Posterior interosseous nerve syndrom
- Fysiobasen
- for 1 døgn siden
- 9 min lesing
Posterior interosseous nerve syndrom (PINS) er en nevropatisk tilstand som skyldes kompresjon av den posterior interosseøse nerven i radialtunnelen¹. Dette fører til svakhet eller paralyse i musklene som ekstenderer fingrene og tommelen, med påfølgende manglende evne til å ekstendere fingrene i MCP-leddene². Ekstensjon i håndleddet er ofte bevart på grunn av intakt funksjon i musculus extensor carpi radialis longus, som er innervert av den radiale nerven før den deler seg³.
Anatomisk bakgrunn
Den posterior interosseøse nerven er den motoriske, dype grenen av den radiale nerven. Etter at nerven passerer gjennom nivået ved laterale epikondyl, deler den seg i en overflatisk og en dyp gren. Den dype grenen går inn i radialtunnelen og fortsetter gjennom musculus supinator, hvor den vanligvis komprimeres – særlig ved den fibrøse buen kjent som Arcade of Frohse, som er et vanlig kompresjonspunkt⁶. Radialtunnelen strekker seg omtrent 5 cm fra radiokondylen til distale del av supinator og er anatomisk avgrenset av flere strukturer:
Lateralt: brachioradialis, extensor carpi radialis longus og brevis
Medialt: bicepssenen og brachialis
Bunn: kapselen til radiokapitellarleddet og dype delen av supinator
Topp: den overflatiske delen av supinator og radiale tilbakevendende kar⁴
Den posterior interosseøse nerven innerverer en rekke ekstensormuskler i underarmen, inkludert supinator, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum communis, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis og longus, samt extensor indicis⁴,⁷.
Epidemiologi og etiologi
PINS forekommer hyppigst hos menn, kroppsarbeidere og kroppsbyggere, og har en estimert insidens på omtrent 3 per 100 000⁸. Tilstanden kan oppstå spontant eller som følge av:
Repetitive bevegelser som pronasjon og supinasjon¹¹
Traumer mot proksimale dorsale underarm¹³
Frakturer i overarm eller underarm (særlig proksimale radius)⁹,¹⁰
Tumorer eller inflammasjon
Iatrogene skader, eksempelvis etter kirurgisk reposisjon av radiusfraktur, nevrotransposisjon, eller ved kirurgisk behandling av epikondylitt¹⁶
Repetitive bevegelser knyttet til griping, samt bevegelser med supinasjon og forlenget ekstensjon i håndleddet¹⁴
Den vanligste kompresjonen skjer ved Arcade of Frohse⁶,⁺²⁰, hvor nerven går gjennom supinator. I tillegg til anatomisk variasjon, kan kompresjonen også forverres av hypertrofi av muskulatur ved høy belastning over tid.
Klinisk presentasjon
Symptomene utvikler seg vanligvis gradvis over tid, og diagnosen stilles ofte etter måneder til flere år¹¹. Pasienten kan oppleve:
Diffus, proksimal smerte i bakre underarm
Svekket evne til å ekstendere fingre og tommel ved MCP-leddene
Intakt ekstensjon i håndledd (men ofte med radialdeviasjon), på grunn av bevart funksjon i ECRL og delvis i ECRB¹⁸,¹⁹
Ingen sensibilitetsutfall – fordi den posterior interosseøse nerven er en ren motorisk nerve
I noen tilfeller kan det observeres radial deviasjon ved ekstensjon grunnet inaktivitet i extensor carpi ulnaris¹⁸
Parestesier eller nummenhet er ikke typiske symptomer, og dersom slike foreligger, bør differentialdiagnostikk mot for eksempel cervikal radikulopati vurderes.
Diagnostikk
Diagnosen stilles primært klinisk basert på anamnese, inspeksjon og nevrologisk undersøkelse. Viktige funn inkluderer:
Manglende aktiv ekstensjon i MCP-ledd, men bevart passiv bevegelighet
Radial deviasjon ved håndledds-ekstensjon
Ingen sensibilitetsutfall
Differensialdiagnoser inkluderer:
Lateral epikondylitt (PINS kan forekomme samtidig)
Cervikal radikulopati, spesielt affeksjon av C7
Radial tunnel syndrom – som typisk gir mer smerte enn motoriske utfall
Distal bicepsruptur (med svakhet i supinasjon)
Proksimal nerveskade i radialis – som vil gi mer omfattende utfall inkl. sensibilitet
MR eller ultralyd kan brukes for å vurdere strukturelle årsaker til kompresjon. EMG og nevrografi er nyttige verktøy for å bekrefte nerveskaden og lokalisere nivået.
Differensialdiagnostikk og diagnostiske prosedyrer
Posterior interosseous nerve syndrom (PINS) er en av flere tilstander som kan forårsake laterale albuesmerter, og den kan i tidlige stadier være vanskelig å skille klinisk fra tilstander som lateral epikondylitt⁵. Begge kan gi smerte i dorsal underarm og smerter ved motstand mot håndleddekstensjon. Likevel finnes det enkelte kliniske kjennetegn som bidrar til å skille mellom tilstandene. Ved PINS kan pasienten ha subtil svakhet i ekstensjon av fingre og tommel, noe som ikke er typisk for lateral epikondylitt.
Et diagnostisk hjelpemiddel kan være injeksjon av lidokain i det laterale epikondylområdet, som ofte gir tydelig smertelindring ved lateral epikondylitt, men ikke ved PINS, ettersom smerten ved sistnevnte skyldes en nevropatisk kompresjon og ikke lokal inflammasjon eller tendinose.
Videre bør man vurdere hele radialnervens forløp, da kompresjon kan forekomme både proksimalt i sulcus nervi radialis (radial fure på humerus, f.eks. ved humerusskaftfrakturer) og mer distalt ved laterale epikondyl (f.eks. etter epikondylære frakturer)²¹,²².
Andre tilstander som bør vurderes ved laterale albuesmerter inkluderer:
Pigmentert villonodulær synovitt¹
Lateral epikondylitt⁵
Radialisnevropati eller radialisparese⁵
Cervikal radikulopati (særlig C5–C7)⁵,⁷
Tendinose i musculus extensor carpi radialis brevis⁷
Ruptur av ekstensorsener²³
Trigger finger
Rupturer i sagittalbånd
Inflammasjon i metakarpofalangealleddene
Tendinitt i anconeus-muskelen²⁴
Supinator syndrom²⁴
Nevritt i brachialis²⁴
Artrose/artritt i radiokapitellarleddet
Patologisk menisk i radiokapitellarleddet
Olecranon bursitt
Neuralgisk amyotrofi
Ruptur i intermetakarpalt mellomrom²³
Wartenbergs sykdom (rent sensorisk nevropati)
Diagnostiske prosedyrer
En grundig klinisk undersøkelse kombinert med elektrofysiologiske tester er essensielt for å stille en pålitelig diagnose¹³. Klinisk vurdering bør ta hensyn til sykehistorie, funksjonelle begrensninger, og målrettet nevromuskulær testing.
Klinisk undersøkelse bør inkludere:
Anamnese og funksjonskartlegging – inkludert belastningsmønstre, arbeidsoppgaver og symptomvarighet
Palpasjon – spesielt over Arcade of Frohse og eventuelt laterale epikondyl; ømhet her støtter mistanke om PINS
Nevrodynamiske tester – for eksempel ULNT (upper limb neurodynamic testing)
Isometrisk muskeltesting:
Ofte ses svakhet eller bortfall av evnen til å ekstendere tommel og fingre i MCP-leddene
Håndleddekstensjon kan være bevart, men ofte radialdeviert, grunnet intakt extensor carpi radialis longus og redusert funksjon i extensor carpi ulnaris
Smerte og svakhet ved motstand mot pronasjon, supinasjon og forlengelse av langfinger (spesielt ved middle finger extension test)
Brachioradialis og ECRL er ofte spart ettersom de innerveres proksimalt for selve kompresjonsområdet
Supplerende undersøkelser
EMG (elektromyografi) – brukes for å vurdere graden av muskulær denervasjon og identifisere kompresjonsnivå¹³
Nevrografi (NCV) – måler ledningshastigheten og brukes til å påvise funksjonelle forstyrrelser i nerven
MR – ikke alltid nødvendig, men kan brukes for å kartlegge strukturelle årsaker til kompresjon og er nyttig ved preoperativ planlegging
Standardisert måleverktøy
DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand): Dette selvrapporteringsverktøyet måler funksjonell begrensning i overekstremiteten og er validert for bruk ved nerveskader, seneskader og andre muskuloskeletale plager. DASH har en dokumentert minste klinisk viktige forskjell (MCID) på 15 poeng.
Medisinsk og fysioterapeutisk behandling
Ved posterior interosseous nerve syndrom (PINS) kan behandlingen deles inn i konservative tiltak og kirurgiske intervensjoner, avhengig av alvorlighetsgrad, symptomvarighet og respons på initial behandling. Hovedmålet med all behandling er å lindre kompresjonen på nerven og dermed gjenvinne motorisk funksjon, redusere smerte og forhindre permanent nevrologisk skade.
Konservativ behandling
Førstevalget ved PINS er konservativ behandling med varighet på 3 til 6 måneder, der målet er å redusere inflammasjon og hevelse omkring nerven og forbedre motorisk funksjon. Behandlingen kan bestå av følgende tiltak:
Ortoser og immobilisering: Ved behov for avlastning kan man benytte håndledds- og/eller albueskinner. Ved tydelig svakhet kan en overarmsgips i 10 dager være aktuelt, med albuen flektert i 90°, underarmen i supinasjon og håndleddet i nøytral stilling²⁷. Ved alvorlig funksjonstap kan en extension assist outrigger-komponent benyttes for å muliggjøre passiv fingerstrekk og dermed bedre håndfunksjon.
Medikamentell behandling:
NSAIDs for å dempe betennelse og smerte.
Kortikosteroidinjeksjoner lokalt ved vedvarende inflammasjon²⁷.
Fysioterapi: En multimodal fysioterapitilnærming er sentral og kan inkludere:
Kryoterapi: Brukes for å redusere lokal muskeltonus og fremme avslapning.
Ultralyd og TENS: For å påvirke sirkulasjon og gi smertelindring.
Massasje og tøyeteknikker: Spesielt rettet mot muskler som kan bidra til kompresjon av nerven, inkludert:
Pectoralis minor
Thoracic outlet-strukturer
Triceps, brachioradialis, supinator og extensor carpi radialis longus og brevis
Nevromobilisering: Mobilisering av radialnerven kan redusere både ekstraneurale og intraneurale adheranser, samt bidra til neuromodulering av symptomer³⁰.
Manuell terapi: Mobilisering av albueleddet for å gjenvinne leddutslag⁹.
Styrke- og bevegelighetstrening:
Gradvis styrking av ekstensorgruppen
Bevegelighetsøvelser for albue, håndledd og fingre
Passive tøyeøvelser for supinator, håndledd og fingre
Eksempel: Prayer stretch, eller statiske foroverlente håndleddsstrekker mot underlaget.
Reduksjon av synovitt: Varme, hvile og lett bevegelighet brukes ved samtidig leddaffeksjon²⁸.
Dersom pasienten ikke viser tilfredsstillende forbedring etter 3–6 måneder, eller fortsatt har smerter etter 12 uker, bør kirurgisk behandling vurderes. Spesielt gjelder dette ved tegn på denervasjon eller persisterende parese²⁰.
Kirurgisk behandling
Kirurgisk dekompresjon er aktuelt der konservative tiltak har vært uten effekt. Målet med inngrepet er å frigjøre nerven og hindre ytterligere skade, slik at motorisk funksjon kan gjenopprettes.
Vanlige kirurgiske prosedyrer omfatter:
Frigjøring av Arcade of Frohse – vanligste kompresjonssted
Reseksjon av komprimerende lesjoner – som cyster eller tumor
Direkte dekompresjon av posterior interosseous nerve
Frigjøring av overfladisk radialisnerv
Forlengelse av supinatormuskulaturen
Synovektomi ved betydelig synovitt²⁸,²⁹
Postoperativ rehabilitering
Etter kirurgisk dekompresjon følger et strukturert rehabiliteringsprogram. Vanlig forløp:
Dag 3–5: Start med aktive bevegelser for albue og håndledd, samt tøyning av ekstensorer.
Uke 3–4: Introduksjon av styrketrening, gradvis økning av belastning.
Uke 2–3: Retur til lette arbeidsoppgaver forutsatt smertefri bevegelighet.
Uke 6–12: Tilbakeføring til full funksjon, inkludert tungt arbeid og sport ved normalisert styrke og bevegelighet³¹.
Varigheten av rehabilitering avhenger av graden av nerveskade, men de fleste pasienter med nevropraxi oppnår god restitusjon over tid dersom riktig behandling iverksettes.
Klinisk oppsummering
Posterior interosseous nerve syndrom oppstår som følge av kompresjon av den dype motoriske grenen av radialisnerven, oftest i området ved Arcade of Frohse. Tilstanden gir gradvis utvikling av motorisk svekkelse, typisk med parese eller paralyse i ekstensormuskulaturen til fingre og tommel. Konservativ behandling med ortoser, medikamenter og målrettet fysioterapi er førstelinjetiltak og fører ofte til symptomlindring innen 3–6 måneder. Ved manglende effekt vurderes kirurgisk dekompresjon. Rehabilitering etter kirurgi er avgjørende og krever tett oppfølging i opptil 12 uker for å oppnå full funksjon.
Kilder:
Vrieling C, Robinson PH, Geertzen JH. Posterior interosseous nerve syndrome: literature review and report of 14 cases. European journal of plastic surgery 1998;21(4):196-202.
Chien AJ, Jamadar DA, Jacobson JA, Hayes CW, Louis DS. Sonography and MR imaging of posterior interosseous nerve syndrome with surgical correlation. American Journal of Roentgenology 2003;181(1):219-21.
Wheeler R, DeCastro A. Posterior interosseous nerve syndrome [Internet]. National Center for Biotechnology Information. U.S. National Library of Medicine; 2021: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31082090/
Cha J, York B, Tawfik J. Posterior interosseous nerve compression. Eplasty 2014;14.
Bevelaqua AC, Hayter CL, Feinberg JH, Rodeo SA. Posterior interosseous neuropathy: electrodiagnostic evaluation. HSS Journal 2012;8(2):184-9.
Ozturk A, Kutlu C, Taskara N, Kale AC, Bayraktar B, Cecen A. Anatomic and morphometric study of the arcade of Frohse in cadavers. Surgical and Radiologic Anatomy. 2005 Aug 1;27(3):171-5.
Ekstrom RA, Holden K. Examination of and intervention for a patient with chronic lateral elbow pain with signs of nerve entrapment. Physical therapy 2002;82(11):1077-86.
Ortho Bullets. PIN Compression Syndrome. https://www.orthobullets.com/hand/6023/pin-compression-syndrome
Quignon R, Marteau E, Penaud A, Corcia P, Laulan J. Posterior interosseous nerve palsy. A series of 18 cases and literature review. Chirurgie de la Main 2012;31(1):18-23.
Bulstra LF, Schep NWL, Van Der Vlies CH. Posterior interosseous nerve palsy after closed proximal forearm fractures. Trauma Case Reports [Internet] 2019;23:100240. Available from: https://dx.doi.org/10.1016/j.tcr.2019.100240
Molina AP, Bour C, Oberlin C, Nzeusseu A, Vanwijck R. The posterior interosseous nerve and the radial tunnel syndrome: an anatomical study. International orthopaedics 1998;22(2):102-6.
Andreisek G, Crook DW, Burg D, Marincek B, Weishaupt D. Peripheral neuropathies of the median, radial, and ulnar nerves: MR imaging features. Radiographics 2006;26(5):1267-87.
Huisstede BM, Miedema HS, Van Opstal T, De Ronde MT, Kuiper JI, Verhaar JA, Koes BW. Interventions for treating the posterior interosseus nerve syndrome: a systematic review of observational studies. Journal of the Peripheral Nervous System 2006;11(2):101-10.
Rosenbaum R. Disputed radial tunnel syndrome. Muscle & Nerve: Official Journal of the American Association of Electrodiagnostic Medicine 1999;22(7):960-7.
Pecina M. Krmpotic-Nemanic J. Markiewitz A. Tunnel Syndromes Peripheral Nerve Compression Syndromes.New York.CRC Press.196
Reichert P, Królikowska A, Witkowski J, Szuba Ł, Czamara A. Surgical management of distal biceps tendon anatomical reinsertion complications: Iatrogenic posterior interosseous nerve palsy. Medical science monitor: international medical journal of experimental and clinical research. 2018;24:782.
Chien AJ, Jamadar DA, Jacobson JA, Hayes CW, Louis DS. Sonography and MR imaging of posterior interosseous nerve syndrome with surgical correlation. American Journal of Roentgenology 2003;181(1):219-21.
Brotzman S, Wilk K, editors. Clinical Orthopedic Rehabilitation. 2nd edition. Philadelphia: Mosby, 2003
Magee D. Orthopedic Physical Assessment. 3rd edition. Philadelphia.WB Saunders Company,1997
Saratsiotis J, Myriokefalitakis E. Diagnosis and treatment of posterior interosseous nerve syndrome using soft tissue manipulation therapy: A case study. Journal of bodywork and movement therapies 2010;14(4):397-402.
Robson AJ, See MS, Ellis H. Applied anatomy of the superficial branch of the radial nerve. Clin Anat. Jan 2008;21(1):38-45.
Thomsen NO, Dahlin LB. Injury to the radial nerve caused by fracture of the humeral shaft: timing and neurobiological aspects related to treatment and diagnosis. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 2007;41(4):153-7.
Millender LH, Nalebuff EA, Holdsworth DE. Posterior interosseous-nerve syndrome secondary to rheumatoid synovitis. JBJS 1973;55(4):753-7.
Kaswan S, Deigni O, Tadisina KK, Totten M, Kraemer BA. Radial tunnel syndrome complicated by lateral epicondylitis in a middle-aged female. Eplasty 2014;14.
Singh VA, Michael RE, Dinh DB, Bloom S, Cooper M. Posterior interosseous nerve syndrome from thermal injury. Case reports in surgery 2014;2014.
Mansuripur PK, Deren ME, Kamal RO. Nerve compression syndromes of the upper extremity: diagnosis, treatment, and rehabilitation. Rhode Island Medical Journal 2013;96(5):37-9.
Maffulli N, Maffulli F. Transient entrapment neuropathy of the posterior interosseous nerve in violin players. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1991;54(1):65-7.
Chang LW, Gowans JD, Granger CV, Millender LH. Entrapment neuropathy of the posterior interosseous nerve. A complication of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of Rheumatology 1972;15(4):350-2.
Hashizume H, Nishida K, Nanba Y, Shigeyama Y, Inoue H, Morito Y. Non-traumatic paralysis of the posterior interosseous nerve. The Journal of bone and joint surgery. British volume 1996;78(5):771-6.
Molloy J, Neville V, Woods I, Speedy D. Posterior interosseous nerve entrapment. RTS 2006;1(8):20-5.
The Student Physical Therapist. Posterior interosseous nerve syndrome.https://www.thestudentphysicaltherapist.com/research-articles/posterior-interosseous-nerve-syndrome
