Revmatoid Artritt

Revmatoid artritt (RA) er en systemisk autoimmun sykdom som primært kjennetegnes av kronisk inflammasjon i ledd og tilhørende strukturer, men som også kan medføre affeksjon av ekstraartikulære organer. Ved symptomvarighet under seks måneder betegnes tilstanden som tidlig RA, mens sykdom med symptomer utover dette kalles etablert RA.

Det finnes ingen laboratorieprøve som alene kan stille diagnosen RA. Diagnostisering og behandling krever derfor en helhetlig tilnærming hvor både kliniske funn, blodprøver og bildediagnostikk benyttes. Behandling består av både farmakologiske og ikke-farmakologiske tiltak, og tidlig intervensjon med sykdomsmodifiserende antirevmatiske legemidler (DMARDs) anses som standard praksis i dag¹.

Etiologi og patogenese

Årsaken til RA er fortsatt ukjent, men tilstanden antas å ha multifaktoriell bakgrunn. Det er enighet om at genetisk disposisjon – særlig HLA-DRB1-alleler som inngår i HLA-DR4 – sammen med miljøfaktorer kan utløse en autoimmun prosess.

Mekanismen bak RA involverer:

Aktivering og akkumulering av CD4+ T-celler i synovialmembranen.
Produksjon av inflammatoriske cytokiner som TNF-α og IL-4, som stimulerer synoviale celler og makrofager til å produsere destruktive enzymer som elastase og kollagenase.
B-celleaktivering med produksjon av autoantistoffer, inkludert revmatoid faktor (RF) og anti-CCP, som danner immunkomplekser som ytterligere skader vev.
Økt uttrykk av VCAM-1 på endotelceller som fremmer akkumulering av inflammatoriske celler i leddet.
Produksjon av RANKL som aktiverer osteoklaster og fører til destruksjon av subkondralt ben.

Disse prosessene leder til utvikling av pannus, som er en betent, hypertrofisk synovialmembran infiltrert av T- og B-celler, plasmaceller, makrofager og osteoklaster. Pannus invaderer først blottlagte områder av benet, deretter leddbrusken, og kan til slutt forårsake fibrotisk og senere ossifisert ankylose².

Epidemiologi og risikofaktorer

RA forekommer hos omtrent 0,5–1 % av befolkningen, og rammer kvinner to til tre ganger oftere enn menn. Sykdomsdebut skjer oftest i voksen alder, typisk i 40–50-årsalderen². Juvenil idiopatisk artritt (JIA) omtales separat.

Risikofaktorer for RA inkluderer:

Genetisk disposisjon
Kvinnelig kjønn
Røyking (særlig for seropositiv RA)
Overvekt
Eksponering for silikastøv, luftforurensning
Lavt inntak av vitamin D
Lav sosioøkonomisk status
Høyt inntak av natrium og rødt kjøtt

Beskyttende faktorer kan være:

Inntak av fisk og omega-3-fettsyrer
Moderat alkoholforbruk
Bruk av p-piller eller hormonterapi
Bruk av statiner³

Klinisk presentasjon

RA utvikler seg vanligvis gradvis over uker til måneder, men kan i noen tilfeller debutere akutt. De mest karakteristiske funnene er:

Symmetrisk artritt i små ledd, spesielt i PIP- og MCP-ledd i hendene og håndleddene.
Også albuer, skuldre, hofter, knær, ankler og MTP-ledd affiseres hyppig.
Morgenstivhet i ledd som varer over én time.
Smerter, hevelse, varme og nedsatt bevegelighet i ledd.
Redusert kraft og funksjon, inkludert svakhet og tap av finmotorikk.
Revmatoide noduli hos 20 %, særlig over ekstensorsider (albue, hæl).
Ved langtkommen sykdom sees deformiteter som:
- Svanenhals (hyperekstensjon i PIP og fleksjon i DIP)
- Boutonnière-deformitet (fleksjon i PIP og ekstensjon i DIP)
- Ulnar deviasjon og subluksasjon i MCP-ledd
Trigger finger, tenosynovitt, karpaltunnelsyndrom kan også forekomme⁴.

Ekstraartikulære manifestasjoner kan inkludere:

Øyekomplikasjoner (Sjögrens syndrom)
Lungeaffeksjon (interstitiell lungesykdom)
Perikarditt eller pleuritt
Hematologiske forandringer som anemi
Nevrologiske symptomer ved cervikal instabilitet (C1–C2)

Opp til 80–90 % får involvering av cervicalcolumna, ofte med ligamentløsning i atlantoaksialområdet. Dette kan medføre hodepine, nevrologiske utfall og økt risiko ved manipulasjon⁵.

Stadier av sykdommen

RA deles inn i fire radiologiske stadier basert på progresjon⁶:

Stadium 1: Ingen destruktive forandringer på røntgen, men mulig periartikulær osteoporose.
Stadium 2: Osteoporose, subkondral bensvinn, ingen ledddeformitet.
Stadium 3: Brusk- og benødeleggelse, tydelig ledddeformitet.
Stadium 4: Samme som stadium 3, men med tillegg av ben- eller fibrøs ankylose.

4 faser - Patologisk Kne

Kjøp nå

Typiske funn ved klinisk undersøkelse

Symmetrisk hevelse og palpasjonsømhet i små ledd.
Bevegelsesinnskrenkning og funksjonstap.
Redusert muskelstyrke, utholdenhet og aerob kapasitet.
Positive laboratoriefunn: Revmatoid faktor (RF), anti-CCP, forhøyet CRP og senkningsreaksjon.
Radiologisk sees ledderosjon, osteopeni, og leddspalteforsnevring⁶.

Differensialdiagnoser

Diagnosen revmatoid artritt (RA) kan være krevende i tidlige stadier, særlig ettersom flere tilstander kan gi lignende symptomer med artritt og systemiske manifestasjoner. Følgende tilstander bør vurderes ved differensialdiagnostikk:

Systemisk lupus erythematosus (SLE): Kan gi polyartritt, sommerfuglutslett og organskade.
Kronisk borreliose: Kan gi vedvarende artritt etter flåttbitt.
Artrose: Degenerativ og asymmetrisk, vanlig hos eldre.
Septisk artritt: Akutt smertefullt hovent ledd, ofte ledsaget av feber.
Psoriasisartritt: Assosiert med psoriasis; kan ramme DIP-ledd og gi dactylitt.
Sjögrens syndrom: Kan forekomme isolert eller i kombinasjon med RA.
Sarkoidose: Systemsykdom som kan gi leddplager og lungeaffeksjon¹.

Komplikasjoner

Revmatoid artritt er en systemsykdom som medfører økt morbiditet og mortalitet. Pasienter med RA har ofte flere komorbiditeter som påvirker livskvalitet, funksjon og sykdomsprognose. Vanlige komplikasjoner inkluderer²:

Infeksjoner: Økt risiko grunnet immunsuppresjon.
Kronisk anemi: Ofte normokrom, normocytær anemi ved kronisk sykdom.
Hjerte- og karsykdom: Økt risiko for hjerteinfarkt og hjertesvikt.
Osteoporose: Sekundært til inflammasjon og steroidbruk.
Gastrointestinale kreftformer: Observasjonsstudier antyder økt forekomst.
Sicca-syndrom: Tørre øyne og munn, ofte assosiert med RA.
Felty syndrom: Triade av RA, splenomegali og nøytropeni.
Lymfom: Økt insidens hos pasienter med langvarig RA.
Revmatoid lungeaffeksjon: Interstitiell fibrose og pleuravæske ses hos enkelte pasienter.
Nevrologiske komplikasjoner: For eksempel ved cervikal instabilitet.
Øyekomplikasjoner: Skleritt, episkleritt, keratokonjunktivitt sicca.
Bivirkninger av medisiner: Som immunsuppresjon, leverskade eller beinmargsdepresjon.
Generell deconditioning: Redusert fysisk kapasitet og økt funksjonstap⁷,⁸.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnosen RA stilles på bakgrunn av en helhetlig vurdering av kliniske symptomer, laboratorieprøver og bildediagnostikk. Ingen enkeltprøve er diagnostisk alene.

1. Blodprøver:

Revmatoid faktor (RF): Påvises hos 45–75 %, men er ikke spesifikk for RA.
Anti-CCP (ACPA): Mer spesifikk enn RF, og ofte positiv tidlig i sykdomsforløpet.
CRP og SR: Forhøyet i aktiv sykdom og benyttes som mål på inflammasjon.

2. Bildediagnostikk:

Røntgen av hender og føtter: Viser erosjoner og periartikulær osteopeni i senere stadier.
MR og ultralyd: Mer sensitive for tidlige forandringer som synovitt og erosjoner, og kan identifisere leddaffeksjon før røntgen viser strukturelle skader¹.

Prognose

RA er en kronisk, progressiv sykdom uten kur. Sykdomsforløpet varierer, men ca. 50 % utvikler betydelig funksjonsnedsettelse innen 10 år.

Tilstanden er assosiert med:

Hyppige forverringer og remisjonsepisoder.
Økt forekomst av kardiovaskulær sykdom, infeksjon, malignitet og lungesykdom.
2–3 ganger høyere dødelighet enn i normalbefolkningen.
Redusert livskvalitet og arbeidsdeltakelse, særlig ved sen diagnose og suboptimal behandling¹.

Behandling

Målet med behandling er å redusere inflammasjon, bevare leddfunksjon, hindre progresjon og forbedre livskvalitet.

Tverrfaglig tilnærming anbefales:

Fastlege og revmatolog: Overordnet medisinsk oppfølging og justering av behandling.
Sykepleier: Pasientopplæring, symptomkartlegging.
Fysioterapeut: Utarbeidelse av treningsprogram og bevegelsesbevarende tiltak.
Ergoterapeut: Tilrettelegging for ADL og hjelpemidler.
Farmasøyt: Informasjon om medikamentbruk og bivirkninger.

Medikamentell behandling

Behandlingen deles inn i:

NSAIDs: Smertelindring og symptomkontroll, ikke sykdomsmodifiserende.
Glukokortikoider: Brukes kortvarig i oppstart eller ved forverring.
Sykdomsmodifiserende legemidler (DMARDs):
- csDMARDs (konvensjonelle): f.eks. metotreksat, leflunomid, sulfasalazin.
- bDMARDs (biologiske): TNF-hemmer (f.eks. infliksimab), abatacept, tocilizumab, rituksimab.
- tsDMARDs (målrettede syntetiske): f.eks. tofacitinib (JAK-hemmer)².

Tidlig og aggressiv behandling med DMARDs er sentralt for å bremse sykdomsprogresjon.

Ernæring og livsstil

Selv om dokumentasjonen fortsatt er begrenset, viser studier at kostholdsendringer kan redusere symptomer som smerte, stivhet og leddhevelse. Anbefalingene inkluderer:

Unngå betennelsesfremmende matvarer: Raffinert sukker, transfett, rødt kjøtt, ultraprosessert mat.
Øke inntak av antiinflammatoriske næringsstoffer: Omega-3 (f.eks. fet fisk, tran), vitamin D, plantebasert kosthold rikt på antioksidanter.
Vurdering av kosttilskudd: Etter samråd med lege kan enkelte pasienter ha nytte av tilskudd som D-vitamin, kalsium eller multivitaminer⁹.

Fysioterapeutisk behandling

Revmatoid artritt (RA) er en kronisk systemisk sykdom uten kur. Målet med behandling er derfor å redusere smerte, bremse sykdomsaktivitet, forbedre funksjon og opprettholde livskvalitet¹⁰. Fysioterapeuter spiller en sentral rolle i den ikke-farmakologiske behandlingen og kan bidra betydelig til å forebygge funksjonsfall og redusere plager relatert til RA¹².

Fysioterapeutiske tiltak fokuserer på:

Bevegelsesutslag (ROM)
Muskelstyrke og utholdenhet
Aerob kapasitet
Koordinasjon og balanse
Forebygging av feilstillinger og fall
Reduksjon av smerte og stivhet
Bevaring av leddfunksjon og selvstendighet i daglige aktiviteter

Retningslinjer i blant annet Storbritannia anbefaler fysioterapi og ergoterapi som supplement til medikamentell behandling for alle pasienter med RA¹⁰.

Grunnelementer i behandlingen

Fysioterapien bør være multimodal og individuelt tilpasset. Fire sentrale komponenter ved behandling av hender og øvre ekstremiteter er:

Treningsprogrammer: Inkludert bevegelighet, styrke og utholdenhet
Leddvern og tilpasning av hjelpemidler og ortoser
Massasje og manuelle teknikker
Pasientopplæring og livsstilsveiledning

Mål for fysioterapien inkluderer:

Smertelindring og reduksjon av inflammasjon
Forbedring i leddbevegelighet og funksjon
Forebygge kontrakturer og deformiteter
Bedre kontroll over sykdommen
Økt fysisk aktivitet og sosial deltakelse
Bedret livskvalitet, selvbilde og energinivå

Behandlingsteknikker

Kulde- og varmebehandling:

Kulde anbefales i akutt fase for å dempe inflammasjon
Varme brukes i kronisk fase for å myke opp vev før trening¹³

TENS:

Elektrisk nervestimulering har dokumentert effekt på smertelindring¹⁴

Hydroterapi og balneoterapi:

Vektbærende avlastning og bevegelighetstrening i vann gir mindre belastning på ledd¹⁵

Massasjeterapi:

Lindrer muskelspenninger, forbedrer sirkulasjon og gir psykisk velvære¹⁶

Leddvern:

Innebærer opplæring i hvordan ledd kan brukes skånsomt og funksjonelt i hverdagsaktiviteter

Gjenbrukbar ispose

Kjøp nå

Treningsprinsipper og øvelser

Trening forbedrer utholdenhet, styrke, koordinasjon og generell fysisk kapasitet uten å forverre sykdommen¹⁰. Treningen bør tilpasses nøye etter sykdomsstatus og pasientens behov.

Ved akutt sykdomsfase:

Isometriske (statiske) øvelser
Unngå uttøyning og belastende bevegelser
Revider programmet dersom smerte varer >2 timer etter trening

Ved stabil fase:

Dynamiske ROM-øvelser og styrketrening
Aerob trening (gange, sykling, svømming)
Øvelser for balanse og koordinasjon
Progressiv intensitet: start moderat og øk gradvis ved toleranse

Eksempler på parametere:

Isometriske øvelser: Hold i 6 sekunder, 5–10 repetisjoner, 40 % av 1RM
Aerob trening:
- Moderat intensitet: 30 min × 5/uke (55–64 % av makspuls)
- Høy intensitet: 20 min × 3/uke (65–90 % av makspuls)

3 stk. Treningsstrikker

Kjøp nå

SARAH-programmet for håndfunksjon

SARAH-programmet (Strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand) kombinerer mobilitet og styrkeøvelser for økt funksjon i hender og håndledd. Øvelsene tilpasses pasientens egenvurderte innsats via modifisert Borg-skala.

Øvelser	Frekvens	Repetisjoner	Progressjon
Mobilitet: MCP fleksjon, sirkulasjon, glidning, radial walking, hånd bak hode og rygg	Daglig	1×5	Øk gradvis til 10 reps / 10 sek hold
Styrke: eksentrisk ekstensjon, grep, pinch	Daglig	1×8	Øk til 3×10 reps, 5–6 på Borg-skala

Programmet bidrar til forbedret styrke, leddmobilitet og fingerferdighet⁴.

Pasientopplæring

Et sentralt element i fysioterapien er grundig opplæring i sykdomsforståelse, egenmestring og justering av bevegelsesmønstre. Målet er å styrke pasientens mestringstro og gi verktøy for å tilpasse livsstilen.

Prinsipper:

Formuler mål sammen med pasienten
Variasjon og motivasjon er avgjørende
Involver pårørende
Følg opp regelmessig og tilpass etter respons

Håndtering av oppbluss (flare-ups)

RA kan gi perioder med forverring – såkalte flare-ups – som ofte utløses av stress, sykdom eller overbelastning. Ved flare anbefales:

Prioriter hvile og nedtrapping av aktivitet
Ha en plan for hva som skal gjøres ved flare (backup-strategi)
Bruk varme/kulde for smertelindring og inflammasjonskontroll
Praktiser avslapningsteknikker for å redusere stress og smerte
Kortikosteroidinjeksjoner kan være nødvendig i enkelte tilfeller

Måleinstrumenter ved revmatoid artritt

Ved revmatoid artritt (RA) er det avgjørende å benytte valide og sensitive måleinstrumenter for å vurdere sykdomsaktivitet, pasientens funksjon og effekten av behandling over tid. Både klinikere og forskere benytter et bredt spekter av objektive og subjektive verktøy. Disse instrumentene hjelper til med å vurdere smerte, inflammasjonsnivå, leddstatus, generell helse og funksjonsnivå.

Simplified Disease Activity Index (SDAI) er et hyppig brukt verktøy som kombinerer fem komponenter: antall ømme ledd, antall hovne ledd, pasientens globale vurdering, legens globale vurdering og nivået av C-reaktivt protein (CRP, målt i mg/dL).

Clinical Disease Activity Index (CDAI) ligner på SDAI, men inkluderer ikke CRP. Den vurderer sykdomsaktiviteten basert på antall ømme og hovne ledd samt pasientens og legens subjektive vurderinger.

DAS28-ESR og DAS28-CRP (Disease Activity Score) er videre standardverktøy som vurderer sykdomsaktivitet ved hjelp av 28-leddstelling av ømme og hovne ledd, pasientens egen vurdering av helsetilstand, samt enten senkningsreaksjon (ESR, mm/h) eller CRP-nivå (mg/dL). DAS28-verdier deles inn i remisjon, lav, moderat og høy sykdomsaktivitet, og brukes ofte som beslutningsgrunnlag ved medikamentelle justeringer¹.

Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI-5) er et pasientrapportert skjema bestående av fem spørsmål med Likert-skala. Den kartlegger pasientens subjektive opplevelse av sykdomsaktivitet, både for øyeblikket og over de siste seks månedene. Dette verktøyet er enkelt å bruke i klinisk praksis og gir innsikt i pasientens egen sykdomsforståelse og symptombelastning.

DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) benyttes for å vurdere funksjonelle begrensninger i øvre ekstremitet, som ofte er rammet ved RA. Skjemaet består av 30 spørsmål som måler pasientens evne til å utføre hverdagsaktiviteter.

36-Item Short Form Survey (SF-36) er et generisk helserelatert livskvalitetsverktøy som måler fysisk og mental helse på tvers av pasientgrupper. Det er ofte brukt ved langvarige tilstander som RA for å vurdere hvordan sykdommen påvirker generell livskvalitet.

Fatigue Severity Scale (FSS) er spesialisert for å fange opp graden av utmattelse, som er et av de mest belastende symptomene hos RA-pasienter. Skalaen måler hvordan tretthet påvirker funksjon i dagliglivet og kan brukes til å evaluere effekt av behandlingstiltak på energinivå og utholdenhet²¹.

Funksjonsklassifisering

Den amerikanske revmatologiforeningen (ACR) har etablert et funksjonsklassifiseringssystem for RA som brukes til å evaluere pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter:

Klasse I: Fullt funksjonsnivå – pasienten er i stand til å utføre vanlige aktiviteter innen egenomsorg, yrke og fritid uten begrensninger.
Klasse II: Begrensning i fritidsaktiviteter, men kan fortsatt utføre yrkesrelaterte og egenomsorgsaktiviteter.
Klasse III: Begrensning både i fritid og yrkesliv, men fortsatt evne til å ta vare på egenomsorg.
Klasse IV: Alvorlig funksjonsnedsettelse som også påvirker evnen til egenomsorg, arbeid og fritidsaktiviteter.

Denne klassifiseringen benyttes ofte i kombinasjon med objektive sykdomsmål for å vurdere sykdomsforløp og effekt av tiltak.

Klinisk oppsummering

RA er en sykdom med varierende forløp. Noen pasienter har milde symptomer med begrenset påvirkning, mens andre utvikler alvorlig sykdom med betydelige funksjonsnedsettelser og redusert livskvalitet. Minst 40 % av pasientene utvikler varig funksjonshemning innen 10 år. Sykdommen har et mønster preget av tilbakefall og remisjon, og prognosen avhenger av faktorer som:

Tidlig debut (under 30 år)
Høy titer av autoantistoffer
Flere affiserte ledd
Ekstraartikulær sykdom
Genetiske faktorer (f.eks. HLA-DRB1)
Kvinnelig kjønn

RA er også assosiert med økt risiko for hjerte-kar-sykdom, infeksjoner, malignitet og død. Den totale mortaliteten er omtrent tre ganger høyere sammenlignet med den generelle befolkningen¹. Til tross for forbedrede behandlingsmetoder, forblir dødeligheten fra visse komplikasjoner, som vaskulitt og infeksjon, uendret.

Kilder:

Krati Chauhan; Jagmohan S. Jandu; Mohammed A. Al-Dhahir. Oct 2019 RA :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441999/ (last accessed 23.2.2020)
Radiopedia RA Available from: https://radiopaedia.org/articles/rheumatoid-arthritis (accessed 7.6.2021)
Deane KD, Demoruelle MK, Kelmenson LB, Kuhn KA, Norris JM, Holers VM. Genetic and environmental risk factors for rheumatoid arthritis. Best practice & research Clinical rheumatology. 2017 Feb 1;31(1):3-18.
Adams J, Bridle C, Dosanjh S, Heine P, Lamb SE, Lord J, McConkey C, Nichols V, Toye F, Underwood MR, Williams MA. Strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand (SARAH): design of a randomised controlled trial of a hand and upper limb exercise intervention-ISRCTN89936343. BMC musculoskeletal disorders. 2012 Dec;13(1):1-0.
KNGF-richtlijn. Reumatoïde artritis. 2008
Neuberger GB, Aaronson LS, Gajewski B, Embretson SE, Cagle PE, Loudon JK, Miller PA. Predictors of exercise and effects of exercise on symptoms, function, aerobic fitness, and disease outcomes of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research. 2007 Aug 15;57(6):943-52.
Pubmed. Comorbidities in rheumatoid arthritis. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17870034 (accessed 12 February 2013).
Gabriel SE. Cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis. The American journal of medicine. 2008 Oct 1;121(10):S9-14.
Khanna S, Jaiswal KS, Gupta B. Managing rheumatoid arthritis with dietary interventions. Frontiers in nutrition. 2017 Nov 8;4:52.
Kavuncu V, Evcik D. Physiotherapy in rheumatoid arthritis. Medscape General Medicine. 2004;6(2).
Williams MA, Srikesavan C, Heine PJ, Bruce J, Brosseau L, Hoxey‐Thomas N, Lamb SE. Exercise for rheumatoid arthritis of the hand. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018(7).
Bell MJ, Lineker SC, Wilkins AL, Goldsmith CH, Badley EM. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy of community based physical therapy in the treatment of people with rheumatoid arthritis. The Journal of rheumatology. 1998 Feb 1;25(2):231-7.
Bijlsma JW, Geusens PP, Kallenberg CG, Tak PP. Reumatologie en klinische immunologie.
Pelland L, Brosseau L, Casimiro L, Welch V, Tugwell P, Wells GA. Electrical stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002(2).
Verhagen AP, Bierma‐Zeinstra SM, Boers M, Cardoso JR, Lambeck J, de Bie R, de Vet HC. Balneotherapy for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004(1).
Brownfield A. Aromatherapy in arthritis: a study. Nursing Standard (through 2013). 1998 Oct 21;13(5):34.
de Jong Z, Munneke M, Zwinderman AH, Kroon HM, Jansen A, Ronday KH, van Schaardenburg D, Dijkmans BA, Van den Ende CH, Breedveld FC, Vlieland TP. Is a long‐term high‐intensity exercise program effective and safe in patients with rheumatoid arthritis?: results of a randomized controlled trial. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology. 2003 Sep;48(9):2415-24.
Van Den Ende CH, TP VV, Munneke M, Hazes JM. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. The Cochrane database of systematic reviews. 2000 Jan 1(2):CD000322-.
Minor MA, Webel RR, Kay DR, Hewett JE, Anderson SK. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology. 1989 Nov;32(11):1396-405.
Brodin N, Eurenius E, Jensen I, Nisell R, Opava CH, PARA Study Group. Coaching patients with early rheumatoid arthritis to healthy physical activity: a multicenter, O’Sullivan and Schmitz. Physical Rehabilitation. 5th edition. Philadelphia, PA: F.A. Davis Company. 2007.