Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS)

Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en vanlig og behandlingsbar lungesykdom som kjennetegnes av vedvarende luftstrømsobstruksjon og destruksjon av lungevev. Dette skyldes strukturelle forandringer i luftveiene som følge av kronisk inflammasjon, oftest forårsaket av langvarig eksponering for skadelige partikler eller gasser, spesielt sigarettrøyk¹. Den vedvarende inflammasjonen fører til forsnevring av luftveiene og redusert elastisk tilbakefjæring i lungevevet. Klinisk kan sykdommen variere fra milde symptomer som hoste og slim, til alvorlig pustebesvær og i noen tilfeller respirasjonssvikt².

Epidemiologi

KOLS rammer primært røykere og personer over 40 år. Sykdommen øker med alderen og er i dag den tredje hyppigste dødsårsaken globalt. I 2015 ble det estimert at 174 millioner mennesker hadde KOLS, med omtrent 3,2 millioner dødsfall som følge². Reell forekomst er trolig høyere grunnet underrapportering og underdiagnostisering.

Årsaker

Den vanligste årsaken til KOLS er sigarettrøyking¹, men sykdommen kan også skyldes:

Passiv røyking
Yrkesrelatert eller miljømessig eksponering for støv og gasser
Alpha-1-antitrypsinmangel (en arvelig tilstand som svekker lungenes forsvar)
Aldring og gen-miljø interaksjoner²,³

Patofysiologi

KOLS omfatter en kronisk inflammasjon i luftveiene, alveolene og lungekarsystemet². En av de viktigste strukturelle endringene er emfysem, som innebærer ødeleggelse av alveolesekkene. Dette fører til nedsatt elastisitet, tap av gassutvekslingsflate og kollaps av luftveiene under utpust.

Sentrale mekanismer inkluderer:

Oxidativt stress og ubalanse mellom proteaser og antiproteaser
Økt rekruttering av nøytrofile granulocytter og makrofager som frigjør inflammatoriske mediatorer
Tap av elastiske fibre og redusert evne til å tømme lungene ved utpust
Luftfangst og hyperinflasjon (ses ofte på røntgen eller CT)
Økte nivåer av CO₂ i blodet (hyperkapni) ved avansert sykdom
Eksaserbasjoner, ofte utløst av infeksjoner eller forurensning, krever vanligvis behandling med kortikosteroider og bronkodilatatorer²

Klinisk presentasjon

KOLS debuterer vanligvis i voksen alder, ofte forverret i vintermånedene. Vanlige symptomer inkluderer:

Kronisk og gradvis økende dyspné
Hoste og produksjon av slim
Piping i brystet og en følelse av tetthet
I noen tilfeller kan symptomer opptre uten røykehistorikk, da bør eksponering for andre irritanter og arvelige faktorer kartlegges¹,³

KOLS representerer et spekter av sykdommer der både astma, kronisk bronkitt og emfysem kan inngå.

Undersøkelse og diagnostikk

Diagnosen KOLS stilles basert på symptomer, risikofaktorer og spirometri. Andre tester brukes for å vurdere alvorlighetsgrad og følge sykdomsforløp.

Viktige undersøkelser inkluderer:

Spirometri: Gullstandard for diagnostikk. FEV₁/FVC-ratio < 0,7 etter bronkodilatator bekrefter KOLS.
Røntgen thorax: Viser ofte hyperinflasjon og kan utelukke andre lungesykdommer.
Blodgassmåling: Vurderer oksygen- og CO₂-nivåer, avdekker hypoksemi og respirasjonsacidose.
Blodprøver: Kan vise reaktiv polycytemi ved kronisk hypoksemi.
6-minutters gangtest: Brukes for funksjonell vurdering og vurdering av behov for oksygen.
Anamnese: Bør kartlegge røykehistorie, eksponering for støv og kjemikalier, symptomer som vinterhoste og tidligere bronkitter.

Kartlegging og behandling av KOLS

Effektiv vurdering og behandling av pasienter med KOLS forutsetter bruk av utvalgte måleinstrumenter og tverrfaglig tilnærming. Kartlegging av funksjonsevne, prognose og behandlingsrespons er avgjørende for å optimalisere individuell behandling og redusere sykelighet og dødelighet.

Kartleggingsverktøy og utfallsmål

Det finnes flere måter å vurdere sykdomsbyrde og endring over tid hos personer med KOLS. Målinger kan inkludere lungefunksjon, lungevolumer og fysisk kapasitet. En tverrsnittsstudie anbefaler kardiopulmonal arbeidstest (CPET) som et effektivt verktøy for vurdering av funksjonskapasitet og prognose hos pasienter med hjertesvikt og KOLS⁷.

Andre aktuelle utfallsmål inkluderer:

6-minutters gangtest: Måler submaksimal funksjonskapasitet ved å registrere gangdistanse på flat, innendørs strekning i løpet av seks minutter².
Shuttle Walk Test og Bleep Test: Tester aerob kapasitet og utholdenhet.
Borg RPE: Subjektiv vurdering av anstrengelsesgrad.
Gripestyrke: Indikator på generell muskelstyrke og skrøpelighet.
30 sekunders sit-to-stand og fem ganger sit-to-stand: Kartlegger styrke og funksjon i underekstremitetene.
Ergometri og andre standardiserte styrke- og utholdenhetstester.

En longitudinell studie viste at endringer i skrøpelighetsstatus blant KOLS-pasienter var assosiert med signifikante kliniske utfall relatert til dyspné, mobilitet, fysisk aktivitet, håndgrep og quadricepsstyrke. Både eksaserbasjoner og fem ganger sit-to-stand var uavhengige prediktorer for bedring i skrøpelighet⁸.

Behandling og intervensjoner

Behandlingen av KOLS har som mål å redusere symptomer, bedre livskvalitet og forebygge eksaserbasjoner og død. Tiltak deles inn i farmakologiske og ikke-farmakologiske strategier, med røykeavvenning og lungerehabilitering som sentrale elementer.

Viktige tiltak inkluderer:

Røykeavvenning: Det viktigste ikke-medikamentelle tiltaket.
Influensavaksine årlig: Anbefales til alle med KOLS.
Pulmonal rehabilitering: Bør tilbys alle som er aktuelle. Treningen tilpasses individuelt og bør inkludere kondisjons- og styrketrening⁹,¹⁰.
Bruk av proteintilskudd kombinert med trening kan være gunstig. Ernæringsrådgivning bør vurderes.
Farmakologisk behandling:
- Korttidsvirkende bronkodilatatorer (SABA, SAMA) ved behov
- Ved FEV₁ ≥ 50 %: Langtidsvirkende beta₂-agonist (LABA) eller langtidsvirkende muskarinantagonist (LAMA)
- Ved FEV₁ < 50 %: Kombinasjonsinhalator med LABA + ICS eller LAMA alene
- Ved utilstrekkelig effekt: LAMA i tillegg til LABA + ICS, uavhengig av FEV₁

Pasienter bør få opplæring i effektiv inhalasjonsteknikk for å sikre optimal effekt av medisinene.

Fysioterapi og trening

Fysioterapeuter har en nøkkelrolle i gjennomføringen av treningsprogrammer for KOLS-pasienter. Et strukturert treningsopplegg med fokus på både overkropp og underekstremiteter anbefales. Fordi muskler i overkroppen ofte er involvert i respirasjon, må armøvelser tilpasses nøye slik at de ikke forverrer pustevansker¹³.

Trening bør inkludere:

Gange (innendørs eller på tredemølle)
Sykling (stasjonær)
Styrketrening av over- og underekstremiteter
Aerob aktivitet med moderat intensitet
Øvelser i vann (f.eks. gange i basseng, dypvannsløping) har vist god effekt hos kvinner med postmenopausal hypertensjon¹⁶
Et systematisk litteratursøk i 2020 viste at øvelser for overkroppen kan forbedre lungefunksjon, funksjonell kapasitet og livskvalitet hos stabile KOLS-pasienter¹⁴

Pulmonal rehabilitering

Pulmonal rehabilitering (PR) har vist seg å være effektivt ved moderat til alvorlig KOLS¹⁹. Programmer bør omfatte trening og pasientopplæring, og kan suppleres med ny teknologi som virtuell rehabilitering. En randomisert studie viste at VR-trening forbedret fysisk kapasitet og livskvalitet hos KOLS-pasienter¹⁸.

Et typisk PR-program inkluderer:

Gange, sykkel og styrketrening
Oksygentilpasning ved behov
Trening av pusteteknikk
Opplæring i sykdomsmestring og egenbehandling
Psykososial støtte

Et pågående multisenter RCT sammenligner effekten av 8 vs. 12 ukers PR-programmer for å avklare optimal varighet²⁰.

Palliativ behandling og livets sluttfase

Ved alvorlig, behandlingsresistent dyspné kan opioider brukes i palliativ setting. Andre tiltak inkluderer:

Bruk av benzodiazepiner eller antidepressiva ved angst og respirasjonsrelatert ubehag
Tilgang til palliative team og hospice-tjenester

Tverrfaglig tilnærming

Effektiv behandling av KOLS krever en tverrfaglig tilnærming. Teamet bør bestå av:

Lege (lungespesialist/allmennlege)
Fysioterapeut
Sykepleier
Ernæringsfysiolog
Ergoterapeut
Psykolog ved behov

God kommunikasjon og koordinering mellom helsepersonell og pasient sikrer bedre helseutfall og redusert reinnleggelse.

Kilder:

Hillas G, Perlikos F, Tsiligianni I, Tzanakis N. Managing comorbidities in COPD. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2015 Jan 7:95-109.
Agarwal AK, Raja A, Brown BD. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). StatPearls [Internet]. 2020 Jun 7.:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559281/
Agustí A, Vogelmeier C, Faner R. COPD 2020: changes and challenges. American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology. 2020 Nov 1;319(5):L879-83.
Animated COPD Patient. Understanding COPD. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=T1G9Rl65M-Q [last accessed 31/5/2022]
Armando Hasudungan. Understanding Spirometry - Normal, Obstructive vs Restrictive.: https://www.youtube.com/watch?v=YwcNbVnHNAo
da Luz GC, Rossi CF, Tinoco AG, Marinho RS, de Faria CP, da Silva AT, Oliveira CR, Borghi-Silva A, Mendes RG, Goi RM. The Value of Cardiopulmonary Exercise Testing in Determining Severity in Patients with Systolic Heart Failure and COPD. Scientific Reports (Nature Publisher Group). 2020 Dec 1;10(1).
Bernabeu-Mora R, Oliveira-Sousa SL, Sánchez-Martínez MP, García-Vidal JA, Gacto-Sánchez M, Medina-Mirapeix F. Frailty transitions and associated clinical outcomes in patients with stable COPD: A longitudinal study. Plos one. 2020 Apr 3;15(4):e0230116.
Burke Rehabilitation. COPD Treatments & Rehab: Upper Body Exercises. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=VR7QnSnHmBU
Roisin RR, Rabe KF, Anzueto A, et al. Global strategy for diagnosing, managing, and preventing chronic obstructive pulmonary disease. Bethesda, MD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2008; 1–91.
Skinner, Margot. Strength and endurance exercises are endorsed for people with COPD. Physical Therapy Reviews, Volume 14, Number 6, December 2009, pp. 418-418(1)
Ennis S, Alison J, McKeough Z. The effects of arm endurance and strength training on arm exercise capacity in people with chronic obstructive pulmonary disease. Phys Ther Rev 2009;14(4):226–39.
Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, Hill K, Holland AE, Lareau SC, Man WD, Pitta F. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. American Journal of Respiratory and critical care medicine. 2013 Oct 15;188(8):e13-64.
Karagiannis, C., Savva, C., Mamais, I., Adamide, T., Georgiou, A., & Xanthos, T. (2020). Upper limb exercise training and activities of daily living in patients with COPD: a systematic review of randomized controlled trials Treinamento de membros superiores e atividades da vida diária em pacientes com DPOC: revisão sistemática de ensaios controlados randomizados. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 46(6), e20190370.
Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, Rochester CL, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Limberg T, Lareau SC, Yawn BP, Galwicki M. Defining modern pulmonary rehabilitation. An official American Thoracic Society workshop report. Annals of the American Thoracic Society. 2021 May;18(5):e12-29.
Lopez-Lopez L, Torres-Sanchez I, Rodriguez-Torres J, Cabrera-Martos I, Cahalin LP, Valenza MC. Randomized feasibility study of twice a day functional electrostimulation in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease hospitalized for acute exacerbation. Physiotherapy theory and practice. 2019 Nov 23:1-8.
Blanco I, Valeiro B, Torres-Castro R, Barberán-García A, Torralba Y, Moisés J, Sebastián L, Osorio J, Rios J, Gimeno-Santos E, Roca J.[Effects of Pulmonary Hypertension on Exercise Capacity in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Archivos de bronconeumologia. 2019 Nov 23.
Rutkowski S, Rutkowska A, Kiper P, Jastrzebski D, Racheniuk H, Turolla A, Szczegielniak J, Casaburi R. Virtual Reality Rehabilitation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Randomized Controlled Trial. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020;15:117.
Lee AL, Butler SJ, Varadi RG, Goldstein RS, Brooks D. The Impact of Pulmonary Rehabilitation on Chronic Pain in People with COPD. COPD: Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020 Mar 3:1-0.
Bishop J, Spencer L, Alison J. Effect of a pulmonary rehabilitation programme of 8 weeks compared to 12 weeks duration on exercise capacity in people with chronic obstructive pulmonary disease (PuRe Duration): protocol for a randomised controlled trial. BMJ open respiratory research. 2020 Sep 1;7(1):e000687.
Healthguru. Understanding Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD#1). : https://www.youtube.com/watch?v=aktIMBQSXMo
Healthguru. Treating Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD #2).: https://www.youtube.com/watch?v=ttdma8PnFJI