Peroneal tendinopati:

Peroneal tendinopati, tidligere kjent som peroneal tendinitt, er en tilstand som kan være akutt, men som ofte utvikler seg til en kronisk tilstand. Den oppstår når en eller begge peronealsenene irriteres, noe som fører til degenerative forandringer og inflammasjon. Disse senene, peroneus longus og peroneus brevis, spiller en viktig rolle i stabiliseringen av ankelen og foten under bevegelse. Når de utsettes for overdreven belastning, kan det oppstå mikrotraumer som fører til en smertefull og funksjonsbegrensende tilstand.

Klinisk relevant anatomi for peroneal tendinopati

Muskler og innervering:De peroneale musklene, peroneus longus og peroneus brevis, ligger i lateralrommet på leggen og er innervert av nervus peroneus superficialis. Disse musklene og tilhørende sener er essensielle for ankelfunksjon og stabilisering.

• Peroneus longus:

  • Oppstår fra hodet og de proksimale to tredjedelene av lateralsiden av fibula.

  • Stabiliserer fotens tverrbue og første metatarsal under vektbærende aktiviteter.

• Peroneus brevis:

  • Har sitt utspring på de distale to tredjedelene av lateralsiden av fibula, medialt for peroneus longus.

  • Viktig for eversion og plantarfleksjon av foten.

Blodforsyning:Peronealsenene mottar blod fra arteria peronealis og arteria tibialis anterior.

• Avaskulære soner:

  • Ved senevendingen rundt laterale malleolus.

  • Der peroneus longus krysser cuboid.

    Disse sonene kan bidra til utvikling av tendinopati grunnet redusert blodtilførsel¹.

Strukturer og plassering:

• Retromalleolær kanal:

  • Begge senene passerer bak laterale malleolus i en fibro-ossøs kanal som stabiliseres av:

    • Superior peroneal retinaculum (SPR).

    • Ligamenter som posterior talofibular ligament og calcaneofibular ligament.

  • En felles synovial skjede omslutter senene bak laterale malleolus, og SPR forhindrer deres subluksasjon.

• Separasjon og innfestning:

  • Etter å ha passert laterale malleolus, deler senene seg:

    • Peroneus brevis: Fester seg direkte på basis av femte metatarsal.

    • Peroneus longus: Dreier medialt ved cuboid og fester seg til plantarflaten av første metatarsal og mediale cuneiform.

Funksjon:

• Bevegelse i åpen kinetisk kjede:

  • Plantarfleksjon og eversjon av foten.

• Vektbærende stabilisering:

  • Peroneus longus: Stabiliserer fotens tverrbue og første stråle under fremdrift.

Epidemiologi og etiologi for peroneal tendinopati

Epidemiologi:

Peroneal tendinopati er en vanlig tilstand blant idrettsutøvere og andre som utfører repetitiv belastning på ankelen.

• Høy risiko:

  • Løpeidrett: Spesielt blant utholdenhetsløpere, på grunn av et høyt antall sykliske muskelsammentrekninger.

  • Dans og isdans: Vanlig blant unge dansere og skøytere.

  • Sportsaktiviteter: Idretter som basketball, ski, ridning og aktiviteter med hyppige retningsendringer eller hopping⁵.

Etiologi:

Primære årsaker:

• Skader på peronealsenene:

  • Delvise eller komplette rupturer.

  • Subluksasjon av senene.

  • Tenosynovitt (betennelse i seneskjeder).

  • Frakturer i os peroneum eller skade på peroneal retinacula.

• Kronisk lateral ankelinstabilitet:

  • Kan føre til overdreven subtalare eller ankelvarusrotasjon, som skader senene og tilhørende strukturer⁶.

Bidragende faktorer:

• Muskulære og biomekaniske problemer:

  • Stramme leggmuskler.

  • Overpronasjon eller overdreven eversjon av foten.

  • Muskelstyrkesvikt i peroneus longus⁵.

• Eksterne faktorer:

  • Feil fottøy.

  • Uhensiktsmessig treningsopplegg.

  • Endringer i underlag eller arbeidsmiljø.

• Tidligere skader:

  • Alvorlige ankelforstuvninger.

  • Gjentatte eller langvarige aktiviteter.

  • Direkte traumer, frakturer i ankel eller calcaneus, og hypertrofi av peronealtuberkelen³.

Generelle årsaker til tendinopati:

1. For rask retur til aktivitet:

   • Etter hvileperioder uten tilstrekkelig tilpasning til belastning.

2. Arbeidsrelaterte faktorer:

   • Økte arbeidstimer, endringer i arbeidsstasjon eller type arbeid.

Kjennetegn og klinisk presentasjon av peroneal tendinopati

Symptomer og kliniske funn:Pasienter med peroneal tendinopati presenterer ofte med følgende symptomer:

• Smerte:

  • Smerter i posterolaterale del av ankelen, langs forløpet av peronealsenene.

  • Gradvis utvikling av smerte som forverres over uker eller måneder ved vedvarende belastning.

  • Akutt tendinopati: Smerter med nylig (<6 uker) debut langs laterale ankel og fot³.

• Hevelse og varme:

  • Kan forekomme langs senens bane ved inflammatoriske episoder.

• Spesifikke lokalisasjoner:

  • Peroneus brevis: Smerte fra laterale malleolus og distalt til basen av femte metatarsal.

  • Peroneus longus: Ømhet over laterale calcaneus som ofte strekker seg distalt til plantarsiden av cuboid.

• Utløsende aktiviteter:

  • Smerter forverres ved aktiviteter som å reise seg på tåballen, løping (spesielt lateralt eller i figur-8-mønster), hopping, jogging, eller gange på ujevne overflater.

  • Smerte kan også oppstå etter en hvileperiode, spesielt om morgenen.

Differensialdiagnoser:

Peroneal tendinopati kan være utfordrende å skille fra andre tilstander som involverer ankelen eller nærliggende strukturer.

1. Ankelforstuing:

   • Tester:

     • Anterior drawer test: Vurderer anterior talofibulært ligament.

     • Talar tilt test: Identifiserer lateral instabilitet.

2. Ankelfraktur:

   • Ottawa ankle rules brukes for å utelukke brudd.

3. Os Trigonum-syndrom:

   • Bildediagnostikk: MR.

   • Positiv ved passiv tvungen plantarfleksjon.

4. Kronisk lateral ankelsmerte:

   • Kan skyldes andre årsaker, og MR er nødvendig for evaluering.

5. Longitudinell ruptur av peronealsene:

   • Diagnostiseres ved MR⁸.

6. Peronealsubluksasjon:

   • Diagnostikk: Ultrasonografi, CT, MR eller peroneal tenografi⁸ ⁹.

7. Flexor hallucis longus (FHL) tendinopati:

   • Differensieres ved MR og klinisk evaluering¹⁰.

Diagnostiske prosedyrer for peroneal tendinopati

Klinisk evaluering:

En grundig subjektiv og objektiv undersøkelse av en fysioterapeut er ofte tilstrekkelig for å diagnostisere peroneal tendinopati. Pasientens sykehistorie og symptomer, kombinert med kliniske funn som ømhet langs peronealsenene, gir viktige ledetråder.

Bildediagnostikk:

1. Røntgen:

   • Nyttig for å utelukke tilstander som:

     • Leddgikt.

     • Bony deformiteter (som pes cavus).

     • Brudd.

   • Begrenset evne til å identifisere bløtvevsskader.

2. MR (magnetisk resonans):

   • Fordeler:

     • Viser ødem i seneskjeden.

     • Identifiserer væskeansamlinger (spesielt på T2-vektede bilder).

     • Kan vise synovial fortykkelse ved kroniske tilfeller.

   • Bruk:

     • Spesielt nyttig ved mistanke om laterale ligamentøse skader eller i kroniske tilfeller⁴.

3. Ultrasonografi:

   • Effektivt for å oppdage alle typer peronealskader, inkludert senebetennelse og rupturer⁸ ¹².

   • Fordeler inkluderer tilgjengelighet og mulighet for dynamisk evaluering under bevegelse.

4. CT-skanning:

   • Kan være nyttig i kroniske eller komplekse tilfeller for å vurdere samtidig bony patologier.

5. Tenografi:

   • Spesielt nyttig ved kronisk stenose i seneskjeden, hvor høyoppløselige bilder kan vise innsnevring og hindringer⁴.

   • 
     

Utfallsmål

1. LEFS (Lower Extremity Functional Scale):

   • Et selvrapporteringsinstrument som vurderer funksjon i underekstremitetene.

   • Måler pasientens startfunksjon, progresjon og sluttresultat.

   • Skåring: 0–80, der 80 indikerer ingen begrensninger¹³ ¹⁴.

2. FAAM (Foot and Ankle Ability Measure):

   • Et selvrapporteringsverktøy med 29 spørsmål som evaluerer fysisk funksjon hos pasienter med fot- eller ankelproblemer.

   • To delskalaer:

     • Daglige aktiviteter: Vurderer funksjon i dagliglivet.

     • Idrett: Måler funksjon i sportslige aktiviteter.

     • 
       

Klinisk betydning:

Disse diagnostiske og vurderingsverktøyene gir omfattende innsikt i både den akutte og kroniske fasen av peroneal tendinopati. Nøyaktig diagnose er avgjørende for å sikre målrettet behandling og optimal rehabilitering

Undersøkelse og medisinsk behandling av peroneal tendinopati

Undersøkelse

Historieopptak: En grundig sykehistorie er avgjørende før undersøkelsen for å forstå mekanismer, symptomer og tidligere behandlinger.

1. Observasjon:

• Undersøk benets justering og bakfotsstilling.

  • Pasienter med bakfotsvarus kan ha økt belastning på peronealsenene, noe som øker risikoen for skade.

  • Observer eventuell hevelse i posterolaterale delen av ankelen¹⁵.

2. Palpasjon:

• Søk etter:

  • Varme, muskelspenninger og ømhet langs senenes forløp.

  • Provokasjon av smerte:

    • Passiv inversjon av bakfoten.

    • Passiv plantarfleksjon av ankelen.

    • Aktiv-resistert eversjon og dorsalfleksjon av foten³.

3. Bevegelsesutslag (ROM):

• Begrenset ROM i subtalarleddet grunnet muskelspasmer.

• Smerteprovosering:

  • Passiv plantarfleksjon og inversjon.

  • Aktiv dorsalfleksjon og eversjon.

4. Muskelstyrke:

• Nedsatt styrke i peronealmusklene ved styrketesting.

• Isolering av muskler:

  • Peroneus brevis: Smerte lokalisert posteriort og distalt for laterale malleolus.

  • Peroneus longus: Smerte langs laterale calcaneus som strekker seg til cuboid³.

5. Tester:

• Provokasjonstest:

  • Foten holdes i avslappet posisjon med kneet bøyd 90°.

  • Trykk på peronealsenene posteriort for fibula mens pasienten tvinges til å dorsalflektere og evertere foten.

  • Positiv test: Smerte eller subluksasjon av senene¹⁶.

• Testing av laterale leddbånd:

  • Anterior drawer test: Evaluering av anterior talofibulært ligament.

  • Ankel tilt-test: Kontroll av laterale instabilitet¹⁷ ¹⁸.

Medisinsk behandling

Konservativ behandling:

• Hovedmål:

  • Smertebehandling, mekanisk gjenoppretting og retur til ønsket aktivitetsnivå.

• Tiltak:

  • Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) for smertelindring¹⁹.

  • Redusert aktivitet for å minimere belastning.

  • Laterale hælinnlegg: Kan hjelpe ved milde tilfeller av peroneal tendinopati²⁰.

• Begrensninger:

  • Manglende evidens for bruk av kortikosteroider⁴.

Kirurgisk behandling:

• Indikasjoner:

  • Hvis konservativ behandling ikke gir resultater innen 3–6 måneder.

  • Åpen tenosynovektomi anbefales ved kroniske tilfeller³ ⁷.

• Postoperativ protokoll:

1.                      Første 2 uker: Ikke-vektbærende med bruk av gips eller gåstøvel.

2.                      Uke 2–4: Gradvis innføring av bevegelsesøvelser og styrketrening, med fokus på eksentriske øvelser.

Fysioterapeutisk behandling av peroneal tendinopati

Behandlingsprotokoll:Behandling for peroneal tendinopati er basert på en kombinasjon av intervensjoner som tar sikte på å lindre symptomer, gjenopprette funksjon og forhindre tilbakefall.

1. Tidlig behandling:

• Immobilisering:

  • Ved alvorlige symptomer kan pasienten immobiliseres med en gips eller ROM-støvel i opptil 10 dager.

  • Målet er å redusere inflammasjon og beskytte senene mot ytterligere skade⁴.

• Symptomlindring:

  • Ispåføring: Reduserer hevelse og smerte.

  • Støtte: Ankelstøtte eller tape kan brukes under idrett og aktiviteter med høy belastning³ ⁴ ⁵.

2. Progresjon etter symptomlindring:Når symptomene avtar, starter en progressiv rehabiliteringsprotokoll:

• Tøyning:

  • Fokus på leggmuskler for å redusere belastning på peronealsenene.

• Styrketrening:

  • Gradvis oppbygging av styrke i peroneus longus og brevis gjennom theraband-øvelser og tåhev.

• Mobilisering og manipulasjon:

  • Lateral kalkanealglidning: Pasienten ligger på siden med hælen over bordkanten. Terapeuten stabiliserer talus og utfører en medial-til-lateral glidning av calcaneus i transversalplanet²¹.

• Propriosepsjon og balanse:

  • Bruk av BAPS-plate, balanseputer eller enkel stående balanseøvelser for å forbedre ankelkontroll og forhindre re-skade⁸.

3. Tilleggsbehandlinger:

• Manuell terapi:

  • Dokumentert effekt på mobilisering av stive ledd og forbedring av ROM.

• Ultralyd og elektrisk stimulering:

  • Kan bidra til smertelindring og vevstilheling.

• Dypvevsmassasje:

  • Friksjonsmassasje kan forbedre blodtilførselen og fremme tilheling.

• ESWT og akupunktur:

  • Ekstrakorporal sjokkbølgeterapi (ESWT) og akupunktur brukes av noen terapeuter, men evidensen er begrenset⁴.

4. Gradvis retur til aktivitet:

• Etter fullføringen av rehabiliteringsprotokollen introduseres aktiviteter som løping, hopping og sport gradvis.

• Pasienter oppfordres til å bruke beskyttende støtter ved kontaktidrett for å redusere risikoen for tilbakefall.

Klinisk oppsummering

Tendinitt er en tilstand preget av betennelse i en sene, ofte som følge av mikrorifter. Disse riftene oppstår ved akutt overbelastning av senen, enten som følge av for tunge belastninger eller plutselige krefter.

Patologiske effekter:

• Smerte: Fremstår som et hovedsymptom, spesielt under eller etter aktivitet.

• Hevelse: Kan oppstå i det affiserte området som respons på inflammasjonen.

• Redusert styrke og fleksibilitet: Skaden forstyrrer senens normale funksjon, noe som fører til funksjonsnedsettelse.

Klinisk betydning:Tidlig identifikasjon og behandling av tendinitt er avgjørende for å forhindre progresjon til kroniske tilstander som tendinopati, som ofte er mer utfordrende å behandle. En kombinasjon av hvile, symptomlindring og gradvis rehabilitering sikrer best mulige resultater.

Kilder

1. Randt T. Fractures of the Calcaneus. In: Saxena, A. (eds) International Advances in Foot and Ankle Surgery, London:Springer. 2012. https://doi.org/10.1007/978-0-85729-609-2_15

2.  Scanlan RL, Gehl RS. Peroneal tendon injuries. Clin Podiatr Med Surg. 2002;19(3):419-31. doi: 10.1016/s0891-8422(02)00008-3. (level of evidence 4)

3. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot and ankle, part 1: peroneal tendon disorders. Am J Sports Med. 2009;37(3):614-25. doi: 10.1177/0363546508331206. (level of evidence 5)

4. Pfefer MT, Cooper SR, Uhl NL. Chiropractic management of tendinopathy: a literature synthesis. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32(1):41-52. doi: 10.1016/j.jmpt.2008.09.014. (level of evidence 1A)

5. Omey ML, Micheli LJ. Foot and ankle problems in the young athlete. Med Sci Sports Exerc. 1999;31(7 Suppl):S470-86. doi: 10.1097/00005768-199907001-00008. (level of evidence 3A)

6.  Zgonis T, Jolly GP, Polyzois V, Stamatis ED. Peroneal tendon pathology. Clinics in podiatric medicine and surgery. 2005;22(1):79-85.

7. Danna NR, Brodsky JW. Diagnosis and Operative Treatment of Peroneal Tendon Tears. Foot & Ankle Orthopaedics. 2020;5(2). doi:10.1177/2473011420910407 (level of evidence 4)

8.  Tjin A Ton ER, Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of peroneal tendon disorders. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(1):135-40. doi: 10.2214/ajr.168.1.8976936. (level of evidence 4)

9. Nyska M, Mann G. The unstable Ankle: Human Kinetics Publ, Champaign, Ill; 2002.

10. Baumhauer JF, Nawoczenski DA, DiGiovanni BF, Flemister AS. Ankle pain and peroneal tendon pathology. Clin Sports Med. 2004;23(1):21-34. doi: 10.1016/S0278-5919(03)00088-7. PMID: 15062582.

11. Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, et al. Reliability of MRI findings of peroneal tendinopathy in patients with lateral chronic ankle instability. Clin Orthop Surg. 2010;2(4):237-43. doi: 10.4055/cios.2010.2.4.237.(level of evidence 3B)

12. Fessell DP, Jacobson JA. Ultrasound of the hindfoot and midfoot. Radiol Clin North Am. 2008;46(6):1027-43, vi. doi: 10.1016/j.rcl.2008.08.006. (level of evidence 4)

13. Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. Phys Ther. 1999 Apr;79(4):371-83. (level of evidence 2B)

14. Pan SL, Liang HW, Hou WH, Yeh TS. Responsiveness of SF-36 and Lower Extremity Functional Scale for assessing outcomes in traumatic injuries of lower extremities. Injury. 2014;45(11):1759-63. doi: 10.1016/j.injury.2014.05.022.

15. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N. Peroneal tendon disorders. EFORT open reviews. 2017;2(6):281-92.

16. Grivas TB, Koufopoulos GE, Vasiliadis E, Polyzois VD. The management of lower extremity soft tissue and tendon trauma. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23(2):257-82, v. doi: 10.1016/j.cpm.2006.01.002. (level of evidence 3B)

17. Roster B, Michelier P, Giza E. Peroneal tendon disorders. Clinics in sports medicine. 2015;34(4):625-41.

18. Davda K, Malhotra K, O’Donnell P, Singh D, Cullen N. Peroneal tendon disorders. EFORT open reviews. 2017;2(6):281-92.

19. Pagenstert GI, Valderrabano V, Hintermann B. Tendon injuries of the foot and ankle in athletes. Schweizerische Zeitschrift für Sportmedizin und Sporttraumatologie. 2004; 52(1): S11-21. (level of evidence 4)

20. Wukich DK, Tuason DA. Diagnosis and treatment of chronic ankle pain. Instr Course Lect. 2011;60:335-50. (level of evidence 2A)

21. Hensley CP, Kavchak AJ. Novel use of a manual therapy technique and management of a patient with peroneal tendinopathy: a case report. Man Ther. 2012;17(1):84-8. doi: 10.1016/j.math.2011.04.004. (level of evidence 4)

22. AskDoctorJo Peroneal Tendonitis Stretches & Exercises – Ask Doctor Jo Available from https://www.youtube.com/watch?v=gzw7zufAiw0