Posterior albueluksasjon

Posterior albueluksasjon (PAL) oppstår når radius og ulna forflyttes posteriort i forhold til humerus. Mer presist glir olecranon på ulna bakover inn i olecranonfossa, mens trochlea på humerus beveger seg over processus coronoideus på ulna. Skaden klassifiseres som enten enkel eller kompleks, og alvorlighetsgraden vurderes basert på omfanget av skade på stabiliserende strukturer¹.

Epidemiologi og årsaksmekanismer

Hos barn under 10 år er posterior albueluksasjon den hyppigste typen leddluksasjon¹. Hos voksne er albuen det nest hyppigst luksuerte leddet etter skulderen¹,²,³,⁴. Årlig rammes mellom 6 og 7 personer per 100 000 innbyggere³, og omtrent 90 % av disse luksasjonene er enten posterior eller posterolaterale¹,²,³. Skaden forekommer oftere i den ikke-dominante overekstremiteten.

Den klassiske skademekanismen er et fall på utstrakt arm med albuen i overekstensjon⁴. Nyere litteratur beskriver imidlertid en sammensatt bevegelse bestående av aksial kompresjon, fleksjon i albuen, valgusbelastning og samtidig supinasjon av underarmen som årsak til rotatorisk forskyvning av ulna i forhold til humerus¹. Dersom det ikke oppstår tilstrekkelig valgus- eller varusstress i traumet, kan det også oppstå fraktur av processus coronoideus⁵. Anterior kapsel er ofte rupturert eller skadet ved posterior luksasjon⁶,⁷.

Klassifikasjon

Posterior albueluksasjon klassifiseres i to hovedgrupper⁸:

Enkel luksasjon: Luksasjon uten fraktur.
Kompleks luksasjon: Luksasjon kombinert med fraktur³.

Vanlige frakturlokaliteter inkluderer radius caput, processus coronoideus, olecranon, humeruskondylene og capitellum⁶. Disse kan forårsake ruptur av viktige stabiliserende strukturer som det mediale kollaterale ligamentet (MCL), laterale kollaterale ligamentet (LCL) eller membrana interossea⁶. Begrepet "terrible triad" brukes når luksasjonen kombineres med intraartikulær fraktur av caput radii og processus coronoideus³. Vurdering av skadeomfang gjøres med fokus på følgende stabilisatorer: ulnohumeralleddet, MCL og LCL⁶.

Klinisk presentasjon

Vanlige funn ved posterior albueluksasjon:

Instabilitetsfølelse²
Poppelyd ved skadetidspunkt¹
Smerte og nedsatt aktiv bevegelighet⁸
Hevelse – olecranon kan virke fremtredende med tydelig "grop" over distale triceps⁹
Palpasjonsømhet over leddlinjen
Ved tilstedeværende ligamentskade kan residiverende luksasjoner forekomme³

Differensialdiagnoser

For korrekt diagnostikk bør det tas røntgenbilder i anteroposterior, lateral og skrå projeksjon med valgusstress².

Tabell over differensialdiagnoser ved mistanke om PAL¹⁰,⁶,¹¹:

Diagnose	Årsak	Funn ved undersøkelse
Posterolateral rotatorisk instabilitet	Insuffisiens i ulnare LCL	Valgusinstabilitet, positiv lateral pivot-shift test, residiverende luksasjoner
Fraktur	Traume mot albue (caput radii, kondyler, olecranon, coronoid, capitellum)	Palpasjonsømhet, røntgenforandringer, positiv elbow extension sign
Kompartmentsyndrom	Fraktur, traume, gips eller hevelse	Smerte utover forventet, fraværende puls, parestesier, parese
Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS)	Ukjent	Kronisk smerte, hypersensitivitet, hudforandringer, redusert ROM

Fysioterapeutisk undersøkelse

En grundig klinisk undersøkelse bør inkludere:

Observasjon: Synlig feilstilling og hevelse
Vaskulær screening: Palpasjon av a. brachialis, a. radialis og a. ulnaris
Nevrologisk screening: Dermatomkartlegging, myotomer, senereflekser og nevrodynamiske tester dersom tolerert
Palpasjon: Kartlegg ømhet og vurder tilstedeværelse av fraktur, f.eks. med albueekstensjonstesten
Bevegelsesutslag: Aktiv og passiv ROM
Muskelstyrketesting: Ved tillatt belastning
Ligamenttester: Valgus- og varusstresstester samt lateral pivot-shift test (posterolateral rotatorisk instabilitet)

Medisinsk behandling

Før kirurgi vurderes, er reponering av leddet under lokal eller generell anestesi anbefalt som førstelinjebehandling ved posterior albueluksasjon¹²,⁶,⁷,⁹,¹³. Radiologisk utredning er indisert dersom det ikke skjer bedring etter fire uker med konservativ behandling, hvis pasienten opplever betydelig aktivitetsbegrensning utover fire uker, eller ved ikke-mekanisk smerte⁴¹.

Følgende faktorer bør vurderes før eventuell kirurgisk intervensjon¹⁴,⁹:

Vedvarende smerte
Irreponibel luksasjon
Instabilitet (særlig residiverende, som kan indikere behov for ligamentrekonstruksjon¹⁰)
Bevegelsesinnskrenkninger eller leddstivhet
Tilleggsfrakturer
Nevrovaskulær skade

Vanlige kirurgiske inngrep inkluderer åpen reposisjon, lukket eller åpen artroplastikk, samt fjerning av eventuelle intraartikulære beinfragmenter⁶,⁷,⁹. Ved frakturer er åpen kirurgi vanlig, og kan innebære følgende prosedyrer⁹:

Frilegging av n. ulnaris
Reduksjon av humeroulnær og humeroradial artikulasjon
Forlengelse av triceps vha. Speed’s prosedyre
Stabilisering med skruer og/eller cerclage i olecranon
Ligamentrekonstruksjon med suturer

Etter kirurgi immobiliseres pasienten i varierende grad, avhengig av skadeomfang og kirurgens protokoll⁶,⁷,⁹. Enkelte pasienter kan påbegynne aktiv bevegelse umiddelbart etter operasjon⁵¹, men dette er individuelt og avhenger av stabilitet og kirurgisk teknikk.

Hingeskinner, eksterne fiksatorer, gips eller fatle benyttes ofte for å holde albuen i 70–80° fleksjon og lett pronasjon for å beskytte leddet i tidlig fase.

Posterior og anterior dislokasjon av albue

Fysioterapeutisk behandling

Fysioterapeutisk håndtering av posterior albueluksasjon må tilpasses alvorlighetsgraden og den anatomiske involveringen. Behandlingstiltak varierer fra tidlig, aktiv mobilisering til mer tradisjonell immobilisering i flere dager ved mer kompliserte skader¹²,¹³.

Dersom det foreligger fraktur som følge av luksasjon, vil frakturtype, fragmentdislokasjon og intraartikulære forhold avgjøre valg av behandling og rehabilitering⁸.

Ved en ukomplisert luksasjon etter reponering:

Immobilisering: Ofte benyttes en posterior skinne i 45–90° albuefleksjon¹,²,⁴,¹⁶ i 3 dager til 3 uker²,¹²,⁶,¹⁷,¹⁵. I denne fasen bør skulder- og håndleddsfunksjon vedlikeholdes med bevegelses- og styrkeøvelser¹². Ødem og inflammasjon behandles med PRICE-prinsippene⁴,¹⁵,¹⁷.
Etter immobilisering: Fysioterapi igangsettes med forsiktige aktive og passive bevegelser innenfor smertefri bevegelsesbane, rettet mot hele overekstremiteten²,³,¹²,¹³.
Progresjon: Når smerte ikke lenger begrenser behandlingen, implementeres funksjonell og gradvis motstandstrening for å forbedre styrke og utholdenhet i armens muskulatur¹,⁴.
Mål i senfase: Full restitusjon av bevegelighet og styrke i affisert arm, smertereduksjon og gjenopprettelse av funksjonelle ferdigheter til pre-skadenivå¹,⁴.

Pasienter kan vanligvis gjenoppta daglige funksjonsaktiviteter etter cirka 12 uker, og idrett etter omtrent 6 måneder⁶.

Vanlige komplikasjoner etter luksasjon

Langvarig immobilisering er forbundet med økt risiko for:

Fleksjonskontrakturer
Sentral sensibilisering og økt smerteopplevelse
Funksjonstap og langvarig rehabilitering¹,⁴,¹³,¹⁸,¹⁹

Ved postoperativ oppfølging bør fysioterapeuten være oppmerksom på risiko for infeksjon rundt pinneinnstikk og være forsiktig ved passiv mobilisering. Full ekstensjon bør etterstrebes, men det er avgjørende å unngå hyperekstensjon i sårbare leddstrukturer.

Klinisk oppsummering

Albueluksasjon er en hyppig skade i klinisk praksis¹,²,³,⁴,¹², og korrekt behandling er avgjørende for å unngå langvarig funksjonstap. Det er essensielt å vurdere alvorlighetsgrad og kompleksitet for å kunne gi presis prognose og planlegge tiltak deretter. Pasienter med ukomplisert luksasjon og tidlig reposisjonering har som regel god prognose.

Optimal behandling for PAL innebærer initialt kortvarig immobilisering (maksimalt 2 uker), etterfulgt av gradvis og målrettet mobilisering som starter med passive bevegelser, etterfulgt av aktiv mobilisering og funksjonell styrketrening. Denne tilnærmingen fremmer raskere tilbakevending til arbeid og idrett¹⁹.