Kronisk nedre ryggsmerter

Sammendrag

Kronisk lavryggsmerte (KLRS) er definert som smerte i korsryggen som vedvarer i mer enn 12 uker eller 3 måneder, selv etter at en initial skade eller den underliggende årsaken til akutt lavryggsmerte er behandlet. KLRS påvirker pasientens helse og velvære, og kan redusere både sosial kontakt og arbeidsmiljø. Behandlingen er multimodal og inkluderer blant annet fysioterapi, medisinsk behandling, og psykologisk støtte. Tilstanden har økt betydelig de siste ti årene og er et stort helseproblem globalt, med høyere prevalens hos kvinner, personer med lavere økonomisk status og røykere. En tverrfaglig tilnærming er viktig for å håndtere symptomer og forbedre livskvaliteten.

Hovedpunkter

KLRS utvikler seg i omtrent 5–10 % av tilfellene med lavryggsmerter.[1][2]
KLRS er den nest største årsaken til funksjonshemming globalt og representerer et betydelig helse- og økonomisk problem.
Tilstanden har stor innvirkning på funksjonell kapasitet og yrkesaktiviteter, og kan også påvirkes av psykologiske faktorer som stress, depresjon og/eller angst.[3]
Pasienter har ofte urealistiske forventninger om total smertelindring, og det er et stort gap mellom pasientens ønskede smertelindring og den minimumsforbedringen som gjør behandling verdt å prøve.[4]

Epidemiologi / Årsaksfaktorer

Forekomsten av kronisk lavryggsmerte (KLRS) hos voksne har økt med mer enn 100 % de siste ti årene og fortsetter å øke dramatisk i den aldrende befolkningen, og påvirker både menn og kvinner i alle etniske grupper.[3]Forekomsten av KLRS varierer med alderen. For personer mellom 24 og 39 år var prevalensen 4,2 %, mens den for personer mellom 20 og 59 år var 19,6 %.[5]Det er høyere prevalens blant kvinner, personer med lavere økonomisk status, de med lavere utdanning, og røykere sammenlignet med menn, personer med høyere økonomisk status, de med høyere utdanning og ikke-røykere, henholdsvis.[6]

Kjennetegn / Klinisk Presentasjon

Kronisk lavryggsmerte (KLRS) refererer til lavryggsmerte som vedvarer i mer enn tre måneder og som kan oppstå episodisk. Den påvirker pasientens helse og velvære, og kan redusere både sosialt kontakt og arbeidsmiljø.

Symptomene inkluderer:

Smerter i den nedre delen av ryggen, som kan stråle ut i underekstremitetene.
Bevegelses- og koordinasjonsvansker.
Vanskeligheter med å opprettholde en nøytral stilling, eller å holde seg stående, sittende eller liggende, spesielt hvis smerten stråler til underekstremitetene.
Å bære gjenstander i armene eller bøye seg kan også provosere smerte.
Daglige aktiviteter som husarbeid, sport og andre rekreasjonsaktiviteter kan være utfordrende for personer med KLRS.
Når smerten er generalisert, kan også pasientens sensoriske opplevelser endre seg.
Frykt-unnvikelsesbeløp, smertkatastrofering og depressive tanker kan oppstå (overvåk disse "Yellow Flags", blå flagg og svarte flagg).[7]

Røde Flag:

Selv om det er sjeldent, kan alvorlige spinaltilstander (som de som er listet nedenfor) presentere seg som kronisk lavryggsmerte i omtrent 5 % av pasientene som oppsøker primærhelsetjenesten:

Cauda equina syndrom
Kreft
Ankyloserende spondylitt
Lumbal spinal stenose
Lumbale skiveprolapser
Lumbal fraktur
Spondylodiskitt
Abdominalt aortaaneurisme[8]

Diagnostisering

I de fleste tilfeller kan ikke årsaken til kronisk lavryggsmerte (KLRS) påvises gjennom tradisjonelle undersøkelser. Mindre enn 10 % av tilfellene diagnostiseres ved hjelp av røntgen eller magnetisk resonansavbildning (MRI).Degenerative endringer og tilstander som spondylolyse og spondylolistese er ikke pålitelige diagnoser for KLRS, da de forekommer like ofte hos personer med smerte som hos asymptomatiske individer.[9]Generelt blir pasienter diagnostisert basert på deres historie. Den spesifikke diagnosen blir deretter formulert basert på undersøkelsen og de kliniske funnene.

Undersøkelse

Forskning har vist at pasientens historie og biopsykososial vurdering er avgjørende for å etablere en diagnose for kronisk lavryggsmerte (KLRS)[10].

Målet med den fysiske undersøkelsen er å bekrefte hypotesen om KLRS ved å utelukke andre patologier eller mekanismer, slik som de tidligere nevnte røde flagg.[11]

Det finnes også kliniske tester som kan benyttes for å skille pasienter med høyere risiko for KLRS fra pasienter med subakutt lavryggsmerte. Den beste prediktoren er fleksjonstesten for lumbalvirvelsøylen. Andre forskjeller kan observeres i funksjonstester, følelse i føttene, samt i de forskjellige smerteprovokasjonstestene.[12]

Måleinstrumenter

Måleinstrumenter kan benyttes ved baseline og gjennom behandlingsforløpet for å overvåke endringer i pasientens tilstand.[7]

De vanligste måleinstrumentene inkluderer:

STarT Back
En screeningtest som vurderer risikofaktorer for langvarige ryggsmerter og kan hjelpe til med å tilpasse behandlingsplanen basert på pasientens risikonivå.
Oswestry Disability Index
En av de mest brukte skalaene for å vurdere funksjonell invaliditet for pasienter med lavryggsmerter. Den fokuserer på hvordan smertene påvirker daglige aktiviteter.
Roland-Morris Disability Questionnaire
En annen funksjonell skala som vurderer pasientens fysiske funksjonsevne i forhold til ryggsmerter. Den gir innsikt i hvilke aktiviteter som er mest påvirket av smertene.
Patient-Specific Functional Scale (PSFS)
En mer individualisert tilnærming hvor pasienten vurderer funksjonen i forhold til spesifikke aktiviteter som er viktig for dem.
Loaded Forward-Reach Test
En funksjonell test som vurderer bevegelsesevne og stabilitet, og kan gi innsikt i hvor mye pasienten er i stand til å bøye seg fremover mens de holder en belastning.
Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ)
Et verktøy som måler pasientens tro på sin evne til å håndtere og kontrollere smerten. Det er spesielt nyttig for å vurdere psykologiske faktorer som påvirker smerteopplevelsen.

Medisinsk behandling av kroniske lavryggsmerter (CLBP)

Alle de tilgjengelige retningslinjene understreker viktigheten av en multimodal og tverrfaglig tilnærming for å utvikle en strategi som ikke bare lindrer symptomer, men som også tar sikte på å løse de underliggende årsakene til CLBP.[3]

Behandlingen for CLBP kan deles inn i tre hovedkategorier: monoterapier, tverrfaglig terapi og reduksjonisme.

Monoterapier

Monoterapier har ofte begrenset eller ingen effekt. Eksempler på dette er:

Analgetika (smertestillende)
Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs)
Muskelavslappende midler
Antidepressiva
Fysioterapi
Manipulativ terapi
Kirurgi

Disse behandlingsmetodene kan gi midlertidig lindring, men har ofte ikke den nødvendige langvarige effekten for å håndtere kroniske tilstander som CLBP.

Tverrfaglig terapi

Tverrfaglige tilnærminger som fokuserer på intensiv trening har vist seg å forbedre den fysiske funksjonen og har moderate effekter på CLBP.Slike tilnærminger involverer ofte et team av helsepersonell, inkludert fysioterapeuter, psykologer, leger og annet tverrfaglig personale. Fysisk aktivitet, psykososial støtte, og utdanning om smertehåndtering er viktige komponenter i denne behandlingen.

Reduksjonisme

Reduksjonistisk tilnærming innebærer å fokusere på en patologisk diagnose med mål om spesifik behandling. Denne tilnærmingen har blitt kritisert for å overse de psykosociale aspektene ved kronisk smerte, men tilhengere av reduksjonisme mener at det kan gi bedre resultater, da tradisjonelle monoterapier og tverrfaglig terapi ofte ikke har gitt tilfredsstillende løsninger for CLBP.

Bildeundersøkelser og intervensjoner

Vanlige undersøkelser som røntgen og MR avslører ofte ikke årsaken til smertene. Derimot kan teknikker som fellesblokader og diskografi være nyttige for å identifisere smerter fra zygapophysial ledd (15-40%), sakroiliakale ledd (ca. 20%) og intern diskusruptur (over 40%). Zygapophysial leddsmerter kan lindres med radiofrekvensneurotomi, og det er nye behandlingsteknikker for sakroiliakale ledd og intern diskusruptur som er under utvikling.[9]

Multidisiplinær tilnærming

I tilfeller der pasienter ikke har hatt tilstrekkelig nytte av konservativ behandling, har tverrfaglige rehabiliteringsprogrammer vist seg å gi bedre langtidsresultater med tanke på smerte og funksjon sammenlignet med vanlig behandling eller fysisk behandling alene. Pasienter som deltar i slike program kan også ha økte sjanser for å returnere til arbeid sammenlignet med pasienter som kun mottar fysisk behandling.[13]For mer informasjon, se - Atferdsbasert smertebehandling for kroniske lavryggsmerter.

Fysioterapeutisk behandling av kroniske lavryggsmerter (CLBP)

Fysioterapi spiller en viktig rolle i behandlingen av CLBP. Behandlingen fokuserer på å gi pasienter informasjon om effektive egenomsorgsstrategier og oppfordrer til å forbli fysisk aktive, da inaktive muskler kan bli hypersensitive for smerte over tid. Ved vurdering av behandlingsrespons, er målet å vurdere forbedringer i smerte, humør og funksjon.[4] En tverrfaglig tilnærming til behandling anbefales, og dette inkluderer flere behandlingsmodaliteter.

Behandlingsteknikker:

Stretching og fleksibilitetsøvelser

Stretching brukes for å forbedre fleksibiliteten i musklene, spesielt hamstrings, quadriceps, piriformis og hofteleddkapselen. Målet er å redusere smerte, forbedre bevegelighet og håndtere funksjonelle begrensninger i bevegelse.[14] Denne tilnærmingen hjelper pasientene med å opprettholde eller øke bevegelsesområdet i hofte- og ryggområdet, noe som kan redusere stivhet og smerte.

Styrking og stabilisering av rygg- og kjernemuskulaturen

Styrketrening av kjernemuskulaturen (muskler rundt ryggraden og magen) kan føre til små forbedringer i både smerte og funksjon for pasienter med CLBP. Studier viser imidlertid at få intervensjoner har vist klinisk viktige og statistisk signifikante forskjeller i sammenligning med kontrollgrupper (6 av 43 studier i en Cochrane-gjennomgang viste slike resultater).[4] Det er viktig å merke seg at styrking av kjernemuskulaturen kan være en del av en helhetlig behandlingsplan, men det bør kombineres med andre behandlinger for å oppnå best mulig resultat.

Massasje

Massasje anbefales nå både i akutte og kroniske faser av ryggsmerter, da den kan bidra til smertelindring og økt bevegelighet. Derimot, modaliteter som elektrisk nerve-stimulering, lav-intensitets laserterapi, kortbølgediatermi og ultralyd har ikke vist seg å være effektive behandlinger for CLBP.

Kognitiv atferdsterapi (CBT)

For pasienter med ikke-spesifikk kronisk lavryggsmerte, spesielt de som har gjennomgått konservativ behandling uten tilfredsstillende resultat, kan et biopsykososialt rehabiliteringsprogram resultere i langvarige positive effekter på smerte og funksjonsnivå. Kognitiv atferdsterapi fokuserer på å endre tankemønstre og atferd relatert til smerteopplevelse og stresshåndtering. [Se: CBT-tilnærming for kroniske lavryggsmerter]

Pain Neuroscience Education (PNE)

Pain neuroscience education (PNE) er en tilnærming som lærer pasienter å revurdere hvordan de ser på smerte. Gjennom historier og metaforer hjelper PNE pasientene med å rekonseptualisere smerteopplevelsen. Målet er å øke smerteterskelen under fysisk aktivitet, redusere frykt relatert til bevegelse og minske hjerneaktivitet i de områdene av hjernen som er assosiert med smerte.

Andre behandlingsalternativer:

Manipulativ terapi

En nyere meta-analyse har vist at manipulasjonsterapi kan være litt mer effektiv enn placebo, men ikke mer effektiv enn andre behandlingsformer som generell legebehandling, fysioterapi eller øvelser.[9]

McKenzie-metoden

McKenzie-metoden har vist seg å være like effektiv som annen treningsterapi. Sammenlignet med motorisk kontrolløvelser var det ingen signifikante forskjeller i smerte og funksjon, men pasienter som mottok McKenzie-metoden rapporterte større forbedring på kort sikt, spesielt når det gjelder følelse av bedring. Dette kan variere mellom pasientgrupper.[15]

Akupunktur

Akupunktur støttes ikke lenger av de britiske og belgiske retningslinjene, men de amerikanske retningslinjene hevder at akupunktur, massasje og trykkpunktsmassasje kan gi minimal hjelp for å redusere CLBP, med fordeler som kan vare i opptil ett år.[16]

Pilates

Det er inkonsekvent bevis for at pilates er effektivt for å redusere smerte og funksjonshemming hos personer med CLBP. Mangel på langsiktig oppfølgingsdata gjør det vanskelig å trekke entydige konklusjoner. Pilates har imidlertid vist seg å forbedre pågående ryggsmerter hos pasienter som fikk konvensjonell fysioterapi, og denne forbedringen var mer tydelig i kvinnelige pasientgrupper.[17][18]

Yoga

De siste årenes forskning har antydet at yoga kan være en effektiv tilleggsterapi for CLBP. Yoga har hatt en positiv effekt på både smerte og funksjon hos pasienter med CLBP. Det er statistisk signifikante forbedringer sammenlignet med minimal intervensjon. Imidlertid er resultatene når yoga sammenlignes med tradisjonell fysioterapi eller øvelser inkonsekvente. Yoga bør vurderes som et supplement til vanlig fysioterapi til det foreligger høyere kvalitet på forskningen.[19]

Klinisk Konklusjon

En tverrfaglig tilnærming anbefales ved behandling av kroniske lavryggsmerter. Spesielt for pasienter som ikke har hatt suksess med konservativ behandling, har tverrfaglige rehabiliteringsprogrammer vist bedre resultater når det gjelder langvarig smertelindring og reduksjon av funksjonshemming, sammenlignet med vanlig behandling eller kun fysisk behandling. Fysioterapi bør bestå av øvelsesterapi (og ikke manuell terapi). Øvelsesterapien kan være generell trening, McKenzie-metoden eller motorisk kontrolløvelser. Pilates og yoga kan benyttes dersom pasienten har interesse for dette. Biopsykososial rehabilitering anbefales for pasienter med ikke-spesifikk kronisk lavryggsmerte, og både utdanning og gradert trening kan spille en viktig rolle for disse pasientene. Det viktigste er at terapien tilpasses den enkelte pasients behov og preferanser.