Lumbalt fasettleddsyndrom

Lumbalt fasettleddsyndrom viser til en funksjonsforstyrrelse i fasettleddene på baksiden av lumbalcolumna. Disse leddene, sammen med mellomvirvelskiven, utgjør det intervertebrale leddet. Endringer i funksjonen til fasettleddene kan påvirke disken, og omvendt. Begrepet «dysfunksjon» innebærer at samspillet mellom disse strukturene, ofte på nivå L4–L5 eller L5–S1, ikke lenger fungerer normalt.

Allerede i 1976 ble det foreslått at fasettleddene kunne være en kilde til lumbale smerter. Intraartikulære injeksjoner med saltoppløsning på friske forsøkspersoner utløste uttalte lokale smerter, samt utstrålende smerter til setet og bakside lår. Senere studier viste at denne smerten kunne lindres med intraartikulære injeksjoner, men dagens behandling er i hovedsak konservativ²,³.

Fasettleddsyndrom innebærer smertefull irritasjon i den bakre delen av lumbalcolumna. Hevelse fra omkringliggende strukturer kan irritere nærliggende nerverøtter. Traumer kan føre til små rifter i leddkapselen, noe som kan resultere i subluksasjon av fasettleddet. Synovialhinnen skades og gir opphav til en synovitt. Dette etterfølges ofte av en reflektorisk hyperton kontraksjon i nærliggende muskulatur som en beskyttelsesmekanisme, noe som videre forsterker smerten. Disse endringene kan utvikles til fibrose og osteofyttdannelse.

Den vanligste årsaken til fasettleddsmerter er gjentatte mikrotraumer, som over tid fører til degenerative forandringer. I dagliglivet oppstår dette oftest ved gjentatte bevegelser med ekstensjon i lumbalcolumna – særlig ved bevegelser hvor armene løftes over hodet. I idretter der kraftfulle og gjentatte ekstensjoner i korsryggen er nødvendig, øker risikoen betraktelig. Fasettleddene kan også bli overbelastet sekundært til skade på mellomvirvelskiven, som endrer biomekanikken i ryggsøylen.

Klinisk relevant anatomi

De affiserte strukturene i denne tilstanden er fasettleddene – eller zygapofysialledd – som utgjør de bakre laterale forbindelsene mellom ryggvirvlene. Hvert ledd forbinder buedelen (arcus vertebrae) til den underliggende virvelen. Fasettleddene er ekte synovialledd og består av et leddrom med plass til omtrent 1–1,5 ml væske, en synovialhinne, hyalin brusk, og en tynn fibrøs kapsel (omtrent 1 mm tykk).

På hvert nivå i ryggraden finnes det et tredelt leddkompleks som sikrer stabilitet: to bakre fasettledd og en fremre mellomvirvelskive. Når fasettleddene i lumbalområdet blir betente, oppstår smerte grunnet de høye kompresjonskreftene dette området utsettes for.

Hvert fasettledd mottar dobbelt innervering fra de mediale grenene av dorsale grener (rami dorsales) fra ryggmargen. Disse grenene kommer både fra samme nivå og nivået over det aktuelle leddet. Grenene fra L1–L4 løper over toppen av de tverrtaggene (processus transversus) ett nivå under det navngitte nerverotnivået. Deretter følger de overgangen mellom tverrtaggen og den øvre leddutskudd (processus articularis superior), før de deler seg i flere grener over vertebralbuen.

L5 er et unntak: her går selve den dorsale grenen langs overgangen mellom sacrum og det øvre fasettleddet på S1. Dette gjør det mer vanlig at en nerveblokkade på dette nivået rettes mot hele den dorsale grenen i stedet for bare medialgrenen⁴,⁵.

Epidemiologi og etiologi

Lave ryggsmerter (LBP) er en av de hyppigste årsakene til medisinsk konsultasjon og utgjør en betydelig andel av funksjonsnedsettelse i befolkningen. Tilstanden er den mest utbredte muskel- og skjelettlidelsen i industrialiserte samfunn og den hyppigste årsaken til funksjonshemming hos personer under 45 år, selv om den kan ramme alle aldersgrupper⁶. Omtrent 90 % av voksne opplever lave ryggsmerter i løpet av livet, og det er den nest hyppigste årsaken til besøk hos allmennleger, og den hyppigste årsaken til konsultasjon hos ortopeder og nevrokirurger⁷.

Som den ledende årsaken til arbeidsrelaterte skader utgjør LBP den dyreste medisinske diagnosen totalt sett, når fravær fra arbeid, langtidssykefravær, samt medisinske og juridiske kostnader inkluderes. Prevalensen av LBP i industrialiserte land er estimert til 60–70 %.

Fasettleddsyndrom er rapportert å være den hyppigste mekaniske årsaken til kroniske ryggsmerter hos mellom 15 og 45 % av pasientene. Likevel er denne diagnosen ofte oversett i klinisk praksis. Flere forhold bidrar til denne underrapporteringen:

• Mangelen på et tydelig klinisk bilde.

• At verken klinisk undersøkelse eller radiologiske funn er tilstrekkelige for å stille diagnosen.

• At kun et fåtall klinikere utfører manuell funksjonsundersøkelse av fasettleddene.

• At diagnostisk anestesiblokkade for å bekrefte diagnosen ikke er bredt tilgjengelig.

Flere forfattere, inkludert Ray, har hevdet at fasettleddsrelaterte smerter er hovedårsaken til mekaniske ryggplager², og noen mener at fasettleddene kan være involvert i opptil 80 % av tilfellene med LBP. En korrekt diagnose og målrettet behandling av fasettleddsyndrom kan dermed ha potensial til å avlaste mange pasienter med kroniske korsryggsmerter.

Samtidig påpeker Nachemson at radiologisk påvist artrose i fasettleddene ikke nødvendigvis korrelerer med pasientens smerteopplevelse, og ikke bør brukes som eneste diagnostiske indikator⁸.

Karakteristikk og klinisk presentasjon

Fasettleddsyndrom kjennetegnes ved lokalisert smerte, stivhet og bevegelsesindusert ubehag som følger en karakteristisk klinisk presentasjon⁸,⁹,¹⁰:

Typiske funn ved undersøkelse:

• Lokalt palpasjonsøm punkt over det affiserte fasettleddet.

• Ømhet og hypertoni i m. multifidus og m. erector spinae ved palpasjon.

• Nedsatt ekstensjon med lokalt ubehag i affiserte segmenter.

• Unilateral nedsatt lateralfleksjon.

• Antalgisk holdning, spesielt ved oppreising fra fremoverbøyd stilling.

• Funksjonell skoliose i antefleksjon kan observeres.

• Smerten er ofte lokalisert og ipsilateral, med referert smerte som ikke strekker seg lengre enn til kneet.

• Lokalisert stivhet, spesielt etter hvile.

• Positiv Kemp’s test og positiv springing test.

• Smerteintensitet varierer både mellom pasienter og innad hos samme pasient avhengig av stilling og aktivitet.

• Ved oppreising fra foroverbøyd stilling bruker pasienten hendene til å «klatre» opp langs bena for å avlaste ryggen.

Bevegelser og aktiviteter som forverrer smerten:

• Ekstensjon av columna.

• Rotasjon av ryggraden.

• Lateralfleksjon mot den affiserte siden.

• Prolongert ståing eller sittende stilling.

• Plutselige bevegelser, spesielt etter hvile.

• Å vende tilbake til oppreist stilling etter å ha vært foroverbøyd.

• Hoste, nysing, eller bruk av clutch i bil.

Bevegelser og stillinger som lindrer smerten:

• Gange.

• Liggende stilling med knærne bøyd.

• Støttet fleksjon (sittende eller stående med støtte på underarmer).

• Hvile.

• Lateralfleksjon mot ikke-affisert side.

• Aktivitet som veksler mellom bevegelse og hvile.

• Smertelindrende medikasjon.

Diagnostiske prosedyrer

Diagnosen lumbar facet syndrom kan ikke fastslås med sikkerhet kun basert på klinisk undersøkelse alene². Den diagnostiske utredningen består derfor av en kombinasjon av bildeundersøkelser, anamnese og funksjonelle vurderinger. De vanligste bildediagnostiske metodene er røntgen, CT og MR. Røntgen gir ikke tilstrekkelig informasjon for å stille diagnosen, men kan bidra til å vurdere graden av degenerative forandringer. Det er imidlertid viktig å merke seg at når degenerasjon er synlig på røntgen, er den allerede i et avansert stadium.

For å styrke mistanken om fasettleddssmerter, er det avgjørende å kartlegge karakteristiske symptomer i anamnese. Dersom flere av følgende symptomer er til stede, bør videre undersøkelse vurderes:

• Episodiske smerter som oppstår noen ganger per måned eller år.

• Palpasjonsømhet over de affiserte fasettleddene og redusert bevegelighet i paraspinale muskler.

• Økt ubehag ved ekstensjon sammenlignet med fleksjon.

• Smerte som stråler ned i sete og øvre del av bakside lår, noe som kan skille tilstanden fra skiveprolaps.

• I noen tilfeller kan smerten også stråle oppover mot skuldre og øvre rygg, noe som igjen må vurderes i differensialdiagnostikken mot cervikothorakale tilstander.

En diagnostisk nerveblokkade kan benyttes for å bekrefte om fasettleddet er smertens kilde. Blokkaden anses som positiv dersom pasienten rapporterer minst 50 % smertereduksjon etter injeksjon av lokalbedøvelse i eller nær nerven som innerverer fasettleddet. Ved manglende effekt av injeksjonen er det lite sannsynlig at smerten stammer fra fasettleddene.

Jackson et al. har vist at følgende syv kriterier er signifikant assosiert med smertereduksjon etter intraartikulær injeksjon, og dermed også med sannsynlig facet-leddsmediert smerte:

• Høy alder

• Tidligere episoder med LBP

• Normal gange

• Maksimal smerte ved ekstensjon fra full fleksjon

• Fravær av bensmerter

• Fravær av muskelspasmer

• Fravær av smerteforverring ved Valsalva-manøver

Selv om ingen enkelt klinisk test er tilstrekkelig alene, kan kombinasjonen av symptomer, bildeundersøkelser og respons på diagnostisk injeksjon gi et godt grunnlag for å stille en sannsynlig diagnose.

Differensialdiagnoser

Ved mistanke om fasettleddsyndrom er det avgjørende å vurdere alternative årsaker til lumbale ryggsmerter, særlig strukturelle og inflammatoriske tilstander som kan ha lignende symptombilde. Viktige differensialdiagnoser inkluderer:

• Lumbosakrale skiveprolaps og degenerasjon

• Diskogene smerter fra intervertebralskiven

• Radikulopati i lumbosakralregionen

• Akutte frakturer eller bony injuries i columna lumbalis

• Lumbale forstuvninger/ligamentelle skader

• Degenerativ eller isthmisk spondylolistese

• Sakroiliakaleddsdysfunksjon

• Piriformissyndrom

• Inflammatoriske artrittilstander: revmatoid artritt, psoriasisartritt, reaktiv artritt

• Aksial spondyloartritt (inkludert Bekhterevs sykdom/ankyloserende spondylitt)

• Gikt (urinsyregikt)

• Synovitt og osteoartrose

• Myofascielle smertetilstander

For å utelukke inflammatorisk eller autoimmun årsak, må det gjøres grundig vurdering av pasientens sykehistorie, tilleggssymptomer og eventuell familiær disposisjon. Billeddiagnostikk, laboratorieprøver og funksjonelle tester kan være nødvendige i denne vurderingen.

Mål på behandlingsutfall

Ved evaluering av behandlingsforløpet hos pasienter med fasettleddsyndrom, bør objektive og subjektive mål benyttes for å dokumentere smerte og funksjon. Relevante utfallsmål inkluderer:

• VAS (Visuell analog skala): Et subjektivt mål på smerteintensitet, ofte brukt for å følge utviklingen over tid.

• NRS (Numerisk smerteskala): Gir pasienten mulighet til å angi smerte på en skala fra 0 til 10.

• Roland-Morris Disability Questionnaire: Måler funksjonsbegrensninger ved korsryggsmerter og benyttes til å evaluere effekten av behandling.

• Oswestry Disability Index (ODI): Anses som gullstandarden for å måle funksjonell begrensning ved kroniske korsryggsmerter, særlig relevant i tilfeller med mekaniske årsaker som fasettleddsyndrom.

Undersøkelse

Inspeksjon

Ved visuell vurdering legges det vekt på symmetri i paraspinale muskler, endringer i lumbal lordose, samt eventuelle tegn til muskelatrofi eller asymmetrisk kroppsholdning. Pasienter med kronisk fasettleddsdysfunksjon kan fremvise en flat lumbal lordose kombinert med rotasjon eller lateral deviasjon i bekkenområdet eller thorakolumbalovergangen.

Palpasjon

Fasettleddene er ikke direkte palperbare, men palpasjon utføres over paravertebrale områder og langs tverrtaggene for å identifisere eventuell lokal ømhet. Reproduksjon av smerte ved palpasjon er et vanlig funn ved fasettleddssmerte. I enkelte tilfeller kan smerten stråle mot glutealregionen eller bakside lår.

Bevegelsesutslag

Bevegelsesutslag testes gjennom fleksjon, ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon. Pasienter med fasettleddssmerter opplever ofte økt smerte ved stående stilling, samt ved ekstensjon, fleksjon og aksial rotasjon. Smerten kan være både lokal og utstrålende. Typisk for denne tilstanden er smerte ved for eksempel å reise seg fra sittende stilling. Supinert stilling kan lindre smerten, mens hoste, overstrekking eller hyperekstensjon vanligvis ikke forverrer den.

Fleksibilitet

Redusert fleksibilitet i bekkenmuskulaturen, særlig hamstrings, hofterotatorer og m. quadratus lumborum, kan påvirke lumbosakral biomekanikk. Ved fasettleddsproblematikk kan klinikeren observere unormal bekkenstilling og hofterotasjon. Disse funnene er imidlertid uspesifikke og forekommer også ved andre årsaker til korsryggsmerter.

Sensorisk undersøkelse

Ved fasettleddssmerter er sensorisk testing som lett berøring og stikk i dermatomer normalt. Avvik i sensorisk funksjon indikerer at annen patologi bør vurderes.

Reflekser

Muskelstrekkreflekser er som regel normale. Radikulære funn er vanligvis fraværende, med mindre det foreligger nervekompresjon forårsaket av bony overgrowth eller synoviale cyster. Asymmetriske reflekser kan være tegn på nevrologisk involvering.

Muskelstyrke

Muskelstyrke undersøkes for å vurdere eventuelle pareser og for å kartlegge om svekkelsen følger en rot-, pleksus- eller perifer nerveutbredelse. Ved fasettleddsdysfunksjon er styrken som oftest normal. Likevel kan det forekomme subtil svakhet i bekkenmuskulatur, som kan gi bekkenrotasjon eller instabilitet. Funksjonell kjernestyrke bør derfor også vurderes.

Straight leg raise-test (Lasègue)

Denne testen er som regel negativ ved fasettleddsproblematikk. Dersom hypertrofiske fasettledd eller en synovial cyste presser på nerveroten, kan testen likevel fremprovosere smerte.

Spesialtester

To kliniske tester har vist seg nyttige:

• Kemp’s test: Reproduserer smerten ved kompresjon av fasettleddet under ekstensjon, lateralfleksjon og rotasjon.

• Springing test: Trykkapplikasjon over de involverte segmentene. Positiv test gir lokal smerte og nedsatt fjæring i det affiserte segmentet.

Medisinsk behandling

Behandlingsstrategien ved lumbar fasettleddsdysfunksjon varierer ut fra alvorlighetsgrad og pasientens respons på konservativ behandling. Standard behandling inkluderer:

Radiofrekvensbehandling (RFN/RFA)

• Radiofrekvens neurotomi (RFN): Varmebasert behandling som destruerer de mediale grenene som innerverer fasettleddene.

• Kontinuerlig radiofrekvens (CRF): Innebærer termo-koagulasjon ved hjelp av varme probe.

• Kryorhizotomi: En CT-veiledet behandling med kuldeprobe som forårsaker nervenedbrytning.

Radiofrekvensbehandling benyttes som regel etter at andre tiltak har hatt begrenset effekt. Studier viser at dette kan være effektivt, men det finnes fortsatt for lite konsensus og for få protokollbaserte langtidsstudier til å trekke sikre konklusjoner.

Injeksjoner

• Intraartikulære steroidinjeksjoner: Brukes som både diagnostisk og terapeutisk verktøy. Virkningen er ofte kortvarig, og effekten varierer. Studier har vist langtidseffekt hos 18–63 % av pasientene i ukontrollerte forsøk, men kontrollerte studier gir sprikende resultater.

• Fasettledd nerveblokade: Diagnostisk blokkade av mediale grener. En positiv respons (>50 % smertelindring) støtter diagnosen og kan danne grunnlag for RFN.

Medikamentell behandling

• Muskelavslappende midler benyttes ofte ved akutte smerteepisoder.

• NSAIDs og smertestillende legemidler kan være nyttige i symptomfasen, men bør brukes med forsiktighet ved langvarige plager.

Forskning og evidens

Cohen et al. (2007) undersøkte effekten av intraartikulære injeksjoner og radiofrekvensdenervasjon. De konkluderte med at RFA er en lovende metode, men understreket behovet for mer standardisert forskning. Det er særlig usikkerhet knyttet til langtidseffekten av radiofrekvensbehandling, og det anbefales ytterligere randomiserte kontrollerte studier for å fastslå metodens kliniske nytteverdi.

Fysioterapeutisk behandling

Når den akutte fasen har avtatt og de mest intense smertesignalene har dempet seg, er fysioterapi det primære tiltaket for å adressere de underliggende årsakene til lumbar fasettleddsyndrom. Fokus skal da rettes mot grundig pasientopplæring, smertelindring, funksjonell tilpasning av bevegelser og stillinger, og gradvis treningsprogresjon med mål om stabilisering og gjenopprettelse av funksjon.

Pasientopplæring

Pasienten må få grundig og tilpasset informasjon om sin tilstand, hvor målet er å fremme innsikt uten å skape unødig frykt. Kunnskap om smertefysiologi, bevegelsestrygghet og sykdomsforløp kan redusere kinesiophobia og unngå katastrofetenkning. Dette er essensielt for å legge til rette for aktiv deltagelse i behandlingsprosessen.

Smertelindring og kroppsholdning

Det gis opplæring i hensiktsmessige kroppsstillinger og bevegelsesmønstre i daglige aktiviteter. Dette bidrar til å beskytte affiserte strukturer, redusere belastning og forhindre symptomforverring. Pasienten bør instrueres i hvordan han opprettholder ryggens naturlige kurvaturer – cervikal lordose, thorakal kyfose og lumbal lordose – både i statiske posisjoner og under bevegelser. Aktiviteter som fremprovoserer smerte, som ekstensjon og obliqu ekstensjon, bør unngås i tidlig fase.

Relativ hvile

Total sengeleie anbefales ikke utover to dager. Aktivitetstilpasning med gradvis tilbakeføring til daglige gjøremål er sterkt anbefalt. Målet er å unngå fysisk inaktivitet samtidig som man respekterer smertegrenser.

Treningsprogresjon

Behandlingsopplegget bør være individuelt tilpasset og progressivt.

• Spesifikke øvelser med lav belastning: Den abdominale inndragningsteknikken (ADIM) aktiverer m. transversus abdominis med minimal aktivering av overfladiske magemuskler. Øvelsen benyttes for å forbedre motorisk kontroll og redusere aktiveringsforsinkelse, og har vist effekt på smerte og stabilitet.

• Spesifikke øvelser med høy belastning: Slyngetrening (f.eks. med Redcord Trainer) benyttes for å styrke muskulaturen i lumbopelvisk område. Øvelsene utføres med ryggen i nøytral stilling, i lukket kinetisk kjede og med gradvis økt belastning. Elastiske bånd reduserer belastningen i starten og muliggjør smertefri utførelse, med progresjon gjennom mindre elastisitet eller økt vinkelavstand.

• Funksjonell styrketrening: Øvelser som sit-ups, push-ups, ryggrotasjon, benpress og nedtrekk benyttes for å styrke truncus, ben og ryggmuskulatur. Antall repetisjoner og progresjon tilpasses individuelt. Ved lumbal instabilitet må også kjernemuskulatur og underekstremitetsmuskler adresseres.

Manuelle teknikker

Fysioterapeuten kan benytte passive behandlingsteknikker som mobilisering i tidlig fase og manipulasjon i senere stadier, for å fremme bevegelighet og redusere smerte. Slike tiltak må alltid tilpasses pasientens respons og toleranse.

Kjernestabilitet

Trening av kjernemuskulatur er avgjørende for å stabilisere columna og bekken. Fokus er på transversus abdominis, multifidus og glutealmuskulatur. Øvelsene bør gradvis utfordre stabilitet gjennom ulike stillinger og bevegelsesbaner, og alltid utføres med korrekt teknikk og kontrollert pust.

Modale tilnærminger

• Graderte øvelser: Stabiliserende treningsprogrammer viser bedre effekt på funksjon og selvopplevd helse sammenlignet med generelle råd om daglig aktivitet. Effekten på smerte og frykt-unnvikelsesatferd er imidlertid mindre tydelig på lang sikt.

• Overflatevarme og kulde: Kontinuerlig varmebehandling har moderat støtte i litteraturen for akutt og subakutt korsryggsmerte. Effekten av kuldebehandling er dårligere dokumentert. Det er ikke entydig hvilken modalitet som gir best resultat.

• Massasje: Har dokumentert effekt på smerte og funksjon ved subakutt og kronisk korsryggsmerte, spesielt når det kombineres med terapeutisk trening og pasientopplæring.

• Balneoterapi: Har vist positiv effekt på smertereduksjon, funksjonsforbedring og redusert behov for smertestillende. Kombinert med treningsterapi gir det bedre livskvalitet og fleksibilitet enn fysiske modaliteter alene.

• Sjokkbølgebehandling: Har gitt bedre langtidseffekt sammenlignet med fasettleddinjeksjoner, men noe svakere enn radiofrekvensbehandling.

• Mobilisering og manipulasjon: Manuell behandling anbefales som del av 12 ukers behandlingsforløp ved uspesifikk korsryggsmerte. Manipulasjon kan gi noe bedre korttidseffekt på funksjon og pasientopplevd bedring sammenlignet med generell trening, men ikke over lengre tidsrom.

Andre tiltak

Radiofrekvensablasjon har omdiskutert effekt ved generell korsryggsmerte, men ved diagnostisert fasettleddsdysfunksjon viser studier forbedring i funksjon, smertereduksjon og redusert bruk av smertestillende på lang sikt.

Kilder:

1. Ribeiro, Luiza Helena MD; Furtado, Rita Nely Vilar MD; Konai, Monique Sayuri MD; Andreo, Ana Beatriz MD; Rosenfeld, Andre MD; Natour, Jamil MD, Effect of Facet Joint Injection Versus Systemic Steroids in Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial, Volume 38(23), 01 November 2013, p 1995–2002

2. G Lilius, EM Laasonen, P Myllynen, A Harilainen, G Gronlund, Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial, J Bone Joint Surg Br August 1989 vol. 71-B no. 4 681-684.

3. Cohen S.P., Raja S.N.. Pathogenesis, diagnosis and treatment of lumbar facet joint pain. Anesthesiology. 2007;106;591-614. 

4. Pedersen HE, Blunck CF, Gardner E: The anatomy of lumbosacral posterior rami and meningeal branches of spinal nerves (sinuvertebral nerves). J Bone Joint Surg (Am) 1956; 38:377–91

5. Bogduk N: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum, 3rd edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1997, pp 33–42.

6. George E. Ehrlich, Low Back Pain, Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (9), pp 671-676, link: http://www.who.int/bulletin/volumes/81/9/Ehrlich.pdf

7. Béatrice Duthey, Ph.D, Background Paper 6.24 Low back pain, Priority Medicines for Europe and the World "A Public Health Approach to Innovation", 15 March 2013, pp 3-4, p10. 

8. van Kleef M. et Al., Pain Originating from the Lumbar Facet Joints. Evidence based medicine, World Institute of Pain, Pain Practice, Volume 10, Issue 5,p 459–469, 2010

9. Hestbaek L. et Al., The clinical aspects of the acute facet syndrome: results from a structured discussion among European chiropractors. Chiropractic & Osteopathy, 17:2 doi:10.1186/1746-1340-17-2, 2009

10. Prof. Dr. Meeusen R. , Rug- en Nekletsels deel 1: Epidemiologie, anatomie, onderzoek en letsels. Cluwer, Diegem, p 122- 124, 2001