Stressfraktur I lårbenet

Lårbensstressbrudd oppstår som en følge av overbelastning, der gjentatte belastninger overgår beinets evne til å reparere seg selv. Disse bruddene oppstår primært i to regioner, og de er ofte vanskelige å diagnostisere fordi symptomene i starten kan forveksles med muskelskader. Tidlig identifisering og behandling er avgjørende for å unngå alvorlige komplikasjoner.

To hovedtyper av lårbensstressbrudd

1. Femoral skaftstressbrudd (FSSF)

   • Årsak: Overbelastning av spongiøst ben i femurskaftet fører til mikrofrakturer.

   • Risikogruppe: Vanligst hos unge, aktive individer som utøvere eller personer med intens fysisk aktivitet[1].

   • Typiske aktiviteter: Langdistanseløping og andre høybelastningsidretter.

2. Femoral halsstressbrudd (FNSF)

   • Årsak: Gjentatte belastninger på femoralhalsen fører til stressfrakturer på:

     • Kompresjonssiden: Inferior-medial del av femoralhalsen.

     • Tensjonssiden: Superior-lateral del av femoralhalsen.

   • Risikogruppe: Vanligst hos unge idrettsutøvere og militært personell som utfører repetitiv høybelastning[2].

Utfordringer i diagnostisering

• Subtile symptomer:

  • I tidlige stadier kan symptomene ligne en muskelstrekk, med mild smerte som gradvis øker.

• Komplikasjoner ved manglende behandling:

  • Uten tilpasning i trening kan stressfrakturer utvikle seg til fullstendige brudd, inkludert brudd i femoralhodet eller skaftet[3][4].

Tidlig oppdagelse av stressfrakturer er avgjørende for å forhindre progresjon til alvorlige brudd. Differensialdiagnostisering og en grundig vurdering av pasientens trenings- og belastningshistorie spiller en viktig rolle i korrekt behandling og rehabilitering.

Etiologi for lårbensstressbrudd

Lårbensstressbrudd oppstår når gjentatte belastninger fører til at beinet ikke klarer å reparere seg selv tilstrekkelig, noe som resulterer i sprekker i benstrukturen. Mekanismen involverer fissurpropagasjon, der små mikrosprekker utvikler seg og gradvis øker i omfang.

Hovedårsaker

1. Overbelastningsfraktur (fatigue fracture)

   • Oppstår når normalt bein utsettes for repetitive belastninger som overstiger beinets normale helingskapasitet.

   • Typisk hos:

     • Unge, aktive individer (løpere, militært personell).

     • Personer som øker treningsvolumet raskt uten gradvis tilpasning.

2. Insuffisiensfraktur

   • Skjer når unormalt bein (for eksempel svekket av osteoporose eller andre patologiske tilstander) utsettes for normale eller milde belastninger.

   • Vanligst hos eldre eller personer med underliggende sykdommer som påvirker beinstyrken.

Patologisk mekanisme

• Fissurpropagasjon:

  • Gjentatte belastninger skaper mikrosprekker i benet.

  • Hvis reparasjonsprosessen ikke holder tritt med belastningen, vil sprekkene forverres og føre til en komplett stressfraktur.

Epidemiologi for lårbensstressbrudd

Lårbensstressbrudd er en betydelig årsak til belastningsrelaterte skader, spesielt blant idrettsutøvere og militært personell. Bruddene deles ofte inn i femoralhalsstressbrudd (FNSF) og femoral skaftstressbrudd (FSSF), med karakteristiske forskjeller i forekomst, symptomer og behandlingsstrategier.

Femoralhalsstressbrudd (FNSF)

1. Forekomst:

   • Utgjør omtrent 11 % av belastningsskader hos idrettsutøvere[5].

   • Vanligst blant løpere og individer som utsetter hofteleddet for gjentatt belastning.

2. Typer FNSF:

   • Tensjonstype:

     • Involverer superior-lateral del av femoralhalsen.

     • Høy risiko for komplett brudd og krever tidlig oppdagelse.

   • Kompresjonstype:

     • Involverer inferior-medial del av femoralhalsen.

     • Vanligst hos yngre utøvere.

     • Ikke-kirurgisk behandling kan vurderes dersom røntgenbilder ikke viser en synlig bruddlinje.

3. Symptomer:

   • Smerter i hofte eller lyske, spesielt ved vektbæring og bevegelser som involverer indre rotasjon av hoften.

Femoral skaftstressbrudd (FSSF)

1. Forekomst:

   • Vel dokumentert i litteraturen, og i én studie blant militærrekrutter utgjorde FSSF 22,5 % av alle stressfrakturer[5].

2. Symptomer:

   • Diffus, gradvis smerte i benet, ofte forvekslet med muskelskader.

   • Symptomer er ofte ikke-fokale og kan være vanskelige å lokalisere.

3. Diagnostisk verktøy:

   • Fulcrum-testen:

     • Brukes for å lokalisere smerte og mistenke diagnose.

   • Ikke-kirurgisk behandling kan vurderes hvis bildediagnostikk ikke viser tegn på brudd i benets kortikale struktur.

4. FNSF: Tidlig oppdagelse og intervensjon, spesielt for tensjonstype, er avgjørende for å forhindre komplett brudd.

5. FSSF: Grundig diagnostikk og riktig bruk av kliniske tester som Fulcrum-testen kan forhindre feilbehandling og progresjon av skaden.

6. Begge typene stressbrudd krever nøye oppfølging for å unngå alvorlige komplikasjoner.

Risikofaktorer for lårbensstressbrudd

Lårbensstressbrudd kan skyldes en kombinasjon av biomekaniske, fysiologiske og livsstilsrelaterte faktorer. Disse risikofaktorene påvirker kroppens evne til å tilpasse seg repetitive belastninger og kan øke sannsynligheten for skade.

Identifiserte risikofaktorer

1. Treningsintensitet og aktivitetsmønster

   • Høyintensiv trening.

   • Rekreasjonsløpere og idrettsutøvere i:

     • Friidrett, basketball, fotball og dans.

   • Endringer i treningsunderlag (f.eks. overgang fra innendørs bane til frossen utendørsflate).

2. Kjønn og fysiologi

   • Kvinner har høyere risiko, spesielt grunnet:

     • Hormonsvingninger og kvinnelig idrettstriade (energiunderskudd, menstruasjonsforstyrrelser og redusert benmineraltetthet).

3. Ernæring og livsstilsfaktorer

   • Dårlig ernæring, inkludert lavt inntak av essensielle næringsstoffer.

   • Lavt nivå av 25-hydroksyvitamin D (essensielt for benhelse).

   • Historie med røyking.

   • Overforbruk av alkohol (> 10 alkoholholdige drikker/uke).

4. Treningsfrekvens og vaner

   • Mindre enn 3 treningsøkter per uke kan svekke benets evne til å tilpasse seg belastning.

5. Biomekaniske ubalanser

   • Ujevnheter som:

     • Beinlengdeforskjell.

     • Fotbueavvik eller forfotvarus.

     • Feil holdning eller biomekanikk i fot og ankel under belastning.

6. Genetiske faktorer

   • Arvelige predisposisjoner som påvirker beinstyrke og tilpasningsevne kan også spille en rolle[6][7][8][9][10].

Forståelse av risikofaktorene for lårbensstressbrudd kan hjelpe med:

• Tidlig identifisering av utsatte individer.

• Utforming av skreddersydde trenings- og rehabiliteringsprogrammer.

• Forebygging gjennom ernæringsveiledning, biomekanisk korreksjon og riktig treningsprogresjon.

Tegn og symptomer på lårbensstressbrudd

Lårbensstressbrudd kan være utfordrende å diagnostisere tidlig, men nøye vurdering av tegn og symptomer kan hjelpe med å identifisere skaden før den forverres. Symptomene kan variere avhengig av alvorlighetsgraden og lokaliseringen av bruddet.

Vanlige tegn og symptomer

1. Lokal smerte og ødem

   • Vedvarende smerte som intensiveres under aktivitet.

   • Bensmargsødem, ofte synlig på bildediagnostikk, er et karakteristisk funn ved stressfrakturer[9][11].

2. Ømhet ved palpasjon

   • Punktømhet over det berørte området ved palpasjon.

   • Kan være en viktig klinisk indikator, spesielt ved begrensede synlige funn på tidlige røntgenbilder.

3. Hevelse

   • Lokalt ødem og hevelse i det påvirkede området.

4. Gangproblemer

   • Antalgisk gange: En smertereduserende gangart der pasienten unngår vektbæring på den skadede siden.

5. Bevegelsesbegrensning

   • Smertefull og redusert aktiv og passiv bevegelse i hofte og/eller kne, spesielt:

     • Fleksjon.

     • Intern rotasjon.

     • Ekstensjon.

6. Økt smerte ved aktivitet

   • Smertene forverres under aktivitet og kan gradvis bli merkbare selv i hvile.

7. Lyskensmerter

   • Smerter lokalisert til lysken, som ofte er et tidlig tegn på femoral halsstressbrudd.

Utfallsmål

Diagnostiske tester for lårbensstressbrudd er utviklet for å hjelpe med å identifisere skaden tidlig, men nyere forskning understreker at enkelte tester mangler tilstrekkelig evidens for validitet. Her er en oversikt over tilgjengelige metoder og deres kliniske relevans:

1. Hop Test

• Beskrivelse:

  • Pasienten utfører et enkeltbenshopp på den påvirkede siden.

  • Smerte under eller etter hoppet kan indikere tilstedeværelse av et stressbrudd.

• Begrensning:

  • Mangler nylig evidens for validitet og kan være smertefullt for pasienten.

2. Tuning Fork Test

• Beskrivelse:

  • En stemmegaffel plasseres på huden nær det mistenkte stressbruddet.

  • Vibrasjonene kan forårsake smerte i området med mikrofraktur.

• Begrensning:

  • Lite evidens for validitet som diagnostisk verktøy.

3. Fist Test

• Beskrivelse:

  • Terapeuten påfører bilateralt trykk på fremre del av femur, fra distal til proksimal del av benet.

  • Smerte under testen kan indikere stressfraktur.

• Klinisk bruk:

  • En enkel test, men validiteten er ikke grundig dokumentert i nyere forskning.

4. Fulcrum Test

• Beskrivelse:

  • Pasienten sitter med bena hengende fritt fra en benk.

  • Terapeuten plasserer en arm under låret som støtte (som en "fulcrum") og påfører trykk på dorsalsiden av kneet.

  • Testen er positiv hvis smerten utløses i området med stressfrakturen.

• Validitet:

  • Regnes som den mest valide testen for diagnostisering av femoral stressbrudd[12].

Differensialdiagnoser for lårbensstressbrudd

Når det er mistanke om lårbensstressbrudd, spesielt i lårhalsen (NOF - Neck of Femur), er det viktig å vurdere andre mulige diagnoser som kan presentere lignende symptomer. Differensialdiagnoser inkluderer følgende:

1. Tidlig hofteleddsartrose (Osteoarthritis)

• Beskrivelse:

  • Degenerativ tilstand i hofteleddet som forårsaker smerte, stivhet og funksjonsnedsettelse.

• Kjennetegn:

  • Gradvis debut av smerte, ofte forverret ved vektbærende aktiviteter.

  • Radiologiske tegn som leddspalteinnsnevring og osteofytter.

2. Hofteleddslabrumsskader (Hip Labral Tears)

• Beskrivelse:

  • Skade på labrum, bruskstrukturen som stabiliserer hofteleddet.

• Kjennetegn:

  • Skarp eller verkende smerte i lysken eller hoften, ofte forverret ved rotasjonsbevegelser.

  • Klikking eller låsing i hofteleddet.

• Diagnostikk:

  • MR med kontrast er ofte nødvendig for bekreftelse.

3. Bruskskader i hoften (Chondral Defects)

• Beskrivelse:

  • Fokal skade på leddbrusken i hofteleddet, som kan oppstå etter traume eller degenerasjon.

• Kjennetegn:

  • Smerter lokalisert til hofteområdet, ofte med mekaniske symptomer som låsing.

4. Rectus femoris-strekk (Rectus Strain)

• Beskrivelse:

  • Muskelskade på rectus femoris, en del av quadriceps-muskulaturen.

• Kjennetegn:

  • Akutt smerte foran på låret, ofte assosiert med idrett eller plutselige bevegelser.

  • Ømhet ved palpasjon og smerte ved aktiv hoftefleksjon.

5. Avaskulær nekrose av femoralhodet (AVN)

• Beskrivelse:

  • Tilstand der blodforsyningen til femoralhodet avbrytes, noe som fører til beinnekrose.

• Kjennetegn:

  • Gradvis utvikling av smerte i hoften, ofte uten klar utløsende årsak.

  • Tidlige stadier kan vise normale røntgenfunn, men MR kan avdekke bensmargsødem.

Diagnostiske prosedyrer for lårbensstressbrudd

Diagnosen av lårbensstressbrudd krever bruk av ulike bildediagnostiske metoder avhengig av sykdommens stadium og alvorlighetsgrad. Fire hovedmetoder benyttes i ulike faser av diagnostikk og behandling:

1. Røntgenundersøkelse (Plain Radiography)

• Bruk:

  • Ofte førstevalg ved mistanke om stressbrudd.

  • Viser bruddlinjer og andre tegn på brudd i mer avanserte stadier.

• Begrensninger:

  • Lav sensitivitet i tidlige stadier, der mikrofrakturer ofte ikke er synlige.

2. Beinskanning (Bone Scan)

• Bruk:

  • Identifiserer områder med økt benmetabolisme, som er typisk ved stressbrudd.

  • Nyttig når røntgen ikke gir definitive funn.

• Begrensninger:

  • Mindre spesifikk enn MRI, da den kan indikere andre årsaker til økt benmetabolisme (f.eks. infeksjon).

3. MR-undersøkelse (MRI)

• Bruk:

  • Høyest sensitivitet og spesifisitet for å oppdage tidlige stressfrakturer[6].

  • Kan visualisere bensmargsødem og små mikrofrakturer før de blir synlige på røntgen.

• Fordeler:

  • Ikke-invasiv.

  • Gir detaljert informasjon om bløtvev og beinstrukturer.

• Foretrukket valg:

  • Brukes ofte for å bekrefte diagnosen og vurdere alvorlighetsgraden.

4. Ultralyd (Ultrasonography)

• Bruk:

  • Kan brukes som et supplement for å identifisere væskeansamlinger eller betennelse rundt beinet.

  • Enkel og rask metode som kan utføres ved siden av klinisk undersøkelse.

• Begrensninger:

  • Lavere spesifisitet og sensitivitet enn MRI.

Fysioterapeutisk behandling av femoral halsstressbrudd

(FNSF)

Behandling av femoral halsstressbrudd (FNSF) avhenger av skadens alvorlighetsgrad og om pasienten behandles konservativt eller kirurgisk. Målet er å redusere belastningen på det skadede området, fremme heling og gradvis gjenopprette funksjon.

Konservativ behandling

1. Vektbæringsrestriksjoner

   • Pasienten skal begrense vektbæring ved bruk av krykker til de er helt smertefrie.

   • Vanlig tidsramme: 6 til 8 uker, men kan vare opptil 14 uker.

   • Progresjon av vektbæring:

     • Fra ingen vektbæring → tåberøring → delvis vektbæring, avhengig av smertenivå.

2. Treningsprogram

   • Overkroppskondisjonering: Kan startes tidlig for å opprettholde generell styrke og utholdenhet.

   • Hydroterapi: Gjennomføres med en oppblåsbar vest for støtte.

   • Nedre ekstremiteter:

     • Først når det foreligger radiologisk og klinisk bevis på bruddtilheling.

     • Gradvis progresjon etter ca. 12 uker:

       • Fokus på styrke og bevegelighetsøvelser rundt hoften.

       • Gradvis innføring av løpsprogram over 6 til 8 uker, med fokus på smertefri progresjon.

3. Full retur til idrett

   • Kan vanligvis oppnås mellom 3 og 6 måneder, men noen tilfeller kan kreve opptil 1 år eller lengre.

Kirurgisk behandling

1. Postoperativ vektbæring

   • 0–6 uker: Ikke-vektbærende eller tåberøring med krykker.

   • 6–12 uker: Delvis vektbæring med krykker.

   • Etter 12 uker: Full vektbæring som tolereres.

2. Rehabilitering

   • Følger retningslinjene for konservativ behandling etter den initiale vektbæringsrestriksjonen.

Behandlingsalgoritme

Ivkovic et al. utviklet en fire-faset algoritme for behandling av FNSF:

1. Symptomatisk fase:

   • Pasienten går med krykker.

2. Asymptomatisk fase:

   • Pasienten går uten krykker, kan begynne med svømming og overekstremitetsøvelser.

3. Grunnleggende fase:

   • Begynne med øvelser for både over- og underekstremiteter.

4. Gjenopptaksfase:

   • Gradvis overgang til normal trening.

5. Ingen rapporterte tilbakefall etter 48–96 måneders oppfølging[12].

Diagnostiske tiltak for tidlig oppdagelse

• Triple-phase bone scan anbefales for tidlig diagnostikk av asymptomatiske stressfrakturer.

• Viktighet av:

  • Nøyaktig pasienthistorikk.

  • Høy mistanke ved vedvarende smerte uten bedring.

• Tidlig diagnose kan redusere risikoen for uoppdagede brudd og komplikasjoner[15].

Behandling av femoral skaftstressbrudd (FSSF)

Behandlingen av femoral skaftstressbrudd (FSSF) varierer mellom konservative og kirurgiske tilnærminger, avhengig av bruddets alvorlighetsgrad, pasientens alder og underliggende risikofaktorer som lav benmasse.

Konservativ behandling

1. Hovedprinsipper

   • Hvile og modifisering av aktivitet for å redusere belastningen på femurskaftet.

   • Beskytte området med vektbæringsbegrensninger for å tillate heling.

2. Indikasjoner

   • De fleste tilfeller av femoral skaftstressbrudd kan håndteres uten kirurgi.

   • Egnet for pasienter med ufullstendige brudd uten betydelig dislokasjon.

3. Tiltak

   • Vektbæringsrestriksjon:

     • Begrenset til ingen vektbæring til bruddet har begynt å gro.

   • Krysstrening:

     • Implementer alternative treningsformer som svømming eller sykling for å opprettholde kondisjon uten å belaste det skadede området.

Kirurgisk behandling

1. Indikasjoner

   • Profylaktisk fiksering:

     • Anbefalt for pasienter med lav benmasse eller eldre pasienter (>60 år) med økt risiko for fullstendige brudd.

   • Fullstendig brudd eller dislokasjon:

     • Kirurgi kreves for å stabilisere bruddet og forhindre ytterligere skade.

2. Metode

   • Låst intramedullær rekonstruksjonsspiker:

     • En intramedullær spiker plasseres langs lengden av femurskaftet for å stabilisere bruddet og fremme heling.

Behandlingsmål

• Sikre riktig heling av bruddet med minimal risiko for komplikasjoner.

• Gradvis gjenoppta normal aktivitet, inkludert løping og vektbærende trening, etter at bruddet har grodd fullstendig.

Forebygging av femoral skaftstressbrudd (FSSF)

Effektive forebyggende tiltak for femoral stressbrudd fokuserer på å redusere belastningen på beinstrukturen, forbedre biomekanikk og tilpasse treningsrutiner. Tiltakene er spesielt viktige for idrettsutøvere og personer som utsettes for repetitiv høybelastning.

Tiltak for forebygging

1. Modifisering av treningsprogrammer

   • Gradvis økning i treningsintensitet og -volum for å unngå overbelastning.

   • Implementering av krysstrening, som sykling eller svømming, for å redusere den repetitive belastningen på femurskaftet.

2. Støtdempende skoinnlegg

   • Fordeler:

     • Forbedrer biomekanikken.

     • Reduserer tretthet i beinmusklene.

     • Begrenser støt fra bakken.

   • Typer:

     • Innlegg for støtte til forfoten og/eller tærne.

     • Kan tilpasses individuelt basert på biomekaniske behov[8][16].

3. Kalsium- og vitamin D-tilskudd

   • Kan bidra til å styrke beinstrukturen, men forskning viser varierende resultater.

   • Tilskudd kan være nyttige for personer med dokumentert vitamin D-mangel eller lav benmasse[16].

4. Begrenset effekt av oppvarming og tøyning

   • Selv om tøyning av leggmuskulaturen under oppvarming kan være gunstig for generell fleksibilitet, har det vist seg å ha ingen signifikant effekt på forebygging av femoral stressbrudd[6].

Klinisk betydning

Forebyggende tiltak må tilpasses den enkelte pasient basert på deres treningsrutiner, biomekaniske forhold og risikofaktorer. Kombinasjonen av skreddersydde innleggsåler, justering av treningsvolum og tilstrekkelig næringsinntak kan redusere risikoen for stressbrudd betydelig.

Kilder

1. Orthobullets Femoral Stress Fractures Available;https://www.orthobullets.com/knee-and-sports/3111/femoral-shaft-stress-fractures (accessed 12.12.2022)

2. Orthobullets Femoral Neck Stress Fractures Available:https://www.orthobullets.com/knee-and-sports/3110/femoral-neck-stress-fractures (accessed 12.12.2022)

3. Patel D, Roth M, Kapil N. Stress fractures: diagnosis, treatment and prevention. American Family Physician Jan. 2011; 83: 39-46. Level of evidence: 1A

4. Zadpoor A, Nikooyan A. The relationship between lower-extremity stress fractures and the ground reaction force: a systematic review. Clinical Biomechanics 2011; 26: 23 -28. Level of evidence: 1B

5. Kiel J, Kaiser K. Stress reaction and fractures. InStatPearls [Internet] 2019 Jun 4. StatPearls Publishing. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507835/ (last accessed 2.12.2019)

6. Patel D, Roth M, Kapil N. Stress fractures: diagnosis, treatment and prevention. American Family Physician Jan. 2011; 83: 39-46. (Level of evidence 1A)

7. Stress Fractures, information from your family doctor. Americain Family Physician Jan. 2011. Level of evidence: 5

8. Zadpoor A, Nikooyan A. The relationship between lower-extremity stress fractures and the ground reaction force: a systematic review. Clinical Biomechanics 2011; 26: 23 -28. (level of evidence 3A)

9. Anand A, Raviraj A, Kodikal G. Subchondral stress fractures of femoral head in healthy adult. Indian J Orthop. 2010 Oct-Dec; 44(4): 458-460. Level of evidence: 3B

10. Korvala J, Hartikka H, Pihlajamäki H, Solovieva S, Ruohola J-P, Sahi T, Barral S, Ott J, Ala-Kokko L, Männikkö M. Genetic predisposition for femoral neck stress fractures in military conscripts. BMC Genetics 2010, 11: 95. Level of evidence: 2B

11. Niva M, Mattila V, Kiuru M, Pihlajamäki H. Bone stress Injuries are common in female military trainees. Clin Orthop Relat Res (2009) 467: 2962-2969. Level of evidence: 3A

12.  Ivkovic A, Bojanic I, Pecina M. Stress fractures of the femoral shaft in athletes: a new treatment algorithm. Br J Sports Med 2006; 40: 518-520. (Level of evidence 2A)

13. Schultz, Houglum, Perrin. Third edition, examination of musculoskeletal injuries p.401. Human Kinetics. Level of evidence: 5

14. Robertson GA, Wood AM. Femoral neck stress fractures in sport: a current concepts review. Sports medicine international open. 2017 Feb;1(02):E58-68. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6226070/ (last accessed 2.12.2019)

15. Mark Casterline, M. A. (March 1996). Femoral Stress Fracture. Journal Of Athletic Training, 55-56 (level of evidence 4).

16.  Snyder R, De Angelis J, Koester M., Spindler K, Dunn W. Does shoe insole modification prevent stress fractures? A systematic review. HSSJ (2009) 5: 92-98. (Level of evidence 2B)