Patellafraktur

En fraktur i patella oppstår vanligvis som følge av direkte traume mot kneet, for eksempel ved fall eller slag, eller indirekte gjennom kraftig drag fra quadricepsmuskulaturen som overstresser strekkapparatet¹²,³. Indirekte skader er ofte assosiert med ruptur av retinakulum og quadricepssene¹. Patellafrakturer utgjør omtrent 1 % av alle skjelettskader og forekommer i alle aldersgrupper⁴,⁵,⁶.

Klinisk relevant anatomi

Patella er et trekantet sesamben lokalisert på fremsiden av kneleddet, og er det største sesambenet i kroppen⁷,⁸,⁹. Den fungerer som et vektarmforsterkende punkt for quadricepsmuskelen og øker dermed kneets ekstensoriske kraftpotensial¹⁰.

Vastus medialis og lateralis, som er deler av quadricepsgruppen, regulerer patellas bevegelser¹¹. Retinaklene på begge sider bidrar til patellastabilisering – det mediale retinakulum dannes av vastus medialis og quadricepsaponevrosen, mens det laterale dannes av vastus lateralis og tractus iliotibialis⁶.

Strekkapparatet (extensorapparatet) består av quadriceps, quadricepssenen, retinakulum, patellarsenen, tuberositas tibiae, samt patellofemorale og patellotibiale ligamenter¹². Disse strukturene har avgjørende betydning for skadeutvikling og rehabilitering ved patellafraktur.

Epidemiologi

En studie fra 2016 estimerte insidensen til 13,1 per 100 000 per år, med økende forekomst med økende alder¹³. Kvinner sto for 56 % av tilfellene, mens menn utgjorde 44 %¹³. En nyere svensk studie fant at eldre kvinner over 65 år hadde høyest forekomst (64 %) av patellafraktur¹⁴. Lavenergitraumer, spesielt enkle fall om vinteren, utgjorde over 70 % av tilfellene¹⁴.

Patellafrakturer medfører ikke økt dødelighet sammenlignet med befolkningen ellers, men dødelighet innen ett år er rapportert til 2,8 %, og 6,2 % blant eldre¹⁵.

Komplikasjoner

Vanlige komplikasjoner etter patellafraktur inkluderer:

• Skader på tilknyttede sener og ligamenter

• Aseptisk nekrose¹⁶

• Posttraumatisk artrose

• Bruskskader i patellofemoralleddet

• Stivhet og redusert bevegelighet

• Non-union eller mal-union

• Residiverende smerter, svekket ekstensjon, og patellofemoral artrose¹⁷

Klinisk presentasjon og frakturdyper

Patellafrakturer klassifiseres som disloserte eller ikke-disloserte. Disloserte frakturer er ustabile og kan videre deles inn i:

• Kommunt: Ofte ved direkte traume (slag eller fall på bøyd kne), med risiko for skade på leddbrusken i patella og femurkondylene.

• Transvers/stellat: Vanligst, forårsaket av plutselig og kraftig drag i quadriceps, for eksempel etter hopping. Risiko for redusert blodforsyning til proximale fragment.

• Marginal: Som følge av fall direkte på kneet.

• Vertikal/langsgående

• Nedre/øvre pol

• Osteokondral

• Sleeve-fraktur: Forekommer kun hos barn²,³,¹⁶,¹⁸

Prognosen avhenger hovedsakelig av skadeomfanget på leddbrusken og hvor tidlig smertefri bevegelse gjenopprettes²⁰.

Differensialdiagnoser

• Bipartitt patella¹

• Knedislokasjon

• Patellaluksasjon

Diagnostikk

Anamnese:

• Fall eller slag mot kne

• Mekanisme (direkte/indirekte)

• Smerte, instabilitet, klikk eller “snap”-følelse

• Problemer med å stå, gå eller strekke kneet²¹,²²,²³

Undersøkelse:

• Inspeksjon: Hevelse, hematom, sår, feilstilling

• Palpasjon: Smerte over patella, palpabel defekt ved dislokasjon

• ROM: Ofte redusert fleksjon/ekstensjon akutt, og manglende evne til straight leg raise

• Nevrovaskulær vurdering og vurdering av muskelkompartment

• Komplementære tester: Sjekk for samtidig fraktur i femur, acetabulum eller tibia²¹,²⁴

Bildediagnostikk:

• Røntgen:

  • AP-visning: kan være lite sensitiv for patella

  • Lateral visning: vurder separasjon <2 mm (ikke-dislosert) eller >2 mm (dislosert)

  • "Sky view" brukes i oppfølging

• CT/MR: Ikke rutinemessig brukt, men MR er nyttig for å avdekke tilknyttede bløtdelsskader

• Bein-skintigrafi: Kan avdekke stressfrakturer²²,²³,¹²

Utfallsmål

• Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)

• Lower Extremity Functional Scale (LEFS)

• Knee Outcome Survey

• McGill Pain Questionnaire

Medisinsk behandling

Akutt behandling

Ved akutte tilfeller kan lokalbedøvelse benyttes for å dempe smerte og dermed lette både vurdering og diagnostisering av frakturen²¹.

Konservativ behandling

Konservativ tilnærming benyttes når det foreligger en ikke-dislosert fraktur, typisk vertikale, horisontale eller komminutte brudd, der strekkapparatet fortsatt er intakt¹,²⁰.

Behandlingen innebærer:

• Immobilisering med gips (POP) eller bevegelsesbegrensende ortose låst i ekstensjon i 4–6 uker¹⁹,²⁰,¹²,²⁵

• Gradvis økning av knefleksjon etter hvert som bruddet gror

• Ortosen beholdes til røntgen viser benheling og kliniske tegn på tilheling (ikke øm ved palpasjon)

• Krykkegange i 6–8 uker

• Etter immobiliseringsperioden: Rehabilitering for å gjenvinne full bevegelighet, muskelstyrke og funksjon

Kirurgisk behandling

Kirurgi er indikert når frakturen er dislosert, strekkapparatet er skadet, det foreligger artikulær inkongruens >2–3 mm eller frakturavstand >1–4 mm¹,⁶.

Mål med kirurgi er å gjenopprette strekkfunksjon, sikre anatomisk leddflater og muliggjøre tidlig mobilisering²⁰,²³,²⁶,²⁷.

Kirurgiske metoder inkluderer:

• Tverrgående eller midtstilte komminutte frakturer: Åpen reposisjon og intern fiksering (ORIF) med spennbåndteknikk (tension band wire) som komprimerer frakturfragmentene sammen.

• Proksimale eller distale <1/3-frakturer: Fjerning av små fragmenter med etterfølgende senerekonstruksjon.

• Langsgående frakturer: Fikseres vanligvis med interfragmentære skruer.

• Irreponible eller svært komminutte frakturer med ødelagt brusk: Vurdering av partiell eller total patellektomi. Ved total fjerning festes quadricepsmuskulaturen direkte til patellarsenen for å bevare strekkapparatet²¹.

Etterbehandling

Ved utvikling av artrofibrose kan manipulasjon under narkose eller artroskopisk løsning av adheranser være nødvendig²⁰.

Fysioterapeutisk oppfølging

Rehabiliteringen styres ofte av kirurgens vurdering, særlig med tanke på røntgenfunn. Nedenfor beskrives generelle retningslinjer for fysioterapeutisk oppfølging etter konservativ og kirurgisk behandling.

Konservativ behandling

Benyttes når strekkapparatet er intakt¹.

Fase 1: 0–6 uker

• Ortose: Låst i ekstensjon de første 2–3 ukene

• Bevegelse: Kontrollert bevegelighet gradvis introdusert etter 2–3 uker

• Øvelser:

  • Isometrisk styrketrening (quadriceps, hamstrings, glutealmuskulatur)

  • Straight leg raise (SLR)

  • Åpne og lukkede kjedede hofteøvelser

  • Sirkulasjonsøvelser

• Belastning: Delvis vektbærende med ortose, normalt i 6–8 uker¹²,²⁵

• Mobilisering av patella

• Smerte og ødembehandling: Kryoterapi

  
  

Fase 2: 6–12 uker

• Gradvis økning av bevegelighet

• Stasjonær sykkel med hevet sete og uten motstand

• Økt belastning på lukkede kjedede øvelser (f.eks. minisquat, trappegang)

• Proprioseptiv trening og styrkeprogresjon

• Introduksjon av utfall i uke 8–10²⁷

Postoperativ behandling

Benyttes ved disloserte frakturer og/eller ødelagt strekkapparat. Vanlig metode er ORIF med spennbåndteknikk¹.

Fase I: 0–2 uker

• Ortose: Låst i ekstensjon

• Mobilisering: Kun med ortose på, passiv bevegelighet 0–30°

• Øvelser: Isometrisk styrke (quadriceps, hamstrings, adduktorer, abduktorer), samt ankeløvelser med strikk

Fase II: 2–6 uker

• Ortosen beholdes ved belastning

• Kan fjernes om natten

• Knefleksjon økes gradvis med 5° per uke opp til 90° ved uke 6

• Fortsett isometrisk styrke, introduser SLR

Fase III: 6–10 uker

• Ortosen låses opp

• Full bevegelighet innen uke 10

• Øvelsesprogresjon som i forrige fase

Fase IV: 10–12 uker

• Ortose seponeres

• Start med stasjonær sykling

Fase V: 3–6 måneder

• Gradvis retur til normal aktivitet avhengig av funksjon

Kilder:

1. Frobell R., Cooper R., Morris H., Arendt H. Acute knee injuries. In: Brukner P., Bahr R., Blair S., Cook J., Crossley K., McConnell J., McCrory P., Noakes T., Khan K. Clinical Sports Medicine: 4th edition. Sydney: McGraw-Hill. 2012; 626-683.

2. Schuett D., Hake M., Mauffrey C., Hammerberg E., Stahel P., Hak D. Current treatment strategies for patella fractures. Orthopedics. 2015;38(6):377-84.

3. Archdeacon M., Sanders R. Chapter 54 - Patella Fractures and Extensor Mechanism Injuries. In: Browner B.D., Jupiter J.B., Krettek C., Anderson P.A., (eds). Skeletal Trauma, 4th edition. Elsevier Health Sciences, 2008.

4. Crowther M., Mandal A., Sarangi P. Propagation of stress fracture of the patella. British journal of sports medicine 2005;39(2):e6.

5. Sweetnam R. Patellectomy. Postgraduate medical journal 1964 Sep;40(467):531.

6. Posner A., Zimmerman J. Surgical management of patella fractures: a review. Archives of Orthopaedics 2022; 3(1):17-21.

7. Cedars-Sinai. Fractured Kneecap. Cedars Sinai organisation. https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/f/fractured-kneecap.html

8. Schunke M. Anatomische atlas Prometheus, algemene anatomie en bewegingsapparaat. Bohn Stafieu van Loghum: 2e druk. 2010.

9. Everett L. Knee and Lower Leg. In: Marx J, Walls R, Hockberger R, editors. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2006.

10. Melvin S.J., Mehta S. Patellar fractures in adults. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2011;19(4):198-207.

11. Orthopaedia. Collaborative Orthopaedic Knowledgebase, http://www.orthopaedia.com/display/Main/Patella+fractures

12. Duke Orthopaedics. Wheeless’ textbook of Orthopaedics. Fractures of the patella.http://www.wheelessonline.com/ortho/fractures_of_the_patella

13. Larsen P., Court-Brown C., Vedel J., Vistrup S., Elsoe R. Incidence and Epidemiology of Patellar Fractures. Orthopedics; 2016 Nov 1;39(6):e1154-e1158.

14. Kruse M, Wolf O, Mukka S, Brüggemann A. Epidemiology, classification and treatment of patella fractures: an observational study of 3194 fractures from the Swedish Fracture Register. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2022 May 30:1-8.

15. Larsen P., Elsoe R. Patella fractures are not associated with an increased risk of mortality in elderly patients. Injury 2018; 49(10):1901-1904.

16. Medscape. Patella Fracture Imaging. http://emedicine.medscape.com/article/394270-overview&gt

17. Insall JN. Fractured kneecap: treatments. Institute for Orthopaedics and sports medicine 2007.

18. Whittle P. Fractures of the Lower Extremity. In: Canale S., Beaty J., (eds). Campbell's Operative Orthopaedics. 11th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2008.

19. Walters J. (ed). Orthopaedics - A guide for practitioners. 4th Edition. Cape Town: University of Cape Town, 2010.

20. Mehling I., Mehling A., Rommens P. Comminuted patellar fractures. Current Orthopaedics 2006;20(6):397-404.

21. Günal I., Karatosun V. Patellectomy: an overview with reconstructive procedures. Clinical Orthopaedics and Related Research 2001;389:74-8.

22. McRae R., Esser M. Practical fracture treatment E-book. Churchill Livingstone/ Elsevier; 2002.

23. Fourati MK. Reeducation du genou après fracture de la rotule. Ann. Kinésitherapie 1986.

24. Scolaro J, Bernstein J, Ahn J. In brief: patellar fractures. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2011 Apr;469(4):1213-5.

25. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Diseases and conditions - Patellar (Kneecap) Fractures. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00523

26. Shang ZG. Patellar fractures treatment and management. Unbound medline 2013;26(6):445-8.

27. Strauss J. ORIF Patella Fracture Post-Operative Rehabilitation Protocol, Hospital for Joint Diseases, 2008.