Stressfrakturer i legg og fot

Stressfrakturer er tretthetsbrudd som oppstår i beinvev som overbelastes gjentatte ganger med submaksimal belastning. Disse frakturene skyldes en ubalanse mellom benresorpsjon og ny benformasjon, der mekanisk tretthet fører til at mikrosprekker utvikler seg og etter hvert progredierer til makroskopiske brudd dersom belastningen vedvarer².

Det antas at mellom 15–20 % av alle belastningsskader er stressfrakturer¹. De forekommer hyppigst hos personer som utsetter beina for repeterende støtbelastning, som løpere, idrettsutøvere og soldater³. Omtrent halvparten av alle stressfrakturer oppstår i tibia⁴, men foten – spesielt andre metatars – er også et vanlig område⁵. Kvinner har 1,5 til 12 ganger høyere risiko enn menn⁶, og kvinnelige toppidrettsutøvere med såkalt «female athlete triad» (amenoré, spiseforstyrrelser og osteoporose) er særlig utsatt.

Årsakene er ofte multifaktorielle, og inkluderer lav beinmasse, dårlig ernæringsstatus, hormonelle forstyrrelser, bruk av NSAIDs, søvnmangel, og genetiske kollagenforstyrrelser². Biomekaniske faktorer spiller også inn – muskulær utmattelse kan føre til at kraften i større grad overføres direkte til beinet, og feiljusteringer i underekstremiteten som benlengdeforskjell, pes cavus, overpronasjon og høyt utadrotert hofteledd har vært assosiert med økt risiko⁶.

Klinisk presentasjon og differensialdiagnoser

Pasienter beskriver ofte en gradvis økende smerte uten kjent traume. Smerten starter typisk under aktivitet, men kan etter hvert også være til stede i hvile og om natten⁷. Palpasjonsømhet er ofte lokalisert og reproduserbar med ett fingertrykk, og det kan foreligge hevelse og rødme i området. Smerten forverres som regel ved belastning, noe som kan føre til antalgisk gange. Ved mistanke kan en enkel test med stemmegaffel forverre symptomene i det affiserte området⁸.

Differensialdiagnostisk bør man vurdere medialt tibialt stressyndrom (MTSS), kompartment syndrom, nerveentrapment, infeksjon, tumor og artritt⁷. MTSS gir mer diffus smerte langs den mediale tibia, ofte på grunn av traksjon fra soleus eller flexor digitorum longus. Ved akutt kompartment syndrom oppstår kraftig smerte, hevelse og nevrologiske symptomer. Dette er en medisinsk nødsituasjon som krever akutt kirurgi⁸.

Undersøkelse og bildediagnostikk

En grundig anamnese med vekt på treningsmengde, nylig aktivitetsøkning og tidligere lignende plager er avgjørende⁹. Klinisk vurdering inkluderer inspeksjon, palpasjon, bevegelsestester, gang- og belastningsanalyse, samt vurdering av fotens anatomi og funksjon⁹. Nevrologisk og vaskulær undersøkelse anbefales alltid ved klinisk mistanke¹¹.

Ved mistanke om stressfraktur henvises pasienten til bildediagnostikk. Røntgen er førstevalg, men har lav sensitivitet de første ukene¹⁰. Frakturen ses ofte ikke før etter 2–6 uker. MR eller beinscintigrafi er derfor gullstandard for tidlig diagnostikk, og viser tegn på fraktur allerede etter 2–3 dager¹².

Vanlige lokaliteter

• Tibia: vanligste lokalitet hos løpere.

• Metatars (særlig 2. og 4.): spesielt utsatt ved langvarig ståing og gange.

• Naviculare: gir ofte mer diffuse plager og har lengre tilhelingstid.

• Fibula og calcaneus: mindre vanlig, men må vurderes ved laterale eller bakre smerter i legg og fot.

Behandling og fysioterapi

Stressfrakturer behandles primært konservativt med belastningsreduksjon, tilpasset aktivitet og gradvis progresjon tilbake til idrett⁷. Avhengig av frakturens lokalisasjon og alvorlighetsgrad kan avlastning i flere uker være nødvendig, eventuelt med krykker eller ortoser.

Fysioterapeutens rolle er sentral i å:

• Tilpasse aktivitetsnivå for å unngå ytterligere skade.

• Ivareta leddbevegelighet, sirkulasjon og muskelstyrke i den ikke-belastede perioden.

• Gradvis reintrodusere vektbærende aktivitet og funksjonell trening.

• Vurdere biomekaniske risikofaktorer og forebygge residiv.

Eksempler på fysioterapeutiske tiltak

• Tidlig fase:

  • Øvelser uten belastning, som quadriceps-setting, glute bridge og bevegelighetstrening i hofte og ankel.

  • Hydroterapi eller sykling uten motstand som alternativ kondisjonstrening.

  • Ved stressfraktur i metatars: toe yoga, tåhev i sittende og mobilisering av MTP-ledd.

• Midtfase:

  • Progresjon til delvis vektbærende øvelser: tåhev, step-ups, balanseøvelser på ujevnt underlag.

  • Lett motstand i ankelstyrkeøvelser med strikk (dorsalfleksjon, plantarfleksjon, eversjon/inversjon).

• Sen fase og tilbakeføring:

  • Løpespesifikke øvelser: hoppetau, plyometrisk trening, løpedrill.

  • Tåhopp og ettbeins balanse med perturbering.

  • Treningsprogresjon med bruk av «return-to-run» protokoll, tilpasset individets funksjonsnivå.

Ved manglende fremgang, eller dersom pasienten tilhører en høyrisikogruppe (f.eks. kvinnelig utholdenhetsutøver med uregelmessig menstruasjon), bør tverrfaglig vurdering og medisinsk utredning vurderes.

Medisinsk behandling av stressfrakturer i legg og fot

Stressfrakturer kan behandles både konservativt og kirurgisk, avhengig av flere faktorer som frakturens lokalisasjon, alvorlighetsgrad, blodtilførsel og pasientens aktivitetsnivå. Bein med dårlig vaskularisering, slik som talus, naviculare, mediale malleol, basis av 5. metatars og hallux-sesamoider, regnes som høyrisikoområder⁽¹⁵⁾. Her anbefales ofte kirurgi som primærbehandling, ettersom konservativ behandling i slike tilfeller kan føre til forsinket tilheling eller progresjon til komplett fraktur⁽¹⁶⁾.

Ved lavrisikoområder, som midtre del av metatarsene, anbefales som regel konservativ behandling i form av total belastningsstans fra utløsende aktivitet i 4–8 uker. Belastningsgrad bestemmes ofte av pasientens smertebilde. Konservativ behandling kan være tilstrekkelig hos de fleste, med en suksessrate på opptil 86 % ved ikke-dislokerte frakturer behandlet med avlastning og gips⁽¹⁸⁾.

Hos idrettsutøvere med behov for rask tilbakeføring til aktivitet, kan kirurgi være et bedre alternativ. Studier har vist at tiden til retur til idrett er kortere med kirurgi (gjennomsnitt 3,8 måneder) enn med konservativ behandling (5,6 måneder)⁽¹⁸⁾. Operasjon innebærer som oftest åpen reposisjon og intern fiksering med skruer, og i enkelte tilfeller også bentransplantasjon.

Kirurgi vurderes primært ved:

• Dislokerte eller fragmenterte frakturer

• Manglende effekt av konservativ behandling

• Frakturer i høyrisikoområder

• Yrkes- eller konkurransekrav

Fysioterapi og rehabilitering ved stressfrakturer

Fysioterapeuter spiller en sentral rolle i både akuttfase, tilhelingsfase og tilbakeføringsfase ved stressfrakturer. Behandlingen må individualiseres og styres etter smerte, belastningstoleranse og tilheling.

Akuttfase (0–4 uker):

• Full avlastning eller delbelastning etter legens anbefaling

• Utholdenhetstrening uten belastning, f.eks. armergometer, sykling uten motstand eller vanntrening

• Bevaring av leddutslag og sirkulasjon i affisert og nærliggende ledd

• Bevisstgjøring av pasienten om aktivitetsbegrensning og symptomstyrt progresjon

Subakutt fase (4–8 uker):

• Gradvis reintroduksjon av vektbærende aktivitet

• Øvelser med lav belastning, f.eks. tåhev i sittende, lett ståtrening

• Strikkøvelser for ankel og fot (dorsalfleksjon, plantarfleksjon, inversjon, eversjon)

• Balanseøvelser på mykt underlag eller balansepute

• Gange i basseng eller vektavlastet tredemølle hvis tilgjengelig

Sen fase og retur til aktivitet (etter 8 uker):

• Progresjon til vektbærende funksjonelle øvelser: step-up, ettbeinsbalanse, utfall

• Lett hopptrening og løpsdriller ved frakturer i fot/tibia

• Styrketrening for hele underekstremiteten, inkludert hofte og kjerne

• Ganganalyse og korrigering av biomekaniske avvik

• Progresjonsbasert tilbakeføring til løping etter standard protokoll

Eksempler på øvelser:

• Tidlig fase: Quadriceps-setting, glute bridge, sirkler med fot i liggende

• Mellomfase: Tåhev, balanse på ett bein, tå-gange, step-ups

• Sen fase: Hoppetau, lette spensthopp, jogg på mykt underlag, utfall med rotasjon

Ortopediske hjelpemidler og korreksjon:

• Ganganalyse og vurdering av fotstilling

• Ortoser eller innleggssåler ved biomekaniske predisponerende faktorer (f.eks. pes cavus, overpronasjon, benlengdeforskjell)

Pasientopplæring og forebygging

Pasientopplæring er en essensiell del av behandlingen. Fysioterapeuten bør veilede pasienten i:

• Forståelse av årsaken til stressfrakturen (ofte plutselig økning i belastning, endret underlag, nytt skotøy)

• Planlegging av treningsprogresjon med gradvis økning i volum og intensitet

• Identifisering av risikofaktorer som kavusfot, overpronasjon, tidligere skader, menstruasjonsforstyrrelser og energimangel

• Vurdering og justering av løpeteknikk (kortere steglengde og lavere hastighet reduserer belastning på tibia)

• Betydningen av god restitusjon og søvn

• Vurdering av underlag (mykere underlag gir mindre støtbelastning enn asfalt)

Studier har vist at en reduksjon i steglengde på 10 % og løpshastighet med 1 m/s kan redusere risikoen for tibiale stressfrakturer betraktelig⁽²¹,²²⁾.

Oppsummering

Stressfrakturer oppstår som følge av repetitiv overbelastning der benvevet ikke rekker å tilpasse seg. Behandlingen er i hovedsak konservativ, men enkelte tilfeller krever kirurgi. Fysioterapi fokuserer på å kontrollere belastning, opprettholde funksjon, og forebygge tilbakefall. Gradvis progresjon og individuell tilpasning er nøkkelen til vellykket rehabilitering.

Kilder:

1. Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effects of running speed on a probabilistic stress fracture model. Clinical Biomechanics. 2010;25:372-377.

2. Maffulli N, Longo UG, Denaro V. Femoral Neck Stress Fractures. Operative Techniques in Sports Medicine. 2009;17:90-93.

3. Milner CE, Hamill J, Davis IS. Distinct Hip and Rearfoot Kinematics in Female Runners With a History of Tibial Stress Fracture. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2010;40(2):59-66.

4. Bargfeldt C, Krogsgaard M, Rasmussen SW. Stress fracture in combination with avulsion from the tibia in a marathon runner: a case report. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports. 2011;21:330-332.

5. Queen RM, Abbey AN, Chuckpaiwong B, Nunley JN. Plantar Loading Comparisons Between Women With a History of Second Metatarsal Stress Fractures and Normal Controls. The American Journal of Sports Medicine. 2009;37(2):390-395.

6. Korpelainen R, Orava S, Karpakka J, Siira P, Hulkko A. Risk Factors for Recurrent Stress Fractures in Athletes. American Orthopaedic Society for Sports Medicine. 2001;29(3):304-310.

7. Tuan K, Wu S, Sennett B. Stress Fractures in Athletes: Risk Factors, Diagnosis, and Management. Orthopedics. 2004;27(6):583-586.

8. Bettcher S, Asplund C. Exertional Leg Pain. Athletic Therapy Today. 2008;13(6):20-24.

9. Lassus J, Tulikoura I, Konttinen Y, Salo J, Santavirta S. Bone stress injuries of the lower extremity. Acta Orthop Scand 2002; 73 (3): 359–68.

10. Rosenthal MD, Moore JH, DeBerardino TM. Diagnosis of Medial Knee Pain: Atypical Stress Fracture About the Knee Joint. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2006;36(7):526-534.

11. Hatch R, Alsobrook J, Clugston J. Diagnosis and Management of Metatarsal Fractures. Am Family Physician 2007;76,817-26.

12. Van der Velde G, Hsu W. Posterior tibial stress fracture: a report of three cases. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:341-6.

13. Duran-Stanton A, Kirk K. "March fractures" on a female military recruit. Military Medicine. 2011;176(1):53-55. (Level of Evidence 3a)

14. Oddy M, Davies M. Stress Fractures of the Navicular. Oper Tech Sports Med 2009, 17:115-8.

15. Brockwell J, Yeung Y, Griffith JF. Stress fractures of the foot and ankle. Sports Med Arthrosc. 2009;17(3): 149-59

16. Donley BG; Ilaslan H. Stress fractures of the medial malleolus. Foot Ankle Clin. 2009;14(2):187-204

17. Torg JS, Moyer J, Gaughan JP, Boden B. Management of Tarsal Navicular Stress Fractures Conservative Versus Surgical Treatment: A Meta-Analysis. The American Journal of Sports Medicine. 2010;38(5):1048-1053

18. Khan KM, Fuller PJ, Brukner PD, Kearney C, Burry HC. Outcome of conservative and surgical management of navicular stress fracture in athletes: eighty-six cases proven with computerized tomography. The American Journal of Sports Medicine. 1992;20(6):657-66

19. van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, van Dijk CN. Treatment of medial malleolar stress fractures. Operative Techniques in Sports Medicine. April 2009;17(2):106-111.

20. Fields KB, Sykes JC, Walker KM, Jackson JC. Prevention of running injuries. Current Sports Medicine Reports. May 2010;9(3):176-182

21. Edwards WB, Taylor D, Rudolphi TJ, Gillette JC, Derrick TR. Effects of stride length and running mileage on a probabilistic stress fracture model. Medicine and Science in Sports and Exercise. December 2009;41(12):2177-2184.

22. Teyhen DS. Feet, Shoes and Injuries: Static and Dynamic Foot Posture. PowerPoint. 2011

23. Giuliani J, Masini B, Alitz C, Owens BD. Barefoot-simulating Footwear Associated With Metatarsal Stress Injury in 2 Runners. Orthopedics. 2011;34(7):320-323