Posterior skulderinstabilitet

Posterior skulderinstabilitet (PSI) inngår i et kontinuum av glenohumeral instabilitet som strekker seg fra asymptomatisk leddlaksitet til komplett luksasjon. PSI defineres som patologisk glenohumeral translasjon i posterior retning, som utløser symptomer utenfor individets normale bevegelsesområde¹. Tilstanden utgjør bare rundt 5 % av alle skulderinstabiliteter¹,²,³, og skiller seg fra andre skulderdiagnoser ved sin ofte subtile kliniske presentasjon. Det er viktig å skille mellom symptomgivende instabilitet og ikke-symptomatisk laxitet, som ikke krever intervensjon.

Epidemiologi og årsaksforhold

Posterior instabilitet er en kompleks og multifaktoriell tilstand, og mangelen på omfattende forskning gjør den vanskelig å klassifisere og behandle entydig¹,⁴. Den typiske pasienten er en fysisk aktiv mann i alderen 20–30 år, ofte involvert i kontaktsport. Omtrent halvparten av pasientene rapporterer en konkret skade som utløste symptomene, men bare 17 % har opplevd en luksasjon som krevde reposisjonering¹,³.

PSI oppstår sjelden isolert og kan være et resultat av:

Mikrotraume: Repetitive belastninger i skulderen i fleksjon, adduksjon og innadrotasjon, som ved benkpress, svømming, kastidretter og militær trening¹,⁴.
Makrotraume: Kraftig støt mot fremre skulder eller aksial belastning på flektert skulder – typisk i kontaktsport som amerikansk fotball.
Skapulothorakal dysfunksjon: Endret bevegelsesmønster i scapula, ofte med vingedannelse ved belastning.
Voluntær subluksasjon: Enten psykologisk betinget eller idrettsrelatert bevisst kontrollert instabilitet.

Patologisk anatomi

PSI kan skyldes strukturelle forandringer i ledd, kapsel eller muskulatur. Følgende strukturer er sentrale for posterior stabilitet og kan være affisert¹,³,⁴,⁵:

Posterior del av det inferior glenohumerale ligamentet
Bakre kapsel
Bakre labrum (Kim-lesjon, reverse Bankart-lesjon)
Rotatorcuff (spesielt infraspinatus og teres minor)
Bicepssenen
Glenoid (retroversjon eller erosjon)
Anterior humerushode (defekter, f.eks. reverse Hill-Sachs-lesjon)

Bløtdelsskader inkluderer:

Avulsjon eller ruptur av bakre kapsel-labrum-kompleks
Erosjon av chondrolabrale grense mot glenoid
Avulsjon av glenohumerale ligamenter
Ruptur av rotatorcuff eller tendinopati

Skapulothorakal dysfunksjon kan forverre instabiliteten, spesielt ved svakhet i m. serratus anterior. Det er uklart om denne dysfunksjonen er en primær årsak eller en sekundær kompensasjon.

Voluntær instabilitet

To hovedgrupper beskrives:

Psykogen instabilitet: Pasienten sublukserer villet, ofte med sekundær gevinst (eks. oppmerksomhet). Ikke kirurgiske kandidater.
Idrettsrelatert instabilitet: Pasienten har reelle funksjonsplager knyttet til sport. Kan vurderes for kirurgi¹,³.

Klinisk presentasjon

Symptomer ved PSI er ofte uspesifikke og inkluderer¹,⁴,⁶,⁷:

Dyp, verkende smerte i bakre skulder
Mekaniske fenomener som klikking eller "glipping"
Følelse av ustabilitet, særlig i fleksjon + adduksjon + innadrotasjon
Overhead-idrettsutøvere rapporterer plager i "follow-through"-fasen
Noen pasienter kan demonstrere selvindusert subluksasjon
Synlig humerushode posteriort og prominent korakoid

Differensialdiagnoser

Diagnosen er ofte vanskelig, da symptomene overlapper med flere andre tilstander. Viktige differensialdiagnoser inkluderer⁴,⁶,⁹:

SLAP-lesjon
Rotatorcuffruptur
Subakromialt impingement: Kan gi falsk positiv test for PSI
Multiretningsinstabilitet (MDI): Dersom instabilitet oppstår i flere plan. Viktig å vurdere symptomer ved sulcus sign (asymptomatisk funn kan være irrelevant).

Skillelinjen mellom MDI og isolert PSI er særlig viktig for å unngå feilbehandling. En sulcus sign uten tilhørende smerte regnes ofte som ufarlig hos pasienter med kun posterior instabilitet.

Undersøkelse ved posterior skulderinstabilitet

Ved vurdering av posterior skulderinstabilitet (PSI) er en grundig klinisk undersøkelse avgjørende for å identifisere instabilitetens retning, alvorlighetsgrad og eventuelle underliggende strukturelle skader. Undersøkelsen må alltid inkludere både involvert og ikke-involvert skulder for sammenligning, samt screening av nærliggende ledd (cervikalt og thorakalt) for å utelukke referert smerte eller samtidig patologi⁴,¹⁰.

Observasjon og palpasjon

Ved inspeksjon vurderes skulderens kontur for asymmetri, synlig subluksasjon, muskelatrofi (særlig i infraspinatus og deltoideus), hevelse eller abnorm scapulothorakal bevegelse⁴. En typisk kompensatorisk holdning er lett innadrotert og adduksjon av overarmen med fremtredende korakoid og bakre humerushode.

Palpasjon av bakre glenohumeralleddlinje kan gi ømhet ved instabilitet, og ømhet i labrumområdet kan indikere labralskade. Muskelstyrken i rotatorcuff og scapulastabilisatorer bør vurderes nøye.

Manuell og funksjonell testing

Flere spesialtester benyttes for å reprodusere symptomene pasienten opplever – vanligvis smerte, klikking eller følelse av subluksasjon. Disse testene bør alltid sammenlignes bilateralt:

Spesialtester for posterior instabilitet:

Posterior Apprehension/Stress Test
- Utførelse: Pasienten ligger supinert. Terapeuten flekterer skulderen til 90°, adducerer og påfører en posterior kraft.
- Positiv test: Apprehensjon eller smerte indikerer posterior instabilitet¹⁵.
Jerk Test
- Utførelse: Pasienten sitter. Armen flekteres til 90° og innadroteres. Terapeuten påfører aksial kompresjon og beveger armen horisontalt inn i adduksjon.
- Positiv test: Et plutselig “jerk” eller smerte ved adduksjon indikerer bakre labrumskade eller instabilitet¹⁴.
Kim Test
- Utførelse: Samme utgangsstilling som Jerk-test, men med samtidig posterior-inferior trykk og kompresjon.
- Positiv test: Plutselig smerte og eventuell klikking signaliserer labrumskade¹⁷.
Posterior Drawer Test
- Utførelse: Pasienten ligger supinert. Skulderen abduceres til 90°, albue flekteres. Terapeuten stabiliserer scapula og skyver humerus posteriort.
- Positiv test: Økt posterior glide eller subluksasjon sammenlignet med motsatt side¹⁶.
Load-and-Shift Test (posterior variant)
- Utførelse: Humerushodet sentreres og glides posteriort.
- Positiv test: Økt posterior translasjon sammenlignet med ikke-affisert side, eller reproduksjon av symptomer.

Bildediagnostikk

Selv om røntgen ofte fremstår normal ved PSI, bør det alltid tas for å utelukke frakturer og grov bony patologi. Viktige projeksjoner inkluderer:

AP og lateral projeksjon
Axillary view: Beste projeksjon for å vurdere posterior subluksasjon eller luksasjon⁴,¹⁰.

MR-undersøkelse, særlig med artrografi, er gullstandard for å evaluere labrumskader, kapsulære forandringer og eventuell intraartikulær patologi³,⁴,⁶,⁷,¹². MR hjelper også i vurdering av egnethet for kirurgi (åpen vs artroskopisk). Dersom røntgen mistenker benforandringer, bør det suppleres med CT for å vurdere glenoidal morfologi og benkvalitet mer presist¹⁰,¹².

Medisinsk behandling ved posterior skulderinstabilitet

Kirurgisk behandling vurderes for pasienter som ikke responderer på konservativ behandling etter minst 6 måneder, eller som opplever vedvarende smerte eller funksjonssvikt til tross for adekvat rehabilitering¹,⁴. Valg av kirurgisk inngrep avhenger av flere faktorer:

1. Voluntær instabilitet

Kirurgi er kontraindisert ved psykogen instabilitet.
Ikke-psykogene voluntære subluksasjoner kan responderer på fysioterapi med fokus på propriosepsjon, kontroll og styrking¹.

2. Traumebetinget instabilitet

Kirurgi anbefales da konservativ behandling sjelden er tilstrekkelig.
Artroskopiske eller åpne prosedyrer gir gode resultater³.

3. Grad av instabilitet

Ved gjentatte luksasjoner med benfeil anbefales benplastikk (glenoid eller humerus).
Ved subluksasjoner uten benfeil utføres ofte bakre bløtdelsstabilisering.

4. Strukturelle avvik

Bløtdelskirurgi inkluderer:

Refiksering av labrum til bakre glenoid
Retensjon av posterior-inferior kapsel
Plicasutur eller termisk kapselskrumping
Artroskopiske prosedyrer foretrekkes grunnet mindre postoperativ smerte, kortere sykehusopphold og lavere residivrate (~5 %)¹,³,¹⁹,²⁰

Åpne prosedyrer inkluderer:

Posterior kapsulær shift
Infraspinatusforflytning
Reverse Putti-Platt
Boyd-Sisk prosedyre
Transposisjon av bicepssene
Recurrent rate etter åpen bløtdelsstabilisering rapportert til ca. 24 %¹

Benkirurgi vurderes ved:

Glenoid retroversjon >15°: Posterior glenoplastikk
Bakre glenoiddefekt: Benblokk (oftest crista iliaca)
Humerusdefekter: Rotasjonsosteotomi¹,²⁰

Disse benrelaterte inngrepene er forbundet med høy risiko og brukes kun i selekterte tilfeller. Residivrate etter benkirurgi ligger rundt 25 %¹.

Fysioterapeutisk behandling ved posterior skulderinstabilitet

Til tross for at fysioterapeutisk behandling ved posterior skulderinstabilitet (PSI) ofte omtales som beste praksis, finnes det begrenset empirisk dokumentasjon som entydig bekrefter effekten av slike tiltak. En systematisk oversikt av Gibson et al. konkluderte med at det fortsatt mangler definitive kliniske bevis, men at konservativ fysioterapi bør være førstevalg, særlig hos pasienter med isolerte luksasjoner⁹,²¹. Behandlingsstrategiene som anvendes, bygger hovedsakelig på biomekaniske og biologiske prinsipper heller enn robuste kliniske studier.

Immobilisering

Hos pasienter under 30 år med primær luksasjon kan immobilisering i tre uker bidra til å redusere risikoen for tilbakevendende instabilitet. For pasienter over 30 år kan én uke med immobilisering være tilstrekkelig, da yngre pasienter har høyere risiko for residiv innen første år²². Det ble imidlertid ikke spesifisert hvilken retning luksasjonen hadde i denne studien, noe som representerer en begrensning.

Styrketrening

Et sentralt mål med rehabiliteringen er å styrke de dynamiske stabilisatorene, inkludert rotatormansjetten (supraspinatus, infraspinatus, teres minor og subscapularis)⁴,⁹,²³. Blant disse er infraspinatus spesielt viktig ved PSI³,⁷,⁹,¹². I tillegg bør scapulastabilisatorene (bl.a. nedre og midtre trapezius, rhomboideus, serratus anterior) og posterior deltoideus styrkes³,⁴,⁷,⁹,¹⁰,²⁴.

Målet med styrketreningen er å kompensere for kapsulær slakk og redusert propriosepsjon. Isometriske, konsentriske og eksentriske kontraksjoner skal trenes med fokus på riktig aktivering og leddposisjon før videre progresjon⁹. Motstand kan tilføres via manuelt trykk, elastiske bånd, frivekter eller apparater⁴. Bruk av overkroppsergometer (UBE) kan være hensiktsmessig for å forbedre koordinasjon og stabilitet uten å provosere instabilitet⁵.

Biofeedback og EMG

PSI-pasienter har ofte svekket motorisk kontroll og unormal muskelrekruttering, noe som dokumenteres i EMG-studier³,⁴,⁷,¹⁰,²⁴. Biofeedback kan derfor være nyttig for å målrette aktivering mot dynamiske stabilisatorer⁷,¹⁰,¹³,²¹. EMG-trening på posterior deltoideus har vist seg å være effektiv ved voluntær subluksasjon, og anbefales for nevromuskulær reprogrammering²⁴,²⁵.

Nevromuskulær reprogrammering

Rehabilitering bør fremme funksjonell aktivering av scapula og glenohumerale muskler. Øvelser bør etter hvert inkludere full bevegelsesbane og diagonale mønstre som

PNF (proprioceptive neuromuscular facilitation)⁹. Det er behov for videre forskning for å vurdere om UBE-trening kan normalisere aktiveringsmønstre⁵.

Aktivitetsmodifisering

Pasienten bør unngå posisjoner som fremkaller instabilitet, særlig fleksjon, adduksjon og innadrotasjon⁷. Dersom pasienten driver med idrett, er det viktig å vurdere realistiske justeringer, selv om full tilbaketrekning fra aktivitet ofte er upraktisk⁷,²³.

Effekt av fysioterapi

Selv om fysioterapi sjelden eliminerer instabiliteten helt, rapporterer 70–80 % av pasientene forbedring og mulighet til å vende tilbake til idrett⁷,¹⁰,²⁶. En retrospektiv studie viste at 68 % var fornøyde med resultatene etter styrkebasert rehabilitering²³. Effektiviteten avhenger av instabilitetstype og belastningsnivå. Ved manglende bedring etter 12 uker⁹,²¹ til 6 måneder¹,¹³ bør kirurgisk vurdering foretas, forutsatt at det foreligger en anatomisk årsak til instabiliteten⁷,²³.

Oppsummering av treningsprogresjon

Et velstrukturert program bør starte med generell styrketrening og UBE, deretter fokus på scapulastabilisering i følgende muskelgrupper: midtre og nedre trapezius, rhomboideus, posterior deltoideus og serratus anterior. Start med minimal armbevegelse og fokus på aktivering i liggende, sideliggende og stående stillinger. Posterior deltoideus responderer godt på EMG-biofeedback²⁴,²⁵.

Etter hvert kan armen brukes som vekt for progresjon, og deretter innføres vekter. Neste steg er diagonale bevegelser (PNF), funksjonelle bevegelser med stabil scapula, og til slutt rotatormansjettstyrke. Ekstern rotasjon bør trenes først isometrisk med armen inntil kroppen, deretter lukkede kjedeøvelser, før videre progresjon til sportsspesifikke bevegelser.

Fysioterapi etter kirurgi

Postoperativ rehabilitering følger i hovedsak samme prinsipper som konservativ behandling, men tilpasses kirurgisk inngrep og vevsstatus.

Styrke og kontroll

Rotatormansjetten og scapulastabilisatorene forblir sentrale i behandlingen⁷,²⁷. Øvelser starter med skånsomme isometriske kontraksjoner før aktiv bevegelighet og deretter motstand. Det legges vekt på motorisk timing, utholdenhet og koordinasjon²⁷.

Bevegelighet

Normalisering av bevegelsesutslag er avgjørende for å oppnå et godt langtidsresultat. Anatomien i det opererte området, pasientens motivasjon og eventuell postoperativ komplikasjon bestemmer progresjonen²⁷.

Nevromuskulær funksjon

Formålet er å redusere belastningen på statiske strukturer gjennom forbedret muskelfunksjon. Rytmisk stabilisering brukes for å fremme riktig muskelfyring og fellesstabilitet, og EMG-trening på posterior deltoideus kan også benyttes postoperativt for å styrke aktiveringsmønstre²⁵,²⁷.

Kilder:

Robinson CM, Aderinto J. Recurrent posterior shoulder instability. J Bone Joint Surg. 2005;87(4):883-892.
Safran O, DeFranco MJ, Hatem S, Iannotti J. Posterior Humeral Avulsion of the Glenohumeral Ligament as a Cause of Posterior Shoulder Instability. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86 (12): 2732-2736.
Fritsch BA, Taylor DC. Posterior Shoulder Instability. Current Orthopaedic Practice. 2010; 21: 32-37.
Provencher MT, King S, Solomon DJ, Bell SJ, Mologne TS. Recurrent posterior shoulder instability: diagnosis and management. Oper Tech Sports Med. 2005;13:196-205.
Hundza SR, Zehr EP. Muscle activation and cutaneous reflex modulation during rhythmic and discrete arm tasks in orthopaedic shoulder instability. Exp Brain Res. 2007; 179; 339-351.
Harish S, Nagar A, Moro J, Pugh D, Rebello R, O’Neill J. Imaging Findings in Posterior Instability of the Shoulder. Skeletal Radiol. 2008; 37: 693-707.
Vidal LB, Bradley JP. Management of posterior shoulder instability in the athlete. Curr Opin Orthop. 2006;17:164-171.
Dang V. The Nonoperative Management of Shoulder Instability. JAAPA. 2007; 20: 32-38.
Engle RP, Canner GC. Posterior shoulder instability: approach to rehabilitation. JOSPT. 1989;488-494.
Williams MD, Edwards TB. Posterior shoulder instability. Curr Opin Orthop. 2007;18:386-390.
Kim SH, Park JC, Park JS, Oh I. Painful Jerk Test: A Predictor of Success in Nonoperative Treatment of Posteroinferior Instability of the Shoulder. Am J Sports Med. 2004; 32: 1849-1855.
Van Tongel A, Karelse A, Berghs B, Verdonk R, De Wilde L. Posterior shoulder instability: current concepts review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. [serial online]. September 28, 2010; DOI 10.1007/s00167-0101-1293-z.
Torchia ME, Bradley JP. Managing posterior shoulder instability result-oriented techniques. Phys Sports Med. 1995; 23: 1-6.
Gjennomgått, trukket
Gjennomgått, trukket
Gjennomgått, trukket
Gjennomgått, trukket
Bottoni CR, Franks BR, Moore JH, DeBerardino TM, Taylor DC, Arciero RA. Operative Stabilization of Posterior Shoulder Instability. Am J Sports Med. 2005; 33: 996-1002.
Radkowski CA, Chhabra A, Baker CL, Tejwani SG, Bradley JP. Arthroscopic capsulolabral repair for posterior shoulder instability in throwing athletes compared with nonthrowing athletes. Am J Sports Med. 1008;36:693-699.
Servien E, Walch G, Cortes ZE. Posterior bone block procedure for posterior shoulder instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:1130-1136.
Gibson K, Growse A, Korda L, Wray E, MacDermid JC. The effectiveness of rehabilitation for nonoperative management of shoulder instability: a systematic review. J Hand Ther. 2004;17:229-242.
Kiviluoto O, Pasila M, Jaroma H, Sundholm A. Immobilization after primary dislocation of the shoulder. Acta orthop. Scand. 1980;51:915-919.
Hurley JA, Anderson TE, Dear W, Andrish JT, Bergfeld JA, Weiker GG. Posterior shoulder instability surgical versis conservative results with evaluation of glenoid version. Am J Sports Med. 1992;20(4):396-400.
Young MS. Electromyographic biofeedback use in the treatment of voluntary posterior dislocation of the shoulder: a case study. JOSPT. 1994;20(3):171-175.
Beall Jr. SM, Diefenbach G, Allen A. Electromyographic biofeedback in the treatment of voluntary posterior instability of the shoulder. Am J Sports Med. 1987; 15: 175-178.
Burkhead WZ, Rockwood CA. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am. 1992; 74: 890-896.
Perez VE. Rehabilitation after Instability Surgery. Operative Techniques in Orthopaedics. 2008; 18: 79-83.