Thoracal undersøkelse

Den thorakale columna spiller en kompleks og ofte undervurdert rolle i kroppen. Den fungerer som et sentralt område for belastningsoverføring mellom overkroppen og underkroppen, samt en nøkkelkomponent for rotasjonsbevegelser i kroppen.

For å sikre en helhetlig vurdering og behandling, bør den thorakale regionen betraktes som en funksjonell enhet. Dette inkluderer ikke bare selve columna, men også ribbeina og deres tilknytninger.

Sammendrag

Den thorakale columna er en sentral del av kroppen som spiller en avgjørende rolle i belastningsoverføring, bevegelse og beskyttelse av vitale organer. Denne regionen, som inkluderer ryggsøylen og ribbena, fungerer som et støttepunkt for muskler og organer og er viktig for pustemekanismen. Ved diagnostikk og behandling av smerter i thorakalcolumna vurderes strukturelle forhold, symptomer og funksjonell anatomi, inkludert mobilitet og nevrologiske vurderinger. Objektive tester og spesialiserte metoder brukes for å identifisere og behandle årsaker som skader, postural ubalanse og systemiske lidelser. Fokus på helhetlig evaluering og behandling kan optimalisere pasientens funksjon og livskvalitet.

Strukturelle og Funksjonelle Forhold

Den thorakale regionen gir:

• Festepunkter for muskler og bindevev: Koblinger til hode, nakke, skulderblad, kragebein, lumbalcolumna og bekken.

• Koblinger til indre organer: Gjennom ribbensstrukturene og forbindelser til organer i brysthulen og magen.

Rolle i Kroppens Systemer

• Respirasjon: En viktig rolle i pustemekanismen gjennom ribbensbevegelser og muskulære tilpasninger.

• Beskyttelse av vitale organer: Hjerte, lunger og større blodkar beskyttes av ribbensstrukturen.

• Emosjoner og nervesystem: Thorakalcolumna har en tilknytning til kroppens emosjonelle responser og det autonome nervesystemet, inkludert "kamp-eller-flukt"-reaksjonen.

Initial Diagnose

Ved observasjon og vurdering av pasienten er det viktig å være oppmerksom på vanlige årsaker til smerte i thorakalcolumna. Dette hjelper med å screene for mulige tilstander og begynne eliminasjonsprosessen for å stille en diagnose.

Vanlige årsaker til smerte i thorakalcolumna

• Forstuing eller strekk: Skader på spinalledd, inkludert skive eller zygapofyseale (fasett) ledd, ribbeinledd eller muskelstrekk.

• Redusert thorakal mobilitet: Kan skyldes:

  • Ribbeina

  • Spinosusprosesser

  • Zygapofyseale leddkapsler

  • Ligamentum flavum

  • Dimensjoner av ryggvirvelkroppene

• Scheuermanns syndrom hos ungdom.

• Posturale og overbelastningssyndromer: Vanlig blant studenter og kontorarbeidere.

Mindre vanlige årsaker

• Ribbeins- eller kompresjonsfrakturer.

• Thoracic outlet syndrome.

• T4-syndrom.

Røde flagg

• Hjerte- eller lungeproblemer, inkludert:

  • Pneumothoraks

  • Lungeemboli

• Peptisk magesår, svulster og mesoteliom etter asbesteksponering[2].

Funksjonell Anatomi

Den thorakale columna og ribbeinsstrukturen spiller en sentral rolle i kroppens funksjon:

1. Hovedfunksjoner

   • Beskyttelse av hjertet, lungene og viscerale organer.

   • Ventilasjon av lungene.

   • Gir en stabil base for muskeltilheftning til overekstremiteter, hode, nakke, ryggsøylen og bekkenet[3][4][5].

     • Dette skjer på bekostning av mobilitet.

2. Thorakalcolumna

   • Ligger mellom cervikalcolumna og lumbalcolumna.

   • Består av 12 ryggvirvler:

     • Ryggvirvelkroppene er middels store og hjerteformede[6].

     • De øker i størrelse fra superior til inferior for å støtte økende vektbelastning.

     • Har artikulære fasetter på sidene for artikulasjon med ribbehodene[6][5].

1. Ribbeburet

   • Består av 12 par ribber:

     • 1.–7. ribbe (ekte ribber): Festes direkte til sternum.

     • 8.–10. ribbe: Artikulerer med sternum via costalbruskene ovenfor.

     • 11. og 12. ribbe (flytende ribber): Festes ikke til sternum[4].

Subjektiv Undersøkelse

Symptomer (Registreres på et kroppskart)

Parameter	Beskrivelse
Område	- Symptomer kan følge ribbenes forløp eller gå horisontalt over brystet. - Thorakalcolumna, scapula eller sternum. - Øvre ekstremiteter (øvre cervikalcolumna). - Nedre ekstremiteter (nedre cervikalcolumna). - Klarlegg alle relevante områder og marker med kryss[7].
Type	- Kvalitet: Beskriv smertens natur. - Intensitet: Bruk visuell analog skala (VAS). - Smertejournal: Nyttig for pasienter med kroniske smerter. - Dybde: Overflatisk eller dyp smerte.
Unormale følelser	- Parestesi (prikking). - Nummenhet. - Konstant eller intermitterende smerte. - Konstant smerte: Variasjon i intensitet bør vurderes; konstant uopphørlig smerte kan indikere neoplastisk sykdom.

Adferd[7]

Parameter	Beskrivelse
Forverrende faktorer	Dyp pusting, rotasjon av thorax.
Lindrende faktorer	Thorakal ekstensjon.
Alvorlighet og irritabilitet
- Alvorlighet	- Hvis pasienten kan opprettholde en posisjon som utløser symptomer, anses tilstanden som ikke-alvorlig. - Hvis pasienten ikke kan opprettholde posisjonen, er tilstanden alvorlig, og overtrykk bør unngås.
- Irritabilitet	- Hvis symptomer lindres umiddelbart etter provokasjon, anses tilstanden som ikke-irritabel, og alle bevegelser kan testes. - Hvis symptomer tar minutter å lindre, er tilstanden irritabel, og bare noen få bevegelser bør forsøkes.
24-timers symptomer	- Natt: Påvirker symptomene søvn? - Morgen: Kortvarig stivhet (noen minutter) kan indikere spondylose; langvarig stivhet (timer) kan indikere inflammatoriske prosesser som ankyloserende spondylitt. - Kveld: Vurder symptomendringer gjennom dagen. - Søvnposisjon: Antall puter, madrassens mykhet (myk eller fast).
Symptomenes utvikling	Forbedres, forblir stabile eller forverres[7].

Spesielle Spørsmål

Spesielle spørsmål benyttes for å identifisere forhold som krever forsiktighet eller representerer absolutte kontraindikasjoner for undersøkelse eller behandling.

Generell Helse

• Vekttap: Har pasienten opplevd uforklarlig vekttap?

• RA: Er det kjent revmatoid artritt?

• Medikamentbruk: Hvilke medisiner bruker pasienten?

• Røntgen og bildediagnostikk: Er tidligere bildediagnostikk tilgjengelig?

• Nevrologiske symptomer: Forekommer nummenhet, prikking eller svakhet?

Historie om Nåværende Tilstand (HPC)

• Kjent eller ukjent årsak: Er årsaken til symptomene kjent?

• Debut: Skjedde symptomene plutselig eller gradvis?

• Varighet: Hvor lenge har symptomene vart?

• Henvisning til fysioterapi: Hvordan kom pasienten til fysioterapi (selvhenvisning, lege)?

Tidligere Medisinsk Historie (PMH)

• Relevante medisinske forhold: Har pasienten relevante tidligere diagnoser eller sykdommer?

• Tidligere episoder: Har pasienten hatt lignende plager tidligere?

• Tidligere behandlinger (Rx): Hva har blitt prøvd tidligere, og hva var resultatet?

Sosial Historie

• Arbeid: Hva er pasientens jobb, og påvirker symptomene arbeidskapasiteten?

• Ansvar: Har pasienten forsørgeransvar?

• Fritidsaktiviteter: Hvilke fritidsaktiviteter driver pasienten med?

Regionspesifikk Historisk Undersøkelse

Thorakalområdet er et vanlig sted hvor cervikalcolumna kan referere symptomer. Derfor er det nødvendig å screene cervikalcolumna, inkludert vurdering av tidligere nakkesmerter eller nakketraume, for å utelukke cervikal involvering[8][5].

Eksempler på spørsmål:

• “Gjør nakkebevegelser symptomene bedre?”

• “Hvor er smerten mest plagsom?”

Røde Flag

Thorakalcolumna-smerter og viscerale smerter kan etterligne hverandre på grunn av felles afferent innervering fra det autonome nervesystemet (ANS), som stammer fra T1-L2 afferenter i ryggmargen[9].

Spesifikke Segmenter

• T4-T7:

  • Kan forårsake pseudoanginale smerter.

  • Symptomer kan utløses av hoste, nysing, dyp pusting, trunkusbevegelser, palpasjon eller kompresjon[10].

Se også

• Thorakal Ryggsmerte og Røde Flag: Kartlegging av alvorlige underliggende tilstander er essensielt.

Gule Flag

• Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)

  • Brukes for å identifisere adferd som kan kreve konsultasjon eller forlenge behandlingstiden.

• Juridiske prosesser

  • Pasienter involvert i pågående rettstvister har ofte redusert livskvalitet og høyere grad av funksjonshemming, til tross for fysiske forbedringer gjennom terapi[11].

Undersøkelser

Kartlegging av alvorlig patologi

1. Bildediagnostiske vurderinger

   • Pasienter med akutte thorakalcolumna-smerter og risikofaktorer for osteoporotiske kompresjonsfrakturer bør gjennomgå standard thorakal røntgenbilder.

   • Røntgen: Sensitiv for akutte kompresjonsfrakturer.

     • Hvis initiale røntgenbilder er normale, men pasienten fortsatt har ekstreme smerter, vurder videre bildediagnostikk som CT eller MR.

2. Mistanke om kreft

   • Pasienter med røde flagg for kreft bør henvises for bildediagnostikk for å utelukke malignitet.

3. Mistanke om ankyloserende spondylitt

   • Henvisning til røntgen av sakroiliakalleddene.

   • Laboratorietester for å vurdere tilstedeværelse av HLA-B27.

Objektiv Undersøkelse

Observasjon

Observasjon bør utføres fra tre perspektiver: forfra, bakfra og fra siden, både i sittende og stående stilling[5][12].

Hva skal vurderes:

1. Ryggradens kurvaturer

   • Vurder thorakalcolumna for avvik fra normal kurvatur i både frontal- og sagittalplanet.

   • Postural observasjon av kyfose kan klassifiseres som overdreven, normal eller redusert basert på moderate til substansielle inter-rater pålitelighetsvurderinger (Cleland et al.)[13].

2. Symmetri

   • Undersøk Cx (cervikal), Tx (thorakal) og Lx (lumbal) kurvaturer for avvik.

   • Skjevheter i ryggraden, skulderhøyder, scapula-posisjon, GH-ledd (glenohumeralt), bekken- og lemmeposisjoner.

3. Muskulatur og bløtvev

   • Muskelmasse og -tonus: Sammenlign sidene for ulikheter. Vurder effekten av hånddominans.

   • Bløtvev: Hudens farge og kvalitet, tilstedeværelse av hevelse eller arr.

4. Gange

   • Vurder gangmønster, inkludert Trendelenburgs gange eller kortbeinet gang.

5. Holdninger og emosjoner

   • Observer pasientens kroppsholdning og følelsesmessige respons under undersøkelsen[7].

Bevegelsesmønstre

For å identifisere symptomer eller mønstre som kan brukes som målbare tegn for videre behandling, kan pasienten bli bedt om å utføre følgende bevegelser:

• Se oppover.

• Overgang fra sittende til stående.

• Løfte én eller begge armer over hodet.

• Utføre bevegelser som pasienten rapporterer forverrer eller lindrer symptomer.

Hva observeres under bevegelser:

• Avvik: Er det asymmetri, kompensasjon eller sideforskjeller?

• Forbedring eller forverring av symptomer: Bevegelsene kan identifiseres som "asterisk"-tegn for senere reassessering etter intervensjon[12].

Palpasjon

Overordnet Prosedyre

Start med å palpere overfladiske strukturer før du går dypere inn i thoraxregionens vev. Under palpasjonen vurderer du:

• Temperatur, tekstur og fuktighet i huden.

• Lymfeknuter og eventuelle opphovninger i bløtvevet.

• Symmetri mellom benete landemerker, inkludert ribbevinkler og tilknytninger, som også kan vurderes visuelt[14].

Spesifikke Strukturer

Posisjon	Strukturer å Palpere
Supine	Sternum, ribber, kragebein, sternokostale og kostokondrale ledd.
Prone	Spinosusprosesser, kostotransversale og kostovertebrale ledd. Merk at thorakale fasettledd og kostotransversale ledd refererer smerte lokalt eller én nivå over/under.
Seated	Første ribbein, både anteriort og posteriort[7][12].

Bevegelsestesting

Thorakalcolumna AROM, PROM og Overtrykk

Bevegelser	Metode
Primære bevegelser	Fleksjon, ekstensjon, sidebøyning, rotasjon.
Kombinerte bevegelser	Rotasjon med ekstensjon.
Vurdering under testing	- Registrer baseline symptomer (intensitet og lokasjon). - Merk endringer i symptomer under bevegelsen.
Kompensering	Sikre at bevegelsen er ren thorakal uten kompensasjon fra lumbalcolumna eller bekkenet.
Gjentatte bevegelser	Kan brukes for å vurdere sentralisering av symptomer eller identifisere en bevegelsespreferanse.

• Endefølelse: Normal endefølelse for alle bevegelser er fast.

• Måling: Fleksjon, ekstensjon og sidebøyning kan måles med dobbel inklinometer, men normative verdier mangler. Rotasjon og kombinerte bevegelser vurderes visuelt[15][12].

Passiv Intervertebral Bevegelse

Tilgang til bevegelse:

• Påfør posterior-anterior trykk sentralt på spinosusprosessen eller unilateralt lateralt for spinosusprosessen.

• Vurder ribbebevegelse med posterior-anterior trykk på ribbevinklene og anterior-posterior trykk på kostosternale ledd.

Vurdering av leddets status:

• Identifiser om leddene er hypomobile, hypermobile eller normale.

• Merk eventuell smerteprovokasjon[15].

Pålitelighet av Passiv Tilleggsbevegelse i Thorakalcolumna

• Sentral PA-vurdering

  • Intra-rater pålitelighet: Moderat til god ved utvidet avtale (inkludere ett segment over/under).

  • Inter-rater pålitelighet: Fair ved streng segmentavtale, men forbedret med utvidet avtale[16].

• Clelands studie:

  • Thorakalcolumna mobilitetstesting viste fra moderat til substansiell enighet mellom segmentene[13].

• Potters studie:

  • Kombinasjonen av postural observasjon, aktiv/passiv bevegelsestesting og PAs viste dårlig til moderat intra-rater pålitelighet for diagnostisering av thorakalt ledddysfunksjon[17][15].

• Ribbeburet:

  • Intra-rater pålitelighet var moderat med streng avtale, men forbedret til god ved utvidet avtale[16].

Pålitelighet av Smerteprovokasjon

Sentral Thorakal PA

• Intra-rater pålitelighet: Varierte fra moderat til god med streng avtale. Ved utvidet avtale økte påliteligheten til svært god.

• Inter-rater pålitelighet: Moderat ved streng avtale, men økte til god ved utvidet avtale[16].

• Variasjon i smerteprovokasjon: Varierte gjennom thorakalcolumna fra ingen avtale til substansiell enighet[13][15].

Ribbeburet

• Streng avtale: Intra-rater pålitelighet varierte fra ingen avtale til moderat, og inter-rater pålitelighet viste ingen avtale.

• Utvidet avtale: Intra-rater pålitelighet økte til fullstendig avtale, og inter-rater økte til god[16].

Muskeltesting

Testing av muskelstyrke og lengde er essensielt for å identifisere funksjonelle begrensninger og kompensasjoner. Dette danner grunnlaget for å måle progresjon og skreddersy intervensjoner.

Muskel Lengdetesting[12][13]

Muskel	Pålitelighet (inter-rater)
Latissimus Dorsi	Moderat til substansiell
Pectoralis Major	Moderat til substansiell
Pectoralis Minor	Moderat til substansiell

Muskel Styrketesting[12][13]

Muskel	Pålitelighet (inter-rater)
Middle Trapezius	Ingen pålitelighet
Lower Trapezius	Ingen pålitelighet
Serratus Anterior	Moderat til substansiell
Rhomboids	Moderat

Nevrologisk Vurdering

Spørsmål for å avklare behovet for en detaljert nevrologisk undersøkelse:

1. Opplever du symptomer i ben eller korsrygg ved nakkebevegelser?

   • Hvis ja, utfør detaljert nevrologisk undersøkelse.

2. Har du hatt bilaterale symptomer i overekstremitetene, tap av balanse eller koordinasjon i bena?

   • Hvis ja, utfør detaljert nevrologisk undersøkelse.

Øvre Motornevronsreflekser

• Hoffman-refleks

• Babinski-refleks

• Klonus

Sensibilitetstesting

• T1 dermatome: Medial underarm.

Nerverotnivå T1

• Første dorsal interossei.

Nevrologisk Screening

• Øvre Kvadrantscreening: For øvre thorakalcolumna.

• Nedre Kvadrantscreening: For nedre thorakalcolumna.

Nevral Vevs Provokasjonstester[12]

Test	Formål
Passiv nakkefleksjon	Identifiserer nevral vevsdysfunksjon i cervical og thorakal område.
Øvre ekstremitetstester	Tester nevral vevsdysfunksjon i armene.
Straight Leg Raise	Vurderer nevral vev i nedre ekstremiteter.
Passiv knebøy	Tester lumbal og thorakal nevral vev.
Slump Test	Tester hele nevral aksen fra hodet til føttene.

Spesialtester

Tester for Thorakal og Relaterte Tilstander

1. Cervical Rotation Lateral Flexion (CRLF) Test[18]

   • Indikasjon: Mistanke om elevasjon eller hypomobilitet i første ribbein.

2. Slump Test

   • Formål: Identifisere nevral tensjon i nedre ekstremiteter.

3. Adson’s Test

   • Indikasjon: Thoracic Outlet Syndrome forårsaket av kompresjon av a. subclavia, ofte relatert til en cervikal ribbein eller stramme anterior og midtre scalene-muskler.

4. Kehr’s Tegn

   • Beskrivelse: Pasienten ligger i ryggleie med beina hevet. Smerter i supraklavikulærområdet kan indikere blod eller irriterende stoffer i peritonealhulen, snarere enn muskuloskeletal årsak.

   • Klinisk betydning: Assosiert med rupturert milt, spleniske skader, nyrestein, diafragmatiske lesjoner eller ektopisk graviditet.

5. "Cervicothoracic Tests"

   • Formål: Provosere symptomer på nakkesmerter for å bidra til differensialdiagnostisering.

6. Murphy’s Percussion Test[19]

   • Beskrivelse: Kliniker legger en hånd over pasientens costovertebrale vinkel og slår hånden lett med den andre knyttneven.

   • Positiv test: Gjenskaper smerter i rygg eller flanke og kan indikere nyreproblemer.

Abdominal Palpasjon

Kvadrant	Strukturer som kan vurderes
Høyre øvre kvadrant	Lever, galleblære, duodenum, pankreashodet, høyre nyre, hepatisk fleksur av colon.
Venstre øvre kvadrant	Magesekk, milt, venstre leverlapp, pankreaskropp, venstre nyre/adrenal, splenisk fleksur av colon.
Høyre nedre kvadrant	Cecum, appendix, stigende colon, høyre eggstokk og eggleder, høyre ureter.
Venstre nedre kvadrant	Synkende colon, sigmoid colon, venstre eggstokk og eggleder, venstre ureter.

• Palpasjon av abdominal aortapuls

  • Indikasjon: Mistanke om abdominalt aortaaneurisme.

  • Metode: Palper venstre for pasientens navle i ryggleie med bukmuskler avslappet. Hvis pulsen kan kjennes >2,5 cm lateralt, bør pasienten henvises for videre diagnostikk.

• Rebound Tenderness

  • Metode: Plasser hånden over et område borte fra mistenkt inflammasjon, palper dypt og sakte, fjern deretter hånden raskt.

  • Positiv test: Smerter ved frigjøring kan indikere peritoneal inflammasjon.

Thorakal Ekspansjon[7]

• Indikasjon: Mistanke om redusert brystkasseutvidelse, inkludert ankyloserende spondylitt.

• Metode:

  • Bruk et målebånd og standardiserte målepunkter:

    • 5. thorakale spinosusprosess/3. interkostale rom.

    • 10. thorakale spinosusprosess/xifoidprosessen.

  • Pasienten ekstenderer fullstendig før måling og inhalerer deretter maksimalt for en ny måling.

Standariserte Måleinstrumenter

Det finnes ingen validerte region-spesifikke verktøy for thorakalcolumna. Følgende anbefales, men krever validering for bruk hos pasienter med primære thorakale lidelser:

1. Neck Disability Index (NDI)

   • Brukes for klager relatert til øvre thorakalcolumna.

2. Occiput-to-Wall Distance

   • Enkel test for å vurdere postural abnormalitet og kyfose.

3. Oswestry Disability Index (ODI)

   • Anbefales for pasienter med klager i nedre thorakalcolumna.

4. Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

   • Pasienten vurderer smerte på en skala fra 0 (ingen) til 10 (alvorlig).

5. Patient Specific Functional Scale (PSFS)

   1. Måler aktivitetsbegrensninger og muliggjør sammenligning av fremgang fra baseline.

6. Fingertips-to-Floor Test

   En spesialtest som gir indikasjon på fleksibilitet og bevegelsesbegrensning.

   
   

Konklusjon

Smerter i øvre del av ryggen (thorakalcolumna) er en vanlig klage.

• Forekomst: Kan opptre isolert i thorakalområdet eller sammen med symptomer i nakken eller korsryggen.

• Symptomer: Spenner fra stivhet til brennende muskelsmerte og er ofte assosiert med statiske arbeidsstillinger.

Betydningen av Thorakal Undersøkelse

Thorakalområdet kobler cervikal- og lumbalcolumna. Til tross for sin viktige rolle blir dette området ofte oversett av mange terapeuter.

Tips for ROM-testing

• Systematikk for nybegynnere: Be alltid pasientene utføre bevegelser i samme rekkefølge for å sikre at ingen tester overses.

• Erfaren praksis: Etter hvert som erfaringen øker, kan den mest smertefremkallende bevegelsen testes til slutt, basert på informasjon fra konsultasjonen[20].

Kilder

1. PTN Thoracic examination Available from:https://www.youtube.com/watch?v=FJtjB6lnObU&app=desktop (last accessed 15.4.2020)

    Lifecare North sports Clinic Thoracic spine Available from: https://www.lifecare.com.au/clinic/northern-sports-physiotherapy-clinic/news/thoracic-spine/ (last accessed 15.4.2020)

2.  Thoracic Vertebrae

3. Oliver, J., Middleditch, A., (1991), Functional Anatomy of the Spine, Butterworth-Heinemann, Oxford

4. Levangie P, Norkin C, (2001), Joint Structure and Function; A Comprehensive Analysis, 3 rd Edition, F.A. Davis Company, Philadelphia

5.  Thoracic Vertebrae. (2018, January 15). Physiopedia, . Retrieved 13:45, January 28, 2018 from https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Thoracic_Vertebrae&oldid=182308.

6. Magee, D, (2002) Orthopedic Physical Assessment, 4 th Edition, Saunders, London

7. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, Boninger ML, Delitto A, Allison S. Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy. Spine. 2003 Jan 1;28(1):52-62.

8. Benhamou CL, Roux C, Tourliere D, Gervais T, Viala JF, Amor B. Pseudovisceral pain referred from costovertebral arthropathies: twenty-eight cases. Spine. 1993 May 1;18(6):790-5.

9. Hamberg J, Lindahl O. Angina pectoris symptoms caused by thoracic spine disorders. Clinical examination and treatment. Acta Medica Scandinavica. 1981 Jan 12;209(S644):84-6.

10. Blake C, Garrett M. Impact of litigation on quality of life outcomes in patients with chronic low back pain. Irish journal of medical science. 1997 Jul 1;166(3):124-6.

11. Petty, N, Moore, A, (2002), Neuromuscular Examination and Assessment A Handbook For Therapists, 2 nd Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh

12. Cleland JA, Childs JD, Fritz JM, Whitman JM. Interrater Reliability of the History and Physical Examination in Patients With Mechanical Neck Pain. Arch Phys Med Rehabil 2006 10;87(10):1388-1395.

    Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM, Users’ Guide to the Musculoskeletal Examination. Cervicothoracic spine examination. Evidence in Motion, 2008. p72-102.

13. Maitland, G, (1991), Vertebral Manipulation, 3 rd Edition, Butterworth Heinemann, London

14. Heiderscheit B, Boissonnault W. Reliability of joint mobility and pain assessment of the thoracic spine and rib cage in asymptomatic individuals. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2008 Oct 1;16(4):210-6.

15. Potter L, McCarthy C, Oldham J. Intraexaminer Reliability of Identifying a Dysfunctional Segment in the Thoracic and Lumbar Spine. J Manipulative Physiol Ther 2006 4;29(3):203-207.

16. Physical Therapy Nation. Lindgren's Test for First Rib Dysfunction. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=U7ZRo09Vn04 [last accessed 14/12/13]

17. Houppermans RP, Brueren MM. Physical diagnosis--pain elicited by percussion in the kidney area. Nederlands Tijdschrift Voor Geneeskunde. 2001 Feb 1;145(5):208-10.[1]

18. Musculoskeletal Thoracic assessment Available from:https://musculoskeletalkey.com/thoracic-assessment/ (last accessed 15.4.2020)