Syklist Parese

(Cyclist's Palsy)

Sykkel er en morsom og sunn form for trening, men kan også påføre kroppen slitasje ved utilstrekkelig eller overdrevent trening, dårlig sykkelposisjon eller feil sykkeltilpasning [1]. Håndsmerter kan bli et problem, med en studie som rapporterer at 31 % av syklistene opplever noen form for overbelastningsrelatert håndsmerte [2].

Symptomer på syklistens parese:

Smerte og/eller prikking og nummenhet kan oppstå på forskjellige steder som håndleddet, den ulnare siden av hånden eller tommesiden av hånden. Dette skjer som et resultat av flere faktorer:

• For mye trykk gjennom hendene og nervene og kompresjon av blodkarene;

• Håndleddet holdes i en utstrakt posisjon, noe som strekker bløtvev i håndleddet;

• Utilstrekkelig bruk av kjernemuskulaturen som fører til at ekstra vekt blir lagt på hendene og/eller bevegelse i bekkenet;

• For høy sal eller for lave styre som fører til at overkroppen bærer mer vekt på overlemmer;

• Over-inflaterte dekk, små hjul eller tynne dekk som forårsaker mer vibrasjon i hendene.

Cyclist’s Palsy oppstår typisk som et resultat av overbelastning eller feilaktig sittestilling som setter ekstra press på nervebanene og blodkarene i hånden og håndleddet. Det er viktig å ha en riktig sykkeltilpasning, inkludert riktig posisjon på styret og setet, for å unngå overbelastning og skade på hånden og armen.

Spesifikke Håndskader hos Syklist

Ulnar Nerveskade eller Syklistens Palsy

Ulnar nerve, også kjent som syklistens palsy, oppstår når den ulnare nerven blir irritert og komprimert i håndleddet, vanligvis innenfor eller distalt for Guyon-kanalen, på grunn av trykket som utøves på hendene på styret. Dette problemet blir enda mer uttalt når syklisten kjører på ujevnt terreng. Videre, når syklistene sykler, har de ofte håndleddet i en hyperutstrakt posisjon mens de hviler på styret eller på "hoods", noe som bidrar til å komprimere og strekke nerven når den går fra håndleddet til hånden [4].

Symptomer på syklistens palsy inkluderer:

• Nummenhet

• Prikking

• Svakhet

• Klumsete bevegelser

• Kramper

• Smerte

• Mulig motorisk begrensning

Begrepet palsy (parese) brukes fordi syklistens hånd ofte utvikler muskellammelse. Denne affeksjonen kan påvirke både de sensoriske og motoriske funksjonene i hånden, avhengig av hvilken gren av den ulnare nerven som er påvirket [4].

Medianus Nerveskade / Karpaltunnelsyndrom (CTS)

Karpaltunnelsyndrom (CTS) oppstår når medianusnerven, som passerer gjennom karpaltunnelen i håndleddet, blir komprimert. Dette forårsaker prikking i tommelen, pekefinger, langfinger og ringfinger. Karpaltunnelen er et trangt område ved håndleddet, omgitt av karpalbenene på baksiden av håndleddet og av et sterkt bindevev på den ventrale siden. Karpaltunnelsyndrom, som er en overbelastningsskade, oppstår når medianusnerven på håndflatens side av håndleddet blir komprimert, noe som påvirker medianusnerven og fleksorsenene til fingrene som går gjennom karpaltunnelen. Området blir deretter betent og innsnevret, noe som komprimerer strukturene og kan føre til smerte, prikking eller svakhet i tommelen, fingrene og hånden.

Det er vanskelig å fastslå den nøyaktige forekomsten av denne typen ikke-traumatisk overbelastningsskade, da individer ofte anser denne skaden som ikke alvorlig nok til å søke medisinsk hjelp. Dette betyr at pasientjournaler ikke alltid er tilgjengelige. Prevalensen av hånd- og håndledds-kompresjon av ulnar- eller medianusnerven som resulterer i sensoriske eller motoriske forstyrrelser, varierer i litteraturen fra 10% til 70% [4].

Klinisk Relevant Anatomi

Ulnarnerven er en gren fra den mediale stammen av brachialplexuset, og den går distalt langs den mediale siden av armen. Nerven gir fra seg to sensoriske grener som forsyner følelse til den dorsomediale hånden, den 5. fingeren og den ene halvdelen av 4. fingeren. Ved håndleddet går ulnarnerven inn i hånden gjennom Guyons kanal. Denne trange kanalen dannes mellom hamatbenet, pisiforme (et håndrotsbein) og piso-hamat-ligamentet, som hjelper til med å holde disse karpalbenene sammen. Enten innenfor eller rett etter Guyons kanal deler ulnarnerven seg igjen i to motoriske grener. Hos syklister skjer den komprimerende skaden på ulnarnerven vanligvis ved eller like før Guyons kanal [5].

Medianusnerven går inn i hånden gjennom karpaltunnelen, dyp til fleksorretinakulumet sammen med senene til fleksor digitorum superficialis, fleksor digitorum profundus og fleksor pollicis longus. Derfra deles den i en rekurrent motorisk gren og en digital kutan gren, som forsyner tommelen, en del av fleksor pollicis brevis og huden i området som vises på tommelen, samt fingrene 2, 3 og halve 4.

Epidemiologi/Etiologi

Syklistskade, også kjent som syklistens parese eller cyclist’s palsy, utvikles vanligvis under langdistanse- eller langvarig sykling, og forekommer hos både terrengsyklister og landeveissyklister [6]. Håndstillingene når syklisten holder styret, setter trykk på nervene i håndleddet. Dette trykket kombinert med vibrasjoner fra veien eller stiene kan være nok til å skade nerven på grunn av kompresjon. Spesielt når syklisten sykler nedover, blir en stor del av kroppens vekt støttet av hendene på styrets hjørne. Dette fører til enda høyere belastning på Guyons kanal i håndleddet eller karpaltunnelen. Syklister plasserer også ofte hendene i en hyperutstrakt posisjon på styret, noe som strekker følsomme strukturer i håndleddet. Alt dette kan føre til neuropraxi, en forstyrrelse av det perifere nervesystemet der det skjer et midlertidig tap av motorisk og/eller sensorisk funksjon på grunn av blokkering av nerveledningen [4]. Akuthota et al. (2005) [6] konkluderte i en nerveledningsstudie på langdistanse-syklisters håndnerver, at langdistanse-sykling kan fremme fysiologiske endringer i den dype grenen av ulnarnerven og forverre symptomene på karpaltunnelsyndrom [6].

Andre faktorer som kan bidra til utviklingen av syklistens parese inkluderer:

• Generell tretthet, som fører til økt belastning på hendene [7]

• Manglende endring av håndposisjonen på styret ofte nok [7]

• Bruk av dårlig tilpassede eller utslitte hansker [7]

• Feil tilpasning av sykkelen [7]

• Bruk av utslitt styrepolstring [7]

• Feil form eller størrelse på styret [7]

• For høy eller nedovervendt sadel som fører til feilfordelt kroppsvekt på hendene som holder styret [7]

Kjennetegn/Symptomer

De eksakte symptomene på syklistens parese kan variere fra person til person, avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden [1].

Kompresjon av den sensoriske grenen av ulnarnerven vil føre til sensoriske forstyrrelser, som nummenhet og prikking i de ulnart innervasjonene av den berørte hånden, nemlig ringfingeren og lillefingeren. Disse symptomene er lett gjenkjennelige og går ofte bort i løpet av en dag eller to [8].

Kompresjon av motorgrenene til nerven vil vise seg i motoriske defekter, som svakhet, klossethet og muligens motorisk begrensning på grunn av tap av muskelkontroll i tommelen eller hånden. Median nerven kan føre til atrofiering av thenar-eminenten. Disse symptomene er ofte vanskeligere å skille fra hverandre, og hvis ingen sensoriske fibre er påvirket, kan pasienten fortsette å sykle med pågående kompresjon av motorgrenen uten å innse at det er en skade før en alvorlig lesjon utvikles. Riktig og tidsriktig behandling av innervasjonsskader er viktig, og helingsprosessen kan ta alt fra uker til måneder. Hvis pasienten ikke får behandling, kan nervekompresjonen føre til atrofi av de berørte håndmusklene eller parestesi i håndmusklene som innerveres av nerven, noe som kan bli permanent [9].

Differensialdiagnose

I tillegg til nervekompresjon forårsaket av trykk under sykling, er det flere andre skader som kan forårsake nevropati i håndleddet på grunn av kompresjon [10].

• Fraktur i hamatebenet

• Hypermobil pisiforme bein

• Yrkesrelatert traumatisk neuritt

• Tenosynovitt i fleksorsenene

• Bruk av krykker

• Artrose

Som alltid ved vurdering bør man spørre om nylige traumer og merke seg eventuelle røde flagg.

Diagnostiske prosedyrer

Ved mistenkt nerveskade kan ytterligere bildediagnostikk som ultralyd, CT-skanning og MR utføres for å bekrefte diagnosen og bestemme kompresjonsstedet. Når vi kan lokalisere det eksakte stedet på hånden der pasienten har en nummen følelse, kan vi skille mellom karpaltunnelsyndrom og ulnartunnelsyndrom.

Elektrodiagnostiske undersøkelser kan brukes for å lokalisere kompresjonsstedet for nerven og vurdere omfanget av defekten. Mer spesifikt måler elektromyografi (EMG) den elektriske aktiviteten i muskler i hvile og under sammentrekning, og kan avdekke degenerasjon i nervene som forsyner en muskel når pasienten lider av vedvarende svakhet.

Medisinsk behandling

Syklistens parese er en type nervebeskadigelse som er selvbegrensende, og i de fleste tilfeller kreves ikke medisinsk behandling. Avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden, kan følgende alternativer være aktuelt:

• Oral eller topisk NSAID-medisin for å behandle betennelse

• I alvorlige tilfeller kan kortikosteroidinjeksjoner være nødvendige for å redusere hevelse og lindre trykket på nerven

• Ved karpaltunnelsyndrom kan håndledds-splinting hjelpe.

• Hvis andre behandlinger mislykkes, kan legen prøve kortikosteroidinjeksjon i Guyons kanal eller karpaltunnelen, eller dekompresjonskirurgi (for å frigjøre nerven og fjerne trykket) [11][12].

Subjektiv vurdering

Spørsmål som bør stilles inkluderer:

• Har pasienten hatt tidligere håndproblemer?

• Har det vært noen ulykker, som fall fra sykkel?

• Sjekk etter røde flagg, f.eks. nylig malignitet, vedvarende smerte, vekttap osv.

• Er smerten kronisk, subakutt eller akutt?

• Har det blitt gjort en sykkeltilpasning?

• Har det vært nylige endringer i sykkelstyret eller treningsregimet/terreng?

• Hvilken type arbeid gjør pasienten, da dette kan predisponere for håndleddsmerter?

• Hvor lang tid tar det før smerten kommer?

• Er smerten kun tilstede ved visse bevegelser eller terreng?

Objektiv vurdering

• Sykkelposisjon og holdning

  Vurder klienten på sykkelen og vær oppmerksom på følgende i sykkelposisjonen:

• Forlengt håndledd

• For høy eller fremover tippet sal

• Utlåste albueledd

• Rundt øvre rygg

• Stramt grep (alle disse faktorene kan bidra til problemet)

En "clearing" vurdering av overekstremiteten bør utføres, og eventuelle unormale funn bør noteres.

• Vurder bevegelighet i håndledd og fingerledd.

• Muskeltester og vurdering av styrke bør gjøres for de viktigste musklene som er involvert i hånd- og underarmsbevegelser, inkludert:

  • Kjerne-muskulatur som er involvert i stabilisering/støtte av overekstremitet

  • Underarmsmuskler

  • Hånd- og håndledds muskler

• Neurodynamiske tester: ULTT (Upper Limb Tension Tests)

Utfallsmål

• Brigham and Women’s Carpal Tunnel Questionnaire

• VAS (Visual Analog Scale)

• Upper Extremity Functional Index

• DASH Outcome Measure

  
  

Fysioterapibehandling. Forebygging

For å unngå eller redusere forekomsten av syklistens lammelse (cyclist's palsy) eller andre ikke-traumatiske hånd- og håndledds skader under sykling, er det viktig å ta hensyn til forebyggende tiltak. En effektiv strategi er å dempe trykkpunktene ved å bruke polstrede sykkelstyre, håndtak eller polstrede sykkelhandsker. Dette gir et ekstra lag fettvev i håndflaten, noe som gir bedre støtdemping og beskyttelse mot trykk[4]. Håndens posisjon på styret er også viktig. Syklisten bør unngå en hyperutstrakt håndleddsposisjon. Videre, under lange turer, er det lurt å bytte håndposisjon regelmessig[4][13].

Individuell tilpasning av typen styre og den påfølgende syklingstillingen er også avgjørende for å forebygge denne plagen. Bruk av et oppreist hornstyre i stedet for en nedre modell kan vurderes for enkelte, da dette vil gjøre kroppsstillingen mer oppreist og redusere trykket på hendene. En annen mulighet er å utstyre sykkelen med både et konvensjonelt styre og aerobar, som gjør det mulig for syklisten å lene seg fremover og hvile underarmene på puter under visse deler av banen, slik at trykket kan fjernes fra hendene midlertidig under sykkelturen[4].

Entusiastiske langdistansesyklister bør også utvikle en komfortabel og holdbar sykkelholdning. Hvis kroppen blir sliten eller i tilfelle generell tretthet, vil hendene uunngåelig bære mer vekt for å stabilisere rytteren på sykkelen. Å utvikle en bedre holdning på sykkelen krever sterk utholdenhet i kjernemuskulaturen. Sørg for å sitte i en komfortabel posisjon på sykkelen. Overkroppen bør lene seg fremover i en vinkel på omtrent 45° til 50°. Skuldrene bør være avslappet, og armene bør være i 90° vinkel til torsoen. Albueleddene bør være lett bøyd, ikke rette eller låste. Bøyde albuer vil fungere som støtdempere for eventuelle hump i veien og redusere støtbelastningen på hendene. Hendene bør ikke gripe for mye, men hvile lett på styret[4].

Til slutt bør syklisten sørge for at han/hun sykler på en sykkel i riktig størrelse og tilpasser posisjonen til setet og styret, slik at disse tillater en naturlig posisjon under syklingen.

Øvelser

Øvelsene som skal fokuseres på inkluderer:

Håndstyrkingøvelser

• Fingerbøyningsøvelse: Start med en utstrakt hånd, bøy fingrene på den berørte hånden i en rett vinkel og hold i 10 sekunder mens du holder fingrene rette. Gjenta 5 ganger.

• Fingerklem: Plasser en liten gjenstand (f.eks. en penn, mynt, eller papir) mellom to fingre på den berørte hånden og hold i 10 sekunder. Gjenta 5 ganger for hvert fingerpar, og bytt deretter til neste fingerpar.

• Gripsstyrking: Bruk en gummiball og klem den med den berørte hånden. Hold i 10 sekunder og gjenta 10 ganger. Bygg gradvis opp til 3 sett med 10 repetisjoner.[13]

  Sterkere håndmuskler vil også hjelpe til med å forhindre at syklistens lammelse kommer tilbake.

Bevegelsesøvelser for nakke og håndledd

• Cervikal bevegelsesutslag: Rotasjon av hodet, fleksjon og ekstensjon av nakken, samt sidebøying av nakken. Hold hver posisjon i 10 sekunder før du går tilbake til nøytral posisjon.

• Håndledds bevegelsesutslag: Bøy håndleddet fremover og tilbake til nøytral posisjon, deretter bøy håndleddet bakover og tilbake til nøytral posisjon. Hold hver posisjon i 5 sekunder. Gjenta 10 ganger.[13]

  Dersom en forbigående "palsy" har oppstått med midlertidig motorisk lammelse med minimal sensorisk og autonom funksjonstap, er dette en reversibel prosess. Hvis det mekaniske trykket på nerven stopper, vil nerven regenerere seg selv, og funksjonen til musklene vil bli gjenopprettet. I mer alvorlige tilfeller av syklistens lammelse kan det ta flere uker til måneder å hele, avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden. Mens nerven og musklene regenererer, trenger pasienten å avbryte sportsaktivitetene en periode.[13]

Andre Modaliteter 

Andre modaliteter som kan brukes inkluderer:

• Iskald behandling (cryoterapi)/varme

• Elektrisk stimulering

• Lavnivå laserterapi

• Ultralyd

• Aktiv frigjøringsteknikk

  
  

Konklusjon

Patterson et al. (2008)[8] rapporterte i en prospektiv studie på syklister at syklistens lammelse forekommer i høye frekvenser både hos erfarne og uerfarne syklister. Tiltak kan iverksettes for å redusere forekomsten av syklistens lammelse; disse inkluderer bruk av sykkelhansker, riktig sykkeltilpasning, og hyppig endring av håndposisjon. Håper dette gjør at syklisten kan fortsette med å sykle uten håndproblemer.

Kilder

1. Gloria,C. Cohen, MD, CCFP. Cycling Injuries. Canadian Family Physician, VOL 39, March 1993

2. Schwellnus, Martin & Derman, Wayne. (2014). Common injuries in cycling: Prevention, diagnosis and management. South African Family Practice. 47. 14-19. 10.1080/20786204.2005.10873255. Available from: https://www.researchgate.net/publication/275065012_Common_injuries_in_cycling_Prevention_diagnosis_and_management (last accessed 8.9.2019)

3. Global Cycling Network How To Prevent Numbness Or Pain In Your Hands Whilst Cycling Available from: https://www.youtube.com/watch?v=FbyVuuGXmDY&t=158s (last accessed 10.9.2019)

4. Cohen GC. Cycling injuries. Canadian Family Physician. 1993 Mar;39:628. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2379777/ (last accessed 12.9.2019)

5. Praktijkgids Pols-en handletsels. Meeusen, R. p. 74-77

6.  Akuthota V, Plastaras C, Lindberg K, Tobey J, Press J, Garvan C. The effect of long-distance bicycling on ulnar and median nerves: an electrophysiologic evaluation of cyclist palsy. The American journal of sports medicine. 2005 Aug;33(8):1224-30. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16000656 (last accessed 9.9.2019)

7. Dettori NJ, Norvell DC. Non-traumatic bicycle injuries. Sports medicine. 2006 Jan 1;36(1):7-18. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16445308 (last accessed 12.9.2019)

8. Patterson JM, Jaggars MM, Boyer MI. Ulnar and median nerve palsy in long-distance cyclists: a prospective study. The American journal of sports medicine. 2003 Jul;31(4):585-9. Available from: https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/03635465030310041801 (last accessed 9.9.2019)

9. Capitani D, Beer S. Handlebar palsy–a compression syndrome of the deep terminal (motor) branch of the ulnar nerve in biking. Journal of neurology. 2002 Oct 1;249(10):1441-5. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12382163 (last accessed 12.9.2019)

10. Bickerton, T. Handlebar Palsy. Where to Ride. [ONLINE] accessed on 24 September 2010. Available at http://www.wheretoridelondon.co.uk/London-262.html

11. Hankey GJ, Gubbay SS. Compressive mononeuropathy of the deep palmar branch of the ulnar nerve in cyclists. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 1988 Dec 1;51(12):1588-90. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1032781/ (last accessed 12.9.2019)

12. Lund AT, Amadio PC. Treatment of cubital tunnel syndrome: perspectives for the therapist. Journal of Hand Therapy. 2006 Apr 1;19(2):170-9. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16713864 (last accessed 12.9.2019)

13. Ulnar Neuropathy. Primary Sports Care Medicine. December 2016 Available from: https://www.primarycaresportsmedicine.com/wp-content/uploads/2016/12/ELBOW-ULNAR-NEUROPATHY.pdf (last accessed 12.9.2019)