Ligamentskader i albuen

Skader på albueleddets ligamenter forekommer hyppigst hos utøvere som driver med gjentatte overhodebevegelser, særlig i kastidretter som baseball, håndball og volleyball¹. Spesielt skader på det ulnare kollaterale ligamentet (UCL) har fått økt oppmerksomhet grunnet økende forekomst hos unge og amatørutøvere⁷,⁸. Selv om kirurgisk rekonstruksjon har vist gode resultater med hensyn til tilbakevending til idrett, er det en viktig klinisk oppgave å identifisere hvilke tilfeller som kan håndteres konservativt²,³,⁹. For å lykkes med dette kreves inngående kunnskap om den anatomiske og biomekaniske oppbygningen av albueleddets mediale og laterale strukturer¹⁰.

Anatomisk bakgrunn

Albueleddet stabiliseres primært av tre ligamenter:

• Medialt kollateralligament (UCL): sikrer mot valgus-stress og utgjør hovedstrukturen ved kastrelaterte skader.

• Lateralt kollateralligament (LCL): motvirker varus-stress og er ofte involvert ved traumer.

• Anulært ligament: omkranser caput radii og sikrer radioulnar stabilitet.

I tillegg fungerer fleksor-pronator musklene (FPM) som dynamiske stabilisatorer. Den viktigste blant disse er flexor digitorum superficialis, som i biomekaniske studier har vist seg å yte størst motstand mot valgusbelastning¹². Ved UCL-skade kan svakhet eller dysfunksjon i FPM bidra til redusert dynamisk stabilitet og økt skaderisiko.

Skademekanisme og patofysiologi

• LCL-skader oppstår oftest i forbindelse med traumer, for eksempel albueluksasjon eller fraktur. Disse skadene er knyttet til varusbelastning og aksial kompresjon¹³.

• UCL-skader er typisk belastningsrelaterte og ses ved repetitiv valgusbelastning, som ved kast eller serve i tennis og volleyball¹⁴. Skaden kan utvikles gradvis som følge av mikroskader eller oppstå akutt ved én kraftig belastning. Hos yngre utøvere kalles tilstanden ofte for Little League Elbow Syndrome, et paraplybegrep som også inkluderer vekstrelaterte forandringer i epifyseskiven.

Vanlige utløsende faktorer inkluderer:

• Gjentatt kasting eller serv i over hodehøyde

• Fall på utstrakt arm

• Tvangsmessig rotasjon eller vridning av underarmen

Klinisk presentasjon

Pasienter med ligamentær skade i albuen presenterer ofte med:

• Smerter med spesifikk lokalisasjon medialt (ved UCL-skade) eller lateralt (ved LCL-skade)

• Ømhet ved palpasjon over det aktuelle ligamentet

• Hevelse og mulig hematom i akuttfasen

• Følelse av instabilitet eller svikt i albuen

• Redusert kraft ved kastbevegelser eller grep

Ved full tykkelse-ruptur kan pasienten oppleve tydelig instabilitet, spesielt i ytterstillingene.

Diagnostiske tester

• Valgus stress test: tester UCL ved 20–30° albuefleksjon. Smerte og/eller overdreven bevegelighet indikerer skade.

• Varus stress test: brukes for LCL. Testes med albuen i lett fleksjon og nøytral rotasjon.

• Moving valgus stress test: høy sensitivitet (100 %) og god spesifisitet (75 %) for kronisk UCL-skade. Testen påfører valgusstress mens albuen beveges fra 120° til 70° fleksjon¹⁵.

• Modified Milking Maneuver: pasienten holder tommelen med motsatt hånd og trekker distalt og lateralt. Positiv test gir smerte medialt.

• Palpasjon: bør alltid inngå for å identifisere ømhet og hevelse over ligamentære strukturer.

Utførelse av Moving Valgus Stress Test

• Pasienten sittende eller stående

• Skulderen abduseres til 90°, albuen flekteres til 120°

• Undersøker påfører et valgusstress mens albuen føres gradvis til 70° fleksjon

• Positiv test: reproduksjon av smerte mellom 120° og 70°, og/eller økt leddåpning medialt¹⁵

Outcome measures

Ved vurdering av funksjon og behandlingsrespons ved albueligamentskader brukes følgende måleinstrumenter:

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand): validert 30-spørsmåls spørreskjema. MCID: 15 poeng. MCD: 12,7 poeng.

• QuickDASH: forkortet versjon, består av 11 spørsmål. Mer praktisk i klinisk bruk, men har ingen etablert MCID.

• Patient-Specific Functional Scale (PSFS): pasienten definerer selv fem aktiviteter som er vanskelige å utføre, og vurderer disse fra 0–10. MCID: 2 for snitt, 3 for enkeltaktivitet.

Behandlingsstrategier

Konservativ behandlingI tilfeller der skaden er partiell, eller der pasienten ikke har høy idrettslig belastning, er ikke-operativ behandling ofte førstevalg. Behandlingen inkluderer:

• Aktiv hvile fra utløsende aktivitet (4–6 uker)

• Bruk av ortose for å avlaste valgusstress

• Progressiv rehabilitering med fokus på:

  • Økt styrke i fleksor-pronatorgruppen

  • Kontrollert tøyning og bevegelighet

  • Proprioseptiv trening

  • Gradvis retur til kastbevegelser med teknikkveiledning

Kirurgisk behandling

Ved komplett ruptur eller manglende effekt av konservativ behandling, særlig hos idrettsutøvere, kan kirurgisk rekonstruksjon være indisert²,⁵. Det er viktig med tidlig henvisning ved tydelig instabilitet eller når pasienten har ambisjon om retur til idrett på høyt nivå.

Rehabilitering etter kirurgi

Etter kirurgisk rekonstruksjon (ofte kjent som "Tommy John surgery"), følger pasienten et strukturert protokollbasert program:

• Uke 0–3: Immobilisering og passiv bevegelse innen trygge rammer

• Uke 4–6: Gradvis aktiv bevegelighet og lett styrketrening

• Uke 8–12: Spesifikk styrke, propriosepsjon, og forberedelse til sportsspesifikke bevegelser

• Uke 16–24: Gradvis retur til kast, ofte med biomekanisk veiledning

Behandling og rehabilitering ved albueligamentsskader

På grunn av begrenset tilgjengelig høykvalitetsforskning innen dette området, anbefales det å anvende en funksjons- og impairments-basert tilnærming ved behandling av ligamentære skader i albuen. Denne tilnærmingen innebærer at fysioterapeuten vurderer og adresserer individuelle begrensninger som redusert leddutslag, muskelstyrke og propriosepsjon.

Medikamentell behandling og akutt håndtering

• NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler) benyttes ofte for å dempe smerte og inflammasjon.

• Ved kraftige smerter kan mildt narkotisk analgetika eller kortikosteroidinjeksjoner vurderes.

• Intermitterende bruk av is anbefales i akuttfasen for å redusere hevelse og smerte.

• Aktiviteter som fremprovoserer symptomer bør begrenses i den tidlige fasen for å tillate ligamentær tilheling, samtidig som pasienten forblir så aktiv som mulig.

Klinisk vurdering av funksjonsbegrensninger

Typiske funn ved undersøkelse inkluderer:

• Nedsatt bevegelighet i albue og skulder

• Leddvæske/effusjon

• Svekket styrke i overekstremiteten

• Glenohumeral internrotasjonsdeficit (GIRD), særlig hos kastutøvere. Studier har vist en direkte sammenheng mellom redusert internrotasjon og økt eksternrotasjon hos baseballspillere med UCL-skader¹⁶.

Kirurgiske inngrep

• Ved komplette UCL-rupturer, eller når målet er retur til idrett på høyt nivå, er kirurgi vanligvis indisert. Den mest brukte prosedyren er Tommy John-operasjon, hvor UCL rekonstrueres ved hjelp av en sene fra pasientens eget legeme (vanligvis fra hamstring, underarm, kne eller fot).

• Kirurgi for isolert LCL-skade er sjelden, men kan være aktuelt ved samtidig fraktur, luksasjon eller subluksasjon. Ved redusert leddstabilitet kan åpen reposisjon og intern fiksering (ORIF) vurderes.

Differensialdiagnoser

For å sikre korrekt diagnose er det viktig å utelukke følgende tilstander:

• Heterotop ossifikasjon: uttalt passiv bevegelighetsreduksjon uten styrketap

• Malignitet: progredierende smerte som ikke påvirkes av bevegelse

• Inflammatoriske artrittsykdommer: systemiske symptomer og inflammatoriske markører

• Fraktur: ofte etter traume, positiv albueekstensjonstest (sensitivitet 0,97, spesifisitet 0,69), hematom og nedsatt bevegelighet

• Luksasjon: tydelig benprominens, hevelse, mulig nevrovaskulær påvirkning

• Infeksjon: plutselig hevelse uten traume

• Vaskulær kompromittering: parestesier, svekket puls

• Referert smerte: fra cervikal eller skulderregion

Laterale albue-differensialdiagnoser

• Radialt tunnelsyndrom

• Lateral epikondylalgi

Mediale albue-differensialdiagnoser

• Cubitaltunnelsyndrom

• Medial epikondylalgi

Rehabiliteringsforløp etter albueskade eller kirurgi

Rehabiliteringen bør følge et sekvensielt og progresjonsbasert fire-faset forløp. Faseinndelingen kan overlappe for å sikre jevn progresjon. Målet er å gjenopprette tidligere funksjonsnivå på en trygg og effektiv måte¹⁷.

Fase 1: Umiddelbar mobiliseringsfase

Mål:

• Redusere effektene av immobilisering

• Gjenopprette smertefri bevegelighet

• Dempe inflammasjon og smerte

• Forebygge muskelatrofi

Tiltak:

• Tidlig passiv og aktiv bevegelse innen smertegrenser

• Is og heving for å redusere hevelse

• Enkel aktivering av overekstremitetens muskulatur

Fase 2: Intermediærfase

Startes når følgende er oppnådd:

• Fullt bevegelighetsutslag for kastrelatert ROM

• Minimal smerte/ømhet

• MMT ≥ 4/5 i fleksor- og ekstensorgruppen i albue

Tiltak:

• Vedlikeholde og forbedre ROM og styrke

• Øke utholdenhet og neuromuskulær kontroll

• Gradvis innføring av motstandsøvelser for underarm og skulder

Fase 3: Avansert styrkefase

Kriterier for oppstart:

• Full og smertefri rotasjonsbevegelse (intern og ekstern)

• Ingen smerte/ømhet

• Styrke ≥ 70 % av kontralateral arm

Tiltak:

• Fokus på styrke, kraft og utholdenhet

• Sportsspesifikke bevegelser og kastbevegelser uten belastning

• Øvelser som simulerer idrettsspesifikke krav

Fase 4: Retur til aktivitet

Mål:

• Gradvis tilbakeføring til konkurranse via intervallprogram

• Progressiv eksponering til sportsspesifikke belastninger

• Brukes for idretter som baseball, tennis og golf

Intervallprogrammer skal tilpasses individuell progresjon og kan kombineres med biomekanisk veiledning og teknikktrening for å forebygge re-skade.

Kilder:

1. Fleisig, Glenn S.; Andrews, James R. Prevention of elbow injuries in youth baseball pitchers. Sports health, 2012, 4.5: 419-424.

2. Rettig AC, Sherrill C, Snead DS, Mendler JC, Mieling P. Nonoperative treatment of ulnar collateral ligament injuries in throwing athletes. Am J Sports Med. 2001;29(1):15-17.

3. Ford GM, Genuario J, Kinkartz J, Githens T, Noonan T. Return-to-Play Outcomes in Professional Baseball Players After Medial Ulnar Collateral Ligament Injuries: Comparison of Operative Versus Nonoperative Treatment Based on Magnetic Resonance Imaging Findings. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):723-8.

4. Frangiamore SJ, Lynch TS, Vaughn MD, Soloff L, Forney M, Styron JF, Schickendantz MS. Magnetic Resonance Imaging Predictors of Failure in the Nonoperative Management of Ulnar Collateral Ligament Injuries in Professional Baseball Pitchers. Am J Sports Med. 2017 Jul;45(8):1783-1789.

5. Erickson BJ, Nwachukwu BU, Rosas S, Schairer WW, McCormick FM, Bach BR Jr, Bush-Joseph CA, Romeo AA. Trends in Medial Ulnar Collateral Ligament Reconstruction in the United States: A Retrospective Review of a Large Private-Payer Database From 2007 to 2011. Am J Sports Med. 2015 Jul;43(7):1770-4.

6. Osbahr DC, Cain EL Jr, Raines BT, Fortenbaugh D, Dugas JR, Andrews JR. Long-term Outcomes After Ulnar Collateral Ligament Reconstruction in Competitive Baseball Players: Minimum 10-Year Follow-up. Am J Sports Med. 2014 Jun;42(6):1333-42.

7. Hodgins JL, Vitale M, Arons RR, Ahmad CS. Epidemiology of Medial Ulnar Collateral Ligament Reconstruction: A 10-Year Study in New York State. Am J Sports Med. 2016 Mar;44(3):729-34.

8. Jones KJ, Dines JS, Rebolledo BJ, Weeks KD, Williams RJ, Dines DM, Altchek DW. Operative management of ulnar collateral ligament insufficiency in adolescent athletes. Am J Sports Med. 2014 Jan;42(1):117-21.

9. Rebolledo BJ, Dugas JR, Bedi A, Ciccotti MG, Altchek DW, Dines JS. Avoiding Tommy John Surgery: What Are the Alternatives? Am J Sports Med. 2017 Nov;45(13):3143-3148.

10. Hoshika S, Nimura A, Yamaguchi R, Nasu H, Yamaguchi K, Sugaya H, Akita K. Medial elbow anatomy: A paradigm shift for UCL injury prevention and management. Clin Anat. 2019 Apr;32(3):379-389.

11. Chumbley E. O'Connor F, Nirschl R. Evaluation of Overuse Elbow Injuries. American Family Physician. Feb 2000. http://www.aafp.org/afp/20000201/691.html.

12. Hoshika S, Nimura A, Takahashi N, Sugaya H, Akita K. Valgus stability is enhanced by flexor digitorum superficialis muscle contraction of the index and middle fingers. J Orthop Surg Res. 2020 Mar 30;15(1):121.

13. Sevivas N, Ferreira N, Pereira H, da Silva MV, Monteiro A, Espregueira MJ. Complex Elbow Dislocations. In: Pederzini L, Eygendaal D, Denti M. (eds) Elbow and Sport. Berlin, Heidelberg, Springer, 2016

14. Acosta Batlle J, Cerezal L, López Parra MD, Alba B, Resano S, Blázquez Sánchez J. The elbow: review of anatomy and common collateral ligament complex pathology using MRI. Insights Imaging. 2019 Apr 3;10(1):43.

15. O'Driscoll, Shawn WM, Richard L. Lawton, and Adam M. Smith. "The “moving valgus stress test” for medial collateral ligament tears of the elbow." The American journal of sports medicine 33.2 (2005): 231-239.

16. Dines JS, Frank JB, Akerman M, Yocum LA. Glenohumeral Internal Rotation Deficits in Baseball Players with Ulnar Collateral Ligament Insufficiency. American Journal of Sports Medicine.2009 Mar;37(3):566-70

17. Wilk KE, Macrina LC, Cain EL, Dugas JR, Andrews JR. Rehabilitation of the Overhead Athlete's Elbow. Sports Health. 2012 Sep;4(5):404-14.