Revmatisk artritt i hånden

Revmatisk artritt (RA) er en kronisk, systemisk, inflammatorisk sykdom som rammer synovialledd, særlig i hender og håndledd. Hånden er et av de mest affiserte områdene ved RA, og over 90 % av pasientene utvikler hånddeformiteter i løpet av sykdomsforløpet. Dette gir betydelige funksjonelle og psykososiale utfordringer knyttet til nedsatt muskelstyrke, redusert bevegelighet og kosmetiske endringer i håndens utseende¹.

Det mest typiske kliniske bildet ved RA er symmetrisk polyartritt i små ledd i hendene, spesielt metakarpofalangealleddene (MCP), proksimale interfalangealleddene (PIP) og håndleddene. På grunn av kompleksiteten i håndens anatomi og dens sentrale rolle i dagliglivets aktiviteter, kan selv moderate forandringer gi alvorlig funksjonsnedsettelse. NICE-retningslinjene anbefaler derfor at voksne med RA skal ha tilgang til spesialisert fysioterapi med regelmessige vurderinger².

Klinisk relevant anatomi

Hånden består av en rekke komplekse strukturer som muliggjør presise og kraftfulle bevegelser. Leddforbindelsene er synoviale ledd som tillater fleksjon, ekstensjon og presis finmotorikk. Disse leddene er omgitt av synovialhinne, som produserer leddvæske og smører leddflatene. Ved RA angriper immunsystemet feilaktig disse strukturene, noe som fører til betennelse i både leddhinne og seneskjeder (tenosynovitt).

Strukturer som ofte affiseres ved RA inkluderer:

Håndleddet (radiokarpalleddet)
MCP-leddene – mellom metakarpal og proksimal falang i hver finger
PIP-leddene – mellom proksimal og midtre falang
DIP-leddene – mellom midtre og distale falang, men oftest spart tidlig i RA
Seneskjeder – synovial inflammasjon her kan føre til ruptur og tap av senefunksjon

Vedvarende inflammasjon i synovialhinnen gir etter hvert erosjon av brusk og underliggende bein, samt strekk og ruptur av kapsel og ligamenter. Dette fører til karakteristiske deformiteter og nedsatt håndfunksjon.

Patologisk prosess

RA er en autoimmun sykdom hvor betennelsen starter i synovialmembranen. Den patologiske prosessen involverer:

Kronisk aktivering av immunceller og frigjøring av cytokiner som TNF-α og IL-6
Hyperplasi av synovialhinnen (pannusdannelse)
Nedbrytning av brusk, bein og ligamenter
Sekundær skade på sener og omkringliggende bløtvev

De første symptomene hos pasientene er ofte:

Symmetrisk hevelse og smerte i MCP- og PIP-leddene
Morgenstivhet som varer mer enn 60 minutter
Redusert gripestyrke og bevegelsesutslag
Kronisk smerte, som kan være konstant tilstede gjennom hele sykdomsforløpet

Tenosynovitt forekommer hyppig og kan være både smertefull og smertefri. Vedvarende inflammasjon kan føre til seneskader og rupturer, særlig i ekstensorsenene på dorsalsiden av hånden. Dette kan gi akutte funksjonstap som krever kirurgisk behandling.

RA i hendene fører ofte til:

Swan neck-deformitet (PIP-ekstensjon og DIP-fleksjon)
Boutonnière-deformitet (PIP-fleksjon og DIP-ekstensjon)
Ulnar deviasjon av fingrene
Subluksasjon og instabilitet i MCP-leddene
Tap av presisjonsgrep og håndfunksjon

Funksjonell betydning og behov for rehabilitering

RA fører til en gradvis reduksjon i håndens funksjon, både i finmotoriske og kraftkrevende aktiviteter. Dette påvirker evnen til å utføre daglige gjøremål som påkledning, personlig hygiene, matlaging og skriving. Redusert håndfunksjon kan også gi psykologiske utfordringer knyttet til mestring og identitet.

Effektiv behandling krever en tverrfaglig tilnærming der fysioterapeuter spiller en nøkkelrolle. Målene med fysioterapi inkluderer:

Smertelindring
Bevarte og forbedrede leddutslag
Forhindre deformitetsutvikling
Opprettholde og styrke muskelkraft
Optimalisere håndfunksjon og selvstendighet

Klinisk presentasjon

Det mest karakteristiske symptomet ved revmatoid artritt (RA) i hånden er polyartritt i de små leddene – spesielt proksimale interfalangealledd (PIP), metakarpofalangealledd (MCP) og håndleddene. I tillegg rammes ofte også andre ledd som albuer, skuldre, hofter, knær, ankler og metatarsofalangealledd (MTP). Symptombildet utvikler seg som oftest gradvis over flere måneder, men kan i enkelte tilfeller debutere over uker eller til og med i løpet av en natt.

Et av de mest typiske og plagsomme symptomene er morgenstivhet, som kan vare i flere timer, ofte over én time, og er et klart skille fra degenerative leddplager. Ved klinisk undersøkelse er det vanlig å finne hevelse, leddstivhet, palpasjonsømhet og synovitt i PIP-, MCP-ledd og håndledd, samt nedsatt bevegelighet. Over tid utvikles ulike hånddeformiteter som følge av kronisk inflammasjon og skade på ledd- og senestrukturer.

Vanlige funn ved undersøkelse inkluderer:

Triggerfinger: ofte forårsaket av fleksor tenosynovitt.
Boutonnière-deformitet: fleksjon i PIP-leddet og ekstensjon i DIP-leddet.
Swan neck-deformitet: fleksjon i DIP-leddet og hyperekstensjon i PIP-leddet.
Subluksasjon i MCP-ledd, som gir redusert grep og presisjonsfunksjon.
Ulnar deviasjon av fingrene, ofte i kombinasjon med subluksasjoner.
Karpaltunnelsyndrom, sekundært til synovial hypertrofi og kompresjon av nervus medianus.
Tenosynovitt i fleksor- og ekstensorsenene.
Revmatoide knuter, ses hos omtrent 20 % av pasientene, typisk over ekstensorsidene av albuer, hæler og tær³.

Disse funnene kan utvikles suksessivt og gir betydelige funksjonsproblemer i både arbeid og dagligliv.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnosen RA stilles på bakgrunn av en kombinasjon av kliniske symptomer, bildediagnostikk og serologiske markører. Typiske røntgenfunn ved avansert RA inkluderer leddspalteavsmalning, marginale erosjoner og periartikulær osteopeni. MR og ultralyd er nyttige for å identifisere tidlig synovitt og tenosynovitt. Serologiske prøver inkluderer reumatoid faktor (RF) og anti-CCP, som begge støtter diagnosen.

Måleinstrumenter

For å vurdere håndens funksjonelle begrensninger og effekten av intervensjon, benyttes flere ulike måleinstrumenter:

QuickDASH: et validert spørreskjema som kartlegger arm-, skulder- og håndfunksjon i dagliglivet.
Håndstyrketester: for eksempel gripestyrke målt med dynamometer, som gir objektivt mål på funksjon og muskelstyrke.
Fingerferdighetstester: for å evaluere koordinasjon og finmotorisk funksjon⁵.

Hånd Dynamometer

Kjøp nå

Fysioterapeutisk behandling

Rehabilitering av hånden ved RA er en langvarig prosess som må tilpasses sykdomsaktivitet, graden av leddødeleggelse og eventuelle deformiteter. Målet er å opprettholde funksjon, lindre smerte, bevare leddbevegelighet og styrke, og forebygge ytterligere skade. Treningsintensiteten må kontinuerlig tilpasses sykdomsaktiviteten.

Under sykdomseksaserbasjoner bør trening skje under tett oppfølging av fysioterapeut, enten poliklinisk eller i sykehus. I den kroniske fasen vektlegges øvelser som styrker muskulaturen, øker leddmobilitet og støtter pasientens individuelle behov, inkludert tilrettelegging for arbeid og fritidsaktiviteter.

Viktige prinsipper i behandlingen:

Leddvern: opplæring i hvordan daglige aktiviteter kan utføres uten overbelastning av affiserte ledd.
Fellesmål: tiltakene tilpasses pasientens mål, funksjonsnivå og progresjon.
Hjemmeprogram: vedlikehold av oppnådd funksjon krever regelmessige hjemmeøvelser.
Funksjonsvurdering: brukes fortløpende for å evaluere effekt og justere behandlingen¹.

Gripeball

Kjøp nå

Vanlige fysioterapitiltak inkluderer:

Skånsomme mobiliseringsøvelser for å bevare leddutslag
Isometriske og lett dynamiske styrkeøvelser for hånd og underarm
Øvelser for koordinasjon og fingerferdighet
Bruk av ortoser ved behov for støtte eller korreksjon av deformiteter
Veiledning om ergonomi og hensiktsmessige hjelpemidler

Et helhetlig og individuelt tilpasset fysioterapiprogram kan bidra til å opprettholde håndfunksjon, redusere smerte og øke pasientens selvstendighet i dagliglivet.