Skulderluksasjon

En skulderluksasjon, også kalt glenohumeral luksasjon, oppstår når humerus forlater glenoidet i skulderbladet ved glenohumeralleddet. Skulderleddet er naturlig ustabilt på grunn av den grunne glenoidkaviteten, som bare dekker en liten del av humerushodet¹.

Skulderluksasjoner utgjør 50 % av alle større leddluksasjoner og er det mest regelmessig dislokerte leddet i kroppen.

Typer skulderluksasjoner

• Anterior luksasjon (95 % av tilfellene): Humerus forflyttes fremover.

• Posterior luksasjon: Mindre vanlig, humerus forflyttes bakover.

• Inferior luksasjon: Svært sjelden, humerus beveger seg nedover.

• Luksasjonen kan være komplett eller partiell (subluksasjon).

I mange tilfeller blir fibrotisk vev som binder sammen beinene i skulderen, strukket eller revet, noe som kan komplisere behandlingen og øke risikoen for fremtidige dislokasjoner¹².

Etiologi

Skulderleddet dislokerer oftere enn noe annet ledd i kroppen. Luksasjon krever en kraftig ytre påvirkning, som kan overstrekke eller rive det fibrotiske vevet som binder sammen beinene i leddet. Vanlige årsaker inkluderer:

• Kraftige slag mot skulderen: Ekstrem rotasjon kan føre til at humerushodet glir ut av glenoidlabrum.

• Kontaktidrett: Idretter som involverer kollisjoner, som rugby, håndball og fotball.

• Traumer: Bilulykker eller fall.

Epidemiologi

• Skulderluksasjoner utgjør den vanligste typen av alle større leddluksasjoner.

• Fordeling av dislokasjoner:

  • Anterior luksasjon (95 %): Humerus beveger seg fremover.

  • Posterior luksasjon: Mindre vanlig.

  • Inferior og anterior-superior luksasjon: Svært sjeldne.

Risikofaktorer for re-luksasjon

1. Tidligere luksasjon

   • Dårlig vevstilheling eller svakhet i bløtvev øker risikoen for gjentagelse.

2. Alder

   • Yngre pasienter har høyere risiko for re-luksasjon grunnet høyere aktivitetsnivå.

3. Andre skader

   • Ruptur i rotatorcuffen eller frakturer i glenoidet øker sannsynligheten for re-luksasjon¹⁴.

Denne kombinasjonen av risikofaktorer, skadeårsaker og høy frekvens av skulderluksasjoner fremhever behovet for tidlig intervensjon og målrettet behandling for å redusere risikoen for fremtidige dislokasjoner.

Generell skademekanisme

Sterke krefter eller ekstrem rotasjon kan føre til at humerushodet forlater glenoidlabrum. Typiske årsaker inkluderer:

• Skader under kontaktidrett.

• Traumer fra bilulykker.

• Fall.

Anterior skulderluksasjon

• Hyppighet: Anterior luksasjon utgjør 95 % av alle skulderluksasjoner og skjer når armen er i ekstrem abduksjon og utadrotasjon.

• Primær støtte: I denne posisjonen fungerer det inferiore glenohumerale ligamentkomplekset som hovedbegrensning mot anterior translokasjon.

• Risikoposisjon: Skulderleddet er mest utsatt i 90° abduksjon og 90° utadrotasjon, på grunn av manglende ligamentstøtte og dynamisk stabilisering.

Komplikasjoner og tilhørende skader

1. Skulderinstabilitet fra skade på inferiore glenohumerale ligament.

2. Hill-Sachs-defekt: Kompresjonsfraktur i humerushodet som følge av kontakt med glenoidens fremre kant.

3. Bankart-lesjon: Skade på den fremre glenolabrum, ofte med kapselskade.

4. Nevrovaskulær skade: Skader på axillærarterien eller plexus brachialis kan forekomme i alvorlige tilfeller.

Posterior skulderluksasjon (PSD)

• Hyppighet: Utgjør kun 3 % av skulderluksasjoner.

• Skademekanisme: Humerushodet tvinges posteriort i en posisjon med intern rotasjon og abduksjon.

• Vanlige årsaker:

  • Krampeforstyrrelser: Den vanligste årsaken hos voksne, ofte bilaterale.

  • Elektrisk støt: Elektrosjokk kan forårsake muskelsammentrekninger som fører til luksasjon.

  • Traumer: Bilulykker eller andre høyenergiskader.

Post-reduksjonskomplikasjoner

Både anterior og posterior luksasjoner kan føre til sekundære skader som:

• Instabilitet.

• Glenolabral skader som Bankart-lesjoner.

• Ben- og bruskskader som Hill-Sachs-defekter.

• Nevrovaskulære komplikasjoner.

Riktig diagnostisering og behandling av både primær skade og assosierte komplikasjoner er avgjørende for å forhindre kroniske plager som instabilitet eller tilbakevendende luksasjoner.

Klinisk presentasjon av skulderluksasjon

Anterior luksasjon

Ved en akutt anterior glenohumeral luksasjon vil humerushodet være forskjøvet anteriort, medialt, og noe inferiort i forhold til glenoidfossa. Typiske kjennetegn inkluderer:

• Armen holdes i en posisjon med abduksjon og utadrotasjon (ER).

• Tap av normal deltoidekontur: Deltoidmuskelen virker flatere, og acromion blir mer fremtredende posteriort og lateralt.

• Humerushodet kan palperes anteriort.

• Alle bevegelser er begrenset og smertefulle.

• Palpabel fylde: Kan merkes under coracoid-prosessen og mot axilla.

• Mulige komplikasjoner:

  • Skader på rotatorcuffmuskulatur og beinstrukturer.

  • Vaskulære skader: Strekk på axillære blodkar kan føre til redusert puls eller midlertidig kjølighet i hånden.

  • Nerveskader: Vanlig grunnet strekk på plexus brachialis.

Posterior luksasjon

Ved en akutt posterior glenohumeral luksasjon vil humerushodet være forskjøvet posteriort. Typiske kjennetegn inkluderer:

• Armen holdes i en posisjon med abduksjon og innadrotasjon (IR).

• Deltoidekontur: Kan være uendret, men i noen tilfeller kan konturen flates ut.

• Posteriort fremspring: Humerushodet kan være fremtredende baktil.

• Tåre i subscapularismuskelen: Kan føre til svakhet eller manglende evne til å utføre intern rotasjon.

• Neurovaskulære komplikasjoner: Sjeldne, men posterior skulderinstabilitet kan oppstå som følge av skade på glenolabrum og kapsel.

Vurderinger ved posterior luksasjon

• Posterior luksasjoner er vanskeligere å redusere og krever ofte samarbeid med en ortopedisk kirurg.

• Kontraindikasjoner for lukket reposisjon:

  • Skulderen har vært dislokert i ≥3 uker (vanlig hos eldre pasienter).

  • En reversert Hill-Sachs-defekt involverer >20 % av leddflaten.

Riktig klinisk vurdering og rask intervensjon er avgjørende for å forhindre langvarige komplikasjoner som skulderinstabilitet, nevrovaskulære skader og tap av funksjon.

Diagnostiske prosedyrer og resultatmål for skulderluksasjon

Diagnostiske prosedyrer

• Røntgen: Vanligvis tilstrekkelig for å bekrefte diagnosen skulderluksasjon.

  • Viser posisjoneringen av humerushodet i forhold til glenoid og kan identifisere åpenbare frakturer.

• CT-skanning:

  • Nødvendig for å oppdage subtile frakturer, spesielt i glenoidkanten.

• MR-skanning:

  • Brukes for å evaluere ligament- og seneskader, som Bankart-lesjoner eller rotatorcuffrupturer.

Utfallsmål

For å vurdere behandlingseffekt og funksjonsforbedring brukes følgende verktøy:

1. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

   • Et spørreskjema som måler symptomer og funksjonsbegrensninger relatert til overekstremiteter.

2. QuickDASH

   • En forkortet versjon av DASH som gir en rask vurdering av funksjon og symptomer.

3. Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)

   • Måler smerte og funksjonsbegrensninger spesifikt relatert til skulderproblemer.

4. Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

   • En numerisk skala fra 0 til 10 som pasienten bruker til å rangere intensiteten av smertene.

Disse diagnostiske verktøyene og resultatmålene er viktige for både initial evaluering og oppfølging av pasientens fremgang etter behandling.

Behandling og intervensjoner for skulderluksasjon

Generell behandling

En luksasjon av skulderen krever rask reposisjon (reduksjon), vanligvis utført på akuttmottaket under sedasjon og smertelindring. Flere teknikker kan brukes for å redusere skulderen, avhengig av type luksasjon.

Behandling av anterior luksasjon (ASD)

• Lukket reduksjon: Utføres for å reponere humerushodet.

• Immobilisering: Typisk i 3–6 uker for pasienter under 40 år og 1–2 uker for eldre pasienter.

  • Immobilisering i utadrotasjon (10°) gir bedre kontakt mellom glenoidlabrum og glenoid og reduserer tilbakefallsrisiko¹².

• Fysioterapi:

  • Isometriske øvelser for skuldermuskler under immobiliseringsfasen for å redusere muskelatrofi.

  • Progressiv rehabilitering etter immobilisering for å gjenopprette bevegelse, styrke og funksjon.

• Kirurgisk behandling: Kan være nødvendig for å behandle komplikasjoner som Bankart- eller Hill-Sachs-lesjoner.

Rehabiliteringsprotokoll for anterior luksasjon

Fase 1 (Immobilisering, opp til 6 uker)

• Mål: Opprettholde anterior-inferior stabilitet og redusere smerte.

• Fokus:

  • Aktiv bevegelse (AROM) i albue, håndledd og hånd.

  • Isometriske øvelser for rotatorcuff og biceps.

  • Codman-øvelser og assisterte bevegelser (AAROM) for utadrotasjon (0–30°) og fremoverløft (0–90°).

Fase 2 (6–12 uker)

• Mål: Gjenopprette full bevegelse, spesielt i utadrotasjon.

• Fokus:

  • AAROM for å oppnå full bevegelighet.

  • Passive tøyninger og mobilisering av bakre leddkapsel.

  • Ingen styrkeøvelser eller repetitiv belastning før full bevegelse er oppnådd.

Fase 3 (12–24 uker)

• Mål: Tilbakeføring til idrett og daglige aktiviteter.

• Fokus:

  • Styrketrening som er impairment-basert og smertefri.

  • Start med rotatorcuff og scapulastabilisatorer (trapezius, serratus anterior, levator scapulae, rhomboideus).

  • Progresjon til større muskelgrupper som deltoideus, latissimus dorsi og pectoralis major.

  • Funksjonelle øvelser og propriosepsjonstrening tilpasset pasientens aktiviteter.

Behandling av posterior luksasjon

Protokollen følger de samme prinsippene som for anterior luksasjon med følgende unntak:

1. Kontraindikasjoner:

   • Posterior glidning er kontraindisert.

   • Unngå fleksjon kombinert med adduksjon og innadrotasjon.

2. Immobilisering:

   • 3–6 uker for pasienter under 40 år.

   • 2–3 uker for eldre pasienter.

3. Styrketrening:

   • Fokus på posterior muskulatur som infraspinatus, teres minor, og posterior deltoideus.

Målrettet rehabilitering

En strukturert tilnærming til rehabilitering, med fokus på progresjon gjennom mobilitet, styrke og funksjonelle øvelser, er essensiell for å gjenopprette skulderfunksjonen og redusere risikoen for tilbakefall. Pasientens behov og aktivitetsnivå bør være i sentrum for rehabiliteringsplanen.

Differensialdiagnoser for skulderluksasjon

Når en skulderluksasjon vurderes, er det viktig å utelukke andre tilstander med lignende symptomer. Differensialdiagnoser inkluderer:

1. Frakturer

   • Clavicula (kragebeinet).

   • Glenoid (leddskålen i skulderbladet).

   • Humerushodet (inkludert greater tuberosity).

   • Proksimale humerus.

2. Revmatoid artritt

   • Kronisk betennelsessykdom som kan forårsake smerte, hevelse og redusert bevegelighet i skulderleddet.

3. Rotatorcuffskader

   • Inkluderer rupturer eller tendinopatier i musklene som stabiliserer skulderen.

4. Akromioklavikulær leddluksasjon

   • Separasjon av clavicula fra acromion, ofte ledsaget av smerte og deformitet i det øvre skulderområdet.

5. Labrumskader

   • Lesjoner som Bankart-lesjon (anterior glenolabrum) eller SLAP-lesjon (superior labrum anterior to posterior).

6. Skuldersubluksasjon

   • Delvis dislokasjon av skulderleddet som kan forveksles med en komplett luksasjon.

7. Nerveskader

   • Axillærnervelammelse: Kan føre til sensoriske og motoriske svekkelser, spesielt i deltoidmuskelen.

   • Supraskapulær nervelammelse: Kan gi svakhet i supraspinatus og infraspinatus musklene.

En grundig anamnese, fysisk undersøkelse og bruk av bildediagnostikk som røntgen, CT eller MR, er avgjørende for å stille riktig diagnose og utelukke andre tilstander som kan forklare pasientens symptomer.

Kilder:

1. Abrams R, Akbarnia H. Shoulder dislocations overview. InStatPearls [Internet] 2021 Aug 13. StatPearls Publishing.Available:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459125/ (accessed 8.1.2023)

2. Radiopedia Shoulder Dislocation Available:https://radiopaedia.org/articles/shoulder-dislocation (accessed 8.1.2023)

3. Abrams R, Akbarnia H. Shoulder dislocations overview. InStatPearls [Internet] 2022 Aug 8. StatPearls Publishing.

4. Abrams R, Akbarnia H. Shoulder dislocations overview. InStatPearls [Internet] 2022 Aug 8. StatPearls Publishing.

5. Boone JL, Arciero RA. First-time anterior shoulder dislocations: has the standard changed? Br J Sports Med. 2010;44:355-360.

6. Radiopedia Anterior Shoulder Dislocation Available:https://radiopaedia.org/articles/anterior-shoulder-dislocation?lang=gb (accessed 8.1.2023)

7. Panagopoulos A, Papagiannis S, Koutas K, Kokkalis ZT. Bilateral locked posterior fracture-dislocation of the shoulder after epileptic seizures secondary to cavernous hemangioma: A case report and literature review. The American Journal of Case Reports. 2023;24:e940141-1. [1]

8. Radiopedia Posterior Shoulder Dislocation Available:https://radiopaedia.org/articles/posterior-shoulder-dislocation?lang=gb (accessed 8.1.2023)

9. Wang RY, Arciero RA, and Mazzocca AD. The recognition and treatment of first-time shoulder dislocation in active individuals. JOSPT. 2009;39(2):118-123

10. Coyle M, Jaggi A, Weatherburn L, DanielI H, Chester R. Post-operative rehabilitation following traumatic anterior shoulder dislocation: A systematic scoping review. Shoulder & Elbow. 2022 Mar 31:17585732221089636.Available:https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/17585732221089636 (accessed 8.1.2023)

11. Miller BS, Sonnabend DH, Hatrick C, O'Leary S, Goldberg J, Harper W, et al. Should acute anterior dislocations of the shoulder be immobilized in external rotation? A cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg. 2004; 13: 589-592

12.  Itoi E, Hatakeyama Y, Sato T, Kido T, Minagawa H, Yamamoto N, Wakabayashi I, et al. Immobilization in external rotation after shoulder dislocation reduces the risk of recurrence. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89:2124-2131

13. Scheibel M, Kuke A, Nikulka C, Magosch P, Ziesler O, and Schroeder J. How long should acute anterior dislocations of the shoulder be immobilized in external rotation? Am J Sports Med. 2009; 37:1309-1316.