Klassifisering av nakkesmerter

Klassifisering gir et overordnet rammeverk for å identifisere undergrupper av pasienter basert på det primære målet med behandlingen. Hensikten er å matche den enkelte pasient med spesifikke intervensjoner som har størst sannsynlighet for å gi effekt¹. Ved hjelp av diagnostiske algoritmer og systematisk klassifisering kan klinikeren ta bedre beslutninger, lettere velge riktig behandlingstiltak og danne seg et bilde av pasientens prognose.

Det finnes per i dag ingen entydig evidens i primærhelsetjenesten som støtter én spesifikk behandlingsmetode som mer effektiv enn andre ved konservativ behandling av nakkesmerter. Det er fortsatt uklart hvilke tilnærminger som gir best effekt målt i tid, kostnad og grad av bedring²,³. Dette har bidratt til et paradigmeskifte fra en rent patologibasert modell (der man forsøker å stille en spesifikk strukturell diagnose) til utviklingen av prognostiske modeller og behandlingsorienterte klassifiseringssystemer. Disse systemene forsøker å dele en heterogen pasientgruppe inn i klinisk meningsfulle undergrupper som igjen matcher med målrettede behandlingsstrategier²,⁴.

Klassifiseringstyper

Nevrologisk eller uspesifikk nakkesmerte

Etter at alvorlig spinal patologi er utelukket gjennom klinisk triage, blir nakkesmerter ofte klassifisert som enten nevrologiske (radikulære) eller uspesifikke (også kalt mekaniske). Omtrent halvparten av pasientene har imidlertid en blanding av begge typer⁵. Dette skyldes at radikulær smerte ofte har sammenheng med degenerative tilstander, som samtidig kan føre til nociseptiv smerte, og bidrar til en uklar og lite spesifikk klassifisering.

Klinisk tilstand

Denne tilnærmingen følger en medisinsk modell basert på symptomer og tegn hos pasienten⁵. Eksempler inkluderer cervikal artrose, cervikogen hodepine eller nakkemyalgi.

Patoanatomisk klassifisering

Dette er også en medisinsk modell, men fokuserer på hvilken anatomisk struktur som antas å være affisert – for eksempel fasettledd, mellomvirvelskive eller myofascialt vev⁵. Denne modellen har vist seg å være lite anvendelig i praksis, fordi spesifikk patoanatomisk årsak til nakkesmerter sjelden kan identifiseres hos flertallet av pasientene⁴,⁶,⁷. Forsøk på å lage klassifiseringssystemer basert på strukturelle skader har stort sett ikke vært vellykket¹. Det er også vist at ulike diagnoser ofte har overlappende symptombilder, noe som svekker modellens kliniske nytteverdi⁸.

Symptomrespons på bevegelser (sentralisering)

Denne modellen tar utgangspunkt i hvordan symptomene påvirkes av spesifikke bevegelser, for eksempel ved repeterte bevegelser eller sentraliseringsfenomenet. Werneke et al. foreslo at man kan klassifisere pasienter ut fra endring i smerteplassering under mekanisk vurdering, noe som ga bedre behandlingsutfall og informerte konservativ behandling ved akutte spinalsyndromer⁹. Begrensningen i denne studien var imidlertid at intervensjonen ikke var standardisert, men overlatt til terapeutens valg¹. I tillegg omfattet analysen hele pasientgruppen, der kun 23 % faktisk hadde nakkesmerter¹⁰.

Behandlingsbasert klassifisering

Dette systemet ble først foreslått av Childs et al.² og videre støttet av Fritz og Brennan¹¹. Systemet er ikke basert på patologi, men på behandlingsmål og intervensjoner. I 2008 ble dette rammeverket oppdatert gjennom APTAs ortopediske ICF-retningslinjer. Det resulterte i fire hovedkategorier som fremdeles brukes i dag:

Nakkesmerter med bevegelsesbegrensninger (mobilitetsdefisitt)
Nakkesmerter med utstrålende smerter (radikulære smerter)
Nakkesmerter med bevegelseskoordinasjonsforstyrrelser (typisk ved whiplash-assosiert lidelse)
Nakkesmerter med hodepine (cervikogen hodepine)

Oppsummering

Fysioterapeuter bør kjenne til de ulike klassifiseringssystemene som finnes. Korrekt bruk av disse kan veilede valg av undersøkelsesmetoder og behandlingstiltak. Det har skjedd en utvikling bort fra patologibaserte diagnoser og mot en mer kostnadseffektiv modell som deler en heterogen pasientpopulasjon inn i behandlingsorienterte undergrupper. Behandlingsbasert klassifisering har vist seg særlig nyttig, da den er basert på observerbare symptomer og tegn som korrelerer godt med spesifikke intervensjoner, og gir god klinisk effekt når den brukes korrekt¹,⁴.

Kilder:

Childs MJ, Fritz JM, Piva SR, Whitman JM. Proposal of a classification system for patients with neck pain. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2004 Nov;34(11):686-700.
Childs MJ, Fritz JM, Piva SR, Whitman JM. Proposal of a classification system for patients with neck pain.Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2004 Nov;34(11):686-700.
Childs J, Cleland J, Elliott J, Deydre T, Wainner R, Whitman J, et al. Neck Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(9):A1-A34
Fritz, J. M., & Brennan, G. P. (2007). Preliminary Examination of a Proposed Treatment-Based Classification System for Patients Receiving Physical Therapy Interventions for Neck Pain. Physical Therapy, 87(5), 513-524.
Steven P Cohen and W Michael Hooten. Advances in the diagnosis and management of neck pain. BMJ 2017;358:j3221
Borghouts JA, Koes BW, Bouter LM. The clinical course and prognostic factors of non-specific neck pain: a systematic review. Pain. 1998;77:1-13
Hush JM, Maher CG, Refshauge KM. Risk factors for neck pain in office workers: A prospective study. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:81
Wang, W. T. J., Olson, S. L., Campbell, A. H. M., Hanten, W. P., & Gleeson, P. B. (2003). Effectiveness of Physical Therapy for Patients with Neck Pain: An Individualized Approach Using a Clinical Decision-Making Algorithm. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 82(3), 203-218.
Werneke, M., Hart, D., & Cook, D. (1999). A Descriptive Study of the Centralization Phenomenon: A Prospective Analysis. Spine, 24(7), 676-683.
Hing W. Differential Diagnosis and Classification of Neck Pain. WCPT Congress, 2015.
Fritz JM, Brennan GP. Preliminary examination of a proposed treatment-based classification system for patients receiving physical therapy interventions for neck pain. Phys Ther. 2007;87(5):513-24