Subakromialt smertesyndrom

Begrepet subakromialt smertesyndrom (SAPS) brukes i dag som en samlebetegnelse på smerter som antas å oppstå fra strukturer i det subakromiale rom, det vil si området mellom akromion og caput humeri. Tilstanden har tidligere blitt omtalt som subakromialt impingementsyndrom (SIS), rotatorcuffrelaterte skulderplager eller biomekanisk impingement, men terminologien har vært gjenstand for betydelig debatt de siste tiårene.

Det opprinnelige begrepet impingement ble introdusert av Charles Neer i 1972, og baserte seg på teorien om at strukturer i det subakromiale rom, som rotatorcuffen og bursa subacromialis, blir mekanisk komprimert mellom akromion og caput humeri ved abduksjon eller elevasjon av armen¹²³. Neers klassifikasjon delte impingement inn i fire stadier:

• Type I: Reversibel inflammasjon og ødem, vanligst hos personer under 25 år. God respons på konservativ behandling⁴.

• Type II: Fibrotiske forandringer og vedvarende tendinopati, typisk hos personer mellom 25 og 40 år. Ofte behov for subakromial dekompresjon.

• Type III: Partiell rotatorcuffruptur hos personer over 40 år, vanligvis behandlet med dekompresjon og kirurgisk reparasjon.

• Type IV: Stor ruptur i rotatorcuffen, behandlet med kirurgisk rekonstruksjon.

Selv om Neers modell ga innsikt i patologien ved skuldersmerter, er dens mekanistiske forklaring – at akromial kontakt direkte skader strukturer – blitt utfordret. Flere nyere studier peker på at det ikke er selve "impingementen" som nødvendigvis forårsaker smerte, men heller at SAPS er et komplekst smertesyndrom med multifaktorielle årsaker²²,²³.

Ekstern impingement beskrives som kompresjon av rotatorcuffens bursale side mot den fremre, nedre kanten av akromion eller det korakoakromiale ligamentet ved armheving:

• Primær ekstern impingement er knyttet til strukturelle endringer som reduserer det subakromiale rommet. Eksempler inkluderer akromionform (type III med krokform), osteofyttdannelse, ettervirkninger av frakturer eller økt volum i bløtvev som bursa eller senevev⁵,⁶,⁷.

• Sekundær ekstern impingement skyldes funksjonell instabilitet i glenohumeralleddet, ofte på grunn av muskulær ubalanse, redusert scapulothoracal kontroll og kapsulær slakkhet. Humerushodet glir da anteriort og gir kompresjon sekundært til dårlig dynamisk stabilitet. Dette er mer vanlig hos yngre pasienter og oppstår ved spesifikke bevegelser som overhodeaktivitet⁸,⁹,¹⁰.

Intern impingement, derimot, oppstår på rotatorcuffens artikulære side, og forekommer typisk hos kastere og idrettsutøvere som gjentatte ganger utsetter skulderen for ekstreme utadrotasjonsvinkler. Her fanges rotatorcuffens bakre fibre (supraspinatus og infraspinatus) mellom humerushodet og den posterosuperiore delen av glenoiden og labrum¹⁷,¹⁸. Denne typen impingement er ofte knyttet til anterior kapsulær slakkhet og scapulær dyskinesi.

Diagnostiske overveielser

Et viktig poeng er at impingement i seg selv ikke er en diagnose, men et symptom eller en beskrivelse av et biomekanisk fenomen. Bruk av begrepet SIS kan føre til misforståelser og bidra til negative forventninger hos pasienten, noe som igjen kan svekke effekten av konservativ behandling og føre til overforbruk av kirurgiske inngrep²²,²³. Derfor anbefales det å bruke begrepet subakromialt smertesyndrom (SAPS), som bedre favner kompleksiteten og inkluderer både strukturelle og funksjonelle årsaker til skuldersmerte.

Oppsummert:

• Subakromial impingement: kompresjon på bursa-siden (ekstern)

• Intern impingement: kompresjon på leddflaten (artikulær side)

• Ekstrinsiske mekanismer: ytre kompresjon eller bevegelsesfeil

• Intrinsiske mekanismer: degenerative endringer i selve senen

Definisjon og beskrivelse

Subakromialt smertesyndrom (SAPS) defineres av Diercks et al. som en samlebetegnelse for ikke-traumatiske, vanligvis ensidige skulderplager med smerte lokalisert rundt akromion, som ofte forverres under eller etter armheving²³. SAPS er ikke en spesifikk diagnose, men et overordnet begrep som dekker smerter relatert til strukturer i det subakromiale rom. Dette inkluderer tilstander som subakromial bursitt, kalktendinitt, rotatorcuff-tendinopati, partielle rupturer i rotatorcuffen, biceps-tendinopati og degenerative forandringer i senekomplekset²³,²⁴.

På tross av at SAPS er en av de vanligste skulderdiagnosene, er patogenesen fortsatt ikke fullstendig forstått²⁵. Dette skyldes blant annet at smerten kan oppstå sekundært til mange ulike mekanismer og vevstyper, og at strukturelle funn ikke nødvendigvis korrelerer med symptomer.

Anatomi og subakromiale strukturer

Det subakromiale rommet er området mellom akromion og caput humeri. Rommet avgrenses av:

• Akromion og korakoidprosessen

• Det korakoakromiale ligamentet

• Humerushodet (caput humeri)

Strukturer som befinner seg i dette rommet inkluderer⁹,³,²⁷:

• Bursa subacromialis

• Rotatorcuffens sener (supraspinatus, infraspinatus, teres minor, subscapularis)

• Lange bicepssenen

• Leddkapselen til glenohumeralleddet

• Korakoakromiale ligament

Rommet måler normalt mellom 2 og 17 mm, avhengig av armens posisjon²⁶. Ved nedsatt bevegelighet, svakhet eller endret biomekanikk, reduseres dette rommet og risikoen for irritasjon og belastning av strukturene øker.

Skulderens biomekanikk og bevegelsesmønster

Skulderens bevegelser skjer ikke isolert i glenohumeralleddet, men som et komplekst samspill mellom flere ledd og muskler:

• Ved armheving skjer det en posterior rulling og inferiør glide av humerushodet.

• Clavicula roterer posteriort for å muliggjøre heving av akromion og opprettholde subakromialt rom.

• Scapula roterer lateralt, tilter posteriort og roterer oppover.

• Disse bevegelsene bidrar til å holde akromion hevet og unngår kompresjon av strukturer i det subakromiale rommet.

Bevegelsesforholdet mellom glenohumeralleddet og scapulothoracalleddet kalles scapulohumeral rytme, og har normalt et forhold på 2:1. Ved 180° armheving består dette av 120° humeral elevasjon og 60° scapulær rotasjon.

Viktigheten av utadrotasjon ved elevasjon:For å unngå at tuberculum majus presses mot akromion, skjer det normalt en automatisk utadrotasjon av humerus ved elevasjon. Manglende timing eller svakhet i muskulaturen som styrer denne rotasjonen fører til kompresjon av subakromiale strukturer og utvikling av symptomer.

Forekomst og epidemiologi

SAPS er den vanligste skuldertilstanden, og utgjør anslagsvis 44–65 % av alle tilfeller med skuldersmerter²⁹,³⁰. Tilstanden forekommer hyppigst hos personer i 40–60-årsalderen, og forekomsten øker med alderen³¹,³². En viktig risikofaktor er gjentatt bruk av armen over skulderhøyde, både i arbeid og idrett.

Årsaker og patofysiologiske mekanismer

SAPS har en multifaktoriell etiologi. Det er bred enighet om at både intrinsiske, ekstrinsiske og kombinerte faktorer spiller en rolle i utviklingen²⁴:

Ekstrinsiske faktorer:

• Endringer i akromions form eller helling (type III/krokformet akromion)

• Osteofyttdannelse i AC-leddet

• Fortykkelse eller fibrose i bursa subacromialis eller det korakoakromiale ligamentet

• Nedsatt scapulakontroll eller muskelsvakhet som medfører dårlig sentrering av humerushodet (funksjonell instabilitet)

Intrinsiske faktorer:

• Degenerative forandringer i senene (tendinopati)

• Nedsatt vaskularisering i senefestet

• Mikrotraumer og overbelastning over tid

• Biologiske og aldersrelaterte forandringer i senevevet

Selv om mange anatomiske faktorer er identifisert, er det fortsatt usikkert hvilke strukturer som først affiseres og hva som utløser smerte²⁴. Det er derfor viktig å tilnærme seg SAPS som et klinisk syndrom med fokus på funksjon, belastningsmønster og individuelle variasjoner, fremfor å lete etter én isolert årsak.

Medvirkende faktorer

Utviklingen av SAPS påvirkes av en rekke både modifiserbare og ikke-modifiserbare faktorer som bidrar til en reduksjon av det subakromiale rommet under armheving. Disse deles ofte inn i intrinsiske og ekstrinsiske faktorer.

Intrinsiske faktorer (vanligvis ikke-modifiserbare):

• Senens histologiske kvalitet: Aldersbetingede og degenerative endringer reduserer den mekaniske styrken i senene, spesielt i rotatorcuffen.

• Alder: Tendinopatier øker med alderen, grunnet redusert vaskularisering og degenerative prosesser i senekomplekset.

• Genetiske predisposisjoner: Arvelige faktorer kan påvirke kollagensyntese, seneegenskaper og inflammatorisk respons.

Ekstrinsiske faktorer (potensielt modifiserbare):

• Muskulær fleksibilitet og funksjon: Redusert muskellengde eller svakhet i stabiliserende muskulatur som m. serratus anterior, m. trapezius og rotatorcuffmuskulatur, påvirker scapulohumeral rytme og øker risikoen for kompresjon.

• Anatomiske forhold: Variasjoner i akromions form, AC-leddets struktur og tykkelsen på subakromial bursa kan fysisk innsnevre rommet.

• Glenohumeral kinematikk: Instabilitet eller dårlig kontroll av humerushodets bevegelse under elevasjon kan føre til anterior eller superior translokasjon og redusert akromio-humeral avstand.

• Holdning og ergonomi: Protraksjon av scapula, thorakal kyfose og fremoverroterte skuldre reduserer effektiv scapular rotasjon og tilter rommet anteriort og nedover.

Ulike former for impingement

SAPS kan oppstå gjennom flere typer impingement, avhengig av hvilke strukturer som affiseres og mekanismene bak:

1. Subakromial, ekstraartikulær impingement (bursal side)

Den klassiske formen for impingement som følge av redusert akromio-humeral avstand. Kompresjonen påvirker bursa subacromialis og senene på den bursal siden av rotatorcuffen (særlig supraspinatus). Smerten er typisk lokalisert anteriort og lateralt i skulderen og forverres ved armheving.

2. Intern impingement (artikulær side)

Oppstår intraartikulært, der den bakre delen av supraspinatus og fremre del av infraspinatus fanges mellom humerushodet og bakre-superiore del av glenoid og labrum. Forekommer særlig hos kastidrettsutøvere i ekstern rotasjon og abduksjon (ABER-posisjon). Smerten beskrives som dyp og lokalisert posteriort.

3. Subkorakoid impingement

Denne varianten oppstår når senene (ofte subscapularis) komprimeres mellom coracoidprosessen og humerushodet, vanligvis i fleksjon, adduksjon og innadrotasjon. Pasienter beskriver ofte en dump smerte anteriort i skulderen som forverres ved bevegelser som ligner racketbruk eller kastebevegelser.

Mekanismer som påvirker det subakromiale rommet

Tre hovedmekanismer kan føre til reduksjon av akromio-humeral avstand og påfølgende irritasjon av strukturer i det subakromiale rommet:

1. Tap av glenohumeral kontroll

Ved svakhet i rotatorcuffen eller kapsulær instabilitet, kan humerushodet gli anteriort eller superior under bevegelse, noe som gir kompresjon av subakromiale strukturer.

2. Tap av scapulær kontroll

Manglende evne til å gjennomføre normal oppoverrotasjon, posterior tilt eller ekstern rotasjon av scapula under armheving fører til manglende elevasjon av akromion og økt sannsynlighet for impingement.

3. Økt størrelse på innholdet i rommet

Fortykkelse eller inflammasjon i senene (f.eks. ved tendinopati), hypertrofisk bursa, eller kalkavleiringer kan redusere den tilgjengelige plassen.

Intrinsiske mekanismer og senepatologi

Selv om subakromialt rom påvirkes av ytre forhold, er det viktig å forstå at mange tilfeller av SAPS er resultat av forandringer i senen selv – såkalte intrinsiske mekanismer. Disse inkluderer:

• Tendonoverload: Gjentatte eller langvarige belastninger kan gi mikroskader og senebetennelse, og medføre en reaktiv tendinopati. Dette fører ofte til smerte og redusert funksjon, selv uten ytre kompresjon.

• Tendon dysrepair: Ved vedvarende overbelastning kan det oppstå degenerative forandringer, som reduserer senens evne til å tåle belastning og reparere seg.

• Normal aldersrelatert tilpasning: Det er viktig å skille mellom patologisk tendinopati og aldersrelaterte endringer som ikke nødvendigvis gir symptomer.

Endringer i senens struktur og funksjon forekommer naturlig over tid og med aktivitet, og behøver ikke alltid være årsak til smerte. Det er derfor avgjørende at klinikeren vurderer både symptomatologi, funksjon og belastningshistorikk i sin helhet.

Klinisk presentasjon

Pasienter med subakromialt smertesyndrom (SAPS) er som regel over 40 år og presenterer med vedvarende skuldersmerter uten forutgående traume. Tilstanden utvikler seg ofte gradvis og skyldes degenerative prosesser heller enn en akutt skade. Smerten forverres vanligvis ved løft av armen, spesielt i området mellom 70° og 120° elevasjon – det som omtales som et «smertefullt buemønster» (painful arc). I tillegg forverres plagene ofte ved aktiviteter over hodehøyde og når pasienten ligger på den affiserte siden.

I motsetning til traumatiske skulderskader, der symptomdebut gjerne er plutselig og klart definert, har pasienter med SAPS ofte vansker med å peke ut et eksakt tidspunkt for når smertene begynte. Dette støtter hypotesen om at SAPS hovedsakelig er en degenerativ og multifaktoriell tilstand, og ikke nødvendigvis relatert til én utløsende hendelse.

Et fenomen som har fått økt oppmerksomhet i nyere litteratur er GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit), som beskriver en sideforskjell i rotasjonsutslag og defineres som summen av forskjell i utadrotasjon og innoverrotasjon mellom høyre og venstre skulder:

GIRD = (forskjell i utadrotasjon) + (forskjell i innadrotasjon)

Et viktig bidrag til GIRD antas å være fortykkelse og stramhet i den bakre kapselen i glenohumeralleddet, noe som kan begrense intern rotasjon og påvirke skulderens normale bevegelsesmønster.

Differensialdiagnoser

Siden SAPS er en smertetilstand med uspesifikke og overlappende symptomer, er grundig differensialdiagnostikk avgjørende. Følgende tilstander bør vurderes og eventuelt utelukkes:

• Rotatorcuffruptur (partiell eller fulltykkelse)

• Thoracic outlet syndrome (TOS)

• Cervikal spondylose

• Subluksasjon av skulderen

• SLAP-lesjon eller annen labrumskade

• AC-leddsartrose eller instabilitet

• Adhesiv kapsulitt (frossen skulder)

• Glenohumeral artrose

• Trapeziusparese

• Kalktendinopati

• Subakromial bursitt

• Glenohumeral instabilitet

• Nervepåvirkning (radikulopati, facettleddsreferert smerte)

• Nervus suprascapularis- eller axillarisparese

Undersøkelse

En detaljert anamnese og klinisk undersøkelse er avgjørende for å stille en SAPS-diagnose. Det finnes ingen enkeltstående klinisk test som med høy presisjon kan identifisere SAPS isolert. Derfor anbefales en kombinasjon av tester for å øke den diagnostiske treffsikkerheten.

Ifølge retningslinjene fra Nederlandsk ortopedisk forening²³, anbefales det å benytte følgende tre tester i kombinasjon:

• Hawkins-Kennedy test

• Smertefull bue (painful arc)

• Infraspinatus (utadrotasjons-) motstandstest

Kombinasjonen av disse testene gir følgende post-test sannsynlighet for SAPS²³:

• 3 positive tester: 10,56

• 2 positive tester: 5,03

• 1 positiv test: 0,90

• 0 positive tester: 0,17

I tillegg bør følgende tester benyttes:

• Drop arm test – for å vurdere integriteten til supraspinatussenen (rotatorcuffruptur).

• Neer impingement test – spesifikk for subakromial kompresjon.

• Hawkins-Kennedy – også nyttig for å påvise korakoakromial impingement.

Tilleggsfaktorer som bør vurderes objektivt

For en fullstendig vurdering av pasientens funksjon og bevegelsesmønster bør man vurdere følgende strukturer og funksjoner:

• Dynamisk scapulakontroll: Nedsatt kontroll kan føre til endret posisjonering av glenoid under armheving.

• Lengde og fleksibilitet i m. pectoralis minor

• Muskulær utholdenhet og prestasjon i scapulastabilisatorene

• Thorakal bevegelighet: Begrenset mobilitet i brystryggen kan redusere scapulas mulighet for posterior tilt og oppadrotasjon.

• ROM i glenohumeralleddet: Stramhet i kapsel eller generell instabilitet.

• Rotatorcuffens muskelbalanse: Vurdering av synergistisk kontroll mellom infraspinatus, subscapularis og supraspinatus.

• Ekstern rotatorers fleksibilitet: Infraspinatus og teres minor.

• Innadrotatorers fleksibilitet: Særlig pectoralis major og latissimus dorsi.

• Serratus anterior-funksjon: Denne muskelen bidrar til oppadrotasjon, posterior tilt og protraksjon av scapula under elevasjon.

Særlig fokusområder

• Kapsulær stramhet: Spesielt posteriort – ofte forbundet med GIRD.

• Dysfunksjonell bevegelseskontroll: Nedsatt samspill mellom ledd og muskel kjeder i scapulohumeral rytme.

• Endret nevromuskulær aktivering: Svakhet og/eller utmattelse i rotatorcuffen og scapulastabilisatorene kan påvirke armens bane og øke impingement-risiko.

Diagnostiske prosedyrer

Ved mistanke om subakromialt smertesyndrom (SAPS) bør undersøkelsen ta høyde for strukturelle og funksjonelle faktorer som kan bidra til innsnevring av det subakromiale rommet. Anatomiske forhold som kan redusere avstanden mellom akromion og caput humeri inkluderer:

• Subakromialt benpåleiring (for eksempel fortykkelse eller forkalkning av lig. coracoacromiale)

• Variasjoner i akromions form: type I (flat), type II (kurvet), type III (krokformet), type IV (oppoverbøyd)

• AC-leddsartrose med degenerative forandringer

• Instabilitet i glenohumeralleddet

Radiologiske undersøkelser anbefales for å kartlegge disse strukturelle avvikene. De mest brukte bildediagnostiske metodene omfatter:

• Anteroposterior (AP) projeksjon i 30° utadrotasjon – nyttig for å vurdere GH-leddet, subakromiale osteofytter og sklerose i tuberculum majus.

• Y-outlet projeksjon – gir oversikt over det subakromiale rommet og differensierer mellom akromionvarianter.

• Aksillær projeksjon – gir god fremstilling av akromion, processus coracoideus og eventuell forkalkning i lig. coracoacromiale.

I tillegg kan MR benyttes for å identifisere delvise eller fulltykkelsesrupturer i rotatorcuffen, samt væskeansamling og inflammasjon i bløtvev. Ved mistanke om mer komplekse patologier, eller når MR ikke gir konklusiv informasjon, kan MR-artrografi benyttes – særlig i abduksjon og utadrotasjon (ABER-posisjon), som gir bedre visualisering av intraartikulære strukturer.

Ultralyd anses som et kostnadseffektivt og pålitelig alternativ, særlig i vurderingen av rotatorcuffskader og subakromiale forandringer. Studier viser at ultralyd har tilsvarende sensitivitet og spesifisitet som konvensjonell MR ved deteksjon av både partielle og totale rupturer²³. Hvis ultralyd ikke er tilgjengelig eller er inkonklusiv, anbefales MR – særlig hos pasienter der kirurgi vurderes, for å vurdere senetilbaketrekning og muskulær fettinfiltrasjon.

Retningslinjene fra Nederlandsk ortopedisk forening anbefaler at ultralyd, i kombinasjon med konvensjonell røntgen, bør være førstevalg ved uteblitt respons på initial konservativ behandling²³.

Behandling og håndtering

Valg av behandling avhenger av pasientens alder, aktivitetsnivå og generelle helsetilstand. Hovedmålet er å redusere smerte, gjenopprette funksjon og forebygge tilbakefall. Konservativ behandling er førstevalg og bør prøves i inntil ett år før kirurgi vurderes²³.

Konservativ behandling inkluderer:

• Relativ avlastning og modifikasjon av aktiviteter, spesielt unngå løfting over hodehøyde

• NSAIDs for smertelindring og reduksjon av inflammasjon

• Fysioterapi, med fokus på smertereduksjon, gjenopprettelse av ROM, forbedring av scapulakontroll og styrking av rotatorcuffen

• Subakromiale injeksjoner, hovedsakelig kortison, kan vurderes ved betydelig smerte. Bruken er omdiskutert, særlig ved tendinopatier, da det er risiko for svekket senekvalitet og strukturell degenerasjon²³,⁴⁷

Det finnes ingen entydig dokumentasjon på at kirurgi gir bedre resultater enn konservativ behandling²³,⁴⁸. Operasjon vurderes først når konservative tiltak er uttømt og funksjon ikke er gjenvunnet.

Kirurgiske alternativer inkluderer:

• Reparasjon av skadede strukturer, som supraspinatussenen, lange bicepssenen eller leddkapselen

• Bursektomi – fjerning av den subakromiale bursaen

• Subakromial dekompresjon – fjerning av benpåleiring eller fremtredende strukturer på undersiden av akromion eller lig. coracoacromiale

• Akromioplastikk – delvis fjerning eller remodellering av akromion for å øke det subakromiale rommet. Dette kan gjøres åpent eller artroskopisk

Per i dag foreligger det ingen signifikante forskjeller i klinisk utfall (smerte, funksjon, komplikasjoner) mellom artroskopisk og åpen kirurgi²³. Flere studier viser at en isolert bursektomi kan gi like gode resultater som bursektomi kombinert med akromioplastikk.

En rotatorcuffruptur er i seg selv ikke nødvendigvis en indikasjon for kirurgi, og behandlingsvalg må baseres på symptombilde og funksjonsnivå, ikke bare billeddiagnostiske funn³⁴.

Fysioterapeutisk behandling

Det foreligger sterk evidens for at veiledet, ikke-operativ rehabilitering reduserer smerte og bedrer skulderfunksjon ved subakromialt smertesyndrom (SAPS)²⁸. Dersom det ikke foreligger en fulltykkelsesruptur som krever kirurgi, skal konservativ behandling alltid forsøkes først (nivå på evidens 4).

Mål med fysioterapeutisk behandling inkluderer:

• Reduksjon av smerte og inflammasjon

• Gjenopprettelse av bevegelsesutslag (ROM)

• Forbedring av scapulakontroll og nevromuskulær koordinasjon

• Reetablering av styrke og funksjon

Tiltak i akutt fase:

• RICE-prinsippet (hvile, is, kompresjon og elevasjon) ved akutt smerte

• Manuell behandling av cervikal- og torakalcolumna og ribbekasse ved nedsatt bevegelighet

• Avlastning og aktivitetsmodifisering, særlig unngå aktiviteter over skulderhøyde

• Kortisoninjeksjon, vurderes ved sterk smerte som hindrer oppstart av rehabilitering – men ikke som førstelinjetiltak

Treningsbasert tilnærming:

Treningsprogrammet skal inneholde øvelser for bevegelighet, styrke, nevromuskulær kontroll og funksjonell integrasjon. Det anbefales 12 ukers varighet for effektiv effekt.

Bevegelsesøvelser:

• Mobilisering av cervical- og thorakalcolumna

• Mobilitet i glenohumeralledd, scapula og øvre ekstremitet generelt

• Kapsulære tøyninger, spesielt posterior kapsel ved GIRD

• Pendeløvelser, stokkmobilisering og aktiv-assisterte bevegelser tidlig i forløpet

Styrke- og stabilitetsøvelser:

• Rotatorcuffstyrke (særlig infraspinatus og teres minor): utadrotasjon med theraband

• Trapezius-aktivering: press-up, unilateral scapulær rotasjon, bilateral utadrotasjon og unilateral depresjon

• Serratus anterior: bear hug, wall slide, scapular protraction med strikk

• Latissimus dorsi og pectoralis minor: tøyning og reaktivering

• Pec minor-tøyning og postural korreksjon ved fremoverskutt hode og thorakal kyfose

Ved SAPS ser man ofte økt ratio mellom øvre og nedre trapezius-aktivitet – en ubalanse som bør korrigeres gjennom målrettet trening²⁵⁵.

Nevromuskulær kontroll og rekrutteringsmønstre:

• Eccentriske øvelser for rotatorcuffen

• Konsentrisk/eccentrisk styrketrening for scapulastabilisatorer

• Skulderstabilisering i lukket kjede (eks: firepunktstående med vektbæring)

• Rhythmic stabilization i scapulær plan (90° fleksjon og 90° utadrotasjon)

• Proprioseptiv trening med theraband, FlexBar, vektball eller ustabile underlag

Behandling ved GIRD:

• Sleeper stretch og cross-body adduksjon i ulike grader av elevasjon

• Posterior glide mobilisering ved nedsatt leddspill

• Reaktivering og styrketrening av infraspinatus/teres minor

Supplerende tiltak:

• Taping: både kinesiologisk og rigid taping kan bedre propriosepsjon og scapulær posisjon

• Elektroterapi: TENS og muskelstimulatorer for smertelindring og aktivering

• Lav-nivå laserterapi (LLLT): positiv effekt på smerte og funksjon, men ikke på styrke²⁵¹

• Høyenergi ESWT: effektivt i subakutte/vedvarende tilfeller, men ikke anbefalt i akutt fase²⁵²

• Ultralydveiledet behandling og diagnostikk, særlig ved mistanke om kalktendinitt

Andre behandlingsstrategier:

• Fast vekt anbefales fremfor strikk (isotoniske øvelser gir bedre kontroll)

• Fokus på repetisjon med lav belastning, fremfor høy belastning med få repetisjoner

• Ved idrettsutøvere: implementer idrettsspesifikke bevegelser (kast, svømming, serveslag)

Treningsintensitet og progresjon:

Et typisk styrketreningsprogram kan starte med:

• 4–8 kg vekter

• 10–40 repetisjoner

• 3–5 ganger per uke

Ved SAPS stadium II bør isometriske øvelser benyttes for å gjenopprette bevegelsesutslag, etterfulgt av isotone (kontrollerte) bevegelser. Variabel motstand (f.eks. theraband) kan gi uforutsigbar belastning og bør benyttes med forsiktighet.

Nyere studier har vist lovende resultater med høyintensiv aerob intervalltrening som en del av et helhetlig skulderprogram²⁵⁸.

Klinisk oppsummering

• Impingement er ikke en diagnose, men en mekanisme – det er avgjørende å identifisere årsaken til romreduksjonen i det subakromiale området.

• Både bony impingement og soft tissue impingement må vurderes i kombinasjon med nevromuskulær kontroll av både scapula og GH-leddet.

• Reflekter over hele bevegelseskjeden i overekstremiteten – inkludert mobilitet i nakke, brystkasse og thorakalcolumna.

• Fokusér på kvalitet fremfor kvantitet i øvelsesvalg – et minimum av riktige øvelser over 12 uker gir best resultater.

• Bildediagnostikk bør begrenses til tilfeller der fremgang uteblir eller ved mistanke om røde flagg.

• Kortisoninjeksjoner skal ikke være førstelinjebehandling, men kan vurderes ved smerte som hindrer rehabilitering.

Kilder:

1. de Witte PB Nagels J van Arkel ER, et al. Study protocol subacromial impingement syndrome: the identification of pathophysiologic mechanisms (SISTIM). BMC Musculoskelet Disord. 2011; 12:1-12. 

2. Cools AM, Michener LA. Shoulder Pain: Can One Label Satisfy Everyone and Everything? Br J Sports Med. 2017 Feb 16;51(5):416–7.

3. Lewis J. Subacromial Impingement Syndrome: A Musculoskeletal Condition or a Clinical Illusion? Physical Therapy Reviews 2011;16:388-298.

4. KHAN Y, NAGY MT, MALAL J, WASEEM M, The painful shoulder: shoulder impingement syndrome. Open Orthop J Sept 2013, 6(7): 347-51

5. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: A preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:41–50.

6. Leroux J-L, Codine P, Thomas E, Pocholle M, Mailhe D, Blotman F. Isokinetic evaluation of rotational strength in normal shoulders and shoulders with impingement syndrome. Clin Orthop. 1994;304:108–115

7. KATCHINGWE AF, Phillips B, Sletten E, Plunkett SW., Comparison of Manual Therapy Techniques with Therapeutic Exercise in the Treatment of Shoulder Impingement: A Randomized Controlled Pilot Clinical Trial. The Journal of Manual Manipulative Therapy Bigliani LU, Levine WN. Current concepts review: Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:1854–1868.

8. Harryman DT, Sidles JA, Clark JM, McQuade KJ, Gibb TD, Matsen FA. Translation of the humeral head on the glenoid with passive glenohumeral motion. J Bone Joint Surg Am. 1990;72-a:1334–1343.

9. Morrison DS, Greenbaum BS, Einhorn A. Shoulder impingement. Orthop Clin North Am. 2000;31:285–293

10. Nicholson GP, Goodman DA, Flatow EL, Bigliani LU. The acromion: Morphologic condition and age-related changes. A study of 420 scapulas. J Shoulder Elbow Surg. 1996;5:1–11.

11. Lewis JS, Wright C, Green A. Subacromial impingement syndrome: The effect of changing posture on shoulder range of movement. J Orthop Sports Phys Ther. 2005;35:72–87.

12. DE BIE R.A., BASTIANENEN C.H.G. Effectiveness of individualized physiotherapy on pain and functioning compared to a standard exercise protocol in patients presenting with clinical signs of subacromial impingement syndrome. A randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders. 2010 Jun 9; 11:114.Level of evicence: 1B

13. Phil Page, PhD, PT, ATC, LAT, CSCS, FACSM, Shoulder Muscle Imbalance and Subacromial Impingement Syndrome in Overhead Athletes, Int J Sport Phys. Ther., 2011

14. http://www.sbcoachescollege.com/articles/UpperCrossSyndromeShPain.html

15. Creech JA, Silver S. Shoulder impingement syndrome. InStatPearls [Internet] 2021 Jul 26. StatPearls Publishing.

16. Urwin M, Symmons D, Allison T, et al.: Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis 1998; 57: 649–55.

17. McClure PW, Michener LA, Karduna AR. Shoulder function and 3-dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement syndrome. Phys Ther. 2006;86:1075–1090.

18. Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the shoulder. Scand J Med Sci Sports. 2000;10:266–278.

19. Lukasiewicz AC, McClure P, Michener L, Pratt N, Sennett B. Comparison of 3-dimensional scapular position and orientation between subjects with and without shoulder impingement. J Orthop Sports Phys Ther. 1999;29:574–583.

20. Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Secondary impingement in the shoulder. Scand J Med Sci Sports. 2000;10:266–278.

21. Cuff A, Littlewood C. Subacromial Impingement Syndrome - What does this mean to and for the Patient? A Qualitative Study. Musculoskeletal Science and Practice. Elsevier Ltd; 2017 Oct 17;:1–14.

22. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, et al. Guideline for Diagnosis and Treatment of Subacromial Pain Syndrome. Acta Orthopaedica. 2014 May 21;85(3):314–22.

23. Björnsson Hallgren H. Treatment of Subacromial Pain and Rotator Cuff Tears [dissertation]. Linköping University Sweden. 2012.

24. Dhillon KS. Subacromial impingement syndrome of the shoulder: a musculoskeletal disorder or a medical myth?. Malaysian orthopaedic journal. 2019 Nov;13(3):1.

25. http://www.jointsurgery.in/shoulder-arthoscopy/anatomy-of-shoulder/

26. Lewis J, McCreesh K, Roy JS, Ginn K. Rotator cuff tendinopathy: navigating the diagnosis-management conundrum. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2015 Nov;45(11):923-37.

27. Tate A.R., McClure P.W., Young I.A., Salvator R., Michener L.A., Comprehensive Impairment-based Exercise and Manual Therapy Intervention for Patients with Subacromial Impingement Syndrome: A Case Series. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2010; 40(8): p474-93 (Level of evidence 4)

28. Park SW, Chen YT, Thompson L, Kjoenoe A, Juul-Kristensen B, Cavalheri V, McKenna L. No relationship between the acromiohumeral distance and pain in adults with subacromial pain syndrome: a systematic review and meta-analysis. Scientific Reports. 2020 Nov 26;10(1):1-4.

29. Bhattacharyya R, Edwards K, Wallace AW. Does arthroscopic sub-acromial decompression really work for sub-acromial impingement syndrome: a cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:1. 

30. Randelli P, Randelli F, Ragone V, et al. Regenerative medicine in rotator cuff injuries. BioMed Res Int. 2014;2014:129515

31. Ostor AJ, Richards CA, Prevost AT, Speed CA, Hazleman BL: Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care. Rheumatology (Oxford) 2005; 44: 800–5.

32. Garving, C., Jakob, S., Bauer, I., Nadjar, R., & Brunner, U. H. (2017). Impingement Syndrome of the Shoulder, Dtsch Arztebl. 765–777. https://doi.org/10.3238/arztebl.2017.0765

33. Fongemie AE, Buss DD, Rolnick SJ. Management of shoulder impingement syndrome and rotator cuff tears. American family physician. 1998 Feb 15;57(4):667.

34. Lockhart RD. Movements of the Normal Shoulder Joint and of a case with Trapezius Paralysis studied by Radiogram and Experiment in the Living. J Anat 1930; 64: 288-302

35. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT, Cook C. Physical Examination Tests of the Shoulder: A Systematic Review with Meta-analysis of Individual Tests. British Journal of Sports Medicine. 2007 Aug 24.

36. Hughes PC, Taylor NF, Green RA. Most Clinical Tests Cannot Accurately Diagnose Rotator Cuff Pathology: A Systematic Review . Aust J Physiother. 2008;54(3):159–70.

37. Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of Rotator Cuff Tears. The Lancet. 2001 Mar 10;357(9258):769-70.

38. Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for the Different Degrees of Subacromial Impingement Syndrome. JBJS. 2005 Jul 1;87(7):1446-55.

39. Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Reliability and Diagnostic Accuracy of 5 Physical Examination Tests and Combination of Tests for Subacromial Impingement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009 Nov 1;90(11):1898-903.

40. MICHENER L.A., WALSWORTH M.K., DOUKAS W.C., MURPHY K.P. Reliability and Diagnostic Accuracy of 5 Physical Examination Tests and Combination of Tests for Subacromial Impingement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2009 Nov; 90(11): 1898-903.

41. Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for the Different Degrees of Subacromial Impingement Syndrome. JBJS. 2005 Jul 1;87(7):1446-55. Level of Evidence 1

42. ALGUNAEE M, GALVIN R, FAHEY T, Diagnostic accuracy of clinical tests for subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. Ach Phys Med Rehabil 2012, 93(2): 229-36

43. Smith M, Sparkes V, Busse M, Enright S. Upper and Lower trapezius muscle activity in subjects with subacromial impingement symptoms: Is there imbalance and can taping change it? Physical Therapy in Sport. 2009:10, 45-50

44. Rodríguez-Piñero Durán M, Vidal Vargas V, Castro Agudo M. Hallazgos ecográficos en el síndrome de dolor subacromial crónico [Ultrasound findings in chronic subacromal pain syndrome]. Rehabilitacion (Madr). 2019;53(4):240-6.

45. Rhon DI, Boyles RE, Cleland JA, Brown DL, A manual physical therapy approach versus subacromial corticosteroid injection for treatment of shoulder impingement syndrome: a protocol for a randomized clinical trial, BMJ Open 2011

46. AKGUN K, BIRTANE M., AKARIMAK U., Is local subacromial corticosteroïd injection beneficial in subacromial impingement syndrome?, Clin Rheumatol 2004, 23(6): 496-500

47. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00032

48. Arthroscopic subacromial decompression - Dr Terry Hammond.dv :https://www.youtube.com/watch?v=YLdjvpxXgnU

49. Shoulder Arthroscopic Subacromial Decompression - Dr. Tony Jabbour :https://www.youtube.com/watch?v=sLd9yBiK3RA

50. YELDAN I., CETIN E., OZDINCLER A.R. The effectiveness of low-level laser therapy on shoulder function in subacromial impingement syndrome. Disability and rehabilitation. 2009; 31(11): 935–940

51. Ron Diercks, Carel Bron, Oscar Dorrestijn, Carel Meskers, René Naber, Tjerk de Ruiter; Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome; Pages 314-322 | Received 23 Jan 2014, Accepted 04 Mar 2014, Published online: 21 May 2014;JournalActaOrthopaedica Volume 85, 2014

52. Bang MD, Deyle GD. Comparison of Supervised Exercise With and Without Manual Physical Therapy for Patients with Shoulder Impingement Syndrome. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2000;30(3):126-137

53. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and synthesized evidence-based rehabilitation protocol. Journal fo Shoulder and Elbow Surgery. 2009;18:138-160

54. Smith M, Sparkes V, Busse M, Enright S. Upper and Lower trapezius muscle activity in subjects with subacromial impingement symptoms: Is there imbalance and can taping change it? Physical Therapy in Sport. 2009:10, 45-50

55. Theresa Holmgren, Hanna Björnsson Hallgren, Birgitta Öberg, Lars Adolfsson, Kajsa Johansson; Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study; BMJ 2012; 344

56. Stefanos Farfaras, Ninni Sernert, Lars Rostgard Christensen; Subacromial Decompression Yields a Better Clinical Outcome Than Therapy Alone: A Prospective Randomized Study of Patients With a Minimum 10-Year Follow-up; First Published March 15, 2018; The American Journal of Sports and Medicine

57. Berg OK, Paulsberg F, Brabant C, Arabsolghar K, Ronglan S, BjØrnsen N et al. High-Intensity Shoulder Abduction Exercise in Subacromial Pain Syndrome. Med Sci Sports Exerc. 2021;53(1):1-9.

58. MORRISON D.S., FROGAMENI AD, WOODWORTH P., Non-operative treatment of subacromial impingement syndrome?, J Bone Joint Surg Am 1997. 79(5): 732