Peroneal sene Subluksasjon

Peroneal sene-subluksasjon innebærer at peroneus brevis og/eller peroneus longus glir ut av sin normale posisjon bak den laterale malleolen. Dette skjer som følge av skade på, eller slark i, det superiore peroneale retinaklet (SPR), som normalt holder senene på plass i furen bak fibula, kalt retromalleolær sulcus. Subluksasjonen kan også oppstå uten synlig skade på retinaklet, i form av en intrasjett subluksasjon, hvor senene bytter plass innenfor sin egen skjede².

Anatomiske forhold

Peroneus brevis og peroneus longus går gjennom en fure på baksiden av fibula, dekket av SPR. Dybdens variasjon i sulcus er klinisk relevant; enkelte individer har en grunn eller konveks fure, noe som øker risikoen for subluksasjon. SPR er en forsterkning av den overfladiske fascien, og i noen tilfeller er det en liten benet rygg på fibula som øker fureens dybde. Distalt dekker det inferiore peroneale retinaklet senene ytterligere 2–3 cm⁴.

Årsaker og risikofaktorer

Den vanligste skademekanismen er kraftig dorsalfleksjon i ankelen kombinert med rask, sterk peroneal muskelkontraksjon og eversjon av foten⁵. Dette kan føre til at retinaklet rives løs, enten delvis eller helt, og at senene glir ut av sin plass. Personer med pes cavus, altså høy fotbue, har økt risiko på grunn av endret biomekanikk⁷. Skaden oppstår ofte i idretter med raske retningsendringer eller høy belastning på lateralsiden av ankelen – som alpint, gymnastikk, kunstløp og rugby¹,⁶,⁷.

I noen tilfeller kan subluksasjonen være kronisk og atraumatisk, ofte på bakgrunn av medfødt grunn fure eller generelt slakt retinakel.

Klassifikasjon av akutt subluksasjon

1. Grad I: SPR rives av fibula sammen med periost, og senene disloserer.

2. Grad II: Avulsjon av både SPR og tilhørende bruskrand.

3. Grad III: Benfragment med SPR løsner fra posterolaterale fibula.

4. Grad IV: SPR løsner fra calcaneus og gir seneglidning distalt⁸,³,⁹.

Klinisk presentasjon

Typiske symptomer inkluderer:

• Klikkelyd, "popping" eller snapping-følelse lateralt i ankelen

• Smerter og hevelse bak eller under laterale malleol

• Tendens til instabilitet, særlig på ujevnt underlag

• Smerte ved motstandstest av eversjon

• Ved kronisk tilstand: retromalleolær smerte og hyppige overtråkk

Senegliding kan ofte observeres eller palperes når pasienten aktivt dorsalflekterer og everterer ankelen⁵. Ved kroniske tilfeller rapporterer pasienten ofte ubehag i "windlass"-mekanismen (forfotløfting) og kan aktivt demonstrere dislokasjon.

Undersøkelse og bildediagnostikk

Klinisk vurdering kan være utfordrende, da symptomene ofte ligner laterale ligamentskader. Følgende funn er aktuelle:

• Palpasjonsømhet og hevelse bak laterale malleol

• Reproduksjon av sene-subluksasjon ved aktiv dorsalfleksjon + eversjon mot motstand

• Squeeze test for å utelukke syndesmoseskade ved dorsalfleksjonstraume⁷

• Ottawa Ankle Rules brukes for å vurdere behov for røntgen

Ved mistanke om subluksasjon er ultralyd det mest presise verktøyet. Det gir dynamisk informasjon og viser subluksasjon i sanntid, med 94 % nøyaktighet, 100 % sensitivitet og 90 % spesifisitet⁷. MR gir bedre oversikt over strukturelle endringer og kan brukes for å vurdere tilstanden til SPR og tilhørende bløtvev.

Behandling av peroneal sene-subluksasjon

Ved peroneal sene-subluksasjon er valg av behandling avhengig av pasientens alder, skadetype og hvorvidt tilstanden er akutt eller kronisk. Hos spedbarn og nyfødte forekommer spontan remisjon i de fleste tilfeller, og konservativ behandling er derfor førstevalg⁵,¹⁰.

Hos voksne vurderes behandlingen ut fra alvorlighetsgrad og varighet. Akutte tilfeller kan forsøkes behandlet konservativt, spesielt ved skadegrad I og enkelte tilfeller av grad III med begrenset dislokasjon⁸. Dersom konservativ behandling mislykkes eller tilstanden er kronisk, vil kirurgisk intervensjon ofte være nødvendig⁷,⁸. Tidlig intervensjon er avgjørende for å unngå ruptur og vedvarende dysfunksjon¹¹.

Konservativ behandling

Konservativ tilnærming innebærer vanligvis ikke-belastende gipsing i 2–6 uker for å tillate at det superiore peroneale retinaklet (SPR) re-adhere til posterolaterale fibula⁵,⁸. Et alternativ er bruk av tape og støtteputer (f.eks. J-formede pads) som mekanisk forhindrer senegliding, i kombinasjon med redusert belastning. Tanken er at stabilitet og immobilitet kan gi arrvevsdannelse som "fikserer" senen på plass igjen¹².

Etter immobiliseringsperioden innledes rehabilitering med øvelser for propriosepsjon og aktiv bevegelighet i ankelleddet. Dette er spesielt aktuelt for pasienter med grad I-subluksasjon eller lite dislokerte grad III-skader, der risikoen ved konservativ behandling er lav, selv om tilbakefallsraten er høy⁵.

Fysioterapi etter konservativ behandling

Rehabiliteringsforløpet etter konservativ behandling starter med 2 uker ikke-belastning, etterfulgt av 4 uker i walker-ortose eller walker-støvel¹³. Etter dette fases pasienten gradvis inn i aktiv behandling:

• Fase 1 (uke 0–2): Hvile, ikke-belastning. Vekt på sirkulasjonsøvelser og forebygging av hevelse.

• Fase 2 (uke 2–6): Gradvis vektbæring i walker. Fokus på leddmobilisering (passiv og aktiv ROM), propriosepsjonsøvelser (f.eks. stå på balansepute med støtte), og lett styrketrening med strikk.

• Fase 3 (uke 6–10): Progresjon til vektbærende styrketrening og stabilitetsøvelser. Eksempler:

  • Tåhev med gradvis vekt

  • Eversjon mot strikk

  • Balanse på ustabile flater (BOSU, balansebrett)

• Fase 4 (etter uke 10): Idrettsspesifikk trening ved smertefri funksjon. Inkluderer hopp, sideforflytninger, agility drills og gradvis retur til løp. Løping og jogging innføres vanligvis etter 8–10 uker, avhengig av smerte og funksjon¹⁸.

Kirurgisk behandling

Ved kronisk subluksasjon er kirurgi ofte nødvendig. Flere kirurgiske teknikker benyttes, og valg av metode avhenger av skadegrad og pasientens aktivitetsnivå⁵,⁸,¹⁷:

• Reparasjon og forsterkning av SPR (retinaklet sys på plass og eventuelt forsterkes med nærliggende vev)

• Benkileprosedyrer (bone block) for å hindre senegliding

• Dyping av retromalleolær sulcus for å skape en dypere fure

• Transposisjon av senene bak det kalkaneofibulære ligamentet

• Autologt vevstransplantat ved behov for strukturell forsterkning⁴,¹⁹

Fysioterapi etter kirurgi

Rehabilitering etter kirurgi følger vanligvis et strukturert forløp:

• Uke 0–2: Ikke-belastning i gips med ankelen lett invertet. Fokus på heve-fot, smertelindring og sirkulasjon i proximale ledd.

• Uke 2–6: Gradvis overgang til walker-støvel eller belastevne gips. Lett mobilisering av ubelastet ankel, uten aktiv dorsalfleksjon eller eversjon.

• Uke 6–10:

  • Innføring av aktiv bevegelighet i alle plan

  • Talar mobilisering

  • Resisted eversjon og styrketrening

  • Fokus på propriosepsjon og balanse

• Uke 10–16: Progresjon til hopp, sportsspesifikke øvelser, agility og løping ved fravær av smerte og god funksjon.

• Return to play vurderes etter ca. 3–4 måneder, forutsatt at pasienten har gjenvunnet styrke, bevegelighet og stabilitet¹⁶.

Oppsummering

Peroneal sene-subluksasjon krever nøyaktig diagnostikk og individuell tilpasning av behandling. Konservativ behandling er aktuelt ved mindre skader og i tidlig fase, men høy tilbakefallsrate og risiko for ruptur ved persisterende instabilitet gjør kirurgi til førstevalg i kroniske tilfeller. Fysioterapeutisk oppfølging er sentral både pre- og postoperativt, med fokus på restitusjon av propriosepsjon, stabilitet og idrettsspesifikk funksjon.

Kilder:

1. Safran MR, O'Malley D. Peroneal tendon subluxation in athletes: new exam technique, case reports, and review. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(Suppl 7): s487-92

2. Raikin SM, Elias I, Nazarian LN: Intrasheath subluxation of the peroneal tendons. JBJS Am. 2008 May;90(5):992-9

3. Roger A. Mann, Subluxation and dislocation of the peroneal tendons. Operative Techniques in Sports Medicine, Vol 7, No 1 (January), 1999: pp 2-6

4. Rosenberg ZS, Bencardino J, Astion D, Schweitzer ME, Rokito A, Sheskier S: MRI Features of Chronic Injuries of the Superior Peroneal Retinaculum. AJR:181, December 2003

5. Akiki A, Crevoisier X; Peroneal Tendon Dislocation: Schweizerische Zeitschrift für «Sportmedizin und Sporttraumatologie» 55 (1), 26–29, 2007

6. Micheo W: Musculoskeletal, Sports, and Occupational Medicine, Demos Medical New York, 272p

7. Roth JA, Taylor WC, Whalen J. Peroneal tendon subluxation: the other lateral ankle injury. Br J Sports Med. 2010 Nov;44(14):1047-53.

8. Heckman DS, Reddy S, Pedowitz D, Wapner KL, Parekh SG: Operative Treatment for Peroneal Tendon Disorders Review. JBJS Vol 90-A nr2 February 2008

9. Wade R, Eckert MD, Mammoth L, Earle AD: Acute Rupture of the Peroneal Retinaculum. JBJS, 1976; 58:670-672

10. Siegel MR, Schubiner J, Sammarco VJ: A Nonoperative Treatment Technique for Peroneal Tendon Subluxation; Clinical Pediatrics

11. American College of Foot and Ankle Surgeons (ACFAS): http://www.footphysicians.com/footankleinfo/peroneal-tendon.htm, 12/18/2009

12. Starkey C, PhD, ATC, Johnson G: Athletic training and sports medicine, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 713p, 2006

13. Espinosa N, Maurer MA. Peroneal tendon dislocation. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2015 Dec;41(6):631-7. https://link.springer.com/article/10.1007/s00068-015-0590-0

14. Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 1967 Feb 1;46(1):838-98. https://meridian.allenpress.com/jat/article/50/1/36/112404/Strength-Training-Protocols-to-Improve-Deficits-in

15. Bakker D, Schulte JB, Meuffels DE, Piscaer TM. Non-operative treatment of peroneal tendon dislocations: A systematic review. Journal of orthopaedics. 2020 Mar 1;18:255-60.https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0972978X19303009

16. Roth JA, Taylor WC, Whalen J. Peroneal tendon subluxation: the other lateral ankle injury. British journal of sports medicine. 2010 Nov 1;44(14):1047-53. https://bjsm.bmj.com/content/44/14/1047.short

17. Rehabilitation in sports medicine, Paul K. Canavan, Appleton & Lange, 399p, 1998

18. Oesman I, Kurniawan D, Wikanjaya R. Peroneal groove deepening as the treatment of peroneal tendon subluxation: a case report. International Journal of Surgery Case Reports. 2019 Jan 1;65:333-8. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2210261219306492

19. Wang C-C, Wang S-J, Lien S-B, Lin L-C; A New Peroneal Tendon Rerouting Method to Treat Recurrent Dislocation of Peroneal Tendons. The American Journal of Sports Medicine (2009) Volume: 37, Issue: 3, Pages: 552-557