Kronisk nakkesmerte

Sammendrag

Den internasjonale foreningen for smerteforskning (IASP) definerer cervical spinal smerte som «smerte oppfattet hvor som helst i den bakre delen av cervicalcolumna, fra den øvre nakkelinjen til den første thorakale processus spinosus». Smerten klassifiseres som kronisk når den varer i 12 uker eller mer, og kan være relatert til både anatomiske og psykososiale faktorer. Kronisk nakkesmerte kjennetegnes ofte ved hyperalgesi, og flere faktorer bidrar til utviklingen av langvarige smerter. I denne artikkelen belyses epidemiologi, klinisk forløp, vurdering, psykososiale faktorer, samt behandlingsmuligheter, inkludert fysioterapeutiske og medisinske intervensjoner.

Den internasjonale foreningen for smerteforskning (IASP) definerer cervical spinal smerte som «smerte oppfattet hvor som helst i den bakre delen av cervicalcolumna, fra den øvre nakkelinjen til den første thorakale processus spinosus». Videre beskriver The Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders nakkesmerte som «smerte lokalisert til den anatomiske nakkeområdet, med eller uten utstråling til hode, overkropp og øvre ekstremiteter».

Smerte klassifiseres som kronisk når den har en varighet på 12 uker eller mer. Kronisk nakkesmerte kjennetegnes ofte ved utbredt hyperalgesi ved palpasjon og ved både passive og aktive bevegelser i nakke- og skulderområdet¹.

Betydelig forskning viser at psykososiale faktorer er en viktig prognostisk indikator for langvarig funksjonsnedsettelse hos personer med nakkesmerte². Kronisk smerte er ofte assosiert med en kombinasjon av anatomiske, psykologiske, sosiale og yrkesrelaterte faktorer. Dette samsvarer med den biopsykososiale modellen, som anser smerte som et dynamisk samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer, hvor opplevelsen av smerte er unik for hver enkelt.

Epidemiologi

Selv om den naturlige forløpet av nakkesmerter generelt anses som gunstig, er risikoen for tilbakefall og utvikling av kroniske plager høy³. Ifølge en gjennomgang av Blanpied et al. fremgår det at:

30 % av pasientene med nakkesmerter vil utvikle kroniske symptomer. Blant disse vil 14 % oppleve nakkesmerter som varer i mer enn seks måneder.
37 % av de som opplever nakkesmerter, vil rapportere vedvarende problemer i minst 12 måneder.
5 % av den voksne befolkningen med nakkesmerter blir funksjonshemmet av smerten, noe som representerer en betydelig helseutfordring.

De økonomiske konsekvensene av nakkesmerter er betydelige og inkluderer kostnader knyttet til behandling, tapt arbeidsinntekt og utgifter til erstatninger.

Kroniske nakkesmerter rammer hovedsakelig middelaldrende personer, hvor flertallet er kvinner³. Ved vurdering av risiko for utvikling av kroniske nakkesmerter bør klinikere vurdere følgende predisponerende faktorer:

Alder over 40 år
Samtidige korsryggsmerter
Lang sykehistorie med nakkesmerter
Regelmessig sykling som aktivitet
Tap av styrke i hendene
Bekymringsfull holdning
Dårlig livskvalitet og redusert vitalitet

Disse faktorene kan bidra til å identifisere pasienter med høy risiko for å utvikle kroniske nakkesmerter, slik at tidlige tiltak kan settes i verk for å forbedre prognosen.

Klinisk forløp

Evidensen viser et variabelt klinisk forløp ved nakkesmerter. Restitusjonen er raskest i løpet av de første 6 til 12 ukene etter skade, men avtar betydelig etter denne perioden. Etter 12 måneder er ytterligere bedring ofte minimal³⁴. Når smerte blir klassifisert som kronisk, kan forløpet enten være stabilt eller svingende. De fleste tilfeller kan imidlertid best beskrives som tilbakevendende, med perioder med relativ bedring etterfulgt av forverring.

Flere faktorer kan indikere risiko for at smertene blir kronisk:

Smertens intensitet
Selvrapportert funksjonshemming
Katastrofetanker knyttet til smerte
Symptomer på posttraumatisk stress (ved traumatisk debut)
Kuldehyperalgesi

Vurdering

Vurdering av kronisk nakkesmerte bør følge de vanlige prinsippene for undersøkelse av cervicalcolumna. Samtidig er det viktig å ta hensyn til de ulike funksjonsforstyrrelsene som kan oppstå hos personer med kronisk smerte:

Lav irritabilitet: Kroniske tilstander er ofte preget av lavere grad av irritabilitet i de affiserte strukturene³.
Propriosepsjonsforstyrrelser: Personer med kronisk nakkesmerte har ofte nedsatt evne til å oppfatte hodets posisjon. En kvalitetsgjennomgang av Stanton et al.⁵ viste at disse individene presterer dårligere enn asymptomatiske kontroller i tester for reposisjonering av hodet til nøytralstilling.
Svakhet og motorisk kontrollsvikt: Defekter i styrke og motorisk kontroll i cervicoscapulothoracale strukturer kan være til stede hos personer med subakutte eller kroniske nakkesmerter³.

Psykososiale faktorer

Psykososiale faktorer spiller en betydelig rolle i vedvarende smerte og funksjonsnedsettelse, og kan bidra til at en akutt tilstand utvikler seg til en kronisk og funksjonshemmende tilstand. For å evaluere disse faktorene kan følgende måleverktøy benyttes:

Fear Avoidance Questionnaire: Måler frykt for bevegelse og unngåelsesatferd.
Beck Depression Inventory: Vurderer symptomer på depresjon.
Depression Anxiety Screening Scale: Evaluering av både angst og depresjon.
Pain Catastrophizing Scale: Måler graden av katastrofetanker knyttet til smerte.

Medisinsk behandling

Det er begrenset evidens for effektiv medisinsk behandling av kronisk nakkesmerte. Studier som har undersøkt botulinumtoksin-injeksjoner, steroidinjeksjoner og muskelavslappende midler, har ikke vist overbevisende effekt. Dette understreker behovet for en tverrfaglig tilnærming med fokus på fysisk, psykologisk og sosial støtte for å håndtere denne komplekse tilstanden.

Fysioterapeutisk håndtering: Behandlingsbasert klassifiseringstilnærming

Den behandlingsbaserte klassifiseringstilnærmingen til nakkesmerter, oppdatert i 2017 i henhold til kliniske retningslinjer, foreslår spesifikke intervensjoner for kronisk nakkesmerte basert på underliggende symptomer og kliniske presentasjoner³. Evidensnivået for disse anbefalingene er sterkt (1a).

Nakkesmerte med mobilitetsbegrensninger

Fysioterapeuter bør benytte en multimodal tilnærming som inkluderer følgende:

Thorakal og cervikal manipulasjon/mobilisering: For å forbedre leddbevegelse og redusere smerte.
Blandet trening for cervical- og scapulothoracale regioner: Inkluderer nevromuskulære øvelser (som koordinasjons-, propriosepsjons- og holdningstrening), uttøyning, styrketrening, utholdenhetstrening, aerob trening og kognitive/affektive elementer.
Dry needling, laser eller intermitterende mekanisk/manuell traksjon: For smertelindring og funksjonsforbedring.
Utholdenhetstrening og pasientopplæring: Fokus på å fremme en aktiv livsstil og adressere kognitive og affektive faktorer.

Kronisk nakkesmerte med koordineringsvansker (inkludert whiplash-assosierte plager - WAD)

Anbefalte tiltak inkluderer:

Pasientopplæring og rådgivning: Inkluderer forsikring, oppmuntring, informasjon om prognose og smertehåndtering.
Mobilisering kombinert med individualisert treningsprogram: Et progressivt, submaksimalt program som fokuserer på styrke, utholdenhet, fleksibilitet og koordinasjon i cervicothoracale regioner, basert på prinsipper fra kognitiv atferdsterapi.
Transkutan elektrisk nervestimulering (TENS): Som en tilleggsintervensjon for smertelindring.

Kronisk nakkesmerte med hodepine

Intervensjoner bør inkludere:

Cervikal eller cervicothorakal manipulasjon/mobilisering: Kombinert med styrke-, strekk- og utholdenhetstrening for nakkemuskler og skulderkomplekset.

Kronisk nakkesmerte med utstrålende smerte

Anbefalinger inkluderer:

Intermitterende mekanisk cervikal traksjon: Kombinert med andre tiltak som styrke- og strekkøvelser samt cervikal og thorakal mobilisering/manipulasjon.
Pasientopplæring og rådgivning: For å fremme deltakelse i arbeid og fysisk aktivitet.

Oppsummering

Håndteringen av kronisk nakkesmerte krever en individualisert, multimodal tilnærming som kombinerer manuelle teknikker, øvelser og pasientopplæring. Fokus på både fysiske og psykologiske aspekter er avgjørende for å optimalisere behandlingseffekten og støtte pasienten i en aktiv og selvstendig livsstil.

Atferdsintervensjoner

Opplæring er en sentral komponent i håndteringen av kroniske nakkesmerter, og atferdsintervensjoner spiller en viktig rolle i behandling av personer med kronisk whiplash-assosierte plager (WAD)⁶ (LOE 5). Retningslinjer anbefaler at pasienter får informasjon om hvordan de kan håndtere smerte og funksjonsnedsettelser, spesielt når symptomene går over i en kronisk fase.

Nøkkelkonsepter som bør adresseres inkluderer:

Reduksjon av katastrofetanker.
Endring av uhensiktsmessige tro og holdninger om smerte.
Håndtering av bevegelsesfrykt.
Utvikling av aktive mestringsstrategier for å hjelpe pasienter med å takle smerte⁶ (LOE 5).

Smertenevrofysiologiopplæring (Pain Neuroscience Education)Foreløpige studier viser at smertenevrofysiologiopplæring ved kronisk WAD kan forbedre både smerterelatert atferd og smertegrenser⁶ (LOE 5). Ved å forklare de underliggende mekanismene for smerte, kan pasienter bedre forstå og håndtere symptomene sine.

Kognitiv atferdsterapi (CBT)

CBT er en metode som hjelper pasienter med å håndtere problemer ved å endre måten de tenker og handler på. Den fjerner ikke selve problemet, men gir pasienten verktøy til å håndtere det på en positiv måte. Strategier fra CBT, som ofte brukes for korsryggsmerter, kan effektivt overføres til behandling av nakkesmerter og integreres i opplæringsstrategien.

Rehabiliteringsstrategier

Når relevante psykososiale faktorer er identifisert, kan rehabiliteringsopplegget trenge justeringer. Følgende tilnærminger anbefales:

Aktiv rehabilitering: Vektlegg fysisk aktivitet og styrk positive funksjonelle prestasjoner.
Graderte treningsprogrammer: Flytt oppmerksomheten fra smerte til oppnåelsen av spesifikke funksjonelle mål.
Gradvis eksponering: Tilrettelegg for gradvis eksponering til aktiviteter pasienten frykter som potensielt smertefulle eller vanskelige. Dette bidrar til å redusere unngåelsesatferd og fremme mestring.

En helhetlig tilnærming som kombinerer atferdsintervensjoner, kognitiv støtte og fysisk rehabilitering kan være avgjørende for å forbedre utfallene hos pasienter med kroniske nakkesmerter.

Kilder:

Misailidou V, Malliou P, Beneka A, Karagiannidis A, Godolias G, Assessment of patients with neck pain: a review of definitions, selection criteria, and measurement tools; Journal of Chiropractic Medicine Jun 2010; 9(2): 49–59. (5)
Childs MJ, Fritz JM, Piva SR, Whitman JM. Proposal of a classification system for patients with neck pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2004 Nov;34(11):686-700.
Blanpied PR, Gross AR, Elliott JM, Devaney LL, Clewley D, Walton DM, Sparks C, Robertson EK, Altman RD, Beattie P, Boeglin E. Neck Pain: Revision 2017: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2017 Jul;47(7):A1-83
Sterling M, Hendrikz J, Kenardy J. Compensation claim lodgement and health outcome developmental trajectories following whiplash injury: a prospective study. Pain. 2010;150:22-28. https://doi.org/10.1016/j. pain.2010.02.013
Stanton TR, Leake HB, Chalmers KJ, Moseley GL. Evidence of impaired proprioception in chronic, idiopathic neck pain: systematic review. Phys Ther. 2016;96:876-887
Rebbeck T. The Role of Exercise and Patient Education in the Noninvasive Management of Whiplash: A Clinical Commentary. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2017 Jun 16(0):1-32.