Strekk i popliteus-muskelen

Strekk i popliteus-muskelen er en sjelden, men klinisk viktig skade som vanligvis oppstår i kombinasjon med andre skader i det posterolaterale hjørnet av kneet. Det er derfor ofte sett sammen med skader på laterale kollateralligament (LCL), fremre korsbånd (ACL), bakre korsbånd (PCL) eller menisk¹. Isolert strekk i popliteus forekommer sjelden og kan være vanskelig å diagnostisere, men bør alltid vurderes ved smerter i bakre og laterale del av kneet, særlig etter rotasjonstraumer.

Anatomi og funksjon

Popliteus-muskelen ligger dypt i knehasen og danner gulvet i fossa poplitea. Den har en uvanlig struktur der muskeldelen fester distalt på tibia, mens senen går opp og fester seg på den laterale femurkondylen². Senen passerer gjennom popliteale hiatus og har i noen tilfeller også forbindelser til laterale menisk og fibulahodet. Muskelen er innervert av tibialnerven (L4–S1), og senen ligger intraartikulært, men ekstrasynovialt⁵.

Popliteus har en viktig dynamisk funksjon som “låse-opp”-mekanisme i kneet: ved å rotere tibia innover i starten av knefleksjon bidrar den til å løsne leddflaten etter full ekstensjon². Den er også en viktig stabilisator for det posterolaterale hjørnet og virker som sekundær støtte mot bakre glidning av tibia ved PCL-insuffisiens.

Årsaker til strekk i popliteus

Skade på popliteus skjer som regel ved følgende mekanismer¹:

Traumatisk skade: Direkte fall på strakt kne, hyperekstensjon, eller kraftig utadrotasjon av tibia ved belastning (for eksempel i idrett).
Ikke-traumatisk skade: Overbelastning ved gjentatt rotasjon eller varusstress, typisk i aktiviteter med raske retningsendringer og rotasjonsbevegelser (som fotball, håndball eller alpint).

Symptomer og funn

Strekk i popliteus-muskelen gir ofte følgende symptomer:

Dyp, verkende smerte bak i kneet eller langs laterale leddlinje
Økt smerte ved belastning, spesielt i trapp eller ved rask gange
Smerte ved knefleksjon, særlig i kombinasjon med rotasjon
Ømhet ved palpasjon bak og lateralt i kneet
Mulig følelse av instabilitet eller “låsing”

Kliniske tester

To kliniske tester brukes spesielt ved mistanke om strekk i popliteus:

Garrick-test

Utføres med pasienten sittende og hofte og kne bøyd til 90°.
Pasienten roterer leggen utover mot motstand.
Smerte i området bak/utsiden av kneet indikerer positiv test.

Shoe removal maneuver

Pasienten forsøker å ta av skoen på motsatt fot.
Bevegelsen krever intern rotasjon av tibia, og smerte tyder på popliteus-strekk.

Differensialdiagnoser

Det er viktig å utelukke følgende tilstander:

Skade på biceps femoris-senen
Skade på LCL
Lateral meniskskade
Irritasjon av tibialnerven

Diagnostikk

Ved mistanke om strekk i popliteus anbefales MR-undersøkelse, ettersom denne gir høy nøyaktighet for å vurdere både seneforandringer og samtidig skade i posterolaterale strukturer⁵. Isolert strekk kan være vanskelig å se klinisk og må ofte bekreftes radiologisk.

Undersøkelse og behandling ved strekk i popliteus-muskelen

Pasienter med strekk i popliteus-muskelen presenterer ofte med en unaturlig utadrotasjon av tibia ved knefleksjon, noe som kan observeres klinisk. I tillegg er det vanlig med mer generelle symptomer som lokal hevelse, ødem og eventuelt subkutane blødninger i det bakre kneområdet⁹.

Palpasjon av popliteus er krevende, ettersom strukturen ligger dypt og delvis dekket av viktige kar- og nervestrukturer i fossa poplitea. Likevel er det mulig å palpere senefestet på den mediale tibiale metafysen, samt senen ved den laterale femurkondylen i visse posisjoner.

Klinisk undersøkelse av bakre kne

Ved undersøkelse bør pasienten vurderes både i ryggliggende og mageleie:

Visuell inspeksjon: Se etter hevelse, fargeforandringer og eventuell asymmetri. En følelse av “fullhet” i bakre kne kan tyde på leddansamling.
Aktiv og passiv bevegelighet: Test fleksjon, ekstensjon og tibiofemoral rotasjon.
Manuell muskelstyrketest: Test knefleksjon i både nøytral stilling og utadrotasjon for å avdekke forskjeller i kraft eller smerterespons.
Palpasjon: Palper leddlinjen, hamstringssenene, gastrocnemius og popliteus. Palpasjon av popliteus er mest effektiv langs medialt på tibia og lateralt ved femurkondylen.
Bakre skuffetest: For å vurdere bakre korsbånds integritet.
Tester for posterolateral rotatorisk stabilitet: Recurvatum test, reverse pivot shift og dial test. Disse bør utføres for å skille mellom isolert popliteusskade og mer omfattende skade i det posterolaterale hjørnet. Isolerte popliteusskader gir vanligvis ikke betydelig rotatorisk instabilitet.

Medisinsk behandling

Ved popliteus tenosynovitt benyttes som oftest konservativ behandling med betennelsesdempende tiltak. Dersom MR viser en isolert avulsjon av popliteus, anbefales konservativ behandling med lang ortose, gradvis vektbæring og bevegelsestrening i opptil tre måneder. Ved manglende effekt kan senen festes kirurgisk ved hjelp av miniscrews eller suture anchors¹².

Ved partielle eller komplette rupturer varierer behandlingen mellom konservativ tilnærming og åpen kirurgi, inkludert senereparasjon eller reinnfesting – eventuelt artroskopisk ved enkelte tilfeller.

Fysioterapeutisk behandling

Konservativ behandling

Isolerte skader på popliteus fører sjelden til instabilitet, og det er derfor vanlig med ikke-operativ tilnærming med tidlig vektbæring og funksjonell rehabilitering. Det finnes foreløpig ikke en etablert spesifikk protokoll, men følgende tiltak er anbefalt¹:

Kryoterapi og ødemkontroll
Ortose/brace ved behov for avlastning
Trening av bevegelsesutslag i kneleddet (fleksjon og ekstensjon)
Styrketrening for gastrocnemius, hamstrings, quadriceps og popliteus
Stabilitet og balanseøvelser (propriosepsjon)
Agilitetstrening og spesifikke øvelser i sen fase

Et eksempel på en spesifikk isolert øvelse er:

Åpen kjede-øvelse i mageleie: Knefleksjon med intern rotasjon av tibia, med eller uten strikk. Den konsentriske fasen skal utføres eksplosivt, mens den eksentriske skal være kontrollert og langsom. Denne aktiverer gluteal muskulatur og fremmer intern rotasjon.

Andre eksempler:

Isometriske øvelser for kne i mageleie med manuell motstand i tibial rotasjon
Åpen kjede isometrisk aktivering av popliteus med fokus på knefleksjon og tibial intern rotasjon

Postoperativ behandling

Dersom kirurgi er nødvendig, innebærer etterbehandlingen:

Ortose i 2–4 uker, låst i ekstensjon
Vektbæringsrestriksjoner, vanligvis partiell belastning
Tidlig bevegelsestrening, innenfor kirurgens grenser
Quadriceps- og hamstringsaktivering
Gradvis progresjon til styrke-, balanse- og funksjonsøvelser etter operativ fase

Kilder:

Morrissey CD, Knapik DM. Prevalence, Mechanisms, and Return to Sport After Isolated Popliteus Injuries in Athletes: A Systematic Review. Orthop J Sports Med 2022.10(2): 23259671211073617
Guha AR, Gorgees KA, Walker DI. Popliteus tendon rupture: a case report and review of the literature. British journal of sports medicine. 2003 Aug 1;37(4):358-60.
Fox AJ, Bedi A, Rodeo SA. The basic science of human knee menisci: structure, composition, and function. Sports health. 2012 Jul;4(4):340-51.
Watanabe Y, Moriya H, Takahashi K, Yamagata M, Sonoda M, Shimada Y, Tamaki T. Functional anatomy of the posterolateral structures of the knee. Arthroscopy. 1993 Feb 1;9(1):57-62.
Siddharth P. Jadhav, Snehal R. More, Roy F. Riascos, Diego F. Lemos, and Leonard E. Swischuk. Comprehensive Review of the Anatomy, Function, and Imaging of the Popliteus and Associated Pathologic Conditions. RadioGraphics 2014 34:2, 496-513
Kenhub-Learn Human Anatomy. Functions of the popliteus muscle (preview) - 3D Human Anatomy | Kenhub. : https://www.youtube.com/watch?v=rsFDUC_dLzM
Brian Sutterer MD. CJ McCollum INJURY | Popliteus Strain Explained by Doctor. : https://www.youtube.com/watch?v=omBeUCfyXrU
First Look MRI. Popliteus tendon tear. : https://www.youtube.com/watch?v=5SvXbVETrBk
Kenhub.Popliteus Muscle. https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/popliteus-muscle
The Knee Resource. Posterior Drawer Test. : http:https://www.youtube.com/watch?v=6qvuuyqrpio
The Knee Resource. Prone Dial Test. m: https://www.youtube.com/watch?v=ozaqvtXIV2g
Anneara P, Arora M. Isolated popliteal tendon avulsions: Current understanding and approach to management. Journal of Arthroscopy and Joint Surgery 2018;5(3):145-148
Joseph J,P H S, Ms K.Role of popliteus muscle retraining in knee rehabilitation 2017;2