Komplikasjoner ved total hofteprotese

Total hofteprotese (THP) gir svært gode resultater når det utføres av erfarne kirurger, men det er viktig å være klar over potensielle komplikasjoner. Disse kan deles inn i generelle og prosedyrespesifikke komplikasjoner og kan oppstå under selve operasjonen, umiddelbart etter operasjonen, eller uker, måneder eller år senere.

Sammendrag

Total hofteprotese (THP) gir generelt gode resultater, men kan føre til flere komplikasjoner som dyp venetrombose (DVT), infeksjon, brudd og luksasjon. Komplikasjoner kan oppstå både under og etter operasjonen. Gangforstyrrelser og frakturer er vanlige, og abduktormusklene kan også svekkes, noe som påvirker gangfunksjonen. Nerveskader kan også oppstå, og disse varierer i alvorlighetsgrad. Effektiv rehabilitering og kirurgisk presisjon er avgjørende for å minimere komplikasjoner og forbedre resultatene.

Vanlige komplikasjoner

Den vanligste systemiske komplikasjonen er dyp venetrombose (DVT), mens infeksjon er den mest fryktede komplikasjonen. Beinlengdeforskjell er også en vanlig årsak til misnøye blant pasienter[1]. Andre komplikasjoner inkluderer:

• Aseptisk løsning: Den hyppigste indikasjonen for revisjonskirurgi.

• Partikkelsykdom / histiocyttreaksjon / aggressiv granulomatose: Kan skyldes partikkelutslipp fra protesekomponenter.

• Brudd: Periprostetiske brudd; brudd i sement; brudd i stamme.

• Luksasjon (~5 % av alle hofteproteser):

  • Luksasjon av lårbenshodet ut av koppen.

  • Komponentdissosiasjon: Løsning av acetabularkoppen eller stammen.

• Heterotopisk beinvekst: Unormal beinvekst rundt leddet.

• Reaksjon på metall: Eksempelvis pseudotumor ved metall-mot-metall-koblinger, metallose.

• Dysfunksjon i abduktormusklene/-senene: For eksempel senerupturer.

• Stress shielding: Tap av beinmasse rundt implantatet på grunn av redusert belastning.

• Trochanterbursitt: Betennelse rundt trochanterområdet.

• Revisjon av hofteprotese: Sekundær kirurgi nødvendig på grunn av komplikasjoner.

• Generelle postortopediske komplikasjoner:

  • Blødning.

  • Sårproblemer.

  • Dyp venetrombose og lungeemboli.

  • Vaskulære skader.

  • Nevrologiske underskudd.

  • Dødsfall[2].

    
    

Gangavvikling etter Total Hofteprotese (THP)

Gangforstyrrelser etter THP

Selv om THP gir betydelig forbedring i funksjonsevne og subjektiv opplevelse av gangfunksjon, viser studier at gangmønsteret ofte forblir unormalt på lang sikt. Ganganalyse har avdekket at mange pasienter fortsatt har avvik i gangmønsteret som ligner preoperative forhold. Selv om bevegelsesutslaget forbedres etter THP, forblir det i alvorlige tilfeller under normalt nivå.

En vanlig utfordring etter THP er hoftefleksjonskontrakturer, som kan resultere i redusert hofteekstensjon. Dette kan observeres opptil ett år etter operasjonen og skyldes sannsynligvis en kombinasjon av faktorer som vedvarende muskelsvakhet, dannelse av arrvev og innlærte gangmønstre. Den eksakte årsaken er imidlertid ikke fullt ut forstått[3].

Abduktormuskelsvikt

En hyppig klinisk komplikasjon etter THP, spesielt når den direkte laterale tilgangen benyttes, er insuffisiens i abduktormusklene. Dette kan føre til:

• Svakhet i abduktormusklene.

• Trendelenburg-gange eller Trendelenburg-tegn.

• Dårlig gangmekanikk.

• Smerter i det peritrokanteriske området.

Denne insuffisiensen skyldes sannsynligvis følgende faktorer:

1. Irreversible senerupturer: Kan forekomme under THP hos opptil 20 % av pasientene.

2. Kronisk degenerasjon: Degenerative endringer i gluteus medius-senen før operasjon.

3. Feil etter reparasjon: Svikt i reparert tenotomi ved bruk av direkte lateral tilgang[4].

Effektiv rehabilitering, styrketrening og oppfølging kan bidra til å redusere risikoen for langvarige gangavvik og funksjonelle begrensninger.

Frakturer ved Total Hofteprotese (THP)

Intraoperative frakturer

Intraoperative frakturer er en alvorlig komplikasjon under THP som kan forlenge operasjonstiden, komplisere postoperativ mobilisering og påvirke pasientens resultater negativt. Slike frakturer kan føre til behov for vektbæringsrestriksjoner og en lengre rehabiliteringsperiode.

Forekomst og risikofaktorer

Det finnes begrenset forskning på risikoen for intraoperative frakturer basert på kirurgiske tilganger, som posterior og direkte lateral tilgang. Ved bruk av lateral tilgang rapporteres det at omtrent 4,0 % av pasientene opplever frakturer i den store trochanteren under operasjonen.

Årsaken til disse frakturene er antatt å være økt spenning i bløtvev og påfølgende avulsjon under preparasjon av femur. Dette stemmer overens med lignende rapporter ved bruk av den direkte anteriore tilgangen[4].

Tiltak for å redusere risikoen

Risikoen for intraoperative frakturer kan reduseres ved å følge noen viktige prinsipper:

1. Evaluering av bløtvevspenning: Undersøk spenningen i bløtvevet både før og etter manipulasjon av benet under operasjonen.

2. Ekspertise i bløtvevsløsninger: Kirurger bør ha ferdigheter i å utføre effektive bløtvevsløsninger, for eksempel å frigjøre korte eksterne rotatorer for bedre eksponering av femur ved direkte anterior tilgang.

3. Forsiktig håndtering av femur: Reduser spenning og trykk under femoral preparasjon for å unngå avulsjonsrelaterte frakturer.

   
   

Luksasjon etter Total Hofteprotese (THP)

Total hofteprotese er en svært effektiv behandling for å redusere smerte og forbedre funksjon ved alvorlige hofteleddssykdommer som artrose. Til tross for høy suksessrate kan komplikasjoner oppstå, inkludert aseptisk løsning, infeksjon, fraktur, partikkelskader og luksasjon[5].

Forekomst av luksasjon

Luksasjonsraten etter THP varierer mellom mindre enn 1 % til opptil 22 %. Over halvparten av luksasjoner oppstår innen de første tre månedene etter primær hofteproteseoperasjon. Med en aldrende befolkning og økende antall hofteproteser forventes forekomsten av komplikasjoner som luksasjon å stige.

Konsekvenser av luksasjon

Luksasjon kan føre til betydelige konsekvenser, som:

• Smerte og redusert mobilitet.

• Gjentatte luksasjoner som reduserer livskvalitet.

• Hyppige sykehusinnleggelser som øker økonomisk belastning for både pasienten og helsesystemet.

Risikofaktorer

Luksasjon etter THP kan skyldes ulike faktorer som er relatert til:

1. Pasientspesifikke faktorer:

   • Høy kroppsmasseindeks (BMI).

   • Komorbiditeter som påvirker muskel- og skjelettfunksjon.

   • Sociodemografiske karakteristikker.

2. Kirurgiske faktorer:

   • Valg av kirurgisk tilgang.

   • Manglende optimal posisjonering av implantatet.

3. Proteserelaterte faktorer:

   • Feil størrelse eller plassering av komponenter.

   • Dårlig kvalitet på implantatmateriale.

Forebygging og håndtering

En helhetlig tilnærming kan bidra til å redusere risikoen for luksasjon:

• Tidlig identifisering av risikofaktorer: En grundig vurdering før operasjon kan identifisere pasienter med høy risiko.

• Omhyggelig kirurgisk planlegging: Optimal plassering av implantatet og valg av passende kirurgisk tilgang.

• Multidisiplinært samarbeid: Involvering av fysioterapeuter, kirurger og andre helsepersonell for å tilrettelegge rehabilitering.

• Individuelt tilpasset oppfølging: Implementering av pasientspesifikke tiltak som veiledning om vektkontroll og aktivitetstilpasning.

  
  

Nervepåvirkning etter total hofteprotese (THP)

Forekomsten av nerveskader i forbindelse med THP er anslått til å være rundt 1 %[4]. Nerveskader kan oppstå under operasjonen eller som en postoperativ komplikasjon. Flere mekanismer kan føre til nerveskade, inkludert:

Årsaker til nerveskade

1. Direkte traume:

   • Ved disseksjon.

   • Under plassering av implantater, ledninger eller acetabulære skruer.

2. Retraksjonsskade:

   • Overdreven bruk av mykvevsretraktrorer kan føre til kompresjonsskader.

3. Termisk skade:

   • Forårsaket av bruk av metylmetakrylat (beinsement).

4. Hematomer:

   • Kompresjon fra postoperative hematomer.

5. Forlengelse av benlengde:

   • Overdreven forlengelse kan føre til nervetensjon.

6. Komponentplassering:

   • Feilaktig plassering av implantater kan irritere eller skade nerver.

     
     

Vanlige affiserte nerver

1. Isjiasnerven:

   • Høy risiko ved bruk av posterior tilgang. Sensoriske eller motoriske svekkelser er vanligvis forbigående.

2. Femoralnerven:

   • Kan skades ved overdreven bruk av retraktorer på acetabulums forside. Forekomst: 0,1–2,4 %.

3. Laterale kutane femoralnerven:

   • Risiko for nevropraxi ved anterior tilgang. Forekomst: 15–80 %.

   • De fleste tilfeller er reversible uten varige komplikasjoner.

4. Glutealnervene (superior og inferior):

   • Direkte lateral tilgang kan føre til nerveskader. Forekomst for superior gluteal nerveskade: 2,2–42,5 %.

   • Kan resultere i abduktorinsuffisiens og dårligere funksjonelle utfall.

     
     

Komplikasjoner av nerveskade

1. Nevropraxi: Forbigående nedsatt nervefunksjon, som ofte reverseres uten behov for behandling.

2. Nevromer: Potensiell postoperativ komplikasjon, spesielt ved skader på laterale femoral kutane nerven.

3. Motoriske eller sensoriske svekkelser:

   • Kan inkludere svakhet i abduktormuskulaturen (Trendelenburgs tegn) eller nedsatt sensibilitet i påvirkede dermatomer.

4. Abduktorinsuffisiens: Direkte relatert til superior gluteal nerveskade, som kan forårsake gangproblemer og funksjonelle begrensninger.

   
   

Forebygging

• Skånsom disseksjon og plassering av retraktorer.

• Unngå overdreven benlengdeforandring.

• Nøyaktig plassering av komponenter for å minimere nerveirritasjon.

• Monitorering av mykvevsspenn for å unngå kompresjonsskader.

Kilder:

1. Park C, Merchant I. Complications of total hip replacement. InTotal Hip Replacement-An Overview 2018 Nov 5. IntechOpen. Available:https://www.intechopen.com/chapters/61241 (accessed 8.12.2022)

2. Radiopedia Complications of total hip arthroplasty Available: https://radiopaedia.org/articles/complications-of-total-hip-arthroplasty?lang=gb (accessed 7.12.2022)

3. Colgan, G., Walsh, M., Bennett, D., Rice, J., & O’Brien, T. (2016). Gait analysis and hip extensor function early post total hip replacement. Journal of Orthopaedics, 13(3), 171–176.

4. Petis S, Howard JL, Lanting BL, Vasarhelyi EM. Surgical approach in primary total hip arthroplasty: anatomy, technique and clinical outcomes. Can J Surg. 2015 Apr;58(2):128-39. PMID: 25799249; PMCID: PMC4373995.

5. Kunutsor, S. K., Barrett, M. C., Beswick, A. D., Judge, A., Blom, A. W., Wylde, V., & Whitehouse, M. R. (2019). Risk factors for dislocation after primary total hip replacement: a systematic review and meta-analysis of 125 studies involving approximately five million hip replacements. The Lancet Rheumatology.