Syndesmoseskade i ankelen

Høye ankelforstuinger, også kjent som syndesmoseskader, forekommer sjeldnere enn vanlige laterale ankelskader. Imidlertid er de vanligere hos idrettsutøvere, spesielt etter en kraftig ytre rotasjon og dorsalfleksjon av foten. Slike skader involverer ofte både benstrukturer og ligamenter i ankelen, og selv om kirurgisk behandling sjelden er nødvendig i fravær av fraktur, kan konservativ fysioterapibehandling spille en avgjørende rolle i rehabiliteringsprosessen. For effektiv behandling kreves en grundig forståelse av strukturell og funksjonell anatomi, samt etiologiske faktorer knyttet til syndesmoseskader.

Denne teksten tar for seg vurdering og behandling av grad 1 og 2 syndesmoseskader.

Definisjon

En syndesmose er et ledd hvor to knokler holdes sammen av ligamenter¹. Den distale tibiofibulære syndesmosen består av tibia (konkav) og fibula (konveks), og stabiliseres av fire ligamenter²: det fremre nedre tibiofibulære ligament, det bakre nedre tibiofibulære ligament, det transversale ligamentet og det interossøse ligamentet². Ifølge Kelikan og Kelikan³, avgrenses den distale tibiofibulære syndesmosen av ligamentenes utspring på tibia og deres feste på fibula².

Klinisk relevant anatomi

Den fremre delen av syndesmosen dannes av tuberculum anterius på tibia, mens bakre del dannes av tuberculum posterius. Den fremre tuberkelen er mer fremtredende og forhindrer dermed at fibula glir fremover. Ved basis av syndesmosen har tibia og fibula full kontakt, et område kalt tibiofibulær kontaktflate, som er dekket av 0,5–1 mm tykt hyalinbrusk². Et synovialt recess mellom tibia og fibula kan rives ved akutt skade, særlig med påvirkning på det fremre tibiofibulære ligamentet².

Det fremre nedre tibiofibulære ligamentet er det svakeste av de fire og tåler ikke ytre rotasjonskrefter på fibula². Det bakre ligamentet, som går fra den bakre malleolen på tibia til fibulas bakre tuberkel, er langt sterkere². Overdreven supinasjon med eversjon, pronasjon med eversjon eller abduksjon kan føre til ruptur av dette ligamentet, eller hyppigere, avulsjonsfraktur av den bakre malleolen.

Det transversale ligamentet går fra den proksimale delen av fibulas fossa malleolaris til den dorso-distale kanten av tibia, og kan strekke seg helt til den mediale malleolen². Dette ligamentet fungerer som en forsterkning av leddet, tilsvarende labrum i skulderen.

Den interossøse membranen mellom tibia og fibula går gradvis over i et ligament. Dette ligamentet er ikke til stede hos alle, men når det forekommer, har det en fjærende funksjon som tillater fibula å bevege seg nedover under belastning i dorsalfleksjon⁴.

Ligamentenes funksjon ved distal tibiofibulær syndesmose:

• Hindrer overdreven bevegelse av fibula i flere retninger, inkludert fremover/bakover, lateralt, vertikalt og ved rotasjon⁵

• Sørger for stabil kontakt mellom tibia og fibulas innskårne leddflate⁴

• Begrenser åpningen av ankelmortelen til maks 1 mm under kroppsvekt. Ifølge Harris og Fallat⁶ reduseres kontaktflaten i talokruralt ledd med 42 % ved 1 mm utvidelse, noe som skaper leddinstabilitet⁶

• Tillater fibula å rotere 3–5 grader under dorsalfleksjon og plantarfleksjon⁴

Syndesmoseskade - patologisk prosess

Langtidskomplikasjoner etter ankelforstuing inkluderer kronisk instabilitet, som rapporteres hos opptil 40 % av pasientene. Omtrent 8 % av alle laterale ankelskader fører til skade på distal tibiofibulær syndesmose⁴. Slike skader forekommer ofte i idretter med mye løping og hopping, og oppstår typisk ved følgende bevegelsesmønstre⁴:

• Foten er fastlåst og ankelen i dorsalfleksjon, kombinert med utadrotasjon av foten og innadrotasjon av tibia

• Foten er fastlåst og ankelen i dorsalfleksjon, kombinert med innadrotasjon av foten og utadrotasjon av tibia

• Idrettsutøveren stopper plutselig og faller fremover under aktivitet

Klinisk presentasjon ved syndesmoseskade inkluderer⁴:

• Generell hevelse rundt ankelen

• Smerte lokalisert til det fremre nedre tibiofibulære ligamentet, spesielt ved aktiv og passiv utadrotasjon av foten og ved tvungen dorsalfleksjon

• Endret gangmønster med hælheving for å unngå smerte ved fraspark

• Mulig hematom langs tibia

Klassifisering av syndesmoseskader

Syndesmoseskader kan klassifiseres etter tidsforløp og alvorlighetsgrad. En kronologisk inndeling skiller mellom:

• Akutt: skade innen de første tre ukene

• Subakutt: skade mellom tre uker og tre måneder

• Kronisk: skade som har vart lenger enn tre måneder⁷

En mer funksjonell og klinisk nyttig tilnærming er West Point Ankle Grading System, som vurderer graden av instabilitet, pasientens evne til å belaste foten, graden av hevelse, lokalisering av palpasjonsømhet, funn ved provokasjonstester og radiologiske tegn på utvidelse av syndesmosen⁴,⁷.

West Point-klassifisering:

• Grad 1: Mild skade uten instabilitet. Negative funn ved både klemming og utadrotasjonstest. Mulig lett hematom foran leddet, eventuelt oppover langs skinnebenet.

• Grad 2: Moderat skade med noe instabilitet. Positive funn ved klemmetest og utadrotasjonstest. Pasienten rapporterer sterke smerter og manglende evne til å gå. Markant hevelse i leggen, ofte langs peroneusmuskulaturen. Tydelig fremre hematom.

• Grad 3: Klar instabilitet og positive røntgenfunn (redusert overlapp og synlig avstand mellom tibia og fibula). Ofte ledsaget av fraktur.

Diagnostiske prosedyrer

Radiologisk utredning:

• Konvensjonell røntgen: Anvendes i AP- og mortise-projeksjon. Måling av tibiofibulær klaring (TFCS), tibiofibulært overlapp (TFO) og medial klaring (MCS) benyttes. TFCS bør være >6 mm i AP og >1 mm i mortise-visning.

  • Ifølge Krähenbühl et al. er konvensjonell røntgen ikke pålitelig alene for å forutsi syndesmoseskade⁸.

  • Chun et al. fant at røntgen har rimelig spesifisitet, men lav sensitivitet⁹.

• CT: Brukes spesielt for å vurdere bredde i syndesmosen på aksiale bilder og oppdage eventuelle feilstillinger. CT er mer sensitiv enn røntgen og brukes ved mistanke om posisjonsfeil mellom tibia og fibula⁹.

  • Ved belastningsdyktig pasient anbefales vektbærende CT, som gir et bedre funksjonelt bilde⁹,¹⁰,¹¹.

• Ultralyd: Kan påvise syndesmoseskade dersom avstanden i tibiofibulær klaring er ≥6 mm¹².

• MR: Meget høy sensitivitet og spesifisitet, nær 100 % i noen studier⁸. Viser bløtvevsskader og tilhørende osteokondrale lesjoner. Nesten like presis som artroskopi⁹.

Spesialtester for syndesmoseskade:

Dorsalfleksjon–utadrotasjonstest (Kleiger’s test):

• Utførelse:

  1. Pasienten sitter med kneet flektert 90 grader.

  2. Ankelen holdes i nøytral posisjon.

  3. En utadrotasjonskraft påføres fot og ankel.

• Tolkning: Testen er positiv hvis pasienten opplever smerte over distale tibiofibulærledd⁴.

Klemmetest (Squeeze test):

• Utførelse:

  1. Undersøkeren presser tibia og fibula sammen, proksimalt for skadestedet.

• Tolkning:

  • Smerter distalt → syndesmoseskade.

  • Smerter langs fibula → mulig fraktur⁴.

Dorsalfleksjon–kompresjonstest:

• Utførelse:

  1. Pasienten står med foten i maksimal dorsalfleksjon.

  2. Undersøkeren påfører medial-lateral kompresjon på ankelen.

• Tolkning: Positiv test hvis smertene reduseres ved dorsalfleksjon eller pasienten får økt bevegelighet⁴.

Behandling og intervensjon

Overordnede prinsipper:

Siden strukturen er ustabil, kreves varsom og gradvis rehabilitering. Følgende retningslinjer bør følges⁴:

• Unngå inversjon og eversjon tidlig i rehabiliteringen

• Ikke tillat ekstrem dorsalfleksjon i akuttfasen

• Unngå full plantar fleksjon de to første ukene

• Start med ikke-vektbærende belastning i 1–3 uker

• Gradvis overgang til full belastning innen 4–6 uker

• Anvend støvler (foam walker) eller ortose i starten, deretter overgang til ankelstøtte

• Unngå overdrevet pronasjon ved gjenopptakelse av belastning

• Tilpass progresjonen etter smerterespons

Grad 1 og 2 skader – konservativ behandling:

Ved grad 1 og 2 anbefales ikke-operativ tilnærming. Rehabiliteringsforløpet varer ofte 6–8 uker⁴. Viktige tiltak inkluderer:

• Kartlegg integriteten til mediale ligamenter. Ved ruptur er prognosen dårligere.

• Immobilisering i minst 10 dager, ofte med AFO eller semi-rigid ortose.

• Igangsett ikke-vektbærende gange i opptil tre uker, deretter gradvis økt belastning.

• Bruk av hælinnlegg kan redusere smerter ved fraspark.

• Funksjonell mobilisering med fokus på propriosepsjon og styrke.

Eksempler på øvelser:

• Sitte på terapiball og utføre overkroppsøvelser: Aktiver kjernemuskulatur, løft medisinball fra hofte mot motsatt skulder.

• Bekkenvipping på ball: Sitt på ball, aktiver mage, vipp frem og tilbake.

• Bro på ball: Liggende med føttene på ball, løft bekkenet og aktiver setemuskulatur og mage.

Ved grad 2-skader:

• Retur til idrett kan være mulig etter 6–8 måneder, avhengig av respons.

• Ved manglende fremgang innen seks uker bør ny MR vurderes.

• Ved vedvarende instabilitet bør pasienten henvises til spesialist og vurderes for kirurgi.

• Etter kirurgi skal pasienten ha delvis belastning i 6–8 uker, og videre rehabilitering tilpasses i samråd med kirurg og fysioterapeut.

Kilder:

1. Cambridge Advanced Learner's Dictionary & Thesaurus. Cambridge University Press https://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/syndesmosis

2. Hermans JJ, Beumer A, de Jong TA, Kleinrensink GJ. Anatomy of the distal tibiofibular syndesmosis in adults: a pictorial essay with a multimodality approach. J Anat. 2010 Dec;217(6):633-45.

3. Kelikian H, Kelikian S.  Disorders of the Ankle.Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1985. pp. 4–8.

4. Simpson H. Ankle Syndesmosis Injury Course. Physiopedia 2022

5. Anand Prakash A. Anatomy of Ankle Syndesmotic Ligaments: A Systematic Review of Cadaveric Studies. Foot Ankle Spec. 2020 Aug;13(4):341-350.

6. Harris J, Fallat L. Effects of isolated Weber B fibular fractures on the tibiotalar contact area. J Foot Ankle Surg. 2004 Jan-Feb;43(1):3-9.

7. Del Buono A, Florio A, Boccanera MS, Maffulli N. Syndesmosis injuries of the ankle. Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 Dec;6(4):313-9.

8. Krähenbühl N, Weinberg MW, Davidson NP, Mills MK, Hintermann B, Saltzman CL, Barg A. Imaging in syndesmotic injury: a systematic literature review. Skeletal radiology. 2018 May;47(5):631-48.

9. Chun DI, Cho JH, Min TH, Yi Y, Park SY, Kim KH, Kim JH, Won SH. Diagnostic accuracy of radiologic methods for ankle syndesmosis injury: a systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 2019 Jul 3;8(7):968.

10. de Albornoz PM, Monteagudo M. Pathomechanics of Syndesmotic Injuries. Journal of Foot and Ankle Surgery (Asia Pacific). 2021 Oct 20;8(4):163.

11. Malhotra K, Welck M, Cullen N, Singh D, Goldberg AJ. The effects of weight bearing on the distal tibiofibular syndesmosis: A study comparing weight bearing-CT with conventional CT. Foot Ankle Surg. 2019 Aug;25(4):511-516.

12. Fisher CL, Rabbani T, Johnson K, Reeves R, Wood A. Diagnostic capability of dynamic ultrasound evaluation of supination-external rotation ankle injuries: a cadaveric study. BMC Musculoskelet Disord. 2019 Oct 30;20(1):502.

13. Molinari A, Stolley M, Amendola A. High ankle sprains (syndesmotic) in athletes: diagnostic challenges and review of the literature. Iowa Orthop J. 2009;29:130-8.