Proksimal humerusfraktur

Brudd øverst i overarmsbenet er en hyppig skade, spesielt blant eldre, og regnes som en klassisk osteoporotisk fraktur². Proksimale humerusfrakturer (PHF) inkluderer brudd i den anatomiske halsen, kirurgiske halsen, tuberculum majus eller tuberculum minus – enten isolert eller i kombinasjon³.

Frakturen oppstår typisk som følge av lavenergitraumer hos eldre med osteoporose, men kan også forekomme etter høyenergiulykker hos yngre personer. Skaden kan variere fra enkle, ikke-displasserte brudd til komplekse flerpartsskader med betydelig feilstilling, noe som krever nøyaktig klassifisering for videre behandling og prognose.

Klinisk relevant anatomi

Den proksimale delen av humerus består av flere strukturer med klinisk betydning:

Caput humeri: Leddhodet som artikulerer med glenoidkaviteten i scapula.
Tuberculum majus og minus: Lateralt og anteriort plasserte benfremspring der viktige sener fester (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor).
Anatomisk hals: Skiller caput fra tuberklene.
Kirurgisk hals: Overgangen mellom tuberkler og skaftet – et vanlig bruddsted.
Intertuberkulær sulcus: Spalte mellom tuberculum majus og minus der lange bicepssenen passerer.

Totalt fester 13 muskler til humerus og bidrar til bevegelighet i både skulder og albue. Rotatorcuffmusklene har særlig betydning for stabiliteten i glenohumeralleddet⁴.

Epidemiologi og risikofaktorer

PHF er den tredje vanligste bruddtypen hos eldre, etter hofte- og distale radiusfrakturer, og utgjør omtrent 10 % av alle brudd³. Forekomsten øker med alderen og ses særlig hos kvinner med osteoporose⁵,⁶,⁷. I en australsk studie var aldersstandardisert forekomst 73 per 100 000 kvinneår og 41 per 100 000 mannsår¹⁰.

Typiske risikofaktorer inkluderer:

Lav bentetthet (osteopeni/osteoporose)
Falltendens, nedsatt balanse, svakhet i underekstremitetene
Tidligere brudd
Nedsatt fysisk aktivitet

Skademekanisme

De to vanligste årsakene til proksimal humerusfraktur er:

Lavenergitraume: Fall fra egen høyde, vanligst blant eldre
Høyenergitraume: Trafikkulykker, idrettsskader – ses oftere hos yngre

Assosierte skader

Nerveskader: Særlig affeksjon av n. axillaris og brachialplexus, spesielt ved fraktur med luksasjon¹¹.
Karskader: Sjeldne, men kan forekomme ved luksasjon og kraftig traume. Mistenkes ved stort hematom, ytre blødning, redusert BT, anemi eller ledsagende nerveskade.

Klinisk presentasjon

Pasienten presenterer ofte med:

Akutt smerte og hevelse over skulderen
Nedsatt aktiv og passiv bevegelighet
Eventuell feilstilling eller deformitet
Ved dislokasjon: Forkortet overarm og utadrotert skulder

Klassifikasjon

To hovedsystemer brukes for å klassifisere PHF: Neer-klassifikasjonen og AO/OTA. Neer-klassifikasjonen er mest utbredt og klinisk nyttig.

Neer-klassifikasjonen

Dette systemet deler proksimale humerus i fire segmenter: tuberculum majus, tuberculum minus, leddhodet og skaftet. Et segment regnes som dislokert ved >1 cm feilstilling eller >45° vinkelendring¹².

1-dels fraktur: Ingen av segmentene er displassert – selv om det finnes flere bruddløp.
2-dels fraktur: Én displassert del (f.eks. tuberculum majus, minus eller collum anatomicum/kirurgicum).
3-dels fraktur: Ett tuberkel og collum chirurgicum er displassert. Det gjenværende tuberkel er fortsatt festet.
4-dels fraktur: Alle fire segmenter er displassert. Vanligvis er caput humeri ute av kontakt med glenoid. Dette gir høy risiko for avaskulær nekrose.
Valgus-impaktert fraktur: Caput roteres i valgus og presses mellom tuberklene, men holder kontakt med glenoid – noe bedre prognose.
Frakturluksasjon og leddflater: Ved luksasjon er risikoen for nekrose og heterotop ossifikasjon økt. Deles i "head-splitting" og impaksjonsfrakturer.

Denne klassifikasjonen er viktig for å planlegge videre behandling, særlig ved kirurgiske vurderinger og prognostisk bedømmelse.

AO/OTA-klassifikasjon

AO/OTA-klassifikasjonen fra 2007 benyttes for å angi alvorlighetsgrad, intra- eller ekstraartikulær utbredelse og frakturens fokalitet (unifokal eller bifokal). Systemet deler frakturer inn i tre hovedtyper¹⁴:

Type A: Ekstraartikulær og unifokal
Type B: Ekstraartikulær og bifokal
Type C: Intraartikulær

Klassifikasjonen gir et presist bilde av bruddets kompleksitet, og er særlig nyttig i vurdering av kirurgisk behov.

Diagnostiske prosedyrer

Radiologisk undersøkelse er avgjørende for vurdering, klassifisering og behandlingsplan. Følgende bildediagnostikk benyttes¹⁵:

Røntgen: Standard førstevalg for initial vurdering. Bildeserier bør inkludere:
- Ekte anteroposterior (AP)-bilde
- Trans-scapular Y-view
- Aksillært sidebilde
Doppler ultralyd: Kan brukes for å vurdere blodtilførsel og eventuelle vaskulære skader, samt rotatorcuff-affeksjon.
CT: Aktuell ved komplekse frakturer for vurdering av fragmentering og benmasse.
CT angiografi: Gir nøyaktig fremstilling ved mistenkt arteriell skade.
MR artrografi: Brukes ved mistanke om periartikulære bløtdelsskader.
Angiografi: Brukes ved sterk mistanke om vaskulære skader.

Differensialdiagnoser

Ved undersøkelse skal nevrologisk og vaskulær status vurderes nøye. Hele overekstremiteten må inspiseres for samtidig skade. Vanlige tilleggsdiagnoser inkluderer:

Skader på n. axillaris, n. suprascapularis eller brachialplexus
Arteriell skade i a. axillaris
Pneumothorax, hemothorax
Rotatorcuffrupturer

Disse oppstår oftest ved høyenergitraumer og bør utelukkes tidlig i forløpet.

Måleinstrumenter

Flere validerte spørreskjemaer benyttes for å følge opp pasientens funksjon og smerte over tid¹⁶:

Constant-Murley Score: Kombinerer subjektiv smertevurdering med objektive målinger av bevegelighet og styrke.
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH): Måler funksjonsbegrensninger i hele overekstremiteten.
Visual Analogue Scale (VAS): Brukes for å måle smerteintensitet.
American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score: Kombinerer pasientrapportert funksjon med klinisk vurdering.

Behandling og tiltak

Behandlingsvalg avhenger av frakturtype, dislokasjon, alder, beinhelse, funksjon og pasientens motivasjon. Det skilles mellom konservativ og kirurgisk behandling¹⁷,¹⁸,¹⁹.

Konservativ behandling

De fleste ikke-displasserte frakturer behandles med fatle og gradvis mobilisering. Studier viser at kirurgi ikke gir bedre funksjonelle resultater enn konservativ behandling for eldre med komplekse frakturer³.

Prinsipper for konservativ behandling:

Immobilisering med fatle i 4–6 uker i lett innadrotert hvilestilling.
Unngå tidlig rotasjonsbevegelse (>40°) for å beskytte frakturområdet.
Fokus på smertelindring og tidlig mobilisering av nakke, albue, hånd og håndledd.

Rehabiliteringsprogresjon:

Innen 1 uke: Tidlig passiv bevegelse (fleksjon, abduksjon, utadrotasjon), i pasientens toleranse.
Uke 3–5: Aktivt-assisterte bevegelser.
Etter 4 uker: Submaksimale isometriske øvelser (fleksjon, abduksjon, innadrotasjon).
Etter 4–6 uker: Aktiv mobilisering, først i ryggleie, deretter sittende.
Etter 8–12 uker: Styrketrening av rotatorcuff og scapulastabiliserende muskulatur.
Etter 12 uker: Funksjonelle øvelser og retur til fritidsaktiviteter.
Etter 8–16 uker: Tilbake i arbeid – tilpasses etter arbeidsbelastning.

Kirurgisk behandling

Operasjon vurderes ved displasserte frakturer, sekundær dislokasjon eller manglende heling etter konservativ behandling. Nyere forskning viser likeverdige funksjonelle resultater mellom kirurgi og konservativ behandling for eldre, men kirurgi anbefales for aktive pasienter med ustabile frakturer³.

Vanlige kirurgiske komplikasjoner:

ORIF (osteosyntese)	Skulderprotese
Aseptisk nekrose	Instabilitet
Skrueløsning/cut-out	Feilplassering av implantat
Non-union	Infeksjon (Propionibacterium acnes)
Malunion	N. axillaris-parese
Kapsulitt	Plexusskade
Rotatorcuffruptur	Glenoid notching (ved reversprotese)
Bicepspatologi	Periprotetisk fraktur
Heterotop ossifikasjon	-

Kirurgiske inngrep inkluderer åpen reposisjon og intern fiksering (ORIF), hemiprotese og revers skulderprotese. Valg av prosedyre baseres på frakturtype, beinstatus og pasientens funksjonskrav.