Popliteus tendinopati

Popliteus tendinopati, også kjent som tenosynovitt i popliteus-senen, er en sjelden, men klinisk viktig årsak til posterolateral knesmerte. Tilstanden beskriver en overbelastning eller irritasjon i senen til popliteus-muskelen, og ses hyppigst hos idrettsutøvere, spesielt løpere og triatleter, som trener i kupert terreng eller med høy treningsmengde. Tilstanden forekommer sjelden hos inaktive personer uten forutgående knetraume¹.

Popliteus-senen er unik ved at den ligger dypt i det posterolaterale hjørnet av kneet, og er intrakapsulær, men ekstra-artikulær og ekstra-synovial². Muskelen har flere opprinnelser: den laterale femurkondylen, fibulahodet og laterale menisk, selv om sistnevnte feste mangler hos flertallet av befolkningen². Distalt fester muskelen på den mediale, bakre delen av tibia, proksimalt for linea musculi solei.

Funksjonelt sett har popliteus en avgjørende rolle i å "låse opp" kneet ved initiering av fleksjon. Den bidrar til innadrotasjon (endorotasjon) av tibia i forhold til femur og hindrer fremoverglidning av femur i stående stilling. I tillegg har den en stabiliserende rolle på det posterolaterale hjørnet og lateral menisk under knebøyning³.

Årsak og risikofaktorer

Tendinopatien oppstår typisk som følge av gjentatt overbelastning. Mekanismene inkluderer ofte:

Løping eller gange i nedoverbakke, som øker belastningen på popliteus når den bremser kroppens bevegelse ned bakken¹².
Plutselig varus-kraft mot et utadrotert tibia eller kraftig hyperekstensjon av kneet i kombinasjon med innadrotert tibia¹,⁵.
Fotens hyperpronasjon, som sekundært fører til utadrotasjon av tibia og dermed økt strekk på senen⁷.

Tilstanden ses hyppigst hos aktive idrettsutøvere, spesielt løpere og triatleter, og sjeldnere hos personer uten idrettsbakgrunn eller knetraume¹,¹³.

Symptomer og klinisk presentasjon

Popliteus tendinopati kjennetegnes av akutt eller gradvis innsettende smerte på den posterolaterale delen av kneet⁸,⁹. Smerteintensiteten forverres ofte ved:

Gange eller løping, særlig i nedoverbakke
Trappegang, spesielt nedover
Sit-to-stand og bremsebevegelser
Aktiviteter som krever knefleksjon mellom 15–30°, eller tibial innadrotasjon⁹

Andre vanlige funn inkluderer:

Lokal hevelse, varme og rødhet lateralt i kneet
Smerte ved palpasjon over senefestet eller fossa poplitea
Krepitasjon (knaselyd) ved bevegelser i senen¹⁰
Begrenset evne til full ekstensjon
Økt smerte ved motstand mot fleksjon eller innadrotasjon i 15–30° fleksjon¹¹

Ved manglende avlastning kan symptombildet forverres, og føre til dannelse av arrvev som ytterligere begrenser funksjon¹¹.

Differensialdiagnoser

Diagnostiseringen av popliteus tendinopati bør baseres på en grundig klinisk undersøkelse og pasientens sykehistorie. Viktige differensialdiagnoser inkluderer:

Posterior meniskskade: Gir lignende posterolateral smerte. MR benyttes for å bekrefte meniskpatologi.
Osteochondritis dissecans: Kan gi smerter dypt i kneet og bør vurderes ved intraartikulære symptomer.
Iliotibialbåndsyndrom: Gir smerte over laterale femurkondylen. Forverres ved løping i nedoverbakke.
Popliteal cyste (Bakers cyste): Smerte og hevelse i fossa poplitea, men typisk mer medialt lokalisert.
Lateral kollateralligamentskade: Smerte ved varusstress og palpasjon av ligamentet.
Lumbal radikulopati (L4/L5): Kan gi henvist smerte til kneet, men uten lokal palpasjonsømhet.
Mediale plica-syndrom eller semimembranosus tendinitt: Andre senelidelser som kan gi lignende symptomer.

MR-undersøkelse er nyttig for å utelukke intraartikulære skader og for å bekrefte inflammasjon eller degenerasjon i popliteus-senen.

Diagnostiske undersøkelser

Riktig diagnostisering av popliteus tendinopati er avgjørende for å unngå feildiagnoser, unødvendig kirurgi og langvarige prestasjonsnedsettelser, spesielt hos idrettsutøvere¹⁴. På grunn av den sjeldne forekomsten og de uspesifikke symptomene, blir tilstanden ofte oversett eller forvekslet med andre strukturelle skader i det posterolaterale hjørnet av kneet¹³.

Diagnosen bør baseres på grundig sykehistorie og en klinisk undersøkelse. Bildediagnostikk kan være nyttig for å bekrefte diagnosen eller utelukke andre intra- eller ekstraartikulære skader¹⁴.

MR-undersøkelse er det foretrukne bildediagnostiske verktøyet ved mistanke om tendinopati i popliteus. Et funn som indikerer popliteus tendinopati kan være økt væskemengde rundt seneskjeden, mens selve senen kan fremstå intakt og uten tegn til ruptur¹,¹⁵. Ultralyd kan også benyttes for å vurdere senetykkelse, væskeansamling og endret ekkogenitet, men er mer operatøravhengig.

Funksjonelle måleinstrumenter

Ved oppstart av behandling er det viktig å etablere en objektiv baseline for funksjon og smerte. Dette gjør det mulig å vurdere både progresjon og effekt av tiltakene over tid. Tester bør inkludere vurdering av kneets bevegelighet, muskelstyrke, funksjon og smerteopplevelse.

I akuttfasen vil pasienten typisk oppleve betydelig smerte ved bevegelser, særlig ved fleksjon i kneleddet og vektbærende aktiviteter på affisert side¹. Resistert utadrotasjon vil ofte provosere frem smerte¹⁶. Funksjonelle skjemaer som Lysholm knee scoring scale eller pasientspesifikke funksjonsskalaer anbefales brukt før, under og etter behandlingsperioden for å dokumentere klinisk forbedring.

Klinisk undersøkelse

Ved klinisk undersøkelse rapporterer pasienten typisk smerter lokalisert til den posterolaterale delen av kneet. Palpasjonsømhet er ofte til stede ved det laterale epikondylet på femur, langs senens forløp og ved tibiale senefeste¹⁴,¹⁶. Rødhet, lokal hevelse og eventuelt asymmetri sammenlignet med motsatt side er også vanlige funn⁹,¹⁵.

Et vanlig undersøkelsesgrep er palpasjon av det posterolaterale hjørnet mens pasienten ligger med affisert bein i "figur 4"-posisjon: hofte fleksjon, abduksjon og utadrotasjon med kneet bøyd og krysset over motsatt bein. Dette gjør det lettere å identifisere ømhet i senens forløp.

Funksjonell test av popliteus:

Pasienten ligger ryggliggende med kneet bøyd til 90° og foten dorsalflektert.
Undersøkeren forsøker å utadrotere leggen ved å presse mot foten og underekstremiteten, mens pasienten motstår denne bevegelsen.
Smerte eller svakhet ved dette er indikativt for popliteus tendinopati.

Medisinsk behandling

Behandlingen av popliteus tendinopati retter seg inn mot å redusere inflammasjon og belastning på senen. Standard konservativ behandling inkluderer:

Hvile og avlastning, spesielt fra aktiviteter som forverrer symptomene
Is-applikasjon og kompresjon, for å redusere lokal inflammasjon og hevelse
NSAIDs, som ibuprofen eller diklofenak, for smertelindring og inflammasjonskontroll
Elevasjon av beinet ved akutte episoder med hevelse
Elastisk støttebind eller knesleeve, for å redusere symptomer i hverdagsaktiviteter¹⁰
Taping, kan benyttes for midlertidig avlastning av strukturen¹⁰

Ved mer vedvarende symptomer kan man vurdere lokal injeksjon av kortikosteroid kombinert med lokalanestetikum, noe som har vist seg å gi umiddelbar smertelindring i flere tilfeller⁹.

I sjeldne tilfeller hvor konservativ behandling ikke gir effekt etter over seks måneder, kan kirurgisk behandling være aktuelt. Dette innebærer typisk fjerning av seneskjeden (tenosynovektomi) eller dekompresjon av affisert struktur¹⁰.

En artikkel av Tibrewal beskrev bruk av neopren-kneskinne, NSAIDs (diklofenak 50 mg tre ganger daglig) og fysioterapi som effektive tiltak ved akutt kalktendinitt i popliteus, med gode resultater etter injeksjonsbehandling⁹.

Fysioterapeutisk behandling

Målet med fysioterapi ved popliteus tendinopati er å redusere smerte, fremme funksjonell restitusjon og gjenopprette kneets dynamiske stabilitet. Behandlingen bør tilpasses individuelt, og teknikken pasienten benytter for bevegelse bør være mest mulig naturlig. Det er særlig viktig å unngå bevegelsesmønstre som påfører overdreven belastning i genu varus- eller valgusposisjoner, spesielt hos pasienter med nedsatt postural kontroll i underekstremiteten⁶.

Behandlingen følger i stor grad prinsippene for konvensjonell håndtering av tendinopatier og inkluderer tiltak for å redusere inflammasjon, bedre vevsheling og fremme belastningstoleranse over tid¹⁵.

PEACE & LOVE – det mest oppdaterte prinsippet for håndtering av akutte og subakutte muskel- og skjelettskader:

PEACE (akuttfase)

P – Protect: Beskytt det skadede området i 1–3 dager for å unngå ytterligere vevsskade.
E – Elevation: Hev det skadede området over hjertenivå for å redusere hevelse.
A – Avoid anti-inflammatories: Unngå betennelsesdempende medikamenter (som NSAIDs), da de kan forstyrre kroppens naturlige tilhelingsprosess.
C – Compression: Bruk kompresjon for å begrense hevelse og støtte vevet.
E – Education: Gi pasienten kunnskap og trygghet. Forklar normal tilheling og unngå overdreven passiv behandling eller frykt for bevegelse.

LOVE (rehabiliteringsfase)

L – Load: Start med gradvis og tilpasset belastning så tidlig som mulig. Bevegelse stimulerer vevstilheling.
O – Optimism: Psykologiske faktorer påvirker smerte og utfall. Frem positive forventninger og mestring.
V – Vascularisation: Fremhev smertestyrt aerob trening for å forbedre sirkulasjon og fremme heling.
E – Exercise: Individualiserte og funksjonelle øvelser styrker mobilitet, styrke og propriosepsjon.

Hvorfor PEACE & LOVE?

Dette prinsippet er utviklet for å reflektere moderne evidens rundt vevstilheling, og tar i motsetning til RICE og POLICE høyde for biopsykososiale faktorer, pasientopplæring og aktiv rehabilitering. Det kombinerer både hva man bør gjøre umiddelbart etter skade (PEACE) og hvordan man bør tilrettelegge for gjenopptrening (LOVE)².

NSAIDs: Betennelsesdempende medisiner som ibuprofen eller diklofenak kan benyttes for å lindre smerte og dempe akutt inflammasjon, spesielt i de tidlige fasene av sykdomsbildet¹⁵.

Eksentrisk styrketrening: Når smerten har avtatt, kan pasienten gradvis starte med

styrketrening og tøyninger. Den mest dokumenterte og effektive treningsformen ved tendinopatier er eksentrisk trening, som retter opp fiberorienteringen i senestrukturen og styrker belastningstoleransen¹⁵. Ved popliteus tendinopati anbefales det særlig å fokusere på eksentrisk styrketrening i lukkede kinetiske kjeder av quadriceps for å avlaste popliteusⁱ⁴.

Tøyningsøvelser: Dynamisk stretching og hold-avslapp-tøyning kan fremme elastisitet i popliteus og omkringliggende strukturer²¹. En effektiv variant innebærer at terapeuten stabiliserer proksimale tibia mens pasienten utfører en isometrisk kontraksjon av popliteus,

etterfulgt av avslapping og manuell abduksjon av foten for å tøye senen.

Bevegelsesrestriksjon: Pasienten bør unngå løping til kneet er helt smertefritt. Etter dette kan aktiviteten gjenopptas gradvis, men nedoverløping og høyintensiv trening bør begrenses i minst seks uker. Sykling anbefales som et skånsomt alternativ under rehabiliteringen.

Manuelle og støttende teknikker: Behandlingen kan suppleres med ultralyd, tverrfriksjonsmassasje, ortoser, teknikkjustering og sko- eller såletilpasning for korrigering av eventuelle biomekaniske avvik som hyperpronasjon¹⁸,¹⁹. Selv om evidensgrunnlaget for disse metodene er begrenset, rapporteres enkelte positive effekter på symptombedring²⁰.

Styrkeøvelser for popliteus

Reverse heel tap:
- Fest en strikk på forfoten av den ikke-vektbærende foten.
- Før foten bak den vektbærende foten ved hjelp av hofteekstensjon og knefleksjon.
- Leggen roterer innover (intern rotasjon av tibia).
- Tilbakeføringen skjer langsomt og kontrolleres (eksentrisk fase).
Step task:
- En serie raske belastnings- og avlastningssteg der foten på den ikke-vektbærende foten flyttes:
  - Bak og lateralt for standbeinet
  - Fremover
  - Bak og medialt
  - Fremover
  - Ut til siden
- Øvelsen gjennomføres så raskt som mulig uten å gå på bekostning av teknikken.
Stegtrening på ustøtt underlag:
- Dette utfordrer propriosepsjon og balanse samtidig som det aktiverer popliteus og støttemuskulatur.

Kirurgi

Kirurgi er forbeholdt tilfeller der konservativ behandling har vært utilstrekkelig over tid, typisk etter seks måneder med vedvarende symptomer¹⁵. Ved kirurgisk behandling fjernes seneskjeden (tenosynovektomi) rundt popliteus, og rehabiliteringen følger i stor grad prinsippene for postoperativ senerehabilitering.

Sko og fottøy

Riktig fottøy er avgjørende for å unngå tilbakefall, særlig hos pasienter med biomekaniske risikofaktorer som hyperpronasjon. Bruk av tilpassede sko eller innleggssåler kan bidra til å redusere stress på popliteusmuskelen under gange og løp.

Kilder:

S M Blake, N J Treble; Case Report: Popliteus tendon tenosynovitis; Br J Sports Med; 2005, 39
Siddharth P. Jadhav, Snehal R. More, Roy F. Riascos, Diego F. Lemos, and Leonard E. Swischuk. Comprehensive Review of the Anatomy, Function, and Imaging of the Popliteus and Associated Pathologic Conditions. RadioGraphics 2014 34:2, 496-513
LAPRADE R. et al., Analysis of the static function of the popliteus tendon in evaluation of an anatomic reconstruction: “the fifth ligament of the knee”, Am J Sports Med., 2010;38:543
SAFRAN M. et al., Instructions for sports medicine patients., second edition, Elsevier, 2012; 822
Mark T. Pfefer, RN, MS, DC,a Stephan R. Cooper, DC,b and Nathan L. Uhl, DCc; Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics; Chiropractic Management of Tendinopathy;January 2009
John Nyland et al.; Anatomy, Function, and Rehabilitation of the Popliteus Musculotendinous Complex; Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy; March 2005; 35(3); 165-179
SAFRAN M. R. et al., Manual of sports medicine. First edition, Lippincott-Raven, 1998; 450;
V. de Simone, G. Demey, Robert A. Iatrogenic popliteus tendon injury during total knee arthroplasty results in decreased knee function two to three years postoperatively. International orthopedics. Oct 2012; 36(10): 2061–2065
SB Tibrewal. Acute calcific tendinitis of the popliteus tendon – an unusual site and clinical syndrome. The Royal College of Surgeons of Etigiatid. 2002; 84: 338-341
Tendinitis: review of the usual and unusual, described Popliteus Tendinitis. Scott and White Healthcare. 2013
http://www.itendonitis.com/popliteus-tendonitis.html
Mayfield GW. Popliteus tendon tenosynovitis. Am J Sports Med. 1977 Jan-Feb;5(1):31-6
Olson WR, Rechkemmer L. Popliteus tendinitis. Journal of the American podriatric medical association; 1993 Sep, 83(9), 537-40
Petsche TS, Selesnick. Popliteus tendinitis: tips for diagnosis and management. Physician and sportsmedecine, 2002 Aug 30, 27-30
JOHN J. WILSON, M.D. ; Common Overuse Tendon Problems: A review and recommendations for treatment; Am Fam Physician. 2005 Sep 1;72(5):811-818
Walter L. Calmbach , M.D, Mark Hutchens; Evaluation of Patients Presenting with Knee Pain: Part II. Differential Diagnosis, American family physician volume 68 , p 917-922.
Bleakley C, McDonough S, MacAuley D. The use of ice in the treatment of acute soft-tissue injury: a systematic review of randomized controlled trials. Am J Sports Med. 2004;32:251–61
Klaiman MD, Shrader JA, Danoff JV, Hicks JE, Pesce WJ, Ferland J. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:1349–55
Chung B, Wiley JP. Extracorporeal shockwave therapy: a review. Sports Med. 2002;32:851–65.
DUTTON M., Orthopaedic examination, evaluation and intervention., second edition,: The McGraw-Hill Companies, 2008
MICHAUD T., Popliteus tendinitis: biomechanical factors and conservative treatment., Dynamic chiropractic, 2012;30 (26): 1 – 4