Rotatorcuff Ruptur

En massiv rotatorcuffruptur har ingen eksakt definisjon, men alvorlighetsgraden uttrykkes ofte basert på antall sener som er skadet eller på størrelsen av selve rupturen. I noen tilfeller anses en massiv ruptur å foreligge når minst to sener er fullstendig revet, og én av disse er trukket tilbake forbi toppen av humerushodet, slik Lädermann et al. beskriver¹.

Kategorier av rotatorcuffrupturer

Collin et al. deler massive rotatorcuffrupturer inn i fem hovedkategorier basert på hvilke sener som er påvirket¹:

• Type A: Ruptur av supraspinatus og den øvre delen av subscapularis.

• Type B: Ruptur av supraspinatus og hele subscapularis.

• Type C: Ruptur av supraspinatus, den øvre delen av subscapularis og infraspinatus.

• Type D: Ruptur av supraspinatus og infraspinatus.

• Type E: Ruptur av supraspinatus, infraspinatus og teres minor.

Klassifisering etter Cofield (1982)

En annen vanlig måte å beskrive rotatorcuffrupturer på er basert på tykkelsen av skaden, enten som delvis eller fullstendig ruptur. For fullstendige rupturer utviklet Cofield i 1982 en mye brukt klassifisering basert på størrelsen på skaden:

1. Liten ruptur: Mindre enn 1 cm.

2. Middels ruptur: 1–3 cm.

3. Stor ruptur: 3–5 cm.

4. Massiv ruptur: Større enn 5 cm.

Annet

Selv om ulike definisjoner eksisterer, er M. supraspinatus oftest involvert i rotatorcuffrupturer. Klassifiseringssystemer som de utviklet av Collin og Cofield er viktige for å beskrive omfanget av rupturen, dens plassering og formen, noe som hjelper i både diagnostikk og behandlingsplanlegging.

Klinisk relevant anatomi

Skulderkomplekset, eller skulderbuen, består av fem ledd, hvorav tre regnes som "ekte" ledd:

• Glenohumeralleddet (skulderleddet)

• Acromioclavicularleddet

• Sternoclavicularleddet

I tillegg til disse ekte leddene inngår også subacromialleddet og scapulothoracalldet i skulderbuen. Kombinasjonen av disse strukturene gir skulderen et stort bevegelsesomfang, noe som imidlertid fører til redusert stabilitet. På grunn av begrenset passiv stabilitet er balanse i muskelkontroll avgjørende for å opprettholde stabiliteten i skulderbuen.

Rotatorcuffens rolle i stabilitet

Rotatorcuffen er en sentral stabilisator for skulderleddet og består av fire muskler:

• M. subscapularis

• M. teres minor

• M. supraspinatus

• M. infraspinatus

Disse musklene stabiliserer humerushodet i glenoidet under bevegelser i skulderen gjennom en mekanisme kjent som konkavitet-kompresjon.

Funksjon under bevegelse

• Under abduksjon av skulderen bidrar rotatorcuffmusklene til å stabilisere humerushodet i leddet. Dette er spesielt viktig i bevegelsesområdet mellom 60 og 130 grader.

• M. subscapularis sørger for intern rotasjon av humerus.

• M. infraspinatus og M. teres minor er hovedansvarlige for ekstern rotasjon av humerus.

• Alle musklene i rotatorcuffen, med unntak av M. supraspinatus, bidrar til å holde humerushodet nede for å balansere den oppadgående trekkraften fra deltoidmuskelen under tidlig abduksjon i glenohumeralleddet.

Denne nøye balanserte muskelaktiviteten sikrer stabilitet og funksjonalitet i skulderleddet, til tross for dets anatomiske begrensninger når det gjelder passiv stabilitet.

Epidemiologi og etiologi

Rotatorcuffrupturer er den vanligste årsaken til skuldersmerter og funksjonsnedsettelse relatert til skulderen. Selv om patogenesen ikke er fullt ut forstått, er det kjent at flere faktorer bidrar til utviklingen av slike skader.

Årsaker til rotatorcuffrupturer

Rupturer kan oppstå på grunn av ulike mekanismer, inkludert:

• Degenerative forandringer: Langvarig slitasje og aldringsrelaterte endringer i muskelvev.

• Repetitive mikrotraumer: Gjentatt belastning over tid kan føre til svekkelse av sener.

• Traumatiske skader: Fall på utstrakt hånd, uventede krefter ved dytting eller trekking, eller skulderdislokasjoner kan føre til rupturer.

• Atraumatiske skader: Aldersrelatert muskeldegenerasjon og overdreven repetitive bevegelser er vanlige eksempler.

• Sekundære dysfunksjoner: Tilstander som påvirker skulderens funksjonalitet kan bidra til rupturer³.

Ekstrinsiske og intrinsiske faktorer

Flere faktorer påvirker risikoen for rotatorcuffrupturer:

• Ekstrinsiske faktorer:

  • Subakromial og intern impingement (klemming av sener).

  • Tensil overbelastning (overdreven strekk på senene).

  • Gjentatt mekanisk stress på rotatorcuffen.

• Intrinsiske faktorer:

  • Redusert vaskularisering (blodtilførsel) i senevevet.

  • Endringer i senematerialets egenskaper og matrikssammensetning.

  • Aldersrelaterte degenerative prosesser.

Andre faktorer som røyking, betennelse i leddkapselen (frossen skulder) og stoffskiftesykdommer som thyreoidearelaterte patologier kan øke risikoen, selv om mer forskning er nødvendig for å etablere disse sammenhengene³.

Komorbiditeter

Rotatorcuffrupturer er assosiert med flere komorbiditeter, inkludert:

• Hormonrelaterte gynekologiske sykdommer.

• Autoimmune tilstander.

• Revmatoid artritt.

• Type 1 diabetes mellitus.

Denne kombinasjonen av faktorer gjør det viktig å vurdere både eksterne og interne påvirkninger når man diagnostiserer og behandler rotatorcuffrupturer.

Klinisk presentasjon og karakteristikk av rotatorcuffrupturer

Lokaliseringen av rupturen har stor betydning for hvilke dysfunksjoner som oppstår. Personer med en rotatorcuffruptur kan oppleve en rekke symptomer, inkludert:

• Kraftige smerter ved skadeøyeblikket.

• Nattesmerter.

• Smerter ved aktiviteter over hodehøyde.

• Positiv "painful arc sign" (smerte ved bestemte vinkler under abduksjon).

• Muskelstyrkesvekkelse i den involverte muskelen.

• Stivhet i skulderen.

Ved ruptur i M. supraspinatus er det vanlig med:

• Ømhet over tuberculum majus.

• Smerter lokalisert til forsiden av skulderen.

• Symptomer som stråler nedover armen.

Differensialdiagnoser

Rotatorcuffrupturer må skilles fra andre tilstander som kan gi lignende symptomer. Viktige differensialdiagnoser inkluderer:

• Rotatorcuff tendinopati: Kronisk irritasjon og svekkelse av sener uten fullstendig ruptur.

• Subakromial bursitt: Betennelse i slimposen under acromion.

For å skille mellom disse tilstandene kan avbildningsmetoder som artrografi eller ultralyd være nyttige.

Andre tilstander som bør vurderes:

• Akromioklavikulær skade

• Glenoid labrum-skader:

  • SLAP-lesjon (superior labral anterior to posterior).

  • Bankart-lesjon.

• Cervikale patologier:

  • Skader på cervikale nerverøtter.

  • Cervikal radikulopati.

  • Cervikal spondylose.

• Subakromial impingement

• Artrose eller revmatoid artritt i skulderleddet.

• Skulderinstabilitet

• Nerveinnklemming i subscapularis

• Scapulothorakal bursitt

• Adhesiv kapsulitt (frossen skulder).

• Biceps tendinitt

• Kalsifiserende tendinitt i skulderen

• Parsonage-Turner syndrom

• Thoracic outlet syndrom

• Ligamentskader eller forstuinger i glenohumeralleddet

En grundig anamnese og klinisk undersøkelse, supplert med bildediagnostikk, er avgjørende for å stille en korrekt diagnose og velge riktig behandlingsstrategi.

Diagnostiske prosedyrer for rotatorcuffrupturer

Diagnosen av rotatorcuffrupturer baseres på flere faktorer, inkludert pasientens subjektive sykehistorie, fysisk undersøkelse og bildediagnostikk. Det er viktig å vurdere både mekanismen bak skaden, utløsende og lindrende aktiviteter, samt pasientens funksjonsbegrensninger.

Diagnostiske elementer

1. Anamnese

   Sykehistorien spiller en nøkkelrolle i diagnostiseringen. Terapeuten bør være oppmerksom på gule flagg som kan indikere faktorer som kompliserer tilstanden eller forlengelse av rekonvalesens:

   • Passive mestringsstrategier.

   • Depresjon og smertefokusering.

   • Frykt-unngåelses-tro.

   • Kroniske smertesyndromer.

   • Psykiske lidelser.

   • Arbeidsrelaterte faktorer (f.eks. arbeidsskadeerstatning).

   • Manglende sosial støtte fra familie eller lokalsamfunn.

     
     

2. Klinisk undersøkelse

   En grundig fysisk undersøkelse bør inkludere:

   • Måling av aktivt og passivt bevegelsesutslag i skulderen.

   • Styrketester for å vurdere funksjon av rotatorcuffmusklene.

   • Spesifikke tester for rotatorcuffen, som empty can test, drop arm test og external rotation lag sign.

     
     

3. Røntgen

   Brukes for å utelukke sekundære årsaker til skulderplager, som:

   • Sklerose.

   • Osteofyttdannelse på acromion.

1. MR og ultralyd

   Disse bildediagnostiske metodene gir detaljert visualisering av rotatorcuffens tilstand:

   • Ultralyd er nyttig for å oppdage rupturer og vurdere senens tykkelse.

   • MR gir et mer omfattende bilde av både bløtvev og beinstruktur og kan identifisere grad av skade og retraksjon av sener.

     
     

2. IMPT (Isokinetic Muscle Performance Test)

   Denne testen brukes til å evaluere funksjonell status av rotatorcuffmusklene ved å måle muskelstyrke og utholdenhet under kontrollerte forhold⁴.

En systematisk tilnærming som kombinerer anamnese, klinisk undersøkelse og bildediagnostikk, er avgjørende for å stille en korrekt diagnose og planlegge en effektiv behandlingsstrategi.

Utfallsmål og diagnostiske undersøkelser for rotatorcuffrupturer

Utfallsmål

Flere verktøy brukes for å vurdere funksjon, smerte og livskvalitet hos pasienter med rotatorcuffrupturer. Her er noen av de mest vanlige:

1. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

   • Måler funksjon og symptomer relatert til overekstremitetene.

2. Penn Shoulder Score (PSS)

   • Et spørreskjema på 100 poeng med tre delskalaer: smerte, funksjon og tilfredshet.

3. Global Rating of Change Scale (GRCS)

   • Evaluering av symptomendringer over tid med en skala fra -7 (verste forverring) til +7 (best bedring).

4. Constant-Murley Score (CMS)

   • Et omfattende verktøy som vurderer smerte, aktivitet, bevegelse og styrke.

5. Rotator Cuff Quality of Life Score (RC-QOL)

   • Spesifikt for rotatorcuffsykdommer. 34 spørsmål fordelt på fem domener:

     • Symptomer og fysiske plager

     • Arbeidsrelaterte bekymringer

     • Sport og fritid

     • Livsstilsproblemer

     • Sosiale og emosjonelle aspekter

6. Functional Shoulder Elevation Test (FSET)

   • Måler skulderfunksjon under elevasjon.

7. Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)

   • Evaluering av smerte og funksjonelle begrensninger ved skulderproblematikk. Består av to domener med totalt 13 spørsmål, rangert fra 0 (ingen smerte eller problemer) til 10 (verst mulig).

8. American Shoulder and Elbow Surgeons score (ASES)

   • Måler skuldersmerter og funksjonelle begrensninger med bruk av en visuell analog skala (VAS).

9. UCLA Shoulder Score

   • Selvrapportert verktøy med to skalaer: smerte og funksjon, rangert fra 1 til 10.

10. Simple Shoulder Test (SST)

    • En funksjonsskala med 12 aktiviteter for dagliglivet, rangert som prosentandel fullførte oppgaver (0–100 %).

Diagnostiske undersøkelser

Diagnosen rotatorcuffruptur stilles basert på en kombinasjon av anamnese, fysisk undersøkelse og bildediagnostikk:

1. Anamnese

• Fokus på skadehistorikk, utløsende og lindrende faktorer samt funksjonsbegrensninger.

2. Klinisk undersøkelse

• Bevegelsestesting: Aktivt og passivt bevegelsesutslag i fleksjon, abduksjon og rotasjon. Tap av aktiv bevegelse er vanlig ved rupturer, mens passiv bevegelse ofte er bevart.

• Styrketesting: Dynamometer kan brukes for å evaluere styrke i spesifikke bevegelser:

  • Ekstern rotasjon: M. infraspinatus.

  • Abduksjon: M. supraspinatus.

  • Intern rotasjon: M. subscapularis.

3. Spesialtester for rotatorcuffmusklene

• Subscapularis:

  • Lift-off test, Passive Lift-Off test, Belly Press, Belly-off sign, Bear Hug Test.

• Supraspinatus og infraspinatus:

  • External Rotation Lag Sign, Jobe’s test, Drop Arm Test, Neer Test.

• Teres Minor:

  • Hornblower’s Sign.

4. Bildediagnostikk

• Røntgen for å utelukke bony forandringer (f.eks. osteofytter).

• MR og ultralyd for detaljerte bilder av rotatorcuffens tilstand.

5. Test-klynger

For å øke sannsynligheten for å oppdage fulltykkelsesrupturer, kan klynger av tester brukes. Positive resultater fra flere tester øker diagnostisk sikkerhet.

Kontekstualisering av funn

Resultater fra fysisk undersøkelse må alltid vurderes i lys av pasientens symptomer og bildediagnostikk, for å sikre en nøyaktig diagnose og optimal behandling.

Kliniske prediksjonsregler for fulltykkelses rotatorcuffruptur

For å diagnostisere fulltykkelses rotatorcuffrupturer brukes ofte en test-klynge som kombinerer flere spesifikke kliniske tester for å øke diagnostisk sikkerhet. Tre viktige tester inkluderer:

1. Painful Arc Sign

   • Smerte oppleves i en spesifikk del av abduksjonsbevegelsen (vanligvis mellom 60–120 grader).

2. Drop Arm Sign

   • Pasienten klarer ikke å kontrollere senkingen av armen fra en abduksjonsposisjon.

3. Infraspinatus Manual Muscle Test

   • Styrketest for M. infraspinatus som kan avsløre svakhet eller smerte ved ekstern rotasjon.

Resultatene fra disse testene, kombinert med pasientens historie og andre kliniske funn, gir en høyere sannsynlighet for å diagnostisere fulltykkelsesrupturer.

Kirurgisk behandling av rotatorcuffrupturer

Tre hovedtyper av kirurgiske inngrep benyttes for å reparere rotatorcuffrupturer:

1. Åpen reparasjon

   • Tradisjonell kirurgisk teknikk med et større åpent snitt.

   • Vanligvis brukt for store eller komplekse rupturer.

2. Artroskopisk reparasjon

   • En minimal-invasiv prosedyre der et optisk kamera og små instrumenter settes inn gjennom små punkteringer i huden.

   • Operasjonen utføres under visuell kontroll via en skjerm, noe som gir presis reparasjon med minimal skade på omkringliggende vev.

3. Mini-åpen reparasjon

   • Kombinerer fordelene med artroskopisk og åpen kirurgi.

   • Kirurgen utfører reparasjonen gjennom et lite snitt (4–6 cm) med moderne instrumenter.

Fordeler med artroskopisk reparasjon

• Mindre invasiv enn åpen eller mini-åpen kirurgi.

• Etterlater bare små arr.

• Rehabilitering kan starte raskere.

• Pasienten opplever ofte mindre smerte under tilhelingsfasen.

Den valgte behandlingsmetoden avhenger av størrelsen og kompleksiteten av skaden, pasientens funksjonelle krav og kirurgens ekspertise. Tidlig intervensjon og riktig rehabilitering er avgjørende for et optimalt resultat.

Fysioterapeutisk behandling av rotatorcuffskader

Konservativ behandling er vanligvis den første tilnærmingen ved rotatorcuffskader. I tillegg til fysioterapi kan ikke-kirurgisk behandling inkludere:

• Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) og steroide injeksjoner (maksimalt 3–4 injeksjoner i subakromialrommet eller rundt bicepssenen i tidlig fase).

• Lokalt avlastning, bruk av kulde eller varme, og massasje.

Mål for fysioterapi

Fysioterapi har dokumentert effekt som en del av behandlingsprogrammet (evidensnivå 2A). Følgende mål bør oppnås (evidensnivå 3B):

1. Reduksjon av smerte og muskelspenning

   • Fokus på scapula- og nakkemuskulatur for å fremme riktig plassering av glenoidet.

   • Muskler som målrettes inkluderer M. pectoralis minor, øvre trapezius og M. levator scapulae.

2. Forbedring av humerushodets posisjon

   • Gjenoppretting av scapulo-humeral mobilitet.

3. Styrking av stabiliserende muskler

   • Inkluderer øvre del av M. serratus anterior og intakte rotatorcuffmuskler.

4. Gjenvinning av propriosepsjon og automatisering av bevegelser

   • Neuromotorisk rehabilitering er essensielt for å forbedre koordinasjon og bevegelseskontroll.

Prinsipper for rehabilitering

Både ikke-operativ og postoperativ rehabilitering følger disse hovedprinsippene:

1. Reduksjon av belastning og helhetlig armrehabilitering

   • Unngå kompensatoriske bevegelser i overekstremitetene.

   • Tidlig bruk av albue, underarm og håndledd for å styrke disse områdene, spesielt under langvarig immobilisering.

   • Mobilisering av scapulothorakal ledd og submaksimal styrking av scapula-stabilisatorer uten å overstresse skadet vev.

   • Eksempel: Skapulær protraksjon og retraksjon med motstand i sideleie, der glenohumeralleddet holdes i lett abduksjon og fleksjon.

2. Restaurering av normal leddkinematikk

   • Posterior kapsel-mobilisering og tøyningsteknikker brukes for å forbedre bevegelsesutslag, spesielt ved intern rotasjon.

3. Fremme muskelstyrke og lokal utholdenhet

   • Progresjon fra submaksimal til maksimal styrketrening med både åpne og lukkede kjedeøvelser.

Eksempler på øvelser

Åpne kjede-øvelser

• Sideleie ekstern rotasjon

  • Ligg på den ikke-affiserte siden med pute mellom arm og kropp. Utfør ekstern rotasjon med armen bøyd i albuen.

• Skulderekstensjon i mageleie

  • Ligg med affisert arm hengende rett ned. Hev armen bakover mot hoften og senk sakte.

• Horisontal abduksjon i mageleie

  • Løft armen ut til siden, parallelt med gulvet, med tommelen opp.

• 90/90 ekstern rotasjon i mageleie

  • Skulderen abdukteres til 90° og albuen bøyes til 90°. Utfør ekstern rotasjon.

Lukkede kjede-øvelser

• Rytmisk stabilisering

  • Utføres med skulderen i scapularplanet og 90° elevasjon, hvor terapeuten påfører små, uforutsigbare motstandskrefter.

Sene rehabiliteringsstadier

De siste fasene inkluderer:

• Progressiv styrketrening med motstand.

• Propriosepsjon og koordinasjonstrening.

• Idrettsspesifikke øvelser.

Thrust- og ikke-thrust-manipulasjon (TSTM) av cervicothorakal ryggrad og/eller ribber kan forbedre skuldersmerte og funksjon ved å gjenopprette bevegelighet i nærliggende strukturer. Dette bidrar til både refleksogene mekanismer og forbedret skuldermobilitet.

Ved å følge en strukturert rehabiliteringsplan kan pasientene oppnå bedre funksjon, redusert smerte og økt livskvalitet.

Klinisk sammendrag

Fysioterapi spiller en sentral rolle i behandlingen av rotatorcuffrupturer, både som en del av konservativ behandling og postoperativ rehabilitering. Målet med rehabiliteringen inkluderer:

• Reduksjon av smerte og muskelspenning.

• Forbedring av humerushodets posisjon for å gjenopprette scapulo-humeral mobilitet.

• Styrking av stabiliserende muskler i skulderen.

• Gjenvinning av propriosepsjon og automatiserte bevegelsesmønstre.

Fysioterapien kombinerer passive og aktive mobiliseringsteknikker samt styrkeøvelser i både åpne og lukkede kjeder. De senere stadiene av rehabilitering fokuserer på progressiv styrketrening med motstand, propriosepsjonstrening og øvelser tilpasset pasientens idrett eller spesifikke aktivitetskrav. En strukturert og målrettet tilnærming til fysioterapi kan fremme bedring og funksjonell gjenoppretting hos pasienter med rotatorcuffskader.

Kilder

1.  Lädermann A, Denard PJ,Collin P . Massive rotator cuff tears: definition and treatment. International orthopaedics. 2015; 39(12): 1-12. (2C)

2. Yamamoto N. A review of biomechanics of the shoulder and biomechanical concepts of rotator cuff repair. Asia-Pacific Journal of Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation and Technology. 2015; 2(1):27–30. (2A)

3. Huo HC, Luo ZP, Cofield RC, An KN. Influence of rotator cuff tearing on glenohumeral stability. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1997; 6(5):413 – 422, (2B), (E)

4. Oh JH, Yoon JP,  Kim JY, Oh CH. Isokinetic Muscle Performance Test Can Predict the Status of Rotator Cuff Muscle. Clin Orthop Relat Res. 2010; 468(6): 1506–1513. (2B), (C)

5. Roy JS. Measuring Shoulder Function: A systematic Review of Four Questionnaires. Arthritis & Rheumatism. 2009;61(5):623- 632. (1A)

6. Leggin BG, Michener LA, Shaffer MA, Brenneman SK, Iannotti JP, Williams GR.The Penn Shoulder Score: Reliability and validity. Journal of Orthopaedic & Sports physical therapy. 2006; 36(3): 138-151. (2B)

7. Kamper SJ, Maher CG, Mackay G. Global Rating of change scales: A review of strengths and weaknesses and considerations for design. The Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2009; 17(3): 163-170 (1A)

8. Yasin MN, Naqui SZ, Muir LTSW. The reliability of the Constant-Murley shoulder scoring system. Shoulder and Elbow 2010; 2(4):259-262. (2B), (C)

9. Hollinshead RM, Mohtadi NG, Vande Guchte RA, Wadey VM.. Two 6-year follow-up studies of large and massive rotator cuff tears: comparison of outcome measures. J Shoulder Elbow Surg. 2000; 9(5): 373-81. (3B), (C)

10. Papalia R, Osti L, Leonardi F, Denaro V, Maffulli N. RC-QOL score for rotator cuff pathology: adaptation to Italian. Knee Surg Sports Traumatol Arthrose – Shoulder 2010, 18(10): 1417-1424. (2B), (C)

11. Roddey TS, Olson SL, Cook KF, Gartsman GM, Hanten W. Comparison of the University of California-Los Angeles Shoulder Scale and the Simple Shoulder Test with the Soulder Pain and Disability Index: Single–Administration Reliability and Validity. Journal of the American Physical Therapy Association. 2000; 80(8):759-768. (2B), (B)

12. Jain NB, Wilcox R, Katz JN, Higgins LD. Clinical examination of the rotator cuff. PM R. 2013; 5(1): 45-56. (2A)

13. van Kampen DA, van den Berg T, van der Woude HJ, Castelein RM, Scholtes VA, Terwee CB et al. The diagnostic value of the combination of patient characteristics, history, and clinical shoulder tests for the diagnosis of rotator cuff tear. Journal of orthopaedic surgery and research 2014;9(70) doi: 10.1186/s13018-014-0070-y.(1C)

14. Smith MA, Smith WT.Rotator cuff tears: an overview. Orthopaedic Nursing. 2010;29(5):319-324. Available from: CINAHL, Ipswich, MA. Accessed March 17, 2011

15. Millar NL,  Xiao Wu X, Tantau R,  Silverstone E, Murrell GAC. Open versus two forms of arthroscopic rotator cuff repair. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009;467(4): 966–978. (3A)

16. Fukuda H. The Management of PArtial Thickness Tears of the Rotator cuff. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2003; 85(1):3 -11. (1A),

17. Jobe FW, Moynes DR. Delineation of diagnostic criteria and a rehabilitation program for rotator cuff injuries. The American journal of sports medicine. 1982; 10(6):336-339

18. Ainsworth R,Lewis JS. Exercise therapy for the conservative management of full thickness tears of the rotator cuff: a systematic review. British journal of sports medicine. 2007; 41(4): 200-210. (2A)

19. Collin PG, Gain S, Nguyen Huu F, Lädermann A. Is rehabilitation effective in massive rotator cuff tears? Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research.2015; 101(4): S203-S205. (3B)

20. Donatelli R.Physical therapy of the shoulder. USA:Churchill Livingstone. 2011

21. van der Hoeven H, Kibler WB. Shoulder injuries in tennis players. Br J Sports Med. 2006; 40(5): 435–440. (1A)