Mekaniske nakkesmerter

Nakkesmerter (NS) defineres vanligvis som smerter lokalisert mellom den øvre nakkelinjen (linea nuchae superior), en tenkt tverrgående linje gjennom tuppen av processus spinosus på første thorakalvirvel, og lateralt avgrenset av sagittalplaner gjennom laterale nakkegrenser¹. Smerten kan være lokal eller stråle til hodet (cervikogen hodepine), skuldre og én eller begge overekstremiteter² ³. I tillegg til den anatomiske definisjonen, kan nakkesmerter klassifiseres etter varighet – akutt (mindre enn 6 uker), subakutt (6–12 uker) og kronisk (over 12 uker) – eller etter utløsende årsak.

En stor andel av pasienter med nakkesmerter har ingen identifiserbar patoanatomisk årsak. Disse pasientene klassifiseres som å ha mekaniske eller uspesifikke nakkesmerter, fordi det sjelden er mulig å påvise en spesifikk vevsskade som forklarer smerten⁴. Selv når degenerative forandringer eller andre patologiske funn oppdages på bildediagnostikk, er det ikke alltid samsvar mellom disse funnene og pasientens symptomer. Dette understreker viktigheten av en funksjonell vurdering i klinisk praksis.

Epidemiologi

Nakkesmerter er et utbredt muskel- og skjelettproblem globalt⁵. På samme måte som korsryggsmerter er tilstanden ofte episodisk og preget av høy risiko for tilbakefall og kronifisering. Mange opplever perioder med forverring og bedring gjennom livet, med varierende grad av funksjonstap og restitusjon². Mekaniske nakkesmerter utvikles vanligvis gradvis uten en akutt hendelse og har ofte en multifaktoriell årsaksbakgrunn. Identifiserbare og modifiserbare risikofaktorer inkluderer røyking⁶, dårlig holdning, psykiske belastninger som angst og depresjon, nakkeoverbelastning, samt idretts- og arbeidsrelaterte aktiviteter⁷.

Den globale forekomsten av nakkesmerter varierer betydelig, med estimater mellom 16,7 % og 75,1 % av befolkningen⁸. Høyere forekomst er rapportert blant kvinner, spesielt i høyinntektsland og urbane områder⁹. Kontorarbeidere og brukere av datamaskin er spesielt utsatt, og rapporterer høyere insidens av nakkesmerter⁽¹⁰⁾. Nakkesmerter utgjør dermed en betydelig samfunnsøkonomisk byrde med konsekvenser for både individ og helsevesen.

Triage og klassifisering

For å sikre effektiv og målrettet behandling anbefales det at pasienter med nakkesmerter først triageres i henhold til alvorlighetsgrad og klinisk presentasjon. Internasjonale retningslinjer for vurdering og behandling av nakkesmerter⁽¹¹,¹²⁾ deler pasientene inn i fire hovedkategorier:

• Grad 1: Nakkesmerter uten funn ved klinisk undersøkelse som tyder på strukturell patologi. Pasienten har minimale plager og klarer dagliglivets aktiviteter uten vesentlig påvirkning.

• Grad 2: Pasienten har nedsatt evne til å utføre daglige aktiviteter, men det foreligger ingen tegn eller symptomer på alvorlig strukturell skade.

• Grad 3: Det foreligger nevrologiske utfall som sensibilitetstap, redusert senereflekser (DTR) eller svakhet i ekstremitetene. Ingen tegn på alvorlig patologi, men videre diagnostikk og tverrfaglig vurdering anbefales.

• Grad 4: Tegn på alvorlig strukturell eller systemisk sykdom, som fraktur, luksasjon, ryggmargsskade, metastaser eller neoplasme. Disse pasientene skal henvises umiddelbart til spesialisthelsetjenesten.

Pasienter i grad 1 og 2 utgjør majoriteten av de med uspesifikke nakkesmerter, og kan som regel behandles effektivt med fysioterapi. Ved grad 3 bør det gjennomføres grundigere utredning, inkludert nevrologisk evaluering og eventuell bildediagnostikk. Grad 4 representerer en medisinsk hastesituasjon og krever umiddelbar spesialisert intervensjon.

---

Utelukkelse av alvorlig patologi

Selv om nakkesmerter oftest har en mekanisk årsak, må man som kliniker være oppmerksom på at smerter i nakken i enkelte tilfeller kan maskere alvorlige underliggende tilstander. Ved vurdering av nakkesmerter er det derfor avgjørende å identifisere potensielle røde flagg – kliniske tegn og symptomer som kan indikere alvorlig patologi i cervicalcolumna og krever videre medisinsk vurdering eller henvisning.

Røde flagg inkluderer:

• Svimmelhet ved nakkebevegelser, hodepine, ansiktsnummenhet, eller "drop attacks": Kan indikere medfødte kraniocervikale misdannelser som basilar invaginering, hvor dens axis forskyves kranialt og presser inn i foramen magnum¹³,¹⁴.

• Smerter som ikke lindres av endring i stilling, men forsvinner ved avsluttet aktivitet: Kan være uttrykk for angina og bør vurderes som potensiell kardiovaskulær årsak¹⁵.

• Plutselig symptomdebut hos eldre personer med osteoporose, traume eller langvarig bruk av kortikosteroider: Øker risiko for fraktur i cervicalcolumna¹⁶.

• Progredierende sensoriske forstyrrelser i ekstremiteter, svekket muskelstyrke, endret vannlatings- og avføringskontroll: Kan være tegn på cervikal myelopati eller ryggmargsskade, spesielt hos personer over 55 år¹⁷.

• Nattesmerter, vekttap, nedsatt appetitt, dysfagi, hodepine og manglende respons på behandling: Bør vekke mistanke om malignitet¹⁸.

• Vedvarende feber og nattesvette: Kan indikere infeksjon som spondylodiskitt eller osteomyelitt¹¹.

• Hodepine, synsforstyrrelser, svimmelhet, parestesier, balanseproblemer og forvirring hos pasienter med risikofaktorer som hypertensjon, røyking eller nylig traume: Kan være uttrykk for vaskulær patologi i nakken, inkludert arteriedisseksjon¹⁹.

Ved tilstedeværelse av slike røde flagg bør videre medisinsk vurdering, bildeutredning og/eller henvisning til spesialist igangsettes umiddelbart.

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan gi symptomer som ligner uspesifikke nakkesmerter og må derfor vurderes og utelukkes i den kliniske undersøkelsen.

Cervikal spondylose: Innebærer degenerative forandringer i intervertebralskiver, fasettledd, ligamentum flavum og uncovertebralledd, ofte relatert til aldring etter fylte 50 år²⁰. Symptomer kan inkludere nakkestivhet og radikulære utstrålende smerter²¹.

Cervikal radikulopati: Skyldes gjerne skiveprolaps, foraminal stenose eller osteofyttdannelse som irriterer nerveroten. Kliniske tegn kan være parestesier i dermatomer, svekkede senereflekser og lindring ved traksjon²².

Brachial plexus-lesjon: Oppstår ved traumer, strekk eller kompresjon av nakken eller skulderbuen. Symptomer varierer, men kan inkludere brennende smerter over trapezius, nummenhet eller i alvorlige tilfeller motorisk bortfall²³.

Behandling og fysioterapeutisk tilnærming

Behandling av mekaniske nakkesmerter er ofte kompleks grunnet stor variasjon i presentasjon og utilstrekkelig dokumentasjon på effekt av enkelte intervensjoner⁷,²⁴. Likevel finnes det retningslinjer som tilbyr evidensbasert veiledning for behandling²⁴.

Fysioterapeutisk behandling ved mekaniske nakkesmerter er vanligvis multimodal, individualisert og bygger på en grundig funksjonell undersøkelse. Følgende tiltak benyttes:

• Informasjon og rådgivning: Pasientene skal få kunnskap om tilstanden, naturlig forløp og hensiktsmessig aktivitet.

• Manuell behandling: Mobilisering og manipulasjon har vist seg å ha kortvarig effekt på smerte og funksjon, spesielt i kombinasjon med øvelser²⁴.

• Øvelsesbehandling: Innebærer spesifikke nakkeøvelser for bevegelighet, stabilitet og styrke. Øvelsene må tilpasses pasientens funksjonsnivå og mål.

• Fysikalske modaliteter: Som TENS, varme/kulde, elektroterapi, og i noen tilfeller akupunktur og laserbehandling²⁵,²⁶,²⁷. Brukes som supplerende tiltak ved akutte eller subakutte plager.

• Traksjon: Kan vurderes ved radikulære symptomer. Mekanisk eller manuell traksjon kan bidra til smertelindring ved å redusere kompresjon på nerverøtter²⁶.

• Ergonomisk veiledning: Råd om arbeidsstilling, pauser og tilrettelegging av arbeidsstasjoner er viktig, spesielt for kontorarbeidere. Selv om evidensen for nakkesmerter er begrenset, er anbefalingen overført fra ryggsmerteforskning²⁴.

• Psykologisk støtte: For pasienter med kroniske nakkesmerter og komorbid angst/depresjon, kan det være nødvendig med tverrfaglig tilnærming som inkluderer kognitiv terapi eller psykomotorisk fysioterapi.

For å evaluere behandlingseffekt bør validerte spørreskjemaer benyttes for å kartlegge smerte, funksjon, psykososial påvirkning og livskvalitet over tid³. Eksempler inkluderer Neck Disability Index (NDI), Patient-Specific Functional Scale (PSFS) og Numerical Pain Rating Scale (NPRS).

Kilder:

1. Fernández-de-las-Peñas C., Cleland J.A., Dommerholt J. Manual therapy for musculoskeletal pain syndromes: an evidence-and clinical-informed approach. Elsevier e-Book, 2015.

2. Guzman J., Hurwitz E., Carroll L., Haldeman S., Côté P., Carragee E., et al. Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. A new conceptual model of neck pain: linking onset, course, and care: the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S14-23.

3. Blanpied P., Gross A., Elliott J., Devaney L., Clewley D., Walton D., Sparks C., Robertson E., Altman R., Beattie P., Boeglin E., Cleland J., Childs J., DeWitt J., Flynn T., Ferland A., Kaplan S., Killoran D., Torburn L., Neck Pain: Revision 2017. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. JOSPT 2017; 47(7):A1-83.

4. Childs J., Cleland J., Elliott J., Teyhen D., Wainner R., Whitman J., Sopky B., Godges J., Flynn T., Delitto A., Dyriw G. Neck pain: clinical practice guidelines linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2008; 38(9): A1-A34.

5. Shin DW., Shin J., Koyanagi A., Jacob L., Smith L., Lee H., Chang Y., Song T-J. Global, regional, and national neck pain burden in the general population, 1990–2019: An analysis of the global burden of disease study 2019. Front. Neurol. 2022; September 1:13.

6. Siivola S., Levoska S., Latvala K., Hoskio E., Vanharanta H., Keinänen-Kiukaanniemi S. Predictive factors for neck and shoulder pain: a longitudinal study in young adults. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Aug 1;29(15):1662-9.

7. Heintz M., Hegedus E. Multimodal management of mechanical neck pain using a treatment based classification system. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2008 Oct 1;16(4):217-24.

8. Genebra C., Maciel N., Bento T., Simeão S., De Vitta A. Prevalence and factors associated with neck pain: a population-based study. Brazilian journal of physical therapy. 2017 Jul 1;21(4):274-80.

9. Hoy D.G., Protani M., De R., Buchbinder R. The epidemiology of neck pain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):783-92.

10. Verma T., Verma R., Bameta D., Sharma V., Saroha S., Taneja A. Prevalence of Work from Home on Female-it Workers, on Neck Pain and its Psycho-Social Effects During Epidemic Period. Medico-legal Update, January-March 2021; 21(1): 1240-

11. Bier J., Scholten-Peeters W., Staal J., Pool J., van Tulder M., Beekman E., Knoop J., Meerhoff G., Verhagen A. Clinical practice guideline for physical therapy assessment and treatment in patients with nonspecific neck pain. Physical therapy. 2018 Mar 1;98(3):162-71.

12. Guzman J., Haldeman S., Carroll L., Carragee E., Hurwitz E., Peloso P., et al. Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S199-213.

13. Donnally III C.J., Munakomi S., Varacallo M. Basilar Invagination. 2022 Nov 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.

14. Mourad F., Giovannico G., Maselli F., Bonetti F., de las Peñas C.F., Dunning J. Basilar impression presenting as intermittent mechanical neck pain: a rare case report. BMC musculoskeletal disorders. 2016 Dec;17(1):1-5.

15. Mathers J. Differential diagnosis of a patient referred to physical therapy with neck pain: a case study of a patient with an atypical presentation of angina. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2012 Nov 1;20(4):214-8.

16. Cox J., DeGraauw C., Klein E. Pathological burst fracture in the cervical spine with negative red flags: a case report. J Can Chiropr Assoc. 2016 Mar;60(1):81-7.

17. Smith B., Diver C., Taylor A. Cervical Spondylotic Myelopathy presenting as mechanical neck pain: A case report. Manual therapy. 2014 Aug 1;19(4):360-4.

18. Sowa G., Weiner D., Camacho-Soto A. Chapter 41 - Geriatric Pain. Essentials in Pain Medicine 4th ed. 2018; 357-370.

19. Rushton A., Carlesso L., Flynn T., Hing W., Rubinstein S., Vogel S., Kerry R. International Framework for Examination of the Cervical Region for Potential of Vascular Pathologies of the Neck Prior to Musculoskeletal Intervention: International IFOMPT Cervical Framework. JOSPT 2023; 53(1):7-22.

20. Kuo DT, Tadi P. Cervical Spondylosis. 2022 May 8. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–.

21. Theodore N. Degenerative Cervical Spondylosis. N Engl J Med. 2020 Jul 9;383(2):159-168.

22. Iyer S., Kim H.J. Cervical radiculopathy. Curr Rev Musculoskelet Med. 2016 Sep;9(3):272-80

23. Magee DJ. Orthopedic physical assessment-E-Book. Elsevier Health Sciences; 2019 Mar 25.

24. Corp N., Mansell G., Stynes S., Wynne-Jones G., Morsø L., Hill J., van der Windt D. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain 2021; 25;275-295.

25. Qing W., Shi X., Zhang Q., Peng L., He C., Wei Q. Effect of therapeutic ultrasound for neck pain: A systematic review and meta-analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2021 Mar 17; 102(11):2219-2230.

26. Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for neck pain. Phys Ther. 2001 Oct;81(10):1701-17.

27. Hurwitz E., Carragee E., van der Velde G., Carroll L., Nordin M., Guzman J., et al. Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Feb 15;33(4 Suppl):S123-52.