Lumbosakral Radikulopati

Lumbosakral radikulopati har et karakteristisk symptommønster som varierer avhengig av hvilke nerverøtter som er affisert. De vanligste årsakene inkluderer skader på mellomvirvelskiver og degenerative forandringer i ryggsøylen, som begge er ledende årsaker til denne tilstanden². Blant disse er skiveprolaps den hyppigste enkeltårsaken, og står alene for rundt 90 % av tilfellene⁶.

Andre årsaker kan inkludere ryggmargssvulster, spinal stenose, skoliose eller infeksjoner som osteomyelitt⁶. Hos yngre pasienter under 50 år er skiveprolaps mest vanlig, mens degenerative forandringer – særlig foraminal stenose – er hyppigere årsak hos eldre pasienter⁴.

Følgende risikofaktorer øker sannsynligheten for utvikling av lumbal radikulopati⁶:

• Alder (mest vanlig mellom 45 og 64 år)

• Røyking

• Psykososialt stress

• Fysisk belastende arbeid (hyppig løfting)

• Eksponering for vibrasjoner, f.eks. under kjøring eller maskinbruk

Ved klinisk undersøkelse rapporterer pasientene oftest ensidig bensmerte som er sterkere enn korsryggssmerten. Smerten følger som regel et dermatomalt mønster og stråler ofte nedover leggen til fot eller tær. Typiske ledsagende symptomer er nummenhet og parestesier i samme område⁶,⁹.

En positiv Straight Leg Raise-test (Lasègue) vil ofte forverre symptomene, og graden av nedsatt funksjon avhenger av om motoriske, sensoriske og refleksmessige utfall foreligger. Dersom slike utfall ikke er tilstede, klassifiseres det ikke som radikulopati⁶,¹⁰.

Typiske smertetyper pasienter beskriver inkluderer skarp, brennende, stikkende, trykkende eller strålende karakter. Smerten kan også ha et intermitterende eller kontinuerlig preg, og kan forverres ved hoste, nysing eller visse bevegelser.

Nivåspesifikke symptomer ved lumbal radikulopati

Nerverot	Dermatomalt område	Myotomalt utfall	Refleksforandringer
L1	Inguinalregionen	Hoftefleksjon	Ingen spesifikk refleks
L2	Midtre fremre lår	Hoftefleksjon	Ingen spesifikk refleks
L3	Nedre fremre lår	Hoftefleksjon og kneekstensjon	Redusert/opphevet patellarrefleks
L4	Medial legg og fot	Kneekstensjon og ankel-dorsalfleksjon	Redusert/opphevet patellarrefleks
L5	Lateral legg og fot	Halluks-ekstensjon og ankel-plantarfleksjon	Redusert/opphevet akillesrefleks
S1	Laterale fotside	Ankel-plantarfleksjon og eversjon	Redusert/opphevet akillesrefleks

Differensialdiagnoser

Flere tilstander kan gi symptomer som ligner på lumbosakral radikulopati, og må vurderes nøye:

• Cauda equina-syndrom – alvorlig tilstand som krever akutt utredning

• Radikulært smertesyndrom/sciatica – smerte langs én eller flere nerverøtter i lumbal eller sakralregionen³

• Pseudoradikulært syndrom

• Thorakal skiveprolaps

• Uspecifikke korsryggsmerter

• Inflammatoriske/metabolske tilstander – diabetes, ankyloserende spondylitt, Pagets sykdom, araknoiditt, sarkoidose⁷

• Trokanterbursitt

• Intraspinale synovialcyster

• Popliteal arterieentrapmentsyndrom, aneurismer eller DVT

I tillegg må henvisende smerte fra hofteledd, fasettledd i lumbalcolumna, sacroiliacalledd eller sakral radikulopati vurderes.

Diagnostiske prosedyrer

Klinisk vurdering er første trinn i diagnostikken, med grundig anamnese og nevrologisk status. Supplerende undersøkelser inkluderer:

• Røntgen – nyttig for å identifisere traume, artrose, infeksjon eller tumores

• EMG – kan være nyttig ved klinisk mistanke om radikulopati og normal MR. EMG kan påvise nerverotsaffeksjon som ellers ikke fanges opp⁶

• MR – gullstandard for å påvise skiveprolaps og nerverotskompresjon hos pasienter med klinisk mistanke⁸

Målingsverktøy

For å objektivt vurdere funksjonell status og effekt av behandling brukes flere standardiserte instrumenter:

• Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) – måler funksjon ved korsryggsmerter³,⁴

• Back Pain Functional Scale – pasientrapportert mål på funksjon ved korsryggsplager⁹

• Maine-Seattle Back Questionnaire – 12-spørsmåls skjema brukt ved lumbal isjias og stenose¹⁰

• Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ) – vurderer pasientens unngåelsesatferd og frykt ved korsryggsmerter¹¹

• Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire – gullstandard for måling av varig funksjonsnedsettelse³

• Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS) – brukes for å måle funksjonsnedsettelse ved korsryggsplager⁴

Undersøkelse

Diagnosen lumbosakral radikulopati stilles primært gjennom sykehistorie og klinisk undersøkelse⁶. En grundig vurdering av motorisk funksjon, sensibilitet og reflekser er avgjørende for å identifisere hvilke nerverøtter som er affisert⁶. Ved typisk ensidig utstrålende bensmerte kombinert med ett eller flere positive nevrologiske funn, er diagnosen isjias (radikulært smertesyndrom) godt begrunnet⁶.

En systematisk klinisk vurdering bør inneholde:

• Kartlegging av pasientens sykehistorie: smertekarakter, utbredelse, varighet, eventuell parestesi eller kraftsvikt, funksjonsnivå, fravær fra arbeid og tidligere behandling⁶

• Nevrologisk status: sensibilitet i dermatomene, kraft i relevante myotomer og vurdering av reflekser

• Provokasjonstester: Lasègue-test (Straight Leg Raise), Crossed Lasègue-test og Femoral Nerve Stretch Test⁶,¹²

Straight Leg Raise test (Lasègue)

Dette er den mest kjente kliniske testen ved mistanke om lumbal skiveprolaps med nerverotsaffeksjon⁷. Testen utføres med pasienten i ryggliggende. Beinet løftes passivt med strakt kne. Ved nerverotsaffeksjon vil utstrålende smerte oppstå i benet når nerven strekkes. Denne smerten er et resultat av mekanisk traksjon på isjiasnerven og dens røtter⁸.

• Sensitivitet: 0,91 (95 % CI 0,82–0,94)

• Spesifisitet: 0,26 (95 % CI 0,16–0,38)⁷

Testen er altså svært sensitiv og nyttig for å utelukke tilstanden, men ikke spesifikk nok alene for å bekrefte diagnosen.

Crossed Straight Leg Raise Test

Denne testen brukes for å bekrefte nerverotskompresjon, særlig ved stor median prolaps. Testen er positiv når passiv elevasjon av det ikke-affiserte benet utløser smerter i det affiserte benet.

• Sensitivitet: 0,29 (95 % CI 0,24–0,34)

• Spesifisitet: 0,88 (95 % CI 0,86–0,90)⁷

Til tross for lav sensitivitet har testen høy spesifisitet og gir dermed sterk støtte til diagnosen når den er positiv⁷,⁸.

Femoral Nerve Stretch Test

Denne testen er særlig nyttig ved radikulopati fra L2–L4. Pasienten ligger på magen mens kneet bøyes passivt. Testen er positiv dersom pasienten opplever smerte på forsiden av låret, som skyldes traksjon på nerverøttene i øvre lumbalcolumna⁶.

Nivåspesifikke funn ved radikulopati

For å identifisere hvilket nivå som er affisert, benyttes følgende kliniske retningslinjer⁶:

L4-radikulopati:

• Positiv Femoral Nerve Stretch Test

• Positiv Lasègue-test (kan være negativ)

• Redusert patellarrefleks

• Sensorisk bortfall i L4-dermatomet (medial legg)

• Nedsatt kraft i ankel-dorsalfleksjon

L5-radikulopati:

• Positiv Lasègue-test

• Sensorisk bortfall i L5-dermatomet (laterale legg og fotrygg)

• Nedsatt kraft i:

  • Hofteabduksjon

  • Ankel-dorsalfleksjon

  • Ankel-eversjon

  • Ekstensjon av stortåen

S1-radikulopati:

• Positiv Lasègue-test

• Redusert/opphevet akillesrefleks

• Sensorisk bortfall i S1-dermatomet (laterale fotside)

• Nedsatt kraft i:

  • Hofteekstensjon

  • Knebøyning

  • Ankel-plantarfleksjon

  • Ankel-eversjon

Medisinsk behandling

Behandlingen av lumbosakral radikulopati varierer avhengig av årsak og alvorlighetsgrad. Førstevalg ved ukompliserte tilfeller er alltid konservativ behandling, særlig i fravær av røde flagg. Internasjonale retningslinjer anbefaler at kirurgisk behandling først vurderes dersom plagene vedvarer i mer enn seks uker til tross for korrekt gjennomført konservativ tilnærming⁴,⁹. Flertallet av pasienter opplever betydelig bedring innen seks uker til tre måneder, og mange blir symptomfrie uten behov for invasive tiltak⁹.

Medikamentell behandling

Smertelindring står sentralt i den konservative behandlingen. Vanlige preparater inkluderer:

• NSAIDs og paracetamol, som benyttes i første omgang.

• Opiater kan vurderes ved sterke smerter, men kun i kortvarig bruk grunnet bivirkningsprofil og avhengighetspotensial.

• Nevrologiske midler (f.eks. gabapentin eller pregabalin) benyttes ved radikulære symptomer.

• Systemiske steroider, som prednison, brukes tidvis i akutte tilfeller. Enkelte studier viser positiv effekt på smerte og funksjon⁷, men samlet evidens for nytteverdien er begrenset.

Ikke-farmakologiske tiltak

Flere konservative ikke-farmakologiske behandlingsformer anvendes ofte i praksis, inkludert:

• Fysioterapi (individuelt tilpasset treningsprogram)

• Traksjon, særlig vertikal traksjon, har vist mulig korttidseffekt på smertereduksjon, men ikke på funksjon eller fysisk aktivitetsnivå¹⁶.

• Manuellterapi og manipulasjon, selv om evidensen på effekt sammenlignet med andre tiltak er svak⁶.

• Akupunktur, som i noen studier har vist positiv effekt på smerteintensitet og smerteterskel¹¹.

• Kiropraktisk behandling

Selv om mange av disse tiltakene brukes rutinemessig, er forskningen fortsatt sprikende og effekten usikker for flere av dem. Det finnes per i dag ikke klar evidens for at fysioterapi, traksjon, eller manipulasjon er mer effektivt enn inaktive tiltak som hvile⁶,¹².

Injeksjonsbehandling og intervensjoner

Ved manglende effekt av konservativ behandling vurderes mer invasive tilnærminger:

• Epidurale steroideinjeksjoner (EI) har vist signifikant forbedring i smerte og funksjon og kan redusere behovet for kirurgi¹⁵.

• Perkutan disktømming (diskdekompresjon) kan være aktuelt ved bekreftet skiveprolaps uten respons på konservativ behandling.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling vurderes først etter minimum seks uker med konservativ behandling⁹, og kun dersom alvorlige smerter, progredierende nevrologiske utfall eller nedsatt funksjon vedvarer.

Kirurgiske alternativer inkluderer:

1. Discektomi – fjerning av prolapsert diskmateriale. Dette er den vanligste operasjonen, og står for over 90 % av alle inngrep ved lumbal prolaps.

2. Mikrodiscektomi – en mer skånsom variant via mikroskopisk tilgang.

3. Kjemonukleolyse – bruk av enzym (ofte kondrokinase) for å løse opp deler av mellomvirvelskiven.

4. Perkutan discektomi – minimalt invasiv metode for å fjerne eller redusere trykket i skiven.

5. Spinalfusjon – brukes primært ved ustabilitet eller gjentatte prolaps. Omfanget av slike inngrep har økt betydelig de siste årene.

Komplikasjonsrate ved enkel discektomi er lav, og rapporteres å være under 1 %⁶. Resultatene er generelt gode, men kirurgi innebærer alltid en viss risiko og skal forbeholdes nøye selekterte pasienter.

Fysioterapeutisk behandling

Ved lumbosakral radikulopati er hovedproblemet at nerveroten blir komprimert i foramen intervertebrale. Dette gir opphav til smerter, parestesier, kraftsvikt og sensoriske endringer i det aktuelle dermatområdet. Målet med fysioterapi er å redusere smerte, gjenopprette normal bevegelighet, og styrke stabiliserende muskulatur for å avlaste det affiserte området.

I akutt fase finnes det moderat evidens for bruk av spinal manipulasjon som symptomlindrende tiltak¹²,¹⁵. Ved kronisk radikulopati er dokumentasjonen svakere⁷. Smerten oppstår ofte som følge av innsnevring i foramen intervertebrale, og det er derfor logisk at traksjon av lumbalcolumna kan gi symptomlindring¹⁰. I tillegg til smertelindring må rehabiliteringen inkludere målrettet stabilisering og muskulær reaktivering.

Øvelser innen pilates har vist seg effektive både for stabilitet og kroppsbevissthet⁶. McKenzie-metoden, som fokuserer på foroverbøyning og ekstensjon, benyttes ofte for å redusere smerte og trykk på nerverøtter⁸. En viktig del av behandlingen er opplæring i kroppsholdning og ergonomi, også kjent som ryggskole¹⁰.

Fysioterapiprogrammet bør inkludere milde tøyninger, avspenningstiltak, holdningstrening, styrkeøvelser og tilpasset aktivitet. Fokus bør ligge på reaktivering av dype stabiliserende muskler, korreksjon av fleksibilitets- og styrkeforstyrrelser, og gradvis progresjon mot funksjonelle aktiviteter¹⁷.

Stabilisering av kjernemuskulatur

Trening av dype magemuskler og multifidii er sentral. Core stability-trening med aktivering av transversus abdominis via abdominal drawing-in manoeuvre (ADIM) er en anerkjent metode som aktiverer dyp muskulatur med minimal aktivitet i overfladiske muskler¹².

Trinn 1: Isolert aktivering av transversus abdominis og multifidus

• Startstilling: Liggende på magen med liten pute under anklene.

• Utførelse: Aktiver transversus abdominis ved å trekke inn nedre del av magen under navlen uten å bevege bekken eller ryggrad. Samtidig aktiveres bekkenbunnsmuskulatur. Pust normalt. Hold i 10 sekunder, gjenta 10 ganger.

Trinn 2: Integrert aktivering i sittende posisjon

• Startstilling: Sittende på stol.

• Utførelse: Utfør samkontraksjon av transversus abdominis og multifidus. Bruk fingrene for å palpere aktiveringen. Hold i 10–60 sekunder, 10 repetisjoner.

Trinn 3: Liggende øvelser med benbevegelser

• Startstilling: Ryggliggende med hofte 45° og knær 90°.

• Øvelse A: Utfør samkontraksjon, deretter abduksjon av ett ben til 45°, hold i 10 sekunder.

• Øvelse B: Samme utgangsstilling, gli ett ben ned til strak stilling, hold 10 sekunder, gli tilbake. 10 repetisjoner.

Trinn 4: Øvelser på ustabilt underlag

• Startstilling: Sittende på balansebrett.

• Utførelse: Samkontraksjon med fremover-, bakover- og sideveis bevegelse av overkroppen, hold 10 sekunder per posisjon. 10 repetisjoner.

Trinn 5: Tyngre aktivering i liggende bro

• Øvelse A: Ryggliggende, løft setet opp slik at hofte, knær og skuldre danner rett linje. Hold 10 sekunder, senk ned. 10 repetisjoner.

• Øvelse B: Kryss ett ben over det andre og gjenta øvelsen med samme holdetid.

Trinn 6: Firepunktsstående posisjon

• Øvelse A: Løft ett ben, hold i 10 sekunder. 10 repetisjoner.

• Øvelse B: Løft motsatt arm og ben, hold i 10 sekunder. 10 repetisjoner.

Trinn 7: Øvelser i stående

• Øvelse A: Med miniball bak øvre rygg mot vegg. Bøy hofte og kne i 90°, hold 10 sekunder. 10 repetisjoner.

• Øvelse B: Gjør ankelbevegelser frem og tilbake mens du holder kjernestabilitet. Hold 10 sekunder.

Trinn 8–10: Øvelser i smerteprovoserende situasjoner

• Uke 8–10: Gå normalt, raskt og svært raskt i fem minutter mens du holder kjernemuskulaturen aktiv.

• Tillegg: Velg to daglige aktiviteter du forventer skal gi smerte. Gjennomfør dem med aktiv samkontraksjon, 2,5 minutter per aktivitet.

Denne strukturerte progresjonen fokuserer på nevromuskulær kontroll, motorisk bevissthet og funksjonell styrke. Når pasienten klager over instabilitet, bør CSE integreres i alle faser av behandlingen, med tett oppfølging og gradvis progresjon basert på toleranse og respons.

Kilder:

1. Iversen T, Solberg TK, Romner B, Wilsgaard T, Nygaard Ø, Brox JI, Ingebrigtsen T. Accuracy of physical examination for chronic lumbar radiculopathy. BMC musculoskeletal disorders. 2013 Dec 1;14(1):206.

2. Alexander CE, Varacallo M. Lumbosacral Radiculopathy. InStatPearls [Internet] 2019 Mar 23. StatPearls Publishing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430837/

3. Bogduk N. On the definitions and physiology of back pain, referred pain, and radicular pain. Pain. 2009 Dec 1;147(1):17-9.

4. Murphy DR, Hurwitz EL, Gerrard JK, Clary R. Pain patterns and descriptions in patients with radicular pain: Does the pain necessarily follow a specific dermatome?. Chiropractic & Osteopathy. 2009 Dec 1;17(1):9.

5. Randall Wright MD, Steven B. Inbody MD, in Neurology Secrets (Fifth Edition), 2010 Radiculopathy and Degenerative Spine Disease Available from: ☀https://www.sciencedirect.com/topics/neuroscience/lumbar-nerves

6. Coster S, De Bruijn SF, Tavy DL. Diagnostic value of history, physical examination and needle electromyography in diagnosing lumbosacral radiculopathy. Journal of neurology. 2010 Mar 1;257(3):332-7.

7. Tarulli AW, Raynor EM. Lumbosacral radiculopathy. Neurologic clinics. 2007 May 1;25(2):387-405.

8. Kennedy DJ, Noh MY. The role of core stabilization in lumbosacral radiculopathy. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics. 2011 Feb 1;22(1):91-103.

9. Keith L. Moore et al.; Clinically oriented anatomy seventh edition; Wolters Kluwer; p 556-632; 2014

10. Valentyn Serdyuk; Scoliosis and spinal pain sydrome: new understanding of their origin and ways of successful treatment;Byword books; p47; 2014

11. Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z. The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the “3-in-1 block”. Anesthesia & Analgesia. 1973 Nov 1;52(6):989-96.

12. Vloka JD, Hadžic A, April E, Thys DM. The division of the sciatic nerve in the popliteal fossa: anatomical implications for popliteal nerve blockade. Anesthesia & Analgesia. 2001 Jan 1;92(1):215-7.

13. Clinical Examination Videos. TStraight leg raise test - Lasegue’s sign. : http://www.youtube.com/watch?v=JmvGHszR_X4

14. John Gibbons. How to test the Femoral Nerve (Lumbar Plexus L2,3,4) or reverse Lasegue's. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=cN0uou-nZH8

15. Farny J, Drolet P, Girard M. Anatomy of the posterior approach to the lumbar plexus block. Canadian journal of anaesthesia. 1994 Jun 1;41(6):480-5.

16. Vanti C, Turone L, Panizzolo A, Guccione AA, Bertozzi L, Pillastrini P. Vertical traction for lumbar radiculopathy: a systematic review. Archives of physiotherapy. 2021 Dec;11(1):1-1.

17. Kennedy DJ et al. The role of core stabilization in lumbosacral radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Feb