Radialtunnelsyndrom
- Fysiobasen
- 2. feb.
- 11 min lesing
Oppdatert: 21. mars
Radialtunnelsyndrom er en tilstand som oppstår ved kompresjon av den posteriore interosseøse nerven i den proksimale delen av underarmen. Tilstanden er utfordrende å diagnostisere da den ikke viser spesifikke funn på radiologiske eller elektrofysiologiske undersøkelser.
Sammendrag
Inneklemming av radialnerven skjer når nerven blir komprimert, noe som kan føre til smerte, nummenhet og svakhet i området som nerven forsyner. De vanligste lokalisasjonene for inneklemming er albuen (cubital tunnel-syndrom) og håndleddet (Guyons kanal-syndrom). Årsakene kan inkludere repetitiv belastning, traumer og anatomiske faktorer. Behandlingen kan variere fra konservative metoder som nervemobilisering og splinting til kirurgisk inngrep i mer alvorlige tilfeller.
Årsaker og patofysiologi
Kompresjon skjer ofte ved inngangspunktene til nerven i radialtunnelen, inkludert under den overfladiske delen av supinatormuskelen.
Behandling
Konservativ behandling:
Førstevalget for behandling.
Inkluderer hvile, aktivitetsmodifikasjon, manuell terapi, nervemobilisering og antiinflammatoriske tiltak.
Kirurgisk behandling:
Indikert hvis konservativ behandling ikke gir tilstrekkelig symptomlindring.
Kirurgisk eksplorasjon av den posteriore interosseøse nerven kan utføres via en dorsal eller anterior tilnærming.
Alle potensielle kompresjonspunkter må frigjøres, inkludert fullstendig frigjøring av supinatormuskelens overfladiske hode.
Prognose
Kirurgisk behandling er generelt vellykket.
Pasienter med samtidig lateral epikondylitt (tennisalbue) eller de som er involvert i arbeidsskadeerstatningssaker, har imidlertid mindre vellykkede resultater[1].
Radialtunnelsyndrom krever en strukturert tilnærming for diagnostikk og behandling, og tidlig intervensjon kan forbedre prognosen. Ved manglende bedring med konservative tiltak, er kirurgisk behandling et effektivt alternativ.
Relevant anatomi for radialtunnelsyndrom
Radialtunnelsyndrom involverer kompresjon av den posteriore interosseøse nerven (PIN), som er en gren av radialnerven. Forståelsen av radialnervens anatomi er avgjørende for å diagnostisere og behandle denne tilstanden.
Radialnerven
Opprinnelse:
Radialnerven stammer fra den posteriore delen av brachialpleksus.
Den innerverer:
Tricepsmuskelen (albueekstensjon).
Håndleddsekstensorer (ekstensjon av håndledd og fingre).
Fingerekstensorer og tommelens ekstensormuskler.
Forgrening:
Radialnerven deler seg i:
Overfladisk gren: Ansvarlig for sensorisk innervasjon i huden på dorsalsiden av hånden.
Dyp gren/posterior interosseøs nerve (PIN): Innerverer flere ekstensormuskler og bærer sensoriske fibre fra muskel og ledd.
Posterior interosseøs nerve (PIN)
Lokalisasjon:
PIN går inn i radialtunnelen og passerer under den superficiale delen av supinatormuskelen ved arcade of Frohse.
Kompresjon ved dette punktet er en vanlig årsak til radialtunnelsyndrom.
Sensorisk innervasjon:
PIN inneholder gruppe IV umyelinerte fibre fra håndleddskapselen og gruppe IIA myelinerte fibre fra muskler.
Nocisepsjon og smerte:
Gruppe IV-fibre er assosiert med smerteoppfatning, noe som kan forklare pasientenes sensoriske symptomer selv om PIN primært er en motorisk nerve.
Klinisk betydning
Forståelsen av radialnervens anatomi, spesielt dens forløp gjennom radialtunnelen og arcade of Frohse, hjelper med å identifisere potensielle kompresjonspunkter og målrette behandling.
PINs rolle i smerteoverføring kan forklare hvorfor pasienter kan oppleve sensoriske symptomer selv om den hovedsakelig har motorisk funksjon.
Radialtunnelen: Anatomi og kompresjonspunkter
Den anatomiske radialtunnelen strekker seg fra caput radii til den inferiore kanten av supinatormuskelen. Radialtunnelen inneholder strukturer som kan komprimere den dype grenen av radialnerven (DBRN), og forståelsen av tunnelens grenser og kompresjonspunkter er avgjørende for diagnostikk og behandling av radialtunnelsyndrom.
Grensene for radialtunnelen
Muskulære grenser:
Supinator.
Extensor carpi radialis longus.
Extensor carpi radialis brevis.
Brachioradialis.
Forløp:
Tunnelen starter der DBRN krysser over radiohumeralleddet (RH).
Den slutter der DBRN blir til den posteriore interosseøse nerven (PIN) ved utgangen av den distale kanten av supinatormuskelen.
Potensielle kompresjonspunkter
Fibrose og fasciale bånd:
Fibrose som ligger over caput radii kan føre til kompresjon av DBRN.
Leash of Henry:
Radialtilbakestrømsarterien og dens ledsagende vener kan forårsake mekanisk kompresjon av nerven.
Fibrotisk kant på extensor carpi radialis brevis (ECRB):
ECRBs proksimale kant kan utgjøre et hinder for nervens bevegelse.
Supinatormuskelen:
Proksimale kanten av supinator: Ofte fibrotisk og et vanlig kompresjonspunkt.
Distale kanten av supinator: Vanligvis fibrotisk og kan også bidra til kompresjon.
Arcade of Fröhse:
Dette er det mest vanlige kompresjonspunktet.
En fibrotisk bue ved supinatorens proksimale kant som kan hindre nervens bevegelse.
Kirurgiske referansepunkter
Tidligere studier har brukt supinatormuskelen og radialnervens bifurkasjon som landemerker.
Noen refererer til radiohumeralleddlinjen for å måle avstander mellom radialnervens bifurkasjon og kantene av supinator.
Molina et al. har målt radialnervens lengde innenfor supinator, men ingen kirurgiske metoder har klart definert inngangs- og utgangspunktene til DBRN i forhold til overfladiske benstrukturer.
Denne detaljerte forståelsen av radialtunnelens anatomi og potensielle kompresjonspunkter hjelper klinikere og kirurger med å lokalisere årsaken til kompresjon og tilpasse behandlingen, enten konservativt eller kirurgisk.
Forekomst og etiologi av radialtunnelsyndrom (RTS)
Radialtunnelsyndrom er en relativt sjelden tilstand forårsaket av kompresjon av den posteriore interosseøse nerven (PIN) i radialtunnelen. Tilstanden er ofte klinisk diagnostisert, og dens eksistens er tidvis omdiskutert. Likevel har flere faktorer og mekanismer blitt identifisert som potensielle årsaker.
Forekomst
Årlig insidensrate:
PIN-kompresjon: Ca. 0,03 % av befolkningen.
Kompresjon av overfladisk radialnerve (SRN): Ca. 0,003 %.
Til sammenligning har karpaltunnelsyndrom en årlig insidens på mellom 0,1 % og 0,35 % i den generelle befolkningen[2].
Demografi:
Mer vanlig hos kvinner i alderen 30–50 år.
Ofte assosiert med repetitive bevegelser eller belastninger.
Etiologi
Radialtunnelsyndrom oppstår på grunn av intermitterende kompresjon av radialnerven i radialtunnelen. De mest kjente kompresjonspunktene er:
Proksimal fibrøs kant av extensor carpi radialis.
Hypertrofisk marg på extensor carpi radialis brevis (ECRB).
Radialtilbakestrømskar (Leash of Henry).
Arcade of Frohse:
Det vanligste stedet for nervekompresjon.
Distal kant av supinatormuskelen.
Patologiske mekanismer
Intermitterende kompresjon av radialnerven gjennom radialtunnelen er den antatte patofysiologiske årsaken til RTS.
Double-crush theory:
Proksimal kompresjon av nerven (f.eks. i cervicalcolumna) kan gjøre den mer utsatt for distale skader.
Tilstanden er ikke assosiert med svakhet i ekstensorene, og diagnosen baseres hovedsakelig på kliniske funn.
Potensielle årsaker
Komprimerende strukturer:
Fasciale bånd, radialtilbakestrømskar, supinatorens kant.
Sjeldne årsaker:
Haemangiom, lipom, luksasjon av radius, inflammet synovium, eller tilstedeværelse av aksessoriske muskler.
Aktiviteter:
Repeterende pronasjon/supinasjon og aktiviteter som kasting eller overhead-bevegelser.
Klinisk presentasjon
Smerter lateralt i albuen og dorsalt i underarmen som kan stråle til håndleddet og dorsalsiden av fingrene.
Ikke assosiert med svakhet i ekstensorene.
Symptomer skyldes ofte belastning eller repetitive bevegelser i området fra caput radii til den inferiore kanten av supinator.
Denne kunnskapen om forekomst, etiologi og patofysiologiske mekanismer gir en viktig forståelse av radialtunnelsyndrom, som er nødvendig for riktig diagnostikk og behandling.
Klinisk presentasjon av radialtunnelsyndrom (RTS)
Radialtunnelsyndrom er preget av smerte og funksjonelle begrensninger i underarmen. En nøyaktig vurdering av smertens lokalisasjon er avgjørende for diagnostikk.
Typiske symptomer
Lokalisert ømhet:
Smerte og ømhet over radialnerven, typisk 5 cm distalt for laterale epikondyl.
Smerten forverres ved palpasjon og mekanisk belastning.
Aggraverende faktorer:
Økt smerte ved ekstensjon av albuen, pronasjon av underarmen eller fleksjon av håndleddet.
Nattesmerter er vanlige og kan forstyrre søvn[2].
Nevropati og svekkelse:
Avhengig av skadeomfang og lokalisasjon kan symptomer inkludere:
Svakhet i håndledds- og fingerstrekkere ved involvering av den posteriore interosseøse nerven (PIN).
Ingen sensorisk tap ved isolert PIN-kompresjon.
Typiske skadesteder og symptomer
Proksimal underarm (PIN-kompresjon):
Vanligste stedet for kompresjon.
Gir svakhet i ekstensormuskler, men uten sensoriske symptomer.
Midt på armen:
Skader på hovedgrenen av radialnerven kan føre til:
Tap av sensorisk funksjon på dorsolateral side av hånden.
Tap av følelse på dorsalsiden av de tre og en halv radiale fingre og i det første interdigitale området.
Distal skade etter tricepsinnervering:
Wrist drop: Karakteristisk slapphet i håndleddet grunnet tap av ekstensormuskelfunksjon.
Tricepsfunksjonen er bevart da innervasjonen av triceps kommer fra radialnerven proksimalt.
Fraktur i humerus:
Skade på hovedgrenen av radialnerven forårsaker både sensoriske og motoriske symptomer, inkludert svekket håndledds- og fingerstrekk samt tap av sensorisk funksjon i dorsale hånden.
Viktigheten av nøyaktig diagnostikk
Symptomene ved radialtunnelsyndrom kan overlappe med andre tilstander, inkludert lateral epikondylitt og andre radikulopatier. En presis vurdering av smertens lokalisasjon, nevromuskulære funksjoner og mulige skadesteder er nødvendig for å skille mellom ulike diagnoser og planlegge effektiv behandling.
Diagnostikk og bildediagnostikk ved radialtunnelsyndrom (RTS)
Diagnostisering av radialtunnelsyndrom er primært basert på klinisk undersøkelse, da parakliniske tester som elektrofysiologiske studier og bildediagnostikk ofte har begrenset verdi.
Klinisk diagnostikk
Viktige kliniske tester:
Rule of Nine Test:
Brukes til å lokalisere nøyaktig smerteområde og differensiere mellom RTS og andre tilstander.
Motstandstest for tredje finger:
Symptomene forverres når pasienten utfører motstand mot ekstensjon av tredje finger med albuen fullt ekstendert.
Undersøkelse av grepsstyrke:
Redusert grepsstyrke eller subtile ytelsesfall kan være de første symptomene.
Typiske funn:
Lateral smerte i albuen som ligner tennisalbue, men mer distalt over supinatormuskelen.
Parestesier og svakhet i fingrenes ekstensormuskler og supinator.
Palpasjonsømhet distalt for laterale epikondyl.
Bildediagnostikk
Magnetisk resonansavbildning (MRI):
Vanligvis ingen patologi: De fleste tilfeller av RTS viser ikke avvik på MR.
I noen tilfeller kan muskelødem eller atrofi observeres i musklene som innerveres av den posteriore interosseøse nerven, inkludert fingerstrekkere og supinator.
Validiteten av MR-funn er fortsatt kontroversiell, og dens diagnostiske verdi er begrenset.
Elektromyografi (EMG) og nerveledningsstudier (NCV):
Typisk negative funn hos pasienter med RTS.
Disse testene kan imidlertid være nyttige for å utelukke andre nevropatier eller radikulopatier.
Differensialdiagnostisk betydning
RTS kan ligne på lateral epikondylitt (tennisalbue), men smertepresentasjonen er mer distalt lokalisert.
Sensoriske defekter i tommel, pekefinger og langfinger, samt svakhet i supinator og fingerstrekkere, skiller RTS fra lignende tilstander.
Klinisk undersøkelse, inkludert spesifikke tester som Rule of Nine og motstandstesting av tredje finger, er avgjørende for diagnostisering av RTS. Selv om bildediagnostikk og elektrofysiologiske studier kan være nyttige for å utelukke andre tilstander, er deres nytteverdi ved RTS begrenset. En strukturert klinisk tilnærming er derfor essensiell.
Kliniske tester for diagnostisering av radialtunnelsyndrom (RTS)
Flere kliniske tester er tilgjengelige for å bekrefte diagnosen RTS, med fokus på å provosere smerte og identifisere spesifikke områder av nerveirritasjon.
Godkjente kliniske tester
Motstand mot supinasjon:
Smerte forverres når pasienten utfører motstand mot supinasjon av underarmen.
Lokalisert smerte i den proksimale radiale underarmen kan indikere RTS.
Motstand mot håndledds-ekstensjon:
Økt smerte oppstår når håndleddet hyperekstenderes mot motstand.
Smerte er typisk konsentrert over radialtunnelen.
Motstand mot tredje finger-ekstensjon:
Smerteutløsning under motstandstesting av ekstensjon av tredje finger har blitt ansett som et patognomonisk tegn for RTS i noen studier.
Andre studier har imidlertid rapportert at dette symptomet sjelden utløses.
Rule of Nine
Utviklet av Loh et al. for å evaluere pasienter med uspesifikk smerte i albue og proksimal underarm.
Utførelse:
Den fremre, proksimale underarmen deles inn i ni sirkulære regioner, arrangert i et 3×3-rutenett.
Rutenettet er omtrent på størrelse med en halvdollar og plasseres like distalt for albuefolden.
Pasienten vurderer hver region som smertefull, ubehagelig, eller ingenting når trykk påføres.
Tolking:
Kontrollområder:
De tre mediale sirklene forventes å være smertefrie.
Radialnervens irritasjon:
Ømhet i de to proksimale sirklene i den laterale kolonnen indikerer irritasjon av radialnerven.
Kontroll for posterior interosseøs nerve (PIN):
Trykk på den tredje distale sirkelen, som ligger mellom hodene til supinatormuskelen, bør ikke forårsake smerte.
Median nerve-irritasjon:
Ømhet i de to distale sirklene i midtkolonnen, som ligger langs mediannervens forløp, indikerer høy grad av median nerveirritasjon.
Klinisk relevans
Testene bidrar til å identifisere spesifikke områder av nervens kompresjon og kan skille RTS fra andre tilstander som lateral epikondylitt eller median nervekompresjon.
Rule of Nine gir en systematisk metode for å vurdere uspesifikk smerte og identifisere involvering av radialnerven eller andre nærliggende strukturer.
Disse testene, kombinert med en grundig klinisk vurdering, gir verdifull informasjon for å stille en nøyaktig diagnose og planlegge behandling.
Differensialdiagnoser ved radialtunnelsyndrom (RTS)
Radialtunnelsyndrom er en utelukkelsesdiagnose der andre tilstander som kan forårsake lignende symptomer, må vurderes og utelukkes. Symptomene ved RTS, inkludert smerte i dorsale underarm, nattlig forverring og tretthet i armen, kan også observeres ved andre tilstander.
Proksimale nevropatier
Brachialpleksuspatologi:
Inflammasjon eller traume i brachialpleksus kan forårsake smerte i skulder og overekstremitet som kan ligne RTS.
Symptomene omfatter ofte diffus smerte og svakhet i hele overekstremiteten.
Bicepsmuskel og sene:
Tendinopati eller skade på bicepssenen kan gi smerte i albueområdet som kan forveksles med RTS.
Vanligvis assosiert med rotatorcuff-skader eller skulderpatologier.
Lokale tilstander som kan etterligne RTS
Lateral epikondylitt:
Differensiering:
Ømhet direkte over den laterale epikondylen.
RTS og lateral epikondylitt kan forekomme samtidig i 5 % av tilfellene.
RTS kan også assosieres med smerte fra degenerert extensor carpi radialis brevis (ECRB), ettersom PIN innerverer nærliggende strukturer.
Posterior interosseous nerve (PIN) syndrom:
Motoriske symptomer som svakhet i finger- og tommelsekstensorer skiller PIN-syndrom fra RTS.
Ved komplett PIN-lammelse bevares funksjonen av extensor carpi radialis longus, slik at pasienten fortsatt kan ekstendere og radialt deviere håndleddet.
PIN-syndrom er ikke assosiert med smerte, som er hovedklagen ved RTS.
De Quervain’s tenosynovitt:
Smerte som skyldes irritasjon av den overfladiske grenen av radialnerven kan ligne RTS, men er lokalisert mer lateralt og ved tommelens base.
Andre mulige diagnoser:
Osteoartritt i radiokapitellarleddet.
Synovitt i radiokapitellarleddet.
Muskelruptur i ECRB.
Posterior plica-impingement.
Diagnostiske verktøy
Bildediagnostikk:
Ultralyd og MRI brukes for å identifisere patologier som kan forklare smerte i lateral albue, inkludert senebetennelse, muskelrupturer og synovitt.
Elektromyografi (EMG) kan brukes til å utelukke andre nevropatier som PIN-syndrom.
Kliniske forskjeller mellom RTS og andre tilstander:
RTS: Hovedsakelig smerte uten motorisk svakhet.
PIN-syndrom: Motorisk svakhet, ingen smerte.
Lateral epikondylitt: Ømhet direkte over den laterale epikondylen, ofte kombinert med RTS.
Diagnostisering av RTS krever en systematisk tilnærming for å utelukke andre tilstander med lignende symptomer. Kliniske tester, kombinert med bildediagnostikk og nevrofysiologiske studier, bidrar til å skille mellom RTS, PIN-syndrom, lateral epikondylitt og andre mulige årsaker til smerte i underarmen og albuen.
Rehabiliteringsmetoder ved radialtunnelsyndrom (RTS)
Rehabilitering for RTS fokuserer på å redusere symptomer, forbedre nerveglidning og gjenopprette funksjon gjennom en gradvis progresjon av terapeutiske tiltak.
Innledende behandling
Unngå provoserende aktiviteter:
Unngå aktiviteter som involverer kraftig, repeterende ekstensjon av håndledd og fingre kombinert med supinasjon.
Aktivitetsmodifikasjon:
Reduser belastning på håndledd og underarm for å forhindre forverring.
Splinting:
Extensor tenodesis-skinne eller splinting med håndleddet i ekstensjon, underarmen i supinasjon, og albuen i fleksjon kan være effektivt.
Bruk av splint gir nerven hvile og reduserer trykk på kompresjonssteder.
Tøyning og nervemobilisering:
Tøyning: For å gjenopprette full funksjon i intrinsiske håndleddsekstensorer og forbedre senemobilitet.
Radial nervemobilisering:
Teknikker for å fremme adekvat nerveglidning og redusere kompresjon.
Myofascial mobilisering: For å forbedre bløtvevsfleksibilitet og redusere nerveirritasjon.
Progressiv rehabilitering
Etter en periode med konservativ behandling bør rehabiliteringsprogrammet fokusere på:
Styrking:
Bygg styrke i involverte muskler og oppretthold balanse mellom agonister og antagonister.
Gradvis progresjon i motstand og intensitet for å unngå overbelastning.
Funksjonelle aktiviteter:
Nevromuskulær kontroll:
Bruk av proprioseptive teknikker som PNF diagonale mønstre.
Lukket kinetisk kjede-aktiviteter:
For å styrke underarm og håndledd i stabiliserende bevegelser.
Forebygging av adheranser:
Bløtvevsmobilisering:
For å forhindre utvikling av adheranser som kan begrense nervebevegelse.
Nerveglidning:
Opprettholde og forbedre nerveens mobilitet for å redusere risiko for tilbakefall.
Spesifikke aktiviteter:
Når pasienten har gjenvunnet full bevegelsesomfang og beskyttende styrke, kan treningen inkludere:
Sports-spesifikke øvelser.
Plyometrisk trening for å forbedre eksplosiv styrke og funksjon.
Mål for rehabilitering
Reduksjon av smerte og betennelse.
Forbedret nerveglidning og funksjonell mobilitet.
Gradvis styrking og tilpasning til arbeids- eller idrettsrelaterte krav.
Forebygging av tilbakefall gjennom aktivitetsmodifikasjon og vedlikeholdsprogrammer.
En strukturert rehabiliteringstilnærming kan forbedre utfallene for pasienter med RTS og bidra til å gjenopprette funksjon på en trygg og effektiv måte.
Kirurgisk behandling av radialtunnelsyndrom (RTS)
Kirurgi kan være en effektiv behandling for pasienter som ikke responderer på konservativ behandling, med en betydelig andel som opplever lindring av smerte og symptomer.
Indikasjoner for kirurgi
Pasienter som ikke har hatt tilstrekkelig bedring etter ikke-kirurgisk behandling er gode kandidater for kirurgisk dekompresjon.
Målet med kirurgi er å redusere trykket på radialnerven og dens grener:
Posterior interosseøs nerve (PIN).
Overfladisk gren av radialnerven (SBRN).
Kirurgiske teknikker
Dekompresjon:
Utføres for radialnerven og dens grener for å frigjøre nervevevet fra kompresjonspunktene.
Viktige prosedyrer inkluderer:
Frigjøring av arcade of Frohse.
Ligering av radialtilbakestrømskar.
Kirurgiske tilganger:
Transbrachioradialis tilnærming:
En vanlig metode for å eksponere og frigjøre radialnerven.
Anterior tilnærming:
Brukes ofte for å sikre full dekompresjon av nerve og kar.
Effektivitet og suksessrate
Kirurgisk behandling har vist seg å være effektiv i 67 % til 93 % av tilfellene, med fullstendig lindring av smerte og symptomer hos mange pasienter.
Spesifikke suksessrater:
Kun PIN-frigjøring: 39 % til 95 %.
Frigjøring av både PIN og SBRN: 67 % til 92 %.
Prognose
Ikke-kirurgisk behandling kan gi pålitelig symptomlindring, men kirurgisk behandling gir ofte bedre resultater, spesielt ved alvorlige tilfeller.
Utfallet avhenger av nøyaktig dekompresjon og pasientens generelle tilstand før operasjonen.
Kirurgi for RTS gir en høy suksessrate når utført riktig og er et anbefalt alternativ for pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig lindring med konservativ behandling. Frigjøring av arcade of Frohse og tilknyttede strukturer er avgjørende for å oppnå optimale resultater.
Kilder
S. Brent Brotzman, Robert C. Manske. Clinical orthopedic rehabilitation, 2011
Ali Moradi, MD; Mohammad H Ebrahimzadeh, MD; Jess B Jupiter, MD. Radial Tunnel Syndrome, Diagnostic and Treatment Dilemma. THE ARCHIVES OF BONE AND JOINT SURGERY. 2015 Jul; 3(3): 156–162.
