Supraspinatusruptur

En supraspinatusruptur innebærer en avrivning, delvis eller fullstendig, av senen til supraspinatusmuskelen – en sentral komponent i rotatorcuffen i skulderen. Denne skaden oppstår ofte i forbindelse med avrivning av én eller flere andre rotatorcuff-muskler, særlig hos eldre personer eller ved langvarig overbelastning. Rupturen oppstår som regel i senen eller ved avulsjon fra tuberculum majus².

Klinisk relevant anatomi

Skulderleddet består av humerus, scapula og clavicula. Glenohumeralleddet utgjør en kuleleddskonstruksjon mellom caput humeri og cavitas glenoidalis. Supraspinatusmuskelen er lokalisert på baksiden av scapula, i fossa supraspinata, og utgjør sammen med infraspinatus, teres minor og subscapularis den funksjonelle rotatorcuffen. Supraspinatus bidrar hovedsakelig til abduksjon av glenohumeralleddet, men fungerer også stabiliserende ved å sentrere caput humeri mot cavitas glenoidalis og motvirke subluksasjon under bevegelse¹.

• Urspring: Fossa supraspinata

• Feste: Tuberculum majus (øvre fasett)

• Innervasjon: N. suprascapularis (C5–C6)

• Funksjon: Abduksjon og dynamisk stabilisering av glenohumeralleddet

Epidemiologi og etiologi

Ruptur i supraspinatussenen oppstår typisk som følge av enten degenerative prosesser eller akutt traume. Tilstanden er særlig utbredt hos eldre, med prevalens opp mot 50 % i 80-årsalderen⁶, og rammer oftest den dominante armen. Rupturer skyldes vanligvis en kombinasjon av aldersrelatert senedegenerasjon, repetitiv mikroskade og redusert vaskularisering⁶,⁷.

Skademekanisme

Akutt ruptur:

• Fall på utstrakt arm

• Plutselig, tung løfting

• Skjer ofte samtidig med annen skulderskade (f.eks. luksasjon eller klavikelfraktur)

Degenerativ ruptur:

• Langsom nedbrytning av senestrukturen over tid

• Øker med alderen og rammer oftest dominant arm

• Bilateral risiko ved ensidig ruptur

Risikofaktorer:

• Alder > 40 år

• Menn rammes oftere enn kvinner

• Røyking

• Genetisk disposisjon

• Høy BMI

• Hyperkolesterolemi

• Repetitive bevegelser og løft

• Bony spurs under akromion

• Overheadaktiviteter: malere, tømrere, snekkere, idrettsutøvere (f.eks. svømmere, tennisspillere)

• Tidligere traume

Klinisk presentasjon

Supraspinatusrupturer klassifiseres som partielle eller fulltykkelsesrupturer og kan forekomme både symptomatisk og asymptomatisk.

Partielle rupturer:

• Ufullstendig avrivning av senefibrene

• Ofte initialt kun lette smerter ved bevegelse

• Kan progrediere til komplett ruptur over tid

Fulltykkelsesrupturer:

• Komplett gjennomriving av senen

• Store rupturer (1–1,5 cm) har høy progresjonstakt og bør følges opp tett

• Mindre rupturer (<1 cm) har langsommere utvikling

Symptomer og funn:

• Smerte lokalisert anterolateralt eller over acromion

• Smerte ved løfting og senkning av armen, spesielt ved abduksjon og fleksjon

• Nattlig smerte – særlig ved liggestilling på affisert side

• Svekket elevasjon og abduksjon

• Redusert bevegelighet og stivhet, særlig ved forsøk på å nå bak på ryggen

• Svekket kraft i utadrotasjon og abduksjon

• Krepitasjon, klikking og instabilitetsfølelse

• Ved akutt traumatisk ruptur: plutselig, intens smerte med "snap"-følelse og umiddelbar kraftsvikt

• Ved repetitiv belastningsskade: gradvis økende smerte, først ved belastning, deretter også i hvile⁶,⁷,⁸

Ved symptomer på progredierende smerte og svekkelse i skulderfunksjon bør det alltid vurderes videre klinisk utredning for å avdekke eventuelt overgang fra partielle til fulltykkelsesrupturer.

Differensialdiagnoser

Smerter i skulderen kan ha mange ulike årsaker, og det er avgjørende å utelukke andre tilstander før man konkluderer med supraspinatusruptur. Følgende differensialdiagnoser bør vurderes nøye ved utredning:

• Acromioclaviculærleddsdysfunksjon

• Brakialt pleksusskade

• Biceps tendinopati

• Cervikal radikulopati

• Cervikale ligamentskader

• Cervikal muskelstrekk

• Cervikale skiveprolaps

• Nerverotsaffeksjon i nakken

• Cervikal spondylose

• Diskogen smerte fra cervikalcolumna

• Klavikulafraktur

• Sternoclaviculærleddsdysfunksjon

• Infraspinatussyndrom

• Bløtdelsskader (kontusjoner)

• Annen rotatorcuffruptur

• Skulderluksasjon

• Myofascielt smertesyndrom

• Subakromialt impingement

• SLAP-lesjon (superior labrum anterior-posterior)

• Subluksasjon i skulder

• Angina pectoris

• Hjerteinfarkt

• Glenohumeral artrose

• Revmatoid artritt

• Entrapment av n. subscapularis

• Instabilitet i skulderleddet

  • Fremre instabilitet

  • Bakre instabilitet⁹,¹⁰

Diagnostiske prosedyrer

Subjektiv undersøkelse:

Første steg i vurderingen er en grundig anamnese. Følgende punkter bør belyses:

• Debut: Spontan eller etter traume

• Smertens varighet og karakter

• Forverrende faktorer

• Søvnforstyrrelse (spesielt ved liggestilling på affisert side)

• Tidligere episoder med lignende symptomer

• Funksjonsnedsettelse i dagligliv eller arbeid

• Nøyaktig lokalisering av smerte

• Aktivitetsnivå og idrett, særlig overhead-aktiviteter

• Tidligere sykdommer og medisinske forhold

Inspeksjon og observasjon:

• Eventuell synlig muskelatrofi, spesielt i fossa supraspinata

• Feilstillinger i skulderkomplekset

• Endret scapulær posisjon eller dyskinesi

Bevegelsesutslag:

• Redusert aktiv og passiv fleksjon, abduksjon og utadrotasjon

• Differanse mellom aktiv og passiv abduksjon (aktivt utslag < passivt indikerer cuffruptur)

Krafttesting:

• Test av supraspinatus: Resistert abduksjon i 90° med innoverrotasjon

• Redusert kraft og smerte ved testing

• Observer eventuell endret bevegelsesmønster i scapula

Palpasjon:

• Palpasjon med pasientens hånd plassert bak ryggen – dette eksponerer senefestet foran og under acromion

• Ømhet ved supraspinatussenen

• Palpabel muskelatrofi

Spesialtester:

Alle spesialtester bør sammenholdes med øvrige kliniske funn, og tolkes med forsiktighet.

Drop Arm Test:

• Pasienten abducerer skulderen til 90° og forsøker å senke armen kontrollert

• Positiv test: Armen faller ukontrollert ned, eventuelt ledsaget av smerte¹¹

Empty Can Test (Jobe Test):

• Pasienten holder armen i 90° abduksjon og 30° horisontal adduksjon med tomlene pekende ned (innoverrotasjon)

• Terapeuten gir motstand mot abduksjon

• Positiv test: Smerte og/eller svakhet¹¹

Full Can Test:

• Utføres som ovenfor, men med tomlene opp (utadrotasjon)

• Positiv test: Smerte og/eller kraftsvikt

Subacromial Grind Test:

• Pasienten står med armen abdusert til 90° i scapulærplanet

• Terapeuten holder pasientens albue og roterer passivt skulderen innad og utad mens hånden palperer over acromion og tuberculum majus

• Positiv test: Palpabel krepitasjon¹²

Disse testene er nyttige i klinisk praksis, men må sees i sammenheng med pasientens sykehistorie, alder og risikofaktorer. Ingen enkeltstående test kan alene stille diagnosen supraspinatusruptur, men en kombinasjon av kliniske funn og bildediagnostikk kan gi en høy grad av diagnostisk sikkerhet.

Supplerende undersøkelser

Ved mistanke om supraspinatusruptur benyttes ulike billeddiagnostiske metoder for å bekrefte eller avkrefte funn, kartlegge omfanget og støtte beslutninger om videre behandling.

Røntgenundersøkelse:

Konvensjonelle røntgenbilder brukes primært for å utelukke bony patologier som kan påvirke det subakromiale rommet. Undersøkelsen kan avdekke:

• Sklerose eller osteofyttdannelse på undersiden av acromion

• Redusert subakromialt rom (mindre enn 7 mm kan være assosiert med cuff-patologi)

Det er viktig å merke seg at røntgen ikke visualiserer selve senen, og egner seg derfor ikke alene til å stille diagnosen supraspinatusruptur.

MR-undersøkelse:

MR er den mest sensitive og spesifikke bildemodaliteten for vurdering av bløtvevsskader i skulderen. Den gir detaljerte bilder av:

• Delvise og fulltykkelsesrupturer i rotatorcuffen

• Inflammasjon i bløtvevsstrukturer

• Degenerative forandringer i senen

• Kapsulære skader og ødem

CT-undersøkelse:

CT benyttes sjeldnere, men kan være nyttig ved:

• Kompleks benanatomi

• Evaluering av forkalkninger

• Lokalisering av senefestet, spesielt når pasienten plasserer armen bak ryggen for bedre fremstilling

Ultralyd:

Ultralyd er en kostnadseffektiv og tilgjengelig modalitet, som gir gode resultater når det utføres av erfaren undersøker. Fordeler inkluderer:

• Visualisering av delvise og fulltykkelsesrupturer

• Vurdering av senehelhet, dynamisk bevegelse og bursal patologi

• Sammenligning med frisk side i sanntid

Mål for behandlingsutfall

Ved vurdering av behandlingseffekt anvendes ulike spørreskjemaer og skalaer for å måle funksjon, livskvalitet og smerte. Disse inkluderer:

• Short Form-36 (SF-36): Generisk måleinstrument for helse-relatert livskvalitet

• Rotator Cuff Quality of Life (RC-QOL): Spesifikt for rotatorcuffrelaterte tilstander

• Western Ontario Rotator Cuff (WORC) index: Måler livskvalitet hos pasienter med rotatorcuffsykdom

• Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH): Funksjonelt spørreskjema for overekstremitetene¹

Medisinsk behandling

Konservativ behandling

Indikasjoner for konservativ tilnærming inkluderer:

• Pasienter over 70 år med kroniske rupturer

• Irreparerbare sener med irreversibel muskeldegenerasjon

• Små fulltykkelsesrupturer (<1 cm) uavhengig av alder

• Pasienter med delvise rupturer

• Langsom progresjon og ingen signifikant funksjonstap⁶,⁷

Behandlingsstrategier omfatter:

• NSAIDs: F.eks. ibuprofen – for å dempe smerte og inflammasjon

• Kortikosteroidinjeksjoner: Kan midlertidig redusere smerte og muliggjøre mer effektiv fysioterapi, men bør begrenses til maks to injeksjoner grunnet risiko for svekkelse av senestruktur og redusert kirurgisk suksessrate

• Fysioterapi: Essensiell for styrke, bevegelighet og nevromuskulær kontroll (se eget avsnitt om fysioterapi)

• Aktivitetsmodifikasjon: Unngå provoserende bevegelser og optimaliser ergonomi¹⁵

Kirurgisk behandling

Indikasjoner for kirurgi inkluderer:

• Manglende respons på konservativ behandling

• Større symptomatiske fulltykkelsesrupturer (>1–1,5 cm), særlig hos yngre

• Akutte, store rupturer

• Signifikant smerte og funksjonstap som vedvarer over 6 måneder

• Gjentatte luksasjoner

• Høy risiko for irreversibel muskelfettinfiltrasjon⁶,⁷,¹⁶

Kirurgiske alternativer:

• Artroskopisk rotatorcuff-reparasjon: Foretrekkes ved de fleste tilfeller

• Delvis ruptur: Debridement og «smoothing» av seneflate og nærliggende bein for å minimere videre skade og tilrettelegge for spontan tilheling¹⁷

• Fulltykkelsesruptur (midt i senen): Direkte sutur av senefestene

• Avulsjon nær eller ved senefestet på tuberculum majus: Re-festning til beinet ved hjelp av ankre. Ankrene er små skruer som bores inn i humerushodet og forankrer senevevet ved hjelp av kirurgisk tråd eller suturtape¹⁸

Alle kirurgiske inngrep krever postoperativ rehabilitering over flere uker eller måneder for å oppnå tilfredsstillende resultater og gjenopprette funksjon.

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapi spiller en sentral rolle i behandlingen av supraspinatusruptur – både i konservativ tilnærming og som del av postoperativ rehabilitering. Tiltakene må tilpasses graden av ruptur og pasientens funksjonsnivå, og målet er å redusere smerte, gjenopprette bevegelsesutslag og styrke, samt normalisere funksjon i overekstremiteten.

Konservativ behandling

Behandlingsmål:

• Redusere smerte og inflammasjon, i kombinasjon med NSAIDs (typisk 2–6 uker)

• Forbedre sirkulasjon og vevstilheling

• Gradvis gjenvinne smertefri bevegelighet

• Gjenopprette styrke og stabilitet i rotatorcuffen

• Tilrettelegge for funksjonell bruk av armen i daglige aktiviteter

Tidlig fase (0–2 uker):

• Kryoterapi anbefales i de første 48 timene etter akutt skade for å dempe inflammasjon og smerte

• Massasje og lett sirkulasjonsfremmende aktivitet kan bidra til redusert ødem og bedre tilheling

• Unngå provoserende bevegelser, særlig overhead-aktiviteter og tunge løft

Bevegelighetstrening:

• Passive og aktive bevegelser innenfor smertegrense:

  • Pendulumøvelser (sirkulære, fremover/bakover og side-til-side)

    
    

    Dosering: 2 sett à 10 repetisjoner, 5–6 dager per uke

  • Aktiv-assisterte bevegelser, som med kjepp eller kryssbevegelser med frisk arm

• Tøyningsøvelser bør innføres gradvis etter akuttfasen:

  • Crossover arm stretch: Hold i 12 sekunder, 5 repetisjoner, 5–6 dager/uke

  • Dørkarm-tøyning: Hold i 30 sekunder, 5 repetisjoner, med 5 sekunders pause mellom hvert sett²⁰

Tøyninger bør utføres varsomt og først etter at akutte smerter har avtatt, for å unngå forverring av riften.

Styrketrening:

Etter at smerte og bevegelighet er bedret, bør fokuset rettes mot styrking av rotatorcuffen, spesielt supraspinatus, og muskelkontroll rundt skulderleddet:

• Prone Horizontal Abduction (gradvis progresjon med strikkmotstand eller manualer)

• Prone Row med utadrotasjon for å kombinere stabilitet og kontroll

• Isometriske øvelser kan brukes tidlig, etterfulgt av dynamiske øvelser ved forbedret toleranse

Styrkeøvelsene skal gjennomføres med høy presisjon for å unngå kompensasjoner og feilaktig rekruttering.

Funksjonell progresjon:

• Målet er å gjenopprette funksjon innen 12 uker, men tidsrammen må tilpasses alder, tear-størrelse og generell helsetilstand

• Et strukturert hjemmeprogram med tydelige instruksjoner og progresjon er avgjørende for langvarig effekt

Klinisk oppsummering

En supraspinatusruptur kan oppstå enten som følge av akutt traume eller gjentatt mikrotraume. Rupturen forekommer oftest i senefestet eller som en avulsjon fra tuberculum majus¹,². Tilstanden kan presentere som partiell eller fulltykkelsesruptur, hvor de vanligste symptomene er smerte, nedsatt bevegelighet og svakhet¹,⁷,⁸. Behandlingen kan være konservativ – med NSAIDs og målrettet fysioterapi – eller kirurgisk dersom funksjonstap og smerte vedvarer til tross for langvarig ikke-operativ behandling.

Kilder:

1. American Academy of Orthopedic Surgeons, Ortho Info. Rotator cuff tears, http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00064

2. Benazzo F, Marullo M, Pietrobono L. Supraspinatus rupture at the musculotendinous junction in a young woman. Journal of Orthopaedics and Traumatology 2014;15(3):231-4.

3. Supraspinatus muscle (highlighted in green) - posterior view image - © Kenhub https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/supraspinatus-muscle

4. Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus: Algemene anatomie en bewegingsapparaat, 2010. p600.

5. Physioworks, Rotator Cuff Tear.http://physioworks.com.au/injuries-conditions-1/rotator-cuff-tears

6. Tashjian RZ. Epidemiology, natural history and indications for treatment of rotator cuff tears. Clinics in Sports Medicine 2012:31(4):589-604.

7. Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T, Yanagawa T, Nakajima D, Shitara H, Kobayashi T. Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population. Journal of shoulder and elbow surgery 2010:19(1):116-20.

8. Mayo Clinic Rotator cuff injury. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/rotator-cuff-injury/symptoms-causes/dxc-20126923

9. Medscape. Supraspinatus tendonitis: Differential diagnoses, http://emedicine.medscape.com/article/93095-differential

10. Medscape. Rotator cuff injury: Differential diagnoses, http://emedicine.medscape.com/article/92814-differential,

11. Hughers PC, Taylor NF, Green RA. Most clinical tests cannot accurately diagnose rotator cuff pathology: a systematic review. Aust J Physiother 2008;54(3):159-70.

12. Sawalha S, Fischer J. The accuracy of “subacromial grind test” in diagnosis of supraspinatus rotator cuff tears. International journal of shoulder surgery 2015;9(2):43-46.

13. Walters J, editor. Orthopaedics - A guide for practitioners. 4th Edition. Cape Town: University of Cape Town, 2010.

14. Orthop J. Rotator cuff tear: physical examination and conservative treatment. Department of Orthopaedic Surgery Tohoku University, 2013:197–204.

15. Björkenheim JM, Paavolainen P, Ahovuo J, Slätis P. Surgical repair of the rotator cuff and surrounding tissues. Factors influencing the results. Clinical orthopaedics and related research 1988;(236):148-53.

16. Millar NL, Wu X, Tantau R, Silverstone E, Murrell GA. Open versus two forms of arthroscopic rotator cuff repair. Clinical orthopaedics and related research 2009;467(4):966-78.

17. American Academy of Orthopedic Surgeons. Rotator Cuff Tears: Surgical Treatment Options. https://orthoinfo.aaos.org/en/treatment/rotator-cuff-tears-surgical-treatment-options/

18. Akpınar S, Uysal M, Pourbagher MA, Ozalay M, Cesur N, Hersekli MA. Prospective evaluation of the functional and anatomical results of arthroscopic repair in small and medium-sized full-thickness tears of the supraspinatus tendon. Acta orthopaedica et traumatologica turcica 2011;45(4):248-53.

19. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal of shoulder and elbow surgery 2009;18(1):138-60.

20. Kristian Berg, Human Kinetics:. Prescriptive stretching. 2011.

21. Joseph Berman MD. Supraspinatus tear, http://www.josephbermanmd.com/diagnosis-treatament-of-the-shoulder/rotator-cuff-tear/

22. Physioroom. Exercises to Strengthen the Rotator Cuff Muscles in the Shoulder.http://www.physioroom.com/experts/asktheexperts/answers/qa_mb_20050225.php

23. Heers G, Anders S, Werther M, Lerch K, Hedtmann A, Grifka J. Efficacy of home exercises for symptomatic rotator cuff tears in correlation to the size of the defect. Sportverletzung Sportschaden: Organ der Gesellschaft fur Orthopadisch-Traumatologische Sportmedizin 2005;19(1):22-7.