Slag (Hjerneslag)

Ifølge Verdens helseorganisasjon (WHO) defineres slag som en plutselig utvikling av fokale eller globale nevrologiske utfall som varer i over 24 timer eller fører til død, uten annen åpenbar årsak enn vaskulær opprinnelse. Dette inkluderer både hjerneinfarkt (iskemisk slag), intracerebrale blødninger og subaraknoidalblødninger. Slag betegnes ofte som «cerebrovaskulær ulykke», men fagmiljøer foretrekker betegnelsen «hjernetilfelle» eller «hjerneinfarkt», på samme måte som man omtaler «hjerteinfarkt»¹.

Typer hjerneslag

Det finnes to hovedtyper slag:

• Iskemisk slag (ca. 85 %):Oppstår ved avbrutt blodtilførsel til et område i hjernen, vanligvis på grunn av en blodpropp. Ifølge TOAST-klassifikasjonen finnes det fire hovedtyper:

  • Storkarsykdom (aterosklerose)

  • Småkarsykdom (lakunære infarkt)

  • Kardioemboliske infarkt (f.eks. ved atrieflimmer)

  • Kryptogene slag (ukjent årsak)

• Hemorragisk slag (ca. 15 %):Skyldes brist av blodkar og kan være:

  • Intracerebral blødning (ICH): Blødning direkte i hjernevevet

  • Subaraknoidalblødning (SAH): Blødning i rommet mellom hjernen og hjernehinnene

Ved store iskemiske slag mister hjernen nær to millioner nevroner hvert minutt dersom blodstrømmen ikke gjenopprettes – et tydelig uttrykk for begrepet time is brain¹.

Epidemiologi og etiologi

• WHO anslår at 15 millioner mennesker rammes av slag hvert år, hvorav 5 millioner dør og 5 millioner blir varig funksjonshemmet².

• Globalt er slag den nest viktigste dødsårsaken og den tredje viktigste årsaken til funksjonshemming målt i DALY (Disability Adjusted Life Years)².

• I USA forekommer det 800 000 nye slag hvert år, én hvert 40. sekund. Slag er landets femte vanligste dødsårsak og den vanligste årsaken til langvarig funksjonshemming¹.

• I Storbritannia dør mer enn 49 000 mennesker årlig som følge av slag, noe som tilsvarer nesten én av ti dødsfall³.

Vanlige risikofaktorer inkluderer:

• Høyt blodtrykk

• Diabetes mellitus

• Høyt kolesterol

• Overvekt og fysisk inaktivitet

• Røyking og alkohol

• Genetisk disposisjon

• Hjertesykdommer som atrieflimmer, klaffefeil og strukturelle hjertefeil kan gi opphav til embolier

Det er også vist at moderat alkoholinntak kan ha en beskyttende effekt mot iskemisk slag, mens høyt alkoholinntak øker risikoen for både iskemisk og hemorragisk slag¹.

Anatomi og blodforsyning

Ved hjernens basis danner arteria carotis og vertebralis det såkalte Willis' sirkel – et nettverk av arterier som sørger for kollateral sirkulasjon ved blokkering. Fra denne sirkelen utgår:

• Arteria cerebri anterior (ACA)

• Arteria cerebri media (MCA)

• Arteria cerebri posterior (PCA)

Disse forsyner ulike funksjonelle områder i hjernen, og skade på én av dem kan føre til karakteristiske utfall, avhengig av lokalisasjon. For eksempel vil et infarkt i MCA ofte gi halvsidig lammelse og afasi dersom det affiserer dominant hemisfære.

Mekanisme og patofysiologi

Slag oppstår når blodtilførselen til et hjerneområde reduseres eller stopper opp, og den etterfølgende oksygenmangelen fører til celledød.

• Ved iskemisk slag fører en blodpropp (trombe eller embolus) til at området nedstrøms ikke får nok oksygen. Dette fører til iskemi, energisvikt, glutamatopphopning, kalsiuminnstrømning og til slutt nevronal nekrose.

• Ved hemorragisk slag forårsaker en blødning mekanisk skade på omkringliggende vev, økt intrakranielt trykk og videre iskemi rundt hematomet.

Videre i teksten kan det drøftes hvordan disse mekanismene påvirker rehabilitering, fysioterapeutisk behandling og hvilke tiltak som er nødvendig for å redusere nevrologiske utfall. Dette danner grunnlaget for både akuttbehandling og langvarig oppfølging etter hjerneslag.

Iskemisk og hemorragisk hjerneslag

Iskemisk hjerneslag

Iskemisk hjerneslag er den vanligste typen slag og står for opptil 80 % av alle tilfeller. Det oppstår når blodstrømmen til et område i hjernen blokkeres, noe som fører til oksygenmangel og celledød. Årsaken til blokkeringen kan variere, og iskemiske slag deles inn i ulike undergrupper basert på årsak:

Undergrupper av iskemisk hjerneslag:

• Trombotisk slag:En blodpropp dannes direkte i en hjernearterie, ofte i store kar eller i små, dype kar inne i hjernen. Dette skjer gjerne i forbindelse med åreforkalkning (aterosklerose), der plakk gir grobunn for trombedannelse.

• Embolisk slag:En blodpropp eller annen substans (f.eks. luft eller fett) dannes et annet sted i kroppen – ofte i hjertet – og transporteres med blodstrømmen til hjernen, hvor den blokkerer et kar.

• Systemisk hypoperfusjon:Generell redusert blodtilførsel, som ved sjokk eller ved alvorlig hjertesvikt. Dette kan føre til lakunære infarkter i små blodkar, som skyldes kronisk hypertensjon med lipohyalinose og arteriolosklerose. Vanlige affiserte områder er basalgangliene, capsula interna, thalamus og pons.

• Venøs trombose:En sjeldnere årsak der venene i hjernen tilstoppes av en trombe, noe som fører til økt trykk og iskemisk skade.

TOAST-klassifikasjonen beskriver fire hovedtyper av iskemiske slag:

1. Storkarsykdom (aterosklerose)

2. Småkarsykdom (lakunære infarkt)

3. Kardioembolisk slag

4. Kryptogent slag (ukjent årsak)⁵

Hemorragisk hjerneslag

Hemorragisk slag oppstår når et blodkar i hjernen sprekker og forårsaker blødning, som presser på omkringliggende vev og fører til nevrologisk skade. Dette utgjør ca. 15 % av alle slag.

Undergrupper:

• Intracerebral blødning (ICH):Blødning direkte inn i hjernevevet. Hypertensjon er den vanligste årsaken.

• Subaraknoidalblødning (SAH):Blødning i området mellom hjernen og arachnoidea (hjernehinne). Dette skjer ofte ved brist av en aneurisme. Noen eksperter klassifiserer ikke SAH som slag da den har et annet klinisk bilde enn iskemisk slag og ICH.

Klinisk presentasjon

Slag fører til karakteristiske utfall avhengig av hvilket område av hjernen som får redusert blodtilførsel. Kunnskap om disse symptomene gjør det mulig å forutsi hvilket blodkar som er rammet.

Eksempler på lokalisasjon og tilhørende symptomer:

• Venstre MCA – overfladisk forgrening:

  Høyresidig ansikt og arm svakhet (øvre motornevronmønster), ofte kombinert med Broca-afasi. Dersom sensorisk korteks rammes, også sensorisk tap. Wernicke-afasi kan også forekomme.

• Høyre MCA – overfladisk forgrening:

  Venstresidig ansikt og arm svakhet. Kan føre til venstresidig hemineglekt hvis ikke-dominant hemisfære rammes. Sensorisk tap mulig.

• Venstre MCA – lenticulostriate grener:

  Høyresidig ren motorisk hemiparese ved skade på basalganglier og capsula interna. Større infarkter kan gi afasi.

• Høyre MCA – lenticulostriate grener:

  Venstresidig motorisk hemiparese grunnet skade på høyre basalganglier og capsula interna. Større infarkter kan gi neglisjensymptomer.

• Venstre PCA:

  Høyresidig homonym hemianopsi (halvsidig synstap). Hvis corpus callosum rammes, kan det oppstå aleksi uten agrafi. Store infarkter kan gi høyresidig sensorisk tap og hemiparese.

• Høyre PCA:

  Venstresidig homonym hemianopsi. Store infarkter kan gi venstresidig sensorisk tap og hemiparese.

• Venstre ACA:

  Høyresidig bensvakhet og sensorisk tap i benet. Kan også gi greprefleks og atferdsendringer ved involvering av prefrontal korteks.

• Høyre ACA:

  Venstresidig bensvakhet og sensorisk tap i benet. Kan gi hemineglekt og atferdsendringer.

Denne systematiske oversikten over ulike slagtyper og symptomlokalisasjoner er avgjørende for rask diagnostikk og målrettet behandling i den akutte fasen. Det gir også grunnlag for rehabilitering og funksjonskartlegging etter skade.

Utfallsmål

I rehabilitering etter hjerneslag benyttes flere standardiserte verktøy for å vurdere pasientens funksjon og endringer over tid. Disse måleinstrumentene er sentrale for å styre og evaluere tiltakene.

Nasjonale og internasjonale anbefalte utfallsmål inkluderer:

• NIH Stroke Scale (NIHSS):Et sentralt instrument brukt i akuttfasen for å vurdere alvorlighetsgrad og prognose ved hjerneslag. Den vurderer bevissthetsnivå, øyebevegelser, motorisk funksjon, språk og neglekt. Skalaen gir et tallfestet bilde av hjernens funksjon.

• Chedoke-McMaster Stroke Assessment (CMSA):Et omfattende verktøy som vurderer både motorisk utvinning og funksjonelle evner, inkludert gangfunksjon, balanse, arm- og håndbruk. Det gir verdifull informasjon for å tilpasse rehabiliteringstrening.

• Chedoke Arm and Hand Activity Inventory (CAHAI):Et mål for håndfunksjon og armaktivitet i hverdagslige oppgaver. Nyttig for å evaluere pasienter med redusert overekstremitetsfunksjon.

• CRS-R (Coma Recovery Scale – Revised):Brukes i vurdering av bevissthetsnivå hos pasienter med alvorlig hjerneskade, ofte i tidlig fase etter hjerneslag, spesielt ved nedsatt bevissthet eller koma.

• Funksjonelle gangtester:

  • Functional Gait Assessment (FGA):

    Anbefales som den mest pålitelige og sensitive testen for gangfunksjon hos slagpasienter i rehabilitering. Den evaluerer gang under ulike forhold, inkludert endring i tempo, hindringer og rotasjoner.

  • Dynamic Gait Index (DGI) og 4-item DGI:

    Har god validitet og responsivitet, men FGA vurderes å ha bedre psykometriske egenskaper⁹.

Differensialdiagnoser

Ikke alle nevrologiske symptomer skyldes slag. En rekke tilstander kan imitere hjerneslag, og det er viktig å utelukke disse i vurderingen:

• Transitorisk iskemisk anfall (TIA):

  Midlertidig nevrologisk bortfall uten varig infarkt, ofte forvarsel på hjerneslag.

• Metabolske forstyrrelser:

  Hypoglykemi og hyponatremi kan gi symptomer som ligner på slag.

• Hemiplegisk migrene:

  Migrene med halvsidig lammelse og sensoriske symptomer.

• Infeksjoner:

  Hjernehinnebetennelse eller encefalitt kan gi akutte nevrologiske utfall.

• Hjernesvulst:

  Gradvis utvikling av symptomer, men kan også gi akutte episoder.

• Synkope eller kramper:

  Midlertidig tap av bevissthet kan forveksles med slag.

• Konversjonslidelse (funksjonell nevrologisk lidelse):

  Psykogene symptomer uten organisk årsak¹.

Tidlig behandling av akutt hjerneslag

Akutt behandling har som mål å stabilisere pasienten og raskt gjennomføre billeddiagnostikk og laboratorieprøver. Tid er avgjørende for å kunne gi trombolytisk behandling.

Viktige tiltak i akuttfasen:

• Luftveishåndtering: Pasienter med Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8 eller raskt fallende bevissthet krever umiddelbar intubasjon.

• Blodtrykkskontroll: Må tilpasses typen slag og om trombolyse vurderes. For høyt blodtrykk kan forverre blødning, mens for lavt trykk kan redusere perfusjonen ved iskemisk slag.

• Trombolytisk behandling: Ved iskemisk slag innen 4,5 timer etter symptomdebut, og hvis det ikke foreligger kontraindikasjoner, kan intravenøs trombolyse (alteplase) vurderes.

Fysioterapi og trening

Rehabilitering er en sentral del av behandlingen etter akuttfasen og bør starte tidlig. Treningen tilpasses individuelt ut fra funksjon, kognisjon og komorbiditet.

Treningstiltak:

• Aerob trening: Moderat intensitet kontinuerlig trening (MCT) har dokumentert effekt på aerob kapasitet og gangfunksjon etter hjerneslag. Retningslinjer anbefaler minimum 20–30 minutter per økt, 3–5 dager per uke.

• Høyintensiv intervalltrening (HIT): Har vist bedre effekt enn MCT hos friske og pasienter med hjertesykdom, og nyere studier viser lovende resultater også hos ambulante slagpasienter.

• Gangtrening: Kombineres med utfallsmål som FGA og 10-meters gangtest for å evaluere progresjon. Bruk av tredemølle med eller uten kroppsvektavlastning kan være aktuelt.

Tverrfaglig samarbeid og kontinuerlig evaluering av effekt er avgjørende for optimal fremgang. Videre oppfølging inkluderer forebygging av nye slag, mestring av funksjonsnedsettelser og hjelp til deltakelse i hverdagslivet.

Fysioterapi ved hjerneslag

Fysioterapeuter bør involveres tidlig i rehabiliteringen av pasienter med hjerneslag. Tidlig mobilisering er assosiert med bedre utfall, selv når sykdommens alvorlighetsgrad tas i betraktning¹¹. Vurdering av fysioterapeutens rolle og pasientens funksjonsevne bør skje allerede i akuttfasen. Dersom rehabilitering foregår på en annen avdeling enn den akutte, bør overføringen være sømløs, og typen og intensiteten på behandlingen bør bestemmes ut fra pasientens behov – ikke geografisk plassering.

En studie viser at fysisk trening kan fungere som en form for preconditioning som gir en beskyttende effekt på hjernen ved akutt og kronisk hjerneslag¹². Andre studier viser at alder, armpareser, afasi og facialisparese er forbundet med økt muskeltonus syv år etter hjerneslaget¹³. Rehabiliteringstiltak som balanseøvelser med EMG-utløst funksjonell elektrisk stimulering (FES) og selvinitiert sitte-til-stå-trening har vist lovende resultater i forbedring av balanse og selvstendighet¹⁴,¹⁵. Livsstilsintervensjoner må være spesifikke og målrettede mot fysisk aktivitet for å gi effekt på aktivitetsnivået¹⁶.

Primære mål med rehabilitering etter hjerneslag

• Forebygge komplikasjoner

• Minimere funksjonsnedsettelser

• Maksimere funksjon

• Tidlig vurdering med standardiserte og validerte verktøy

• Tilgang på tverrfaglig rehabiliteringsteam

• Kontinuerlig medisinsk oppfølging av risikofaktorer og komorbiditet

Et randomisert kontrollert studie viser at CARE4STROKE-programmet har positiv effekt på angst og depresjon hos slagpasienter¹⁷.

Overekstremitetsrehabilitering

Vanlige utfordringer i overekstremiteten:

• Subluksasjon

• Endret sensibilitet

• Kontrakturer og hevelse

• Koordinasjonsproblemer

• Svekket muskelstyrke og tonus

• Dysfunksjon i hånd

Mål med behandlingen:

• Forebygge skuldersmerter og håndtere disse effektivt

• Skille mellom kompenserende og remedierende tiltak

• Fokusere på komfort, mobilitet og smertefrihet ved alvorlig nedsatt funksjon (CMSA < 4)

• Intensiv og repetitiv oppgavetrening ved moderat funksjon og høy motivasjon (CMSA ≥ 4)

• Bruke pålitelige og valide vurderingsverktøy for planlegging og evaluering

Tiltak ved alvorlig nedsatt funksjon:

• Korrekt posisjonering og støtte av arm ved hvile og forflytning

• Utføre egenstyrte bevegelighetsøvelser, opplæring av pasient og pårørende

• Unngå bruk av overhead-pulley

• Bruk ekstern støtte ved rullestolbruk og mobilisering

• Plassere armen synlig og i varierende posisjoner

Tiltak ved moderat nedsatt funksjon:

• Repetitiv og målrettet oppgavetrening

• Motorisk læring og bruk av motorisk forestilling (imagery)

Behandlingsteknikker

• Styrketrening: Har dokumentert effekt på styrke og funksjon uten å øke tonus eller smerte¹⁸,²⁰,²².

• EMG-utløst FES: Har positiv effekt på balanse og aktivering av ankelmuskulatur¹⁴.

• Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT/mCIMT): Effektivt for å motvirke "lært ikke-bruk". Aerob aktivitet i forkant kan forsterke effekten²³,²⁴.

• Ortoser: Dynamisk håndledd-hånd-ortose er ikke bedre enn manuell terapi. Langvarig bruk av statiske ortoser må kombineres med aktiv behandling for å unngå kontrakturer²⁵,²⁶.

• Dataspill/gaming: Målrettede spill kan redusere overekstremitetsimpairment²⁷,²⁸.

• Virtuell virkelighet: Effektivt for å forbedre motorisk funksjon²⁹,³⁰.

• Speilterapi: Har vist bedre effekt enn konvensjonell terapi for motorisk kontroll³¹,³²,³³.

• Robotassistert terapi: Har positiv effekt på motorisk bedring og funksjon³⁴,³⁵,³⁶.

Retningslinjer og anbefalinger

Nasjonale og internasjonale kliniske retningslinjer inkluderer:

• NICE Guidelines (UK):Stroke: Diagnosis and Initial Management (2008), Stroke Rehabilitation (2014)

• National Stroke Foundation (Australia):Stroke Management (2010), A Quick Guide for Physiotherapy

• KNGF (Nederland):Clinical Practice Guideline for Physical Therapy in Patients with Stroke (2014)

• Canada:Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (2013)

Fysioterapeutisk praksis ved hjerneslag bør være forskningsbasert, individuelt tilpasset og kontinuerlig evaluert. Tidlig innsats, målrettet opptrening og tverrfaglig samarbeid utgjør fundamentet for best mulig funksjonsbedring.

Tverrfaglig samarbeid ved hjerneslag – for bedre helseutfall

Forebygging og behandling av hjerneslag krever et koordinert tverrfaglig samarbeid for å oppnå best mulig pasientutfall. Fra akuttbehandling til rehabilitering spiller ulike profesjoner en avgjørende rolle i å sikre kvalitet, effektivitet og helhetlig pasientoppfølging.

En sentral komponent i å forbedre prognosen etter hjerneslag er tidlig innsats, og dette begynner allerede før pasienten ankommer sykehus. Opplæring av befolkningen og prehospital beredskap (f.eks. ambulansepersonell og legevakt) er avgjørende for å redusere tiden fra symptomdebut til behandling – kjent som "door-to-needle time". Studier viser at sykehus med dedikerte slagteam og rask trombolytisk behandling har lavere dødelighet og bedre funksjonelle utfall¹.

Rollefordeling i det tverrfaglige teamet:

• Lege og nevrolog: diagnostikk, medikamentell behandling og vurdering av videre medisinsk oppfølging.

• Sykepleier: overvåking av vitale tegn, administrering av medisiner, pasient- og pårørendeopplæring, og koordinering av omsorg.

• Fysioterapeut: vurdering og opptrening av funksjon, mobilitet og bevegelse.

• Ergoterapeut: hjelp til å gjenvinne evnen til å utføre daglige aktiviteter og tilpasning av hjemmet.

• Logoped: arbeid med tale, språk og svelgefunksjon.

• Klinisk ernæringsfysiolog: vurdering av ernæringsstatus og tilrettelegging ved dysfagi.

• Sosialarbeider/psykolog: støtte i psykososiale utfordringer og hjelp med rettigheter og koordinering av tjenester.

Etter akuttbehandling – veien videre:

Når det akutte stadiet er over og pasienten stabiliseres, starter ofte et omfattende rehabiliteringsforløp. I denne fasen er det vanlig at pasienten trenger intensiv og strukturert fysioterapi, språktrening og hjelp til å gjenvinne funksjoner i dagliglivet. Tverrfaglige møter og felles målsettinger er sentralt for å gi best mulig tilpasset behandling.

For pasienter som gjenvinner funksjon innen de første tre månedene, er prognosen god. Derimot er det for de som har vedvarende nevrologiske utfall viktig med langvarig oppfølging og tilrettelegging, både fysisk, psykisk og sosialt.

Sykepleiere og fysioterapeuter spiller en nøkkelrolle i opplæring av pasient og pårørende, spesielt når det gjelder håndtering av hverdagsaktiviteter, trygg mobilisering og forebygging av komplikasjoner.

Sekundærforebygging:

Etter et slag er det avgjørende å identifisere og behandle den underliggende årsaken til slaget. Sekundærforebygging inkluderer:

• Antikoagulasjonsbehandling ved atrieflimmer

• Platehemmere ved aterosklerotisk sykdom

• Kontroll av blodtrykk, blodsukker og kolesterol

• Røykeslutt, fysisk aktivitet og vektreduksjon

Effektiv behandling av hjerneslag er blant de mest krevende utfordringene innen helsetjenesten. Bare gjennom et tett og strukturert samarbeid på tvers av faggrupper kan man sikre gode, varige og funksjonsfremmende utfall for pasientene¹.

Kilder:

1. Tadi P, Lui F. Acute Stroke (Cerebrovascular Accident). : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535369/

2. Global Burden of Stroke. The Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J, Mensah GA. World Health Organization.

3. Townsend N, Wickramasinghe K, Bhatnagar P, Smolina K, Nichols M, Leal J, Luengo-Fernandez R, Rayner M (2012). Coronary heart disease statistics 2012 edition. British Heart Foundation: London. P21

4. Cal Shipley, M.D. What Is A Stroke? - Narration and Animation by Cal Shipley, M.D. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=uLJewzJcCZ0

5. Zafar F, Tariq W, Shoaib RF, Shah A, Siddique M, Zaki A, Assad S. Frequency of ischemic stroke subtypes based on toast classification at a tertiary care center in Pakistan. Asian journal of neurosurgery. 2018 Oct;13(4):984. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6208235/

6. Trukket

7. Trukket

8. USMLEFastTrack. Effects of Strokes - Anterior Cerebral & Lateral Striate Artery. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=NSWnNnfDt70

9. Lin JH, Hsu MJ, Hsu HW, Wu HC, Hsieh CL. Psychometric Comparisons of 3 Functional Ambulation Measures for Patients With Stroke. Stroke. 2010 Jul 29; online article ahead of print

10. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Apr 2005;36(4):916-23.

11. Harwood R, Huwez F, Good D. Stroke Care: A practical manual. New York: Oxford, 2011.

12. Matsuda F, Sakakima H, Yoshida Y. The effects of early exercise on brain damage and recovery after focal cerebral infarction in rats. Acta physiologica. 2010 Jul:no-.

13. Wissel J, Verrier M, Simpson DM, Charles D, Guinto P, Papapetropoulos S, Sunnerhagen KS. Post-stroke spasticity: predictors of early development and considerations for therapeutic intervention. PM&R. 2015 Jan 1;7(1):60-7.

14. Lee K. Balance Training with Electromyogram-Triggered Functional Electrical Stimulation in the Rehabilitation of Stroke Patients. Brain Sciences. 2020 Feb;10(2):80.

15. Joey NC, Ho Marc WK. Does self-initiated sit-to-stand training with an assistive device regain the independence of sit-to-stand in stroke patient? A single-blinded randomized controlled trial. Journal of Rehabilitation and Assistive Technologies Engineering. 2020 Jan;7:2055668319866053.

16. Hendrickx W, Vlietstra L, Valkenet K, Wondergem R, Veenhof C, English C, Pisters MF. General lifestyle interventions on their own seem insufficient to improve the level of physical activity after stroke or TIA: a systematic review. BMC neurology. 2020 Dec;20:1-3.

17. Vloothuis JD, Mulder M, Nijland RH, Goedhart QS, Konijnenbelt M, Mulder H, Hertogh CM, Van Tulder M, Van Wegen EE, Kwakkel G. Caregiver-mediated exercises with e-health support for early supported discharge after stroke (CARE4STROKE): A randomized controlled trial. PloS one. 2019 Apr 8;14(4):e0214241.

18. Norine Foley, Swati Mehta, Jeffrey Jutai, Elizabeth Staines, Robert Teasell. Upper Extremity Interventions. EBRSR, 2013

19. Susan Barreca et al. Management of the Post Stroke Hemiplegic Arm and Hand: Treatment: Recommendations of the 2001 Consensus Panel. Heart and Stroke Foundation of Ontario, 2001.

20. Carolynn Patten, Elizabeth G Condliffe, Christine A Dairaghi5 and Peter S Lum. Concurrent neuromechanical and functional gains following upper-extremity power training post-stroke. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2013, 10:1

21. Harris JE, Eng JJ. Strength training improves upper-limb function in individuals with stroke: a meta-analysis. Stroke. 2010 Jan;41(1):136-40.

22. Högg S, Holzgraefe M, Drüge C, Hauschild F, Herrmann C, Obermann M, Mehrholz J. High-intensity arm resistance training does not lead to better outcomes than low-intensity resistance training in patients after subacute stroke: A randomized controlled trial. Journal of rehabilitation medicine. 2020 May 5.

23. Barzel A, Ketels G, Stark A, Tetzlaff B, Daubmann A, Wegscheider K, van den Bussche H, Scherer M. Home-based constraint-induced movement therapy for patients with upper limb dysfunction after stroke (HOMECIMT): a cluster-randomised, controlled trial. The Lancet Neurology. 2015 Sep 1;14(9):893-902.

24. da Silva, E.S.M., Santos, G.L., Catai, A.M., Borstad, A., Furtado, N.P.D., Aniceto, I.A.V. and Russo, T.L., 2019. Effect of aerobic exercise prior to modified constraint-induced movement therapy outcomes in individuals with chronic hemiparesis: a study protocol for a randomized clinical trial. BMC neurology, 19(1), p.196.

25. Barry JG1, Ross SA, Woehrle J. Therapy incorporating a dynamic wrist-hand orthosis versus manual assistance in chronic stroke: a pilot study. J Neurol Phys Ther. 2012 Mar;36(1):17-24.

26. Aukje Andringa, Ingrid van de Port, and Jan-Willem Meijer. Long-Term Use of a Static Hand-Wrist Orthosis in Chronic Stroke Patients: A Pilot Study. Stroke Research and Treatment, 2013.

27. Ann Reinthal, Kathy Szirony, Cindy Clark, Jeffrey Swiers, Michelle Kellicker and Susan Linder. ENGAGE: Guided Activity-Based Gaming in Neurorehabilitation after Stroke: A Pilot Study. troke Research and Treatment, Volume 2012 (2012), Article ID 784232, 10 pages

28. Jordan, Kimberlee; Sampson, Michael; King, Marcus. ;atlitid=212008 Table-Top Exergaming Improves Arm Function in Chronic Stroke. Rehabilitation Engineering and Assistive Technology Society of North America, 2013

29. Andrea Turolla1, Mauro Dam1, Laura Ventura, Paolo Tonin, Michela Agostini, Carla Zucconi, Pawe Kiper, Annachiara Cagnin and Lamberto Piron. Virtual reality for the rehabilitation of the upper limb motor function after stroke: a prospective controlled trial. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2013, 10:85

30. S Bermúdez i Badia, E Lewis, S Bleakley. [http://www.researchgate.net/publication/236682630_Combining_virtual_reality_and_a_myo-electric_limb_orthosis_to_restore_active_movement_after_stroke_a_pilot_study Combining virtual reality and a myo-electric limb orthosis to restore active movement after stroke: a pilot study�]. Proc. 9th Intl Conf. Disability, Virtual Reality Associated Technologies Laval, France, 10–12 Sept. 2012

31. Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Review, 2012

32. Ching-Yi Wu, Pai-Chuan Huang, Yu-Ting Chen, Keh-Chung Lin, Hsiu-Wen Yang. Effects of Mirror Therapy on Motor and Sensory Recovery in Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, American Congress of Rehabilitation Medicine, 2013

33. Lee, Myung Mo; Cho, Hwi-young; Song, Chang Ho. The Mirror Therapy Program Enhances Upper-Limb Motor Recovery and Motor Function in Acute Stroke Patients. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation: August 2012 - Volume 91 - Issue 8 - p 689–700

34. Nahid Norouzi-Gheidari, Philippe S. Archambault, Joyce Fung. Effects of robot-assisted therapy on stroke rehabilitation in upper limbs: Systematic review and meta-analysis of the literature. JRRD, 2012, 49 (4), 479–496

35. Patrizio Sale1, Marco Franceschini1, Stefano Mazzoleni, Enzo Palma1, Maurizio Agosti and Federico Posteraro. Effects of upper limb robot-assisted therapy on motor recovery in subacute stroke patients. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation 2014, 11:104

36. Kwakkel G, Kollen BJ, Krebs HI. Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural Repair. 2008 Mar-Apr;22(2):111-21. Epub 2007 Sep 17.