Tarsal tunnelsyndrom
- Fysiobasen
- 2. feb.
- 17 min lesing
Oppdatert: 21. mars
Sammendrag
Tarsaltunnelsyndrom (TTS) er en kompresjonsneuropati som påvirker nervus tibialis posterior, som fører til smerter og sensoriske forstyrrelser i foten. Symptomer inkluderer brennende følelse, nummenhet og muskelsvakhet, særlig ved aktiviteter som involverer vektbæring. Årsakene til TTS kan variere fra idiopatiske til posttraumatiske forhold, og tilstanden er mer vanlig blant kvinner og personer som driver med belastende fysiske aktiviteter. Behandlingen omfatter både konservative og kirurgiske tilnærminger, med fysioterapi som et viktig første steg. Diagnosen stilles gjennom klinisk undersøkelse og tilleggsundersøkelser som ultralyd eller MR.
Tarsaltunnelsyndrom: Definisjon og beskrivelse
Tarsaltunnelsyndrom (TTS) er en kompresjonsneuropati av nervus tibialis posterior¹. Dette innebærer at nerven blir avklemt i tarsaltunnelen, som ligger bak den mediale malleolus i ankelen, under retinaculum flexorum.
Symptomer:
Smerter:
Stråler ofte ut i foten og forverres ved gange eller andre vektbærende aktiviteter.
Sensibilitetsforstyrrelser:
Tap av følelse i foten kan forekomme.
Motoriske symptomer:
Tinel-tegn: Positiv test med prikking eller ubehag når nerven trykkes ved ankelen.
Muskelsvakhet: Svakhet og atrofi i de små musklene i foten kan observeres².
Denne tilstanden kan gi betydelige funksjonelle begrensninger og krever nøye diagnostikk for å skille den fra andre lignende patologier.
Klinisk relevant anatomi: Tarsaltunnelsyndrom
Tarsaltunnelen:Tarsaltunnelen er en kanal i den posteromediale delen av ankelen, lokalisert mellom mediale malleolus, talus, calcaneus og retinaculum flexorum, et fibrøst bånd som strekker seg fra mediale malleolus til calcaneus.
Strukturer i tarsaltunnelen:Tarsaltunnelen inneholder følgende strukturer, som alle kan bli påvirket ved tarsaltunnelsyndrom:
Senene:
Tibialis posterior-senen.
Flexor digitorum longus-senen.
Flexor hallucis longus-senen.
Blodårer:
Posterior tibial arterie og vene.
Nerver:
Tibialisnerven:
Denne nerven forgrener seg i mediale og laterale plantarnerver når den passerer gjennom tarsaltunnelen.
Mediale kalkaneale nerve: Forgrener seg fra tibialisnerven ved eller rett over flexor retinaculum.
Tarsaltunnelsyndrom (TTS):TTS oppstår når tibialisnerven eller dens grener komprimeres under flexor retinaculum. Tilstanden kan også kalles posterior tibial neuralgi.
Andre nevropatier:
Noen forfattere refererer til kompresjon av dype fibularnerven som "anterior tarsaltunnelsyndrom," men denne teksten fokuserer utelukkende på tarsaltunnelsyndrom som involverer tibialisnerven.
Epidemiologi og etiologi for tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Årsaker til TTS:
Tarsaltunnelsyndrom oppstår som følge av kompresjon eller avklemming av tibialisnerven eller dens plantargrener. Årsakene kan variere fra idiopatiske til posttraumatiske tilstander.
Idiopatiske tilfeller:
Utgjør mellom 20–40 % av alle tilfeller¹ ¹³.
Ingen klar årsak kan identifiseres.
Sekundære årsaker:
Inflammatoriske sykdommer:
Artrose, tenosynovitt og revmatoid artritt bidrar til opptil 10 % av tilfellene².
Systemiske tilstander:
Diabetes mellitus, hypothyreose, gikt, mukopolysakkaridoser, og i sjeldne tilfeller hyperlipidemi¹.
Hypertrofi eller ekstra muskler:
Overvekst av muskler, som flexor hallucis longus, kan øke trykket i tarsaltunnelen.
Tilfeller der muskelmassen presser på nerven kan føre til smerte og ubehag i foten¹⁴.
Eksterne faktorer:
Stramme sko eller gips kan føre til ytre kompresjon av nerven og utløse symptomer¹⁸.
Personer med flate føtter (pes planus), talokalkaneal koalisjon, eller benfragmenter rundt tarsaltunnelen har økt risiko for å utvikle syndromet¹ ¹³.
Overbelastning:
Overdreven belastning på ankelen fra aktiviteter som sprint og hopping er kjente utløsere for TTS.
Kirurgi eller traumer kan føre til lokal inflammasjon og hevelse som presser på nerven¹ ¹⁵.
Populasjoner med høy risiko:
Kjønn og alder:
TTS er vanligere hos kvinner enn menn og forekommer hovedsakelig hos voksne¹.
Atleter:
Utøvere som driver med langvarig vektbærende aktiviteter som løping og hopping er mer utsatt¹ ¹⁶.
Arbeid og livsstil:
Personer som står eller går over lengre perioder kan være utsatt for å utvikle TTS.
Anatomiske og biomekaniske bidrag:
Pes planus og overpronasjon:
Kan redusere plassen i tarsaltunnelen og øke trykket på tibialisnerven¹ ¹⁶.
Ekstra muskler:
Medfødte muskler som okkuperer plassen i foten kan føre til kroniske smerter¹⁵.
Kliniske betraktninger:TTS er en sjelden tilstand som ofte feildiagnostiseres, spesielt hos barn, på grunn av lav mistanke blant klinikere¹. Prevalensen er ukjent, men tilstanden kan ofte lindres med hvile, immobilisering og løsere fottøy¹⁶.
Epidemiologi og årsaker til tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Forekomst:
Den eksakte insidensen av TTS er ukjent⁴ ¹⁰ ¹⁹.
Prevalensen er høyere hos kvinner enn menn⁴ ¹⁰ ¹¹.
Tilstanden kan forekomme i alle aldre¹⁰.
Årsaker til TTS:
Repetitive belastning:
Aktiviteter som løping, overdreven gange eller ståing.
Traumer:
Frakturer, luksasjoner eller strekkrelaterte skader.
Fotdeformiteter:
Hælvarus eller hælvalgus.
Plassokkuperende lesjoner:
Ganglion, svulster, ødem, osteofytter eller åreknuter i tarsaltunnelområdet.
Andre faktorer:
Fibrose.
Overvekt.
Tendinitt.
Systemiske sykdommer som forårsaker inflammasjon eller nervetrykk, som diabetes mellitus eller artritt.
Idiopatiske tilfeller:
20–40 % av tilfellene har ingen identifiserbar årsak⁴ ⁶.
Kjennetegn og klinisk presentasjon av tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Vanlige symptomer:TTS manifesterer seg ofte med symptomer knyttet til kompresjon av nervus tibialis posterior eller dens grener. Disse symptomene inkluderer:
Parestesier:
Brennende følelse, nummenhet eller prikking langs fordelingen av:
Nervus tibialis posterior.
Mediale og laterale plantarnerver¹⁹ ²² ²³.
Smerte:
Brennende, prikkende eller stikkende smerte i:
Mediale del av ankelen.
Plantarflaten av foten.
Smerte forverres ved tvungen eversjon og dorsalfleksjon av foten.
Lokal ømhet:
Ømhet bak mediale malleolus, spesielt ved palpasjon.
Spesifikke manifestasjoner:
Medial plantar nerve-kompresjon:
Stikkende smerte i mediale fotsåle, ofte hos middelaldrende løpere.
Kroniske eller alvorlige tilfeller:
Muskelsvakhet i tåabduktorer og fleksorer.
Synlig muskelatrofi i avanserte stadier⁶.
Andre kjennetegn:
Nattesmerter:
Smerter som kan vekke pasienten fra søvn.
Forverring ved aktivitet:
Symptomer forverres ved langvarig gange eller ståing.
Differensialdiagnoser for tarsaltunnelsyndrom (TTS)
TTS kan presentere med symptomer som ligner på flere andre tilstander i underekstremitetene. Nøyaktig diagnostikk er avgjørende for å skille TTS fra disse tilstandene.
Vanlige differensialdiagnoser:
Plantar fascitt:
Likhet:
Plantar hælsmerter som også er vanlige ved TTS⁷.
Forskjell:
Smerten ved plantar fascitt er typisk mest intens om morgenen eller etter hvile, mens TTS-smerte ofte forverres ved aktivitet.
Polynevropati:
Likhet:
Symptomer som nummenhet, prikking og parestesier i foten kan ligne på TTS¹.
Forskjell:
Polynevropati påvirker ofte både hender og føtter, og har en mer generalisert distribusjon enn TTS.
Nerverotsyndromer (L5 og S1):
Likhet:
Radierende smerter og nummenhet kan forveksles med TTS⁶.
Forskjell:
Symptomer følger et dermatommønster og kan ledsages av ryggsmerter.
Mortons metatarsalgi:
Likhet:
Nevropatiske smerter i foten som ligner TTS.
Forskjell:
Mortons metatarsalgi gir smerte mellom metatarsalhodene, spesielt ved trykk.
Kompartmentsyndrom:
Likhet:
Kompresjon av nervus tibialis i dype leggmusklene kan forårsake symptomer som ligner TTS¹.
Forskjell:
Kompartmentsyndrom er vanligvis forbundet med akutt trykkoppbygging og smerter ved palpasjon av det affiserte området.
Posterior tibialissene-dysfunksjon:
Likhet:
Kan gi smerter og dysfunksjon i samme område som TTS.
Forskjell:
Mer assosiert med mekaniske endringer i fotens bue enn med nevropatiske symptomer.
Sjeldne differensialdiagnoser:
Iskemi:
Likhet:
Nevropatiske symptomer som prikking og smerter kan oppstå på grunn av oksygenmangel i nerven¹.
Forskjell:
Symptomene oppstår ofte raskt ved utilstrekkelig blodtilførsel og kan ledsages av kald hud og cyanose.
Tumorer:
Likhet:
Tumorer ved mediale malleolus kan trykke på nervus tibialis og gi symptomer som ligner TTS¹.
Forskjell:
Tumorer kan ofte påvises ved palpasjon eller bildediagnostikk.
Lesjoner:
Skade eller abnormaliteter i vevet nær nerven, spesielt ved mediale malleolus, kan simulere symptomer på TTS.
Klinisk betydning:T
TS har en bred differensialdiagnostisk liste, noe som gjør grundig sykehistorie, fysisk undersøkelse og målrettet bruk av bildediagnostikk avgjørende for riktig diagnose.
Oppsummering av mulige differensialdiagnoser for tarsaltunnelsyndrom (TTS):
Polynevropati: Symptomer som nummenhet og prikking kan forveksles med TTS.
L5 og S1 nerverotsyndromer: Radierende smerter og nevropatiske symptomer som ligner TTS.
Mortons metatarsalgi: Nevropatiske smerter i forfoten, ofte mellom metatarsalhodene.
Kompartmentsyndrom i dype fleksorkammer: Kan gi trykk på tibialisnerven, som simulerer TTS.
Hælsporer, artrose og inflammasjon i fasciae og leddbånd: Kan gi smerter i foten som minner om TTS.
Iskemi: Redusert blodtilførsel kan føre til nevropatiske symptomer som ligner på TTS.
Infeksjon: Infeksjon i nærliggende vev kan gi kompresjon eller irritasjon av nerven.
Lesjoner: Skader eller endringer i vevet nær tarsaltunnelen kan føre til symptomer.
Tumorer: En masse som presser på tibialisnerven kan gi symptomer som TTS.
Plantar fascitt: Ofte forvekslet med TTS på grunn av plantar smerter.
Diagnostiske prosedyrer for tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Diagnosen TTS er hovedsakelig klinisk og baseres på en detaljert sykehistorie og grundig klinisk undersøkelse. Tilleggsundersøkelser som bildediagnostikk og elektrofysiologiske tester kan støtte diagnosen og bidra til planlegging av behandling.
Klinisk vurdering:
Sykehistorie og undersøkelse:
Symptomer evalueres gjennom provokative tester utført av fysioterapeuter. Disse testene brukes for å fremkalle eller forverre symptomene².
Klinisk undersøkelse alene kan være utfordrende på grunn av den komplekse anatomien i mediale ankel og bakfot¹⁸.
Bildediagnostikk:
Røntgen:
Nyttig for å identifisere strukturelle abnormaliteter som bakfotsvarus/valgus.
Magnetisk resonansavbildning (MRI):
Gullstandard for diagnostisering av TTS forårsaket av plassokkuperende lesjoner som:
Fremmedlegemer.
Tumorer.
Lesjoner.
Fordeler:
Identifiserer dybde, utstrekning og marginer av mistenkte masser for nøyaktig karakterisering¹.
Høy diagnostisk nøyaktighet (83 %) for plassokkuperende lesjoner¹⁵.
Viser tykkelsen på retinaculum flexorum og strukturer i tarsaltunnelen.
Ultralyd:
Høyoppløselig ultralyd kan visualisere tykkelsen på flexor retinaculum, tarsaltunnelens innhold og kryss-seksjon av tibialisnerven.
CT-skanning:
Kan benyttes for ytterligere detaljer ved komplekse tilfeller.
Elektrofysiologiske tester:
Nerveledningsstudier:
Kan bekrefte eller utelukke kompresjon av tibialisnerven eller dens grener.
Identifiserer nevropatier som kan være vanskelige å påvise klinisk.
Viktigheten av tilleggsundersøkelser:
Bildediagnostikk og elektrofysiologi er ikke erstatninger for klinisk undersøkelse, men spiller en sentral rolle i å bekrefte mistanker og planlegge behandling.
For eksempel kan kroniske tilfeller av TTS føre til muskelsvakhet, atrofi eller lammelser i tåabduktorer og fleksorer, noe som kan være vanskelig å oppdage klinisk uten bildediagnostikk¹.
Ultralyd i diagnostikk av tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Ultralyd er et tilgjengelig, bærbart og relativt kostnadseffektivt verktøy for vurdering av smerter i mediale ankel og hæl, og det er ofte rimeligere enn MRI¹⁸ ¹⁷. Til tross for at MRI regnes som gullstandarden for diagnostikk, har ultralyd vist seg å være svært effektiv og korrelere godt med MRI-resultater i vurderingen av patologiske tilstander som påvirker mediale ankel og hæl¹⁸.
Fordeler med ultralyd:
Tilgjengelighet og kostnadseffektivitet:
En enklere og rimeligere metode enn MRI, med bredere tilgang i kliniske miljøer.
Side-til-side-sammenligning:
Mulighet til å sammenligne den affiserte siden med den kontralaterale siden for å identifisere avvik.
Anatomisk detaljering:
Visualisering av den komplekse anatomien i tarsaltunnelen.
Kartlegging av hele forløpet til tibialisnerven og dens grener ved mediale ankel.
Identifikasjon av plassokkuperende lesjoner:
Effektiv for å oppdage små lesjoner som kan presse på nerven.
Deteksjon av små forandringer:
Selv små endringer i nerveens tverrsnittsområde kan oppdages hos symptomatiske pasienter.
Klinisk betydning:
Ultralyd gir en rask og effektiv metode for å vurdere strukturelle og funksjonelle aspekter av tarsaltunnelen. Selv om det ikke erstatter MRI i tilfeller der svært detaljert karakterisering kreves, er ultralyd et verdifullt alternativ for å bekrefte diagnosen og vurdere behandlingsplanen.
Elektrofysiologisk testing og andre diagnostiske verktøy for tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Elektrofysiologisk testing
Elektrofysiologiske tester, inkludert nerveledningsstudier, kan bidra til å diagnostisere TTS. Disse vurderer den sensoriske ledningshastigheten til tibialisnerven eller dens grener, samt amplituden og varigheten av motorisk fremkalte potensialer¹.
Sterke sider:
Redusert amplitude og økt varighet av motorresponsen er følsomme indikatorer på patologi¹.
Begrensninger:
Tester har ofte høy andel falsk-negative resultater og bør derfor kun brukes som et tillegg til kliniske funn¹².
Falsk-positive resultater er også rapportert, spesielt hos asymptomatiske individer¹.
Saeed og Ahmad et al. understreker viktigheten av provokative tester som et supplement, da elektrofysiologiske tester alene ikke alltid kan bekrefte diagnosen¹²¹⁵.
Bildediagnostikk
Røntgen:
Vektbærende røntgenbilder er nyttige for å identifisere morfologiske endringer eller strukturelle avvik, inkludert benabnormaliteter¹.
Computertomografi (CT):
CT, inkludert artrografi med forsinkede opptak, har vist seg effektiv for å oppdage artikulære forbindelser mellom strukturer og ledd¹.
MR- og ultralydundersøkelser:
Selv om MR er gullstandarden, kan visualisering av artikulære forbindelser være utfordrende, og ultralyd kan gi et mer kostnadseffektivt alternativ i noen tilfeller¹.
Anbefaling: Alle bildediagnostiske tester bør utføres bilateralt for å sammenligne med den kontralaterale siden¹.
Kliniske utfallsmål
I 2013 undersøkte Kenneth J. et al. kliniske utfallsmål brukt i fot- og ankeltilstander. Studien konkluderte med behovet for konsistente, pålitelige og klinisk meningsfulle måleverktøy².
Populære utfallsmål:
American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS)-score.
Visuell analog skala (VAS) for smerte.
Short Form-36 (SF-36) Health Survey.
Foot Function Index (FFI).
American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)-verktøy.
Foot and Ankle Ability Measure (FAAM):
FAAM ble utviklet av RobRoy i 2005 og dekker en rekke lidelser i underekstremitetene, inkludert plantar fascitt og ankelinstabilitet.
Validiteten, reliabiliteten og responsiviteten til FAAM har blitt bekreftet i studier av Martin et al.
Instrumentanalyse: Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)
Innholdsvaliditet:
Struktur: FAAM har en 1-faktorsstruktur med høy intern konsistens:
Alpha: 0,96 for ADL-subskalaen og 0,98 for sport-subskalaen.
Konstruktvaliditet:
Korrelasjon med SF-36:
Moderat til høy korrelasjon med SF-36 fysisk funksjonsdel og fysisk komponent-sammensettingsscore (r = 0,78 og 0,84).
Lav korrelasjon med SF-36 mental helsedel og mental komponent-sammensettingsscore.
Reliabilitet:
ADL-subskala:
Intraclass Correlation Coefficient (ICC): 0,89.
Standard Error of Measurement (SEM): 4,5 poeng.
Minste påvisbare endring (MDC95): 6 poeng.
Sport-subskala:
MDC95: 12 poeng.
Responsivitet:
Klinisk meningsfull forskjell:
8 poeng for ADL-subskalaen.
9 poeng for sport-subskalaen.
Disse verdiene skiller mellom pasienter som opplevde forbedring versus ingen forbedring etter 4 ukers fysioterapi.
Signifikant scoreendring:
Endring i skårer etter 4 ukers behandling var signifikant forskjellig i gruppen som forventet endring (P < .001).
Undersøkelse av tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Sykehistorie
En grundig sykehistorie er avgjørende. Viktige spørsmål inkluderer:
Skademekanisme (MOI): Var det traume, belastning eller overbelastning?
Smerte og parestesier: Hvor lenge har det pågått, og hvor er smerten lokalisert?
Funksjon: Opplever pasienten svakhet eller problemer med gange?
Progresjon: Har smertene blitt verre, forblitt stabile eller bedret seg?
Tilleggssymptomer: Assosiert rygg- eller setesmerte med distale symptomer?
Nøkkelfunn i sykehistorie:
Parestesier eller brennende følelse langs tibialisnervens distale grener.
Forverring ved langvarig gange eller ståing.
Dysestesi som kan forstyrre søvn.
Muskelstyrkesvakhet.
Observasjon
Vektbærende og ikke-vektbærende evaluering:
Muskelsvinn: Abductor hallucis kan vise atrofi.
Fotbue: Undersøk stabilitet og posisjon av talus og calcaneus.
Ganganalyse
Vurder avvik:
Overpronasjon/supinasjon.
Overdreven inversjon/eversjon.
Antalgisk gange.
Sensorisk testing
Test lett berøring, to-punkts diskriminering og smertefølelse.
Sensoriske tap i distribusjonen av nervus tibialis posterior kan identifiseres.
Palpasjon
Ømhet mellom mediale malleolus og akillessenen.
Smertenivå oppleves hos 60–100 % av de berørte⁶.
Bevegelsesutslag (ROM)
Fokus på ankel og tåbevegelighet.
Manuell muskeltesting (MMT)
Svekkelse oppstår sent i sykdomsforløpet:
Phalangeal abduktorer påvirkes først.
Etterfulgt av korte phalangeale fleksorer.
Spesialtester
Tinel's tegn:
Percusjon over tarsaltunnelen gir distal stråling av parestesier.
Positiv hos over 50 % av de berørte⁶.
Dorsalfleksjon-Eversjonstest:
Foten plasseres i full dorsalfleksjon og eversjon i 5–10 sekunder.
Positiv test: Fremkalling av pasientens symptomer²².
EMG-studier
Sensorisk og motorisk nerveledning:
Måling av NCV for mediale og laterale plantarnerver.
Lav amplitude og økt distalt motorisk latenstid kan indikere skade.
Elektromyografi (EMG):
Demonstrasjon av aksonal skade i muskler innervert av tibialisnerven.
Medisinsk behandling av tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Farmakologisk behandling
Farmakologiske tiltak brukes ofte som et supplement til fysioterapi for å fremme bedring og redusere funksjonelle begrensninger⁴⁶²⁶.
NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler):
Reduserer smerte og inflammasjon.
Kortikosteroidinjeksjoner:
Kan gi kortvarig smertelindring, spesielt ved betydelig inflammasjon.
Smertestillende medisiner:
Brukes for å håndtere akutte smerter, men bør kombineres med andre tiltak for langsiktig effekt.
Kirurgisk behandling
Kirurgi anbefales for pasienter som ikke har hatt nytte av konservative behandlinger og der symptomene betydelig påvirker dagliglivet.
Indikasjoner for kirurgi:
Pasienter med plassokkuperende lesjoner som ikke responderer på konservativ behandling.
Symptomer som vedvarer til tross for adekvat fysioterapi.
Kirurgiske metoder:
Dekompresjon av nervus tibialis posterior:
Lesjoner fjernes, og tarsaltunnelen dekomprimeres dersom det ikke er plassokkuperende lesjon²⁷.
Kryokirurgi:
En alternativ metode som kan brukes for smertelindring²⁸.
Prognose for kirurgisk behandling:
Bedre prognose er assosiert med:
Yngre alder.
Kort symptomvarighet.
Ingen tidligere ankelpatologi.
Tidlig diagnose og klar etiologi.
Alternativ behandling
Akupunktur:
Kan være nyttig for smertelindring, men dokumentasjonen er begrenset²⁹.
Fysioterapi:
Begrenset empirisk bevis på effektive rehabiliteringsmetoder.
Små randomiserte kontrollerte studier kan bidra til å identifisere vellykkede tilnærminger.
Pasienter som ikke responderer på fysioterapi henvises ofte til kirurgisk vurdering.
Klinisk betydning:
En multimodal tilnærming som kombinerer konservative tiltak, farmakologisk behandling og kirurgi når nødvendig, gir den beste sjansen for symptomlindring og funksjonsforbedring.
Konservativ behandling av tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Behandlingen av TTS kan deles inn i tre stadier, hver med spesifikke tiltak for å adressere symptomer og funksjonsnedsettelser. Disse stadiene fokuserer på å redusere inflammasjon, forbedre styrke og fleksibilitet, samt gjenopprette funksjonell mobilitet.
Akutt stadium:
Mål: Redusere inflammasjon, vevstress og smerte.
Fysiske tiltak:
Is: Reduserer lokal inflammasjon og smerte.
Kontrastbad: Stimulerer blodsirkulasjon.
Ultralyd: Lindrer smerte og fremmer vevsheling.
Lidokain-salve: Lokal smertelindring.
Iontoforese: Leverer antiinflammatoriske medisiner direkte til vevet.
Interferensstrømterapi: Smertelindring og muskelavslapning.
Ortotikk og taping:
UCBL-ortose: Støtter fotbuen og avlaster tibialisnerven.
CAM walker: Reduserer belastning på foten.
Plantarbuetaping: Stabiliserer fotbuen.
Medial hælkile: Korrigerer biomekaniske avvik.
Terapeutiske øvelser:
Tøyning av legg: Reduserer muskelspenninger.
Nervemobilisering: Forbedrer nervebevegelighet og reduserer kompresjon.
Manuell terapi:
Bløtvevsmassasje: Reduserer muskelspenning.
Nevral mobilisering: Lindrer nervekompresjon.
Subakutt stadium:
Mål: Forbedre styrke og fleksibilitet.
Tiltakene i dette stadiet bygger på de fra akuttstadiet, med fokus på:
Styrking av tibialis posterior.
Tiltak basert på individuelle funksjonsnedsettelser.
Stabilt stadium:
Mål: Forbedre funksjonell mobilitet, styrke og fleksibilitet bilateralt.
Fysiske tiltak, ortotikk og manuell terapi:
Som i tidligere stadier.
Terapeutiske øvelser:
Vektbærende styrkeøvelser for tibialis posterior.
Funksjonelle og målrettede tiltak for å adressere individuelle svekkelser.
Pasientutdanning:
Riktig fottøy for å minimere kompresjon på tarsaltunnelen.
Gradvis tilbakeføring til aktivitet med fokus på symptommonitorering.
Ortotikk og taping i behandling av tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Ortotikk
UCBL-ortose (University of California Berkeley Laboratory orthosis):
Designet for å forbedre justering av bakfoten.
Gir støtte til fotbuen og kan bidra til å redusere belastning på tibialisnerven.
CAM walker (Controlled Ankle Motion walker):
En støvel som lar terapeuten kontrollere og begrense ankelens bevegelsesutslag (ROM).
Brukes for å redusere stress på tarsaltunnelen og fremme helbredelse.
Taping
Plantarbuetaping:
Stabiliserer fotbuen og forbedrer fotens biomekanikk.
Reduserer kompresjon på tarsaltunnelens strukturer.
Pasientutdanning om fottøy
Riktig skovalg:
Terapeuten bør veilede pasienten til å bruke komfortable sko med god støtte.
Stramme sko som legger press på mediale ankelområdet bør unngås.
Tilpasning for idrettsutøvere:
Spesifikk vurdering av løpsmekanikk og teknikk som kan bidra til symptomer.
Justering av bevegelser i sport for å redusere risiko for skade.
Pasientutdanning om fottøy ved tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Veiledning om fottøy:
Valg av passende sko:
Pasienten bør bruke komfortable sko som gir tilstrekkelig støtte til foten og buen.
Skoene bør ha god demping for å redusere belastning på mediale ankelstrukturer.
Unngå stramme sko:
Stramme sko kan øke trykket på tibialisnerven og forverre symptomene.
Pasienter bør prioritere sko med bredere tåboks og justerbare stropper eller lisser for å unngå kompresjon.
Tilpasning for idrettsutøvere:
Løpemekanikk:
For idrettsutøvere er det viktig å vurdere løpemekanikk for å identifisere bevegelser som kan bidra til overbelastning av tarsaltunnelen.
For eksempel bør man fokusere på å minimere overpronasjon eller overdreven bruk av mediale fotbue.
Sportsrelatert teknikk:
Evaluering av spesifikke bevegelser knyttet til idretten kan avdekke problemområder som bør korrigeres.
Justeringer i teknikk kan redusere risikoen for symptomer og forbedre ytelsen.
Terapeutiske øvelser for tarsaltunnelsyndrom (TTS)
1. Tøyning
Mål: Forbedre fleksibilitet og redusere stress på nerver og tilstøtende strukturer.
Tøying av leggmuskulaturen:
Gastrocnemius: Stå med den ene foten foran den andre, plasser hendene på en vegg. Hold bakre bein rett og hælen på gulvet mens du lener deg fremover.
Soleus: Lik stilling som for gastrocnemius, men bøy bakre kne for å målrette soleus.
Tøying av plantar fascia:
1. Kryss det affiserte benet over det andre.
2. Bruk hånden på den affiserte siden for å trekke tærne bakover mot leggen. Dette skaper strekk i fotbuen/plantar fascia.
3. Sjekk strekkposisjonen ved å stryke tommelen over fotbuen – den skal føles fast som en gitarstreng.
4. Hold tøyningen i 10 sekunder. Gjenta 10 ganger per sett.
2. Nervemobilisering
Mål: Redusere kompresjon og forbedre nervefunksjon.
Beskrivelse:
Pasienten sitter på kanten av bordet med hendene bak for støtte.
Utfør "slumping" ved å lene overkroppen fremover med armene bak ryggen.
Før ankelen til end-range dorsalfleksjon og eversjon for å skape spenning på tibialisnerven.
Strekk kneet til R1 (første motstandspunkt), og returner deretter til avslappet stilling.
Hver strekk-bøy-syklus varer i 4 sekunder. Gjenta 10 ganger.
Evidens: Kavlak og Uygur viste at nervemobilisering kan forbedre ROM, muskelstyrke og redusere smerte. Det er også vist forbedring i 2-punkts diskriminering, lett berøring og Tinel's tegn.
3. Styrking av tibialis posterior
Mål: Stabilisere ankelen og forbedre inversjon.
Vektbærende øvelser:
Enkel tåhev med støtte: Løft deg opp på tærne på begge føttene. Progresjon: Utfør øvelsen på én fot.
Fotinversjon mot motstand: Stå med motstandsbånd festet til en fast gjenstand og rundt foten. Utfør inversjon mot båndets motstand.
Ikke-vektbærende øvelser:
Sittende inversjon: Sitt på en stol, fest et motstandsbånd rundt foten og roter foten innover.
Liggende inversjon: Ligg på ryggen, hold motstandsbåndet i hendene og utfør inversjon.
Andre typer konservativ behandling for tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Tiltak for konservativ behandling
Før kirurgisk behandling vurderes, anbefales følgende konservative metoder:
Hvile:
Reduser belastning og aktivitet for å lindre symptomer og fremme helbredelse.
Medikamentell behandling:
NSAID-er: Effektiv for å redusere inflammasjon og smerte.
Kortikosteroidinjeksjoner: Kan brukes for kortvarig lindring av smerte og inflammasjon.
Lokalanestetiske injeksjoner: Gir midlertidig lindring ved alvorlige symptomer.
Fysiske behandlinger:
Ekstrakorporal sjokkbølgeterapi (ESWT): Fremmer vevsreparasjon og smertelindring.
Laserbehandling: Kan redusere inflammasjon og stimulere helbredelse.
Ortotiske hjelpemidler:
Hælputer og hælkopper: Reduserer trykket på mediale ankelen.
Medial lengdebue-støtter: Støtter fotbuen for å redusere stress på tarsaltunnelen.
Myksålede sko: Avlaster fotens strukturer og reduserer irritasjon.
Nattskinner: Holder foten i nøytral stilling for å minimere nervekompresjon under søvn.
Immobilisering og støtte:
Taping/strapping: Gir midlertidig støtte og stabilisering.
Gipsing: Brukes i alvorlige tilfeller for å immobilisere ankelen og redusere symptomer.
Anbefaling for henvisning:
Pasienter bør behandles konservativt som førstevalg.
Dersom pasienten ikke responderer på konservativ behandling eller det foreligger tegn til atrofi eller motorisk involvering, bør de henvises til en spesialist for vurdering av kirurgisk behandling.
Postoperativ rehabilitering for tarsaltunnelsyndrom (TTS)
Tidslinje og mål
Fase I: Uke 1–3
Mål:
Beskytte ledd/nerves integritet.
Kontrollere inflammasjon, smerte og ødem.
Tiltak:
Immobilisering: Bruk av beskyttende ortose.
Passiv mobilisering: Skånsomme bevegelser for å opprettholde mobilitet uten stress på kirurgiområdet.
Kirurgisk beskyttelse: Holde området rent og unngå belastning.
Heving og is: For å redusere ødem og smerte.
Pasientopplæring: Instruksjon i ikke-vektbærende gange med krykker.
Fase II: Uke 3–6
Mål:
Forebygge kontrakturer og arrdannelse.
Forbedre bløtvev og leddmobilitet.
Tiltak:
Gradvis vektbæring: Start med vektbæring etter toleranse.
Mobilisering:
Passive, aktive-assisterte og aktive ankelstrekk.
Skånsom passiv dorsalfleksjon.
Nervemobilisering: Glidning av tibialisnerven uten spenning.
Gange: Tren smertedempet vektbærende dorsalfleksjon og gangtrening med beskyttende ortose.
Akvaterapi: Belastningsfri trening i vann.
Fase III: Uke 6–12
Mål:
Gjenopprette normale gangmønstre og symmetrisk ankelmobilitet.
Bygge opp propriosepsjon og styrke.
Tiltak:
Gangtrening: Fokus på normal mekanikk.
Styrkeøvelser:
Progresjon av motstandsøvelser, inkludert øvelser med kroppsvekt.
Repetisjoner av smertefrie tåhev på ett ben.
Balansetrening: Progresjon av propriosepsjonsøvelser til utfordrende nivåer.
Kardiovaskulær trening: Smertefrie aktiviteter som sykling eller lett jogging.
Plyometriske øvelser: Start med lav intensitet for å forberede retur til idrett eller arbeid.
Klinisk oppsummering
Tarsaltunnelsyndrom (TTS) er en sjelden tilstand som ofte blir underdiagnostisert[1]. Symptomer kan inkludere:
Paraestesi: Kriblende eller brennende smerter.
Hyperestesi: Overfølsomhet.
Dysestesi: Sensorisk svekkelse.
Disse symptomene oppleves vanligvis på den plantare siden av ankelen og foten.
Diagnostiske tester
For å identifisere eller utelukke tarsaltunnelsyndrom kan følgende tester brukes:
MR og ultralyd: For å vurdere strukturelle avvik og nervekompresjon.
Hoffman-Tinels test: Provokasjonstest ved perkusjon av tarsaltunnelen.
Dorsifleksjon-eversion test: Induserer symptomer ved å kombinere dorsifleksjon og eversjon.
Trepman test og Triple Compression Stress Test: Spesifikke tester for å vurdere nervekompresjon i tarsaltunnelen.
Behandling
Konservativ behandling:
Dette bør være førstevalget (se «Fysioterapibehandling»).
Fokus på å redusere inflammasjon, lindre smerte og gjenopprette funksjon.
Kirurgisk behandling:
Hvis konservativ behandling mislykkes, kan kirurgisk dekompresjon vurderes.
Dette gjelder spesielt når det er tegn på atrofi eller motorisk involvering.
Behandlingsstrategi
På grunn av begrenset forskning av høy kvalitet på behandling av TTS, bør fysioterapeuten tilpasse tilnærmingen basert på:
Hevelse og smerte.
Symptomvarighet.
Tid siden eventuell kirurgi.
Behandlingen bør være funksjons- og svekkelsesbasert for å målrette styrke, fleksibilitet, gangmønster og funksjonelle begrensninger for den enkelte pasient.
Klinisk betydning:TTS krever en individuell og gradvis tilnærming for å oppnå optimal symptomlindring og funksjonsforbedring. Mangelen på omfattende forskning understreker viktigheten av en tilpasset, evidensbasert strategi.
Kilder
McSweeney SC, Cichero M. Tarsal tunnel syndrome-A narrative literature review. The Foot 2015;25:244-50)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/?term=tarsal+tunnel+syndrome
Louisiana State University Health Sciences Center. Posterior Thigh Dissection Guide: Posterior leg - Tarsal tunnel. Available at: http://virtualhumanembryo.lsuhsc.edu/hs2412/laboratory/New_Lab_Guide/LowerLimb/TarsalTunnel.html. Accessed July 5, 2011.
Hudes, K. Conservative management of a case of tarsal tunnel syndrome. J can Chiropr Assoc. 2010; 54(2): 100-106.
University Foot and Ankle Institute. Tarsal Tunnel Syndrome. Available at: http://www.footankleinstitute.com/tarsal-tunnel-syndrome. Accessed July 5, 2011.
Antoniadis G, Scheglmann K. Posterior tarsal tunnel syndrome: Diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2008; 1-5(45): 776-781.
Alshami AM, Babri AS, Souvlis T, Coppieters MW. Strain in the tibial and plantar nerves with foot and ankle movements and the influence of adjacent joint positions. J Applied Biomechanics. 2008; 24: 368-376.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2010: 617-618, 666-667.
National Institute of Health – Office of Rare Disease Research. Tarsal tunnel syndrome. Available at: http://rarediseases.info.nih.gov/GARD/Condition/7733/QnA/21157/Tarsal_tunnel_syndrome.aspx. Accessed on July 5, 2011.
Llanos LF, Vila J, Nunez-Samper M. Clinical symptoms and treatment of the foot and ankle nerve entrapment syndromes. Foot and Ankle Surg. 1999; 5: 211-218.
Mondelli M, Morana P, Padua L. An electrophysiological severity scale in tarsal tunnel syndrome. Acta Neurol Scand. 2004; 109: 284-289.
Zongzhoa L, Jiansheng Z, Li Z. Anterior tarsal tunnel syndrome. J Bone & Joint Surg. 1991; 73: 470-473.
Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain of neural origin: Differntial diagnosis and management. Manual Therapy 2008;13:103-11.
Fantino O. Role of ultrasound in posteromedial tarsal tunnel syndrome: 81 cases. J Ultrasound 2014;17(2):99–112.
Cheung Y. Normal Variants: Accessory Muscles About the Ankle. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2017;25(1):11-26.
Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of Heel Pain. American Family Physician 2011;84(8):909-16.
Lin D, Williams C, Zaw H. A rare case of an accessory flexor hallucis longus causing tarsal tunnel syndrome. Foot Ankle Surg. 2014;20:e37-39.
Kotnis N, Harish S, Popowich T. Medial Ankle and Heel: Ultrasound Evaluation and Sonographic Appearances of Conditions Causing Symptoms. Seminars in Ultrasound, CT and MRI 2011;32:125-41.
Patel AT, Gaines K, Malamut R, Park A, Del Toro DR, Holland N. Usefulness of electrodiagnostic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: An evidence-based review. Muscle and Nerve. 2005; 236-240.
American College of Foot and Ankle Surgeons. Tarsal tunnel syndrome. Available at: http://www.foothealthfacts.org/footankleinfo/tarsal-tunnel-syndrome.htm. Accessed on July 5, 2011.
Toth C, McNeil S, Feasby T. Peripheral nervous system injuries in sport and recreation: A systematic review. Sports Med. 2006; 35(8): 717-738.
Kinoshita M, Okuda R, Morikawa J, Jotoku T, Abe M. The dorsiflexion-eversion test for diagnosis of tarsal tunnel syndrome. Journal of Bone and Joint Surgery, American Volume. December 2001; 83A (12): 1835-1839.
Netter, FH. Atas of Human Anatomy. 5th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: 529.
Kavlak Y, Uygur F. Effects of nerve mobilization exercise as an adjunct to the conservative treatment for patients with tarsal tunnel syndrome. Journal of manipulative and physiological therapeutics 2011;34(7):441-48.
Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins;2010:617-18, 666-67.
Huber L, Lombara A. Clinical Review: Tarsal Tunnel Syndrome. Rehabilitation Operations Council: Glendale Adventist Medical Center. October 8, 2010.
Ward P Porter M. Tarsal tunnel syndrome: a study of the clinical and neurophysiological results of decompression. Royal College of Surgeons of Edinburgh. 1998;43:35-36
Goldstein S. New technologies. Cryosurgery for the treatment of tarsal tunnel syndrom. Podiatry Management. October 2006;25(8):163-170.
Smith S. Acupuncture in the treatment of tarsal tunnel syndrome. Journal of Chinese Medicine. February 2009;(89):19-25.
www.sportsinjuryclinic.netTaping technique for Plantar Fasciitis. Available fromhttps://www.youtube.com/watch?v=5Z2XlqsuQSY&feature=emb_logo
MrHealthystep Tibialis Posterior Dysfunction - rehab exercises with latex band. Available from https://www.youtube.com/watch?v=zJ56EjnQ3Ok&feature=emb_logo
ShaychiITATibialis posterior full weight - bearing heel raise strengthening Available fromhttps://www.youtube.com/watch?v=aDyr2wAOIhM&feature=emb_logo
