Kompresjonsfraktur i Lumbalcolumna

Frakturer i de lumbale virvlene skjer enten ved alvorlig traume eller patologisk svekkelse av bein, for eksempel ved osteoporose. Osteoporose er en underliggende årsak til mange lumbale frakturer, spesielt hos postmenopausale kvinner. Osteoporotiske ryggbruddfaktorer er unike, da de kan forekomme uten åpenbar traume. Enhver skade som endrer formen på en lumbal virvel vil endre lumbalholdningen, noe som kan øke eller redusere lumbalkurven. De fleste frakturene oppstår i thoracolumbal-junktjonen (T12-L2).

Klinisk Relevant Anatomi

Lumbalvirvlene er de fem største og sterkeste virvlene i ryggraden, og de sterkeste stabiliserende musklene i ryggraden er festet til lumbalvirvlene. Denne anatomiske strukturen gir dem muligheten til å bære hele overkroppen.

De lumbale virvlene:

• Starter ved thoracolumbal-junktjonen og strekker seg til promontoriet på sakrum.

• Er "stablet" sammen og gir en bevegelig støttestruktur samtidig som de beskytter ryggmargen mot skade.

• Har større bevegelighet i fleksjon og ekstensorbevegelse.

• Er involvert i lateralfleksjon og rotasjon av ryggraden, men i mindre grad.

Epidemiologi / Risikofaktorer

Komprimeringsfrakturer forårsakes av traume, osteoporose, infeksjon og neoplasmer. Den thoracolumbale-junktjonen (T12-L2) er spesielt utsatt for belastning på grunn av overgang fra stive thorakale virvler til mobile lumbale virvler.

• Kvinner etter overgangsalderen er spesielt utsatt for vertebrale kompresjonsfrakturer.

• Bruken av medikamenter som orale steroider, antidepressiva og diabetesmedikamenter kan øke risikoen.

• Økt risiko for kompresjonsbrudd finnes også blant personer med redusert mobilitet, lungesykdom, og ved eksisterende spinalfrakturer.

• Pasienter med flere kompresjonsfrakturer har en betydelig høyere risiko for å utvikle nye brudd, spesielt eldre voksne.

• For kvinner >80 år, har omtrent 40% hatt minst én kompresjonsfraktur.

Kjennetegn / Klinisk Presentasjon

De vanligste symptomene på lumbale kompresjonsfrakturer inkluderer:

• Midtre ryggsmerter som er den viktigste indikatoren for vertebrale kompresjonsfrakturer. Smerten er aksial, ikke-utstrålende og kan være veldig intens og invaliderende.

• Smerte ved aktivitet eller bevegelse, som kan forverres ved hoste, nysing eller løfting.

• Hos eldre med alvorlig osteoporose kan det ikke forekomme smerte i det hele tatt da bruddet skjer spontant.

• Frakturer kan føre til kroniske smerter, deformitet, tap av høyde, nedsatt funksjon i daglige aktiviteter og økt risiko for trykksår.

Klassifikasjon av Frakturer

Flere klassifikasjonssystemer finnes for vertebrale kompresjonsfrakturer:

• Wedge Fracture: En vanlig form for fraktur hvor den fremre delen av virvelen komprimeres mer enn bakre delen, og kan føre til en kileformet deformitet.

• Burst Fracture / Crush Fracture: Der hele virvelen kollapser.

• Biconcave Fracture: Den sentrale delen av virvelen er komprimert, men de ytre veggene forblir intakte.

Kompresjonsfrakturer kan klassifiseres etter de involverte endplatene og aksialbelastning:

• Type A: Begge endplatene involvert (16%).

• Type B: Skade på den øvre endplaten (62%).

• Type C: Skade på den nedre endplaten (6%).

• Type D: Ingen skader på endplatene, men rotasjonsskader på aksial belastning (15%).

Differensialdiagnoser

• Coccyx smerte (Coccydynia)

• Lumbal facet arthropati (Lumbal Facet Syndrome)

• Lumbal degenerativ skivesykdom

• Lumbal spondylolyse og spondylolistese

• Primær og sekundær osteoporose

Diagnostiske Prosedyrer

Kompresjonsfrakturer diagnostiseres vanligvis med laterale røntgenbilder av ryggraden, med eller uten anteroposterior bilder. Røntgenkriteriene for VCF inkluderer en reduksjon av vertebralhøyden med minst 20% eller en reduksjon på 4 mm fra utgangspunktet. Det klassiske røntgenfunnet er en anterior kileformet fraktur. Sammenligninger med tidligere ryggbilder kan hjelpe legen å diagnostisere og vurdere alderen på vertebrale frakturer.

Andre bildediagnostiske metoder som CT-skanning og MRI gir bedre evaluering av bein-anatomien, høyde-tap og kanalkompromittering.

Lumbar kompresjonsfraktur

Utfallsmål

• Visual Analog Scale for Overall Pain (VAS): Et verktøy for å vurdere intensiteten på smerten pasienten opplever.

• Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis (QUALEFFO): Brukes for å vurdere hvordan osteoporose og relaterte frakturer påvirker pasientens livskvalitet.

• EQ–5D: Et standardmål for helseresultater på tvers av forskjellige sykdommer.

• Roland–Morris Disability Questionnaire: Et verktøy for å vurdere graden av funksjonsnedsettelse forårsaket av korsryggsmerter.

• The Patient-Specific Functional Scale (PSFS): Mål for hvordan pasientens tilstand påvirker deres spesifikke funksjonelle evner.

• Quebec Back Pain Disability Questionnaire: Brukes for å måle hvordan ryggsmerter påvirker pasientens evne til å utføre daglige aktiviteter.

Medisinsk behandling

Den primære målsettingen ved behandling av lumbar kompresjonsfrakturer er smertelindring. En multimodal tilnærming brukes ofte:

Akutt smertelindring:

• Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs): Ofte brukt som førstelinje behandling for ryggsmerter.

• Muskelavslappende midler: Hjelper med å lindre muskelkramper som kan følge med bruddet.

• Narkotiske smertestillende midler: Brukes når NSAIDs ikke er tilstrekkelige, men har betydelige sederende effekter.

• Neuropatiske smertemedisiner (f.eks. trisykliske antidepressiva): Behandler nervesmerter.

• Lokale smertelindrende plaster: Gir lokalisert smertelindring.

• Interkostal nerveblokker og transkutan nerve-stimulering (TENS-enheter): Teknikker for å lindre lokal smerte i visse tilfeller.

Forebyggende behandling:

• I tillegg til akutt smertelindring bør behandlingen fokusere på å forbedre beinets kvalitet og dermed redusere risikoen for fremtidige frakturer:

  • Bisfosfonater: Hjelper med å hindre beinresorpsjon.

  • Selektive østrogenreseptormodulatorer: Brukes for å bremse utviklingen av osteoporose hos kvinner.

  • Rekombinant parathyroidhormon: Stimulerer beinvekst.

  • Kalsitonin: Hemmer beinresorpsjon.

  • Vitamin D: Viktig for kalsiumabsorpsjon og beinhelse.

Kirurgisk behandling

For pasienter som ikke responderer på ikke-kirurgisk behandling, eller for de som har betydelige smerter eller redusert livskvalitet, kan kirurgiske inngrep vurderes:

• Perkutan vertebral forsterkning (vertebroplastikk eller kyfoplastikk): Disse teknikkene innebærer å injisere beinsement i den komprimerte virvelen for å stabilisere den og redusere smerte. Kyfoplastikk kan også innebære å blåse opp en ballong i virvelen for å gjenopprette høyden før sementinjeksjon.

  • Komplikasjoner: Disse kan inkludere lekkasje av sement (vanligere ved vertebroplastikk), emboli, nevrologisk skade, blødning, hematom, infeksjon og økt risiko for fremtidige frakturer på andre virvelnivåer.

Ikke-medikamentell behandling

Ikke-kirurgisk behandling kan fokusere på:

• Smertelindring (NSAIDs, muskelavslappende midler, narkotiske smertestillende midler).

• Ortopedisk støtte: Bruk av ortoser eller støtte for å gi stabilitet til korsryggen.

• Rehabiliteringsprogrammer: Fokusert på å forbedre mobilitet og funksjon.

Målene for ikke-operativ behandling inkluderer:

• Smertelindring.

• Tidlig mobilisering.

• Forebygging av deformitet.

• Funksjonsgjenoppretting.

Fysioterapibehandling

Fysioterapi spiller en viktig rolle i rehabiliteringen etter en lumbar kompresjonsfraktur. Behandlingsplanen bør inkludere:

Subjektiv undersøkelse:

• Identifiser årsaken til symptomene, inkludert traume, mekanismer som fall fra høyde eller høyhastighetsimplikasjoner.

• Sjekk etter "røde flagg" for ryggtilstander.

Objektiv undersøkelse:

• Inspeksjon: Observer holdning, thorakal kyfose og lumbar lordose. Sjekk for hevelse eller hypertoniske muskler.

• Aktiv bevegelsesomfang (ROM): Vurder for begrenset bevegelse i de fleste akutte frakturer, for eksempel fleksjon, ekstensjon og rotasjon.

• Gange: Observer pasientens gange, da bevegelse kan provosere smerte (f.eks. fleksjon, ekstensjon, nysing eller hosting).

Spesifikke kliniske tester:

• Bruk fast perkusjon over ryggraden for å provosere smerte, som indikerer tilstedeværelse av en fraktur. Positive tester kan veilede behovet for ytterligere diagnostisk bildebehandling (f.eks. MR).

Behandling og rehabilitering

Utdanning: Det er viktig å utdanne pasienten i hvordan de kan håndtere daglige aktiviteter for å unngå smerte og minimere bevegelsesbegrensninger.

• Postural taping: Bruk av tapingsteknikker for å gi ekstra støtte til ryggmusklene og redusere smerte.

• Mykvevsmassasje: Hjelper med å lindre spenning i erector spinae, rhomboider og øvre trapezius.

• Styrketrening: Målrettet mot korsrygg og kjernemusklene, spesielt spinal ekstensorer. Øvelsene kan inkludere isometriske kontraksjoner, ekstensjonsøvelser og kontrollert belastning på overekstremitetene.

• Spinal propriosepsjon: Øvelser som SPEED-programmet (Spinal Proprioception Extension Exercise Dynamic), kan hjelpe med å styrke spinal ekstensorene ved bruk av vekttrekkende kypho-orthose.

• Funksjonelle øvelser: Integrere øvelser som etterligner daglige aktiviteter vil hjelpe pasienten med å gjenvinne uavhengighet og styrke. Styrking av abdominale, gluteale og hofte muskler er viktig for å støtte ryggstrukturen og hindre kompresjon.

Prognose

Prognosen for lumbar kompresjonsfrakturer varierer avhengig av alvorlighetsgraden av frakturen, samt pasientens alder og generelle helse. Mange pasienter kommer seg med konservativ behandling, men noen kan trenge kirurgisk inngrep, spesielt hvis det er nevrologiske involveringer eller betydelig deformitet. Med tidlig behandling og rehabilitering kan de fleste pasienter forvente å gjenvinne funksjonell mobilitet, selv om kroniske smerter og funksjonshemming kan vedvare i enkelte tilfeller, spesielt hos eldre eller de med flere frakturer.

Eksempel på treningsprogram: [11]

Øvelse	Dosering	Uker
Elbuer bak i sittende stilling	Hender bak hodet med albuene pekende ut til siden. Press albuene bak ved å utføre scapulær retraksjon.	5 sek hold × 5 repetisjoner
Trunkmobilitet i sittende stilling	Hender på skuldrene, mild rotasjon i begge retninger og lateral fleksjon til hver side.	5 repetisjoner i hver retning
Fire-punkts kneeling med transversus abdominus	Press hendene, knærne og føttene mot gulvet, trekk navelen opp og inn. Hold i 5 sek.	8-10 repetisjoner × 2
Fire-punkts kneeling med ett arm- og beineløft	Som over, løft én arm av bakken. Progressiv til å løfte begge bena samtidig.	8-10 repetisjoner × 2
Broøvelse i liggende stilling	Kne bøyd, føttene flate på gulvet. Skyv gjennom føttene for å løfte rygg og bekken av bakken.	5-10 sek hold × 5 repetisjoner
Hofteekstensjon i prone	Løft ett bein av bakken og deretter det andre.	8-10 repetisjoner × 2
Sittende roing med manualer	Sitt oppreist og trekk hendene mot brystet ved å bøye albuene og senk deretter.	8-10 repetisjoner × 2

Pasienter som følger et program for styrking av ryggekstensorene har mindre sannsynlighet for å få et nytt lumbalt brudd i fremtiden. [1]

Merk: Hvis pasienten fortsatt har mye smerte, eller det ikke er fremgang, anbefales det å sende pasienten til lege eller helst en ortoped for vurdering og eventuell kirurgi. [10]

Ortopediske hjelpemidler

Rehabiliteringen starter med en thorako-lumbal-sakral ortose. Fysioterapeuten lærer pasienten hvordan denne ortosen skal brukes. Det anbefales å bruke ortosen i 6 til 12 uker, etterfulgt av overvåket fysioterapi. [5]

Det er viktig å påpeke at det ikke finnes reell dokumentasjon på at en ortose hjelper med helingen av selve virvelen, men vi vet at en ortose forbedrer kroppsholdningen. Den øker trunkusmuskelstyrken hos pasienter med osteoporotiske frakturer i virvlene. [2] Bruken av en spinal ortose opprettholder en nøytral ryggjustering og begrenser fleksjon, og reduserer dermed aksial belastning på den frakturerte virvelen. I tillegg reduserer ortosen tretthet i paraspinalmuskulaturen og lindrer muskelspasmer. [1]

Frakturer i thorakale virvler kan behandles med thorako-lumbale ortoser. Eksempler på disse inkluderer Jewitt, kryssformet anterior spinal hyperekstensjon, og Taylor ortose. Ortoser som strekker seg til sakrum kalles thorako-lumbale sakrale ortoser. Til slutt er lumbosakrale ortoser også tilgjengelige for lumbale frakturer, men er bare effektive for å begrense sagittalplanet bevegelse i den øvre lumbale ryggraden (L1–3). [1] Intervertebral bevegelse har vist seg å øke fra L4–S1 med en lumbosakral ortose. [5]

Sammendrag

Vertebrale kompresjonsfrakturer (VCF) er den vanligste komplikasjonen ved osteoporose og rammer mer enn 700 000 amerikanere årlig (typiske kandidater er eldre voksne). Frakturrisikoen øker med alder, og fire av 10 hvite kvinner over 50 år vil oppleve en hofte-, rygg- eller vertebral fraktur i løpet av livet. VCF kan føre til kroniske smerter, deformasjon, høyde-tap, nedsatte daglige aktiviteter, økt risiko for trykksår og psykologisk stress. Fysiske undersøkelsesfunn er ofte normale, men kan vise kyfose og ømhet i midtlinjen av ryggraden. Mer enn to tredjedeler av pasientene er asymptomatiske og blir diagnostisert tilfeldig ved vanlig røntgen. Akutte VCF kan behandles med smertestillende medisiner som paracetamol, NSAIDs, narkotika og kalsitonin (vær oppmerksom på medisinske bivirkninger hos eldre pasienter). Andre konservative behandlingsalternativer inkluderer begrenset sengeleie, bruk av ortoser, fysioterapi, nerve-rotsblokker og epidurale injeksjoner. Perkutan vertebral forsterkning, inkludert vertebroplastikk og kyfoplastikk, er kontroversielt, men kan vurderes hos pasienter med utilstrekkelig smertelindring med ikke-kirurgisk behandling, eller når vedvarende smerte betydelig påvirker livskvaliteten. Familielege kan bidra til å forebygge vertebrale frakturer gjennom håndtering av risikofaktorer og behandling av osteoporose. [14]

Kilder:

1. Zdeblick TA. Compression and wedge fractures: treatment and recovery. Spine Univers 2009

2. Alexandru, Daniela, and William So. "Evaluation and management of vertebral compression fractures." Permanente Journal 16.4 (2012). (Level of evidence: 2A)

3. Radiopedia. Osteoporotic spinal compression fracture: https://radiopaedia.org/articles/osteoporotic-spinal-compression-fracture

4. Gjennomgått, trukket

5. Kinematics of the Spine. In White AA, Panjabi MM, eds: Clinical Biomechanics of the Spine, 1990

6. Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. Elsevier, 2005

7. Gertzbein SD, Khoury D, Bullington A, St John TA, Larson AI. Thoracic and lumbar fractures associated with skiing and snowboarding injuries according to the AO comprehensive classi cation. Am J Sports Med 2012 Aug;40(8):1750-4. DOI: http://dx.doi. org/10.1177/0363546512449814

8. Goldstein, Christina L., et al. "Management of the elderly with vertebral compression fractures." Neurosurgery 77 (2015): S33-S45.

9. Meunier PJ. Osteoporosis: diagnosis and management. Martin Dunitz, 1998

10. Sujoy M, Yu-Po, L. Current concepts in the management of vertebral compression fractures. Oper Tech Orthop 2011; 21:251-260

11. \Kim DH, Vaccaro AR. Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment. The spine Journal 2006; 6:479-487 \

12. Chieh-Tasai W, et al. Classification of symptomatic osteoporotic compression fractures of the thoracic and lumbar spine. Journal of Clinical Neuroscience 2006; 12: 31-38

13. Medscape. Lumbar compression fracture clinical presentation. : https://emedicine.medscape.com/article/309615-clinical

14. McCARTHY JA, Davis A. Diagnosis and management of vertebral compression fractures. American family physician. 2016 Jul 1;94(1):44-50. :https://www.aafp.org/afp/2016/0701/p44.html