy belastning på ankelen, tidligere skader, dårlig postural kontroll og svake stabiliserende muskler. I tillegg kan både intrinsiske (alder, kjønn, BMI) og ekstrinsiske faktorer (sko, underlag, konkurransenivå) bidra til økt skadefare⁷.

Dersom tilstanden ikke diagnostiseres og behandles korrekt, kan dette føre til vedvarende smerte, instabilitet, svekket funksjon og utvikling av posttraumatisk artrose².

Klinisk bilde

Pasienter med tibiofibulær diastase rapporterer ofte om dype, vedvarende smerter ved belastning i ankelregionen. Smerten forverres ved dorsalfleksjon kombinert med ytre rotasjon av foten – en posisjon som strekker syndesmosen. Mange opplever også instabilitet, spesielt når de går på ujevnt underlag, og beskriver en følelse av at ankelen gir etter¹⁵.

Skaden kan oppstå uten samtidig fraktur, men det er vanlig med tilleggsbrudd i malleolene eller bakre del av tibia. Når kraften som virker på talus blir stor nok, roterer ikke talus nødvendigvis proporsjonalt med kraften, men translasjon og lateral forskyvning av fibula kan oppstå. Dette skyldes særlig ruptur av det anteriore tibiofibulære ligamentet – det svakeste ligamentet i syndesmosen – som ved komplett ruptur kan gi lateral translasjon av fibula på 2 mm og ekstern rotasjon på 5°, noe som dramatisk øker kontakttrykket i leddet²,³.

Mekanisme og biomekanikk

Ved normal belastning er ankelgaflen stabil og tåler vektbæring ved hjelp av optimal fordeling av krefter. Under dynamisk aktivitet oppstår rotasjons- og skjærkrefter, særlig ved hyperdorsalfleksjon, eversion eller tvungne rotasjoner, som kan overbelaste syndesmosen. Den mest vanlige skademekanismen er tvungen ytre rotasjon av talus mellom tibia og fibula, som fører til progressiv ruptur av syndesmoseligamentene med fibulær translasjon og rotasjon.

Ved biomekaniske studier har man funnet at en kraft på 87 N er nok til å skape en lateral translasjon av fibula på ca. 2 mm – dette er nok til å gi klinisk signifikant instabilitet og økt kompresjonskraft i leddet²,³.

Kroniske symptomer og belastningsreaksjoner

Kronisk tibiofibulær diastase kan gi smerte og instabilitet ved belastning i lang tid etter primærskaden. Det er særlig bevegelsesmønstre som aktiverer dorsalfleksjon og ekstern rotasjon som reproduserer smerten. Pasienter rapporterer ofte at det føles som om ankelen "glipper ut" ved gange på ujevnt underlag. Dette skyldes tap av passiv og aktiv stabilitet i distale syndesmose¹⁵.

Differensialdiagnose og diagnostiske prosedyrer ved tibiofibulær diastase

Ved mistanke om tibiofibulær diastase må en grundig klinisk vurdering og billeddiagnostikk gjennomføres for å skille denne tilstanden fra andre laterale ankelskader. Tilstanden er ofte vanskelig å oppdage, ettersom den kan mangle klare kliniske tegn og presenterer med uspesifikke symptomer som smerte ved belastning, hevelse og instabilitet i ankelen. En nøye differensialdiagnose er derfor avgjørende.

Klinisk undersøkelse og testing

Pasienten bør først vurderes med tanke på smertevarighet. Smerte som varer under tre uker regnes som akutt, mellom tre uker og tre måneder som subakutt, og over tre måneder som kronisk. Deretter gjennomføres palpasjon av malleolene og det ligamentære området, noe som kan bidra til å utelukke andre strukturelle skader som laterale ligamentskader eller frakturer.

Ved mistanke om syndesmoseskade bør følgende tester gjennomføres:

• Squeeze-test: Komprimering av tibia og fibula midt på leggen. Smerte distalt i syndesmosen indikerer skade.

• Ekstern rotasjonstest: Med kneet flektert og foten i nøytral posisjon påføres en passiv ytre rotasjon. Positiv test gir smerte over syndesmosen.

• Dorsalfleksjonstest: Tvinger talus inn i ankelforken. Smerte i distale tibiofibulærledd er et positivt funn.

• Cotton test: Laterale og mediale skyvekrefter på talus i vektbærende stilling; økt bevegelse eller smerte indikerer skade.

• Fibular translation test og Crossover leg test kan også brukes, men har lavere klinisk utbredelse og må tolkes med forsiktighet.

Disse testene har varierende sensitivitet og spesifisitet. Ingen av dem alene er diagnostisk sikre, og de bør derfor sees i sammenheng med bildediagnostikk.

Klassifiseringssystemer

Traumatiske syndesmoseskader kan klassifiseres etter Edwards og DeLee som følger:

• Type I: Lateral subluksasjon uten plastisk deformasjon. Behandles med åpen reposisjon og skruefiksering.

• Type II: Lateral subluksasjon med deformasjon av distale fibula. Osteotomi kan være nødvendig før intern fiksering.

• Type III: Posterior rotasjon av fibula og overliggende dislokasjon av talus.

• Type IV: Total dislokasjon av talus som kiler seg mellom tibia og fibula og øker intermalleolær avstand.

Type I og II krever ofte kirurgisk tilnærming, mens type III og IV kan behandles konservativt med lukket reposisjon og immobilisering (nivå 3 evidens)²,¹¹.

Et annet system er The West Point Ankle Grading System, som klassifiserer rene ligamentøse syndesmoseskader i:

• Grad I: Ingen instabilitet.

• Grad II: Tydelige tegn på instabilitet.

• Grad III: Klar instabilitet og tap av funksjon.

Det finnes foreløpig ingen enighet om hvilket klassifikasjonssystem som er mest valid, og det pågår fortsatt forskning for å avklare dette².

Bildediagnostikk

Radiologiske undersøkelser er sentrale i bekreftelsen av tibiofibulær diastase. En standard røntgenundersøkelse av ankelen i frontal, lateral og skråprojeksjon er første steg, men har begrenset sensitivitet. En intermalleolær avstand >6 mm eller utvidelse av rommet over ankelplafonden er patologisk. For mer presis avklaring anvendes:

• CT: Har høyere nøyaktighet enn røntgen og kan identifisere små avulsjonsfrakturer og graden av fibulær dislokasjon. Ved mistanke bør den affiserte ankelen sammenlignes med den friske siden. En lateral forskyvning på ≥2 mm sammenlignet med motsatt side er klinisk relevant.

• MR: Har svært høy diagnostisk verdi ved bløtvevsskader. MR har vist 100 % sensitivitet og spesifisitet for bakre (PITFL) skade, og 100 % sensitivitet og 93 % spesifisitet for fremre (AITFL) skade. MR gir også informasjon om medfølgende bruskskader og eventuell beinmargsødem.

• Ultralyd: Et hurtig og kostnadseffektivt verktøy som kan vise økt mellomrom i syndesmosen ved belastning, men har begrensninger ved vurdering av intraartikulære strukturer og dype skader. Dynamisk stress-ultralyd kan øke nøyaktigheten.

• Artroskopi: Gjelder som gullstandard ved diagnostisk usikkerhet. Dette gir direkte visualisering av syndesmosen og eventuelle sekundærskader på brusken. Artroskopi gir samtidig mulighet for behandling ved behov og er særlig nyttig ved kombinerte skader.

Måleinstrumenter

I klinisk praksis brukes ofte radiologiske parametere som mål på skadeomfang og behandlingseffekt. Ved konservativ eller kirurgisk behandling bør følgende målinger følges over tid:

• Endring i intermalleolær avstand

• Talus-posisjon i ankelgaflen

• Stabilitet ved klinisk testing etter mobilisering

• Funksjonelle tester (f.eks. enkelbens balanse, gange på ujevnt underlag)

• Pasientrapporterte utfallsmål som FAOS (Foot and Ankle Outcome Score)

Kombinasjonen av presis klinisk vurdering, målrettet bildediagnostikk og strukturerte outcome measures er avgjørende for sikker diagnostikk og videre behandling av tibiofibulær diastase.

Fysioterapeutisk behandling ved tibiofibulær diastase

Fysioterapi spiller en avgjørende rolle i rehabiliteringen av pasienter med tibiofibulær diastase og må tilpasses skadens alvorlighetsgrad og behandlingsforløp. Grunnprinsippene i behandlingen omfatter gradvis mobilisering, styrketrening, balanseøvelser og funksjonell gjenopptrening, med mål om å gjenopprette stabilitet, redusere smerte og forhindre tilbakefall.

Rehabilitering etter grad I-skade

Ved milde syndesmoseskader (grad I) kan pasienten overføres til en funksjonell ortose etter en kort periode med immobilisering. Fysioterapien starter med fokus på å gjenopprette bevegelighet og redusere hevelse og smerte. Pasienten følges tett med kliniske undersøkelser og røntgen hver 1–2 uke for å overvåke stabiliteten. Treningen struktureres ofte som et tredelt forløp:

1. Akutt fase: Målet er å beskytte ankelen og redusere smerte og inflammasjon. Tiltak inkluderer is, elevasjon, kompresjon, og begrenset belastning. Mobilisering gjøres forsiktig, og passive bevegelser introduseres gradvis.

2. Subakutt fase: Økt fokus på bevegelighet, styrke og kardiovaskulær kondisjon. Øvelser kan inkludere sykling uten belastning, aktive tøyninger, og lett styrketrening for ankel og legg. Det innføres enkle balanseøvelser og stabilitetstrening.

3. Funksjonell fase: Dette er en valgfri fase for idrettsutøvere eller aktive pasienter. Her rettes treningen mot idrettsspesifikke bevegelser og avansert nevromuskulær kontroll. Plyometriske øvelser, hopp, vendinger og løp inngår i denne fasen.

Rehabilitering etter grad II-skade

For moderat skade (grad II) er rehabiliteringsforløpet likt grad I, men progresjonen kan være langsommere. Fokus ligger på:

• Gradvis gjenoppretting av leddutslag

• Propriosepsjon og balanse

• Nevromuskulær kontroll

• Styrke i fot, legg og hofte

• Progressiv belastning mot sportsspesifikke aktiviteter

Pasientens progresjon vurderes kontinuerlig, og retur til aktivitet baseres på funksjonell kapasitet og fravær av symptomer.

Rehabilitering etter grad III-skade

Grad III-skader behandles vanligvis kirurgisk. Etter kirurgi påbegynnes fysioterapien med vekt på:

• Gradvis vektbæring, avhengig av operatørens retningslinjer

• Tidlig, kontrollert mobilisering selv med skrue i plass

• Forebygging av stivhet og muskelatrofi

Når pasienten kan gå i trapper, gå på ujevnt underlag og utføre daglige aktiviteter uten smerte, kan treningen intensiveres mot funksjonelle øvelser. Retur til idrett tillates når pasienten kan utføre høybelastningsaktiviteter som løp, vendinger og hopp i kampfart, uten smerte under eller etter aktivitet. Tidsrammen for retur til idrett er vanligvis 12–14 uker⁵.

Balanse- og propriosepsjonstrening

Et sentralt aspekt ved fysioterapi etter syndesmoseskade er balanse- og propriosepsjonstrening. Etter leddbåndsskade foreligger ofte nedsatt postural kontroll. Pasienter har vist en tendens til å forskyve tyngdepunktet anterolateralt under balansetester på ett ben. En studie av Mettler et al. viste at et fire ukers balanseprogram kunne forskyve tyngdepunktet posterolateralt og dermed forbedre stabiliteten, selv hos pasienter med kronisk instabilitet⁹.

Skumpute - Balanse

Kjøp nå

Komfort ved ortose versus teiping

En studie av Lardenoye et al. sammenlignet semi-rigid ankelortose med teiping hos pasienter med grad II og III ankelskader. Gruppen som brukte ortose rapporterte signifikant høyere komfort og tilfredshet, mens begge gruppene hadde tilsvarende gode funksjonelle resultater og smertenivåer¹². Dette tyder på at semi-rigide ortoser kan være et godt alternativ for både pasientkomfort og funksjon.

Oppsummering

Det finnes fortsatt ingen enhetlig konsensus om optimal behandling, klassifisering og rehabilitering ved tibiofibulær diastase. Effektiv behandling krever tidlig identifikasjon av skademekanisme, grundig klinisk undersøkelse og nøyaktig bildediagnostikk. En anatomisk korrekt reposisjon av syndesmosen er avgjørende for godt langtidsresultat.

Med målrettet fysioterapi kan de fleste pasienter, inkludert idrettsutøvere, returnere til tidligere funksjonsnivå, selv om rehabiliteringstiden ofte er betydelig lengre enn ved laterale ankelskader⁶. Tidlig mobilisering, individuell tilpasning og tett oppfølging av progresjon er essensielt for å sikre optimal restitusjon.

Kilder:

1. Schünke, M. (2005). Prometheus deel 1: Algemene anatomie en bewegingsapparaat. Bohn Stafleu Van Loghum.

2. Del Buono, A., Florio, A., Boccanera, M. S., & Maffulli, N. (2013). Syndesmosis injuries of the ankle. Current reviews in musculoskeletal medicine, 6(4), 313-319.

3. Magan, A., Golano, P., Maffulli, N., & Khanduja, V. (2014). Evaluation and management of injuries of the tibiofibular syndesmosis. British medical bulletin, 111(1), 101-115. 

4. Flynn, T., Cleland, J., & Whitman, J. (2008). Users’ Guide to the Musculoskeletal Examination: Fundamentals for the Evidence-Based Clinician. Louisville, KY: Evidence in Motion.

5. Williams, G. N., Jones, M. H., & Amendola, A. (2007). Syndesmotic ankle sprains in athletes. The American journal of sports medicine, 35(7), 1197-1207. 

6. Thormeyer, J. R., Leonard, J. P., & Hutchinson, M. (2012). Syndesmotic injuries in athletes, an international perspective on topics in sports medicine and sports injury. ISBN, 978-953.

7. McCriskin, B. J., Cameron, K. L., Orr, J. D., & Waterman, B. R. (2015). Management and prevention of acute and chronic lateral ankle instability in athletic patient populations. World J Orthod, 6(2), 161-71.

8. J.A.C.G. Jansen et al.(2008) Distale tibiofibulaire syndesmoseletsels. Sport en Geneeskunde, 3.(https://www.gelreziekenhuizen.nl/internet/bestanden/afdelingen/ort-a/openbaar/Distale%20tibiofibulaire%20syndesmoseletsels.pdf)

9. Mettler, A., Chinn, L., Saliba, S. A., McKeon, P. O., & Hertel, J. (2015). Balance training and center-of-pressure location in participants with chronic ankle instability. Journal of athletic training, 50(4), 343.

10. Laver, L., Carmont, M. R., McConkey, M. O., Palmanovich, E., Yaacobi, E., Mann, G., ... & Mei-Dan, O. (2015). Plasma rich in growth factors (PRGF) as a treatment for high ankle sprain in elite athletes: a randomized control trial. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 23(11), 3383-3392.

11. ‘’Tibiofibular diastasis’’, [Online], Physiopedia.(http://www.physio-pedia.com/Tibiofibular_Diastasis)

12. Lardenoye, S., Theunissen, E., Cleffken, B., Brink, P. R., de Bie, R. A., & Poeze, M. (2012). The effect of taping versus semi-rigid bracing on patient outcome and satisfaction in ankle sprains: a prospective, randomized controlled trial. BMC musculoskeletal disorders, 13(1), 81.

13. Xu, G., Chen, W., Zhang, Q., Wang, J., Su, Y., & Zhang, Y. (2013). Flexible fixation of syndesmotic diastasis using the assembled bolt-tightrope system. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine, 21(1), 1.

14. Norkus, S. A., & Floyd, R. T. (2001). The anatomy and mechanisms of syndesmotic ankle sprains. Journal of athletic training, 36(1), 68.

15. SYNDESMOSIS, D. T. (2011). Management of chronic disruption of the distal tibiofibular syndesmosis.