Isjias

Isjias refererer til strålende smerte langs forløpet av isjiasnerven, fra korsryggen eller setet til ett eller begge ben. Dette skyldes vanligvis påvirkning av isjiasnerven eller lumbosakrale nerverøtter.

En vanlig feil er å omtale enhver form for lavryggsmerte eller radikulær bensmerte som isjias, noe som kan føre til unøyaktig diagnostisering¹.

Klinisk Diagnostisering

Isjias diagnostiseres klinisk og kjennetegnes ved følgende symptomer:

• Strålende smerte i ett ben, ofte ledsaget av:

  • Nevrologiske underskudd, som parestesier (prikking eller nummenhet) og muskelsvakhet.

  • Direkte påvirkning av isjiasnerven eller dens røtter².

    
    

Typiske Forverrende Faktorer

Smerte ved isjias forverres ofte av bevegelser eller aktiviteter som øker trykket på nerven:

• Fleksjon av lumbalryggen.

• Vridning og bøying.

• Hoste eller andre handlinger som øker intraabdominalt trykk¹.

Denne differensieringen er viktig for korrekt behandling og for å unngå feilbehandling som kan oppstå ved forveksling med andre årsaker til lavryggsmerter eller radikulære symptomer.

Anatomi av Isjiasnerven

Isjiasnerven er den største nerven i kroppen og d

annes av nerve røtter fra L4 til S2, som samler seg i bekkenet for å danne selve nerven. Den har en diameter på opptil 2 cm, noe som gjør den betydelig større enn andre nerver i kroppen.

Motorisk Funksjon

Isjiasnerven gir motorisk funksjon til flere muskelgrupper:

• Direkte motorisk funksjon:

  • Hamstrings: Viktig for hofteekstensjon og knefleksjon.

  • Adduktormuskler i underekstremiteten: Bidrar til innoverføring av benet.

• Indirekte motorisk funksjon:

  • Leggmuskler: Involvert i plantarfleksjon og støtte under gange.

  • Fremre muskler i underbenet: Bidrar til dorsalfleksjon og stabilisering av ankelen.

  • Noen intrinsiske fotmuskler: Viktige for finjustering av fotens bevegelser.

Sensorisk Funksjon

Gjennom sine terminale grener gir isjiasnerven sensorisk forsyning til:

• Bakre og laterale deler av leggen.

• Plantasiden av foten: Kritisk for følsomhet og balanse.

Denne kombinasjonen av motoriske og sensoriske funksjoner gjør isjiasnerven avgjørende for både bevegelse og følelse i underekstremitetene, og eventuelle skader på nerven kan føre til betydelig funksjonsnedsettelse.

Etiologi

Isjias skyldes vanligvis strukturelle eller funksjonelle påvirkninger av isjiasnerven som resulterer i smerte, muskelsvakhet og parestesier. Disse påvirkningene kan kategoriseres i spinale, ikke-spinale og iatrogene årsaker.

Spinale årsaker

• Spinal stenose: Kan være et resultat av degenerative bensykdommer, traumer eller inflammatoriske sykdommer.

• Spondylolistese: Glidning av en ryggvirvel over en annen.

• Herniert eller utbulende lumbal intervertebralskive: En av de vanligste årsakene til isjias.

• Spinale eller paraspinale masser: Som malignitet, epiduralt hematom eller abscess⁽³⁴⁾.

Ikke-spinale årsaker

• Piriformis syndrom: Kompresjon av isjiasnerven av piriformismuskelen.

• Graviditet: Kan føre til midlertidig kompresjon på grunn av økt bekkenpress.

• Lumbal radikulopati: Nerverotsirritasjon som gir strålende smerte.

• Bekkenmasser: For eksempel bekkenkreft.

• Traumer til benet: Kan føre til direkte skade på nerven.

Iatrogene årsaker

• Kirurgisk traume: Direkte skade på isjiasnerven under kirurgi.

• Feil posisjonering under anestesi: Kan føre til nervekompresjon.

• Neurotoksiske injeksjoner: For eksempel lokalbedøvelse eller kjemoterapi.

• Bruk av turniké, bandasjer eller ortopediske hjelpemidler: Kan forårsake press eller skade.

• Stråling: Potensielt skadelig for nevral vev.

Epidemiologi

Isjias er relativt vanlig, men dens forekomst varierer etter alder, risikofaktorer og arbeidsmiljø.

• Årlig insidens: 1 % til 5 % av befolkningen opplever isjiassymptomer⁽¹⁾.

• Livstidsinsidens: Mellom 10 % og 40 %⁽¹⁾.

• Kjønn: Ingen kjønnsforskjell i forekomst⁽¹⁾.

• Alder: Toppen av insidens oppstår i fjerde tiår, med sjeldne tilfeller før 20-årsalderen med mindre det er traumeindusert⁽¹⁾.

• Helsefaktorer:

  • Økt risiko hos personer med dårlig generell helse, komorbiditeter, røyking og depresjon⁽⁵⁾.

• Fysisk aktivitet:

  • Økt risiko hos personer med tidligere isjiassymptomer, men redusert risiko hos de uten tidligere symptomer⁽¹⁾.

• Yrkesrisiko:

  • Høy forekomst hos maskinoperatører, lastebilsjåfører og arbeidere som utsettes for fysiske belastninger eller vibrasjoner⁽⁴⁵⁾.

Denne informasjonen understreker viktigheten av å identifisere underliggende årsaker og risikofaktorer for å skreddersy behandling og forebygging av isjias.

Klinisk Presentasjon av Isjias

Pasienter med isjias kan oppleve en rekke nevrologiske symptomer som følge av kompresjon eller irritasjon av lumbosakrale nerverøtter. Symptomer og presentasjon varierer avhengig av hvilken nerve som er påvirket.

Vanlige Symptomer

• Radikulær smerte: Strålende smerte langs distribusjonen av den affiserte lumbosakrale nerveroten.

• Sensibilitetsforstyrrelser: Fornemmelser som varme/kulde, prikking, brenning eller nummenhet i benet.

• Muskelsvakhet: Redusert muskelkraft i de affiserte områdene.

• Reflekssvekkelse: Dempede reflekser i affiserte dermatomer.

• Gangeforstyrrelser: Problemer med balanse eller bevegelse på grunn av svakhet og smerte.

Symptomer etter Affisert Nerverot

Symptomer på parestesier, dysestesier og ødem i underekstremiteten kan variere avhengig av hvilken nerve som er påvirket⁽⁶⁷⁾:

• L4:

  • Smerte, prikking og nummenhet i låret.

  • Svakhet ved benekstensjon.

  • Redusert kne-jerk-refleks.

• L5:

  • Smerte, prikking og nummenhet som kan strekke seg til foten og stortåen.

• S1:

  • Smerte, prikking og nummenhet på utsiden av foten.

  • Svakhet ved elevasjon av hælen og ved ståing på tåspissene.

  • Redusert ankel-jerk-refleks.

Differensialdiagnoser

En grundig differensialdiagnostisk vurdering er avgjørende for korrekt diagnostisering av isjias. Følgende tilstander bør vurderes:

• Herniated lumbosacral disc: En vanlig årsak til nervekompresjon.

• Cauda equina-syndrom: En medisinsk nødsituasjon som krever rask intervensjon.

• Muskelspasmer: Kan etterligne radikulær smerte.

• Nerverotinnklemming: På grunn av degenerative endringer eller skiveprolaps.

• Epidural abscess eller hematom: Infeksjoner eller blødninger som kan føre til nerveirritasjon.

• Tumor: Maligne eller benigne masser i ryggraden.

• Pott’s sykdom (spinal tuberkulose): Sjeldne infeksjoner i ryggraden.

• Piriformis syndrom: Kompresjon av isjiasnerven av piriformismuskelen.

Forståelse av symptomlokalisering og en grundig differensialdiagnose bidrar til å identifisere den underliggende årsaken til isjias og sikrer målrettet behandling. Tidlig identifisering av alvorlige tilstander som cauda equina-syndrom eller epidurale abscesser er avgjørende for å forhindre permanente nevrologiske skader.

Evaluering av Isjias

Diagnostisering av isjias baseres primært på en grundig pasienthistorie, kliniske tester og, når nødvendig, bildediagnostikk.

Historie

Pasientens sykehistorie spiller en sentral rolle i diagnostikken:

• Strålende smerte: Typisk smerte som følger et dermatomalt mønster⁽⁶⁾.

• Lokalisering: Smerten stråler vanligvis nedenfor kneet og kan nå foten⁽⁷⁾.

• Smertens alvorlighet: Lavryggsmerter er ofte mindre uttalt enn smerten i benet⁽⁶⁾.

• Sensoriske symptomer: Pasientene kan rapportere prikking, brenning eller nummenhet i det affiserte området.

Spesialtester

Ved evaluering av isjias bør klinikere være oppmerksomme på røde flagg, spesielt:

• Urinretensjon e

  ller nedsatt anal sfinktertonus, som kan indikere cauda equina-syndrom og krever umiddelbar utredning.

Vanlige kliniske tester inkluderer:

1. Lasègues test (Straight Leg Raising Test - SLR)

   • Utførelse: Pasienten ligger på rygg, og benet heves med strakt kne.

   • Positiv test: Radiær smerte langs isjiasnerven nedenfor kneet mellom 30–70 graders hoftefleksjon.

   • Diagnostisk verdi: Høy sensitivitet, men lav spesifisitet for isjias og lumbal skiveprolaps⁽⁸⁾.

2. Bragards test

   • Utførelse: En modifikasjon av SLR hvor dorsalfleksjon av ankelen påføres ved slutten av SLR.

   • Formål: Reduserer vinkelen hvor smerten utløses, og hjelper med å skille mellom nevrologiske og muskelskjelettsymptomer⁽⁸⁾.

1. Bowstring-test

   • Utførelse: Utføres med pasienten sittende eller liggende. Kneet bøyes, og trykk påføres i den popliteale fossaen for å fremkalle isjias.

   • Formål: Bekrefter nevrologiske symptomer ved strekking av isjiasnerven eller tibialnerven⁽¹⁰⁾.

Bildediagnostikk

Bildediagnostikk vurderes kun i spesifikke tilfeller:

• Vedvarende smerte: Hvis smertene varer lenger enn 12 uker eller det er progresjon av nevrologiske symptomer⁽²⁾.

• Røntgen av lumbosakralryggen: Brukes for å vurdere frakturer eller spondylolistese.

• CT uten kontrast: Kan utføres hvis røntgen ikke avdekker fraktur.

• MR: Standardmetode ved mistenkte nevrologiske underskudd eller mistanke om masselesjon. MR er avgjørende for å identifisere kirurgisk relevante patologier⁽⁴⁾.

En systematisk evaluering av sykehistorie, spesialtester og målrettet bildediagnostikk sikrer nøyaktig diagnostisering av isjias. Ved mistanke om alvorlige tilstander som cauda equina-syndrom, bør pasienten henvises for øyeblikkelig behandling.

Utfallsmål

Ved vurdering av pasienter med isjias brukes ulike utfallsmål avhengig av årsak og evaluering. Her er noen vanlige måleinstrumenter:

• Short Form-36 Bodily Pain (SF-36 BP): En del av SF-36 som vurderer smerteintensitet og innvirkning på daglige aktiviteter.

• Oswestry Disability Index: Vurderer funksjonshemming relatert til lavryggsmerter, inkludert effekten på dagligliv og mobilitet.

• Roland-Morris Disability Index: Måler funksjonell begrensning forbundet med ryggsmerter.

• VAS-skår (Visuell Analog Skala): Separat måling for bensmerter og ryggsmerter⁽¹²⁾.

• McGill Pain Questionnaire: Undersøker smerteplassering, intensitet, kvalitet, mønster samt faktorer som forverrer eller lindrer smerte⁽¹²¹³⁾.

• Timed Up and Go Test (TUG): Evaluering av funksjonell mobilitet og balanse.

• Tampa Scale for Kinesiophobia: Måler bevegelsesfrykt og dens innvirkning på pasientens aktivitet⁽¹⁴⁾.

• Pain Catastrophizing Scale: Vurderer pasientens tendens til å overdrive eller bekymre seg for smerte⁽¹⁴⁾.

  
  

Medisinsk Behandling av Isjias

De fleste pasienter opplever bedring over tid med konservative behandlinger, inkludert trening, manuell terapi og smertelindring⁽²⁾.

Farmakologisk Behandling

• NSAIDs: Kortvarig behandling for å redusere betennelse og smerte.

• Smertestillende: Opioide og ikke-opioide analgetika for akutt smertelindring.

• Muskelavslappende midler: For muskelspasmer.

• Antikonvulsiva: For nevrogene smerter.

• Lokale kortikosteroidinjeksjoner: For å lindre betennelse og redusere smerte.

Kirurgisk Evaluering

• Kirurgi vurderes ved strukturelle abnormaliteter som:

  • Skiveprolaps.

  • Epiduralt hematom eller abscess.

  • Tumorer.

• Kirurgisk intervensjon vurderes etter 6–8 uker med konservativ behandling uten bedring. Selv om kirurgi kan fremskynde restitusjonen, viser studier at effekten etter ett år ofte er sammenlignbar med konservativ behandling⁽²⁾.

Fysioterapi for Isjias

Fysioterapibehandling for isjias inkluderer:

• Treningsterapi: For å forbedre styrke og fleksibilitet.

• Manuell terapi: Reduserer smerte og forbedrer mobilitet.

• Smertemestringsteknikker: For å hjelpe pasienten med å håndtere symptomene bedre.

Denne kombinerte tilnærmingen sikrer både symptomlindring og funksjonell forbedring for pasienter med isjias.

Fysioterapeutisk Behandling av Isjias

I de fleste tilfeller av isjias foretrekkes konservativ behandling, og forskning viser ikke at én behandlingsmetode er klart overlegen andre⁽¹⁵⁾. Behandlingen fokuserer på pasientopplæring, selvhjelpstiltak, trening og manuell terapi.

Pasientopplæring

Pasientopplæring er en nøkkelkomponent og bør inkludere:

• Informasjon om isjiasens natur og prognose.

• Råd om selvhjelpsteknikker.

• Oppmuntring til å fortsette normale aktiviteter⁽¹⁶⁾.

Selvhjelpsteknikker

Pasienten bør lære strategier for å håndtere symptomene hjemme, inkludert:

• Bruk av varme- eller kaldepakninger for komfort og reduksjon av betennelse.

• Unngå aktiviteter som fremkaller smerte eller langvarig sitting/ståing.

• Regelmessig endring av posisjon, for eksempel fra sittende til stående.

• Øvelse på god holdning og ergonomiske arbeidsstillinger.

• Bruk av riktige løfteteknikker for å minimere belastning.

Trening

Regelmessig fysisk aktivitet er sentralt i rehabiliteringen:

• Kjernestyrketrening: Øvelser som styrker mage- og ryggmuskulatur.

• Tøyninger: Skånsomme tøyninger av lumbalryggen og hamstrings.

• Lett trening: Aktiviteter som gåing, svømming eller vannterapi for å opprettholde mobilitet uten å overbelaste ryggen.

Manuell Terapi

Manuell terapi kan brukes sammen med trening og pasientopplæring for å forbedre utfall:

• Spinal manipulasjon: For å lindre smerte og forbedre bevegelse.

• Mobilisering: For å øke leddbevegelighet.

• Mykvevsteknikker: Som massasje for å redusere muskelspenninger⁽¹⁶⁾.

Omfattende Behandlingsplaner

Ved spesifikke underliggende årsaker til isjias kan tilpassede behandlingsstrategier inkludere:

• Tilstander: Skiveprolaps, spinal stenose, degenerativ skivesykdom, spondylolistese, piriformissyndrom eller sakroiliakalleddsdysfunksjon.

• Tilleggsbehandlinger:

  • Kortikosteroidinjeksjoner: For betennelsesdemping.

  • Akupunktur: For smertelindring.

  • Massasje: For å forbedre sirkulasjon og redusere spenning.

Konservativ fysioterapi for isjias prioriterer en helhetlig tilnærming med vekt på pasientopplæring, selvhjelp, skreddersydd trening og manuell terapi. Denne tilnærmingen sikrer symptomlindring og fremmer funksjonell bedring samtidig som den reduserer risikoen for tilbakefall.

Avsluttende Bemerkninger

Isjias er en kompleks tilstand med mange ulike årsaker, og den håndteres best gjennom et tverrfaglig samarbeid. Behandlingslaget bør inkludere ortoped, fysioterapeut, nevrolog, rehabiliteringssykepleier og smertespesialist for å sikre helhetlig behandling.

Hovedpunkter i Behandlingen

• Pasientopplæring: Pasientens forståelse av tilstanden er avgjørende for suksess. Riktig informasjon fremmer selvhjelp og forebygging av tilbakefall.

• Konservativ Behandling: De fleste tilfeller av isjias responderer godt på ikke-invasive tiltak som trening, manuell terapi og smertelindring.

• Livsstilsendringer:

  • Vekttap: Reduserer belastning på ryggraden.

  • Røykeslutt: Forbedrer blodtilførselen til nervevev og mellomvirvelskiver.

  • Fysisk aktivitet: Regelmessig trening er nøkkelen til å forbedre funksjon og redusere smerte⁽⁴⁾.

Begrensninger i Behandling

• Begrenset sengeleie: Langvarig inaktivitet bør unngås, da det kan forverre symptomene.

• Forsiktighet med medisiner: Farmasøyten bør advare mot overdreven bruk av reseptbelagte smertestillende for å unngå avhengighet og bivirkninger.

Kirurgisk Behandling

• Kirurgi bør kun vurderes dersom konservative metoder ikke har gitt effekt over tid.

• Eksempler på kirurgiske indikasjoner inkluderer progresjon av nevrologiske symptomer eller alvorlige strukturelle abnormaliteter.

Langsiktig Forvaltning

Regelmessig trening og oppfølging er avgjørende for å sikre god funksjon og redusere risikoen for tilbakevendende isjias. Pasientene bør oppmuntres til å delta aktivt i sin egen behandling, med støtte fra helsepersonell.

Denne helhetlige tilnærmingen sikrer at pasientene mottar effektiv behandling, samtidig som risikoen for komplikasjoner og tilbakefall reduseres.

Kilder

1. Davis D, Maini K, Vasudevan A. Sciatica. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2020. PMID: 29939685.

2.  Jensen RK, Kongsted A, Kjaer P, Koes B. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 2019 Nov 19;367:l6273.

3. Osmosis. Sciatica. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=VYj-JfX0wT0 (last accessed 15.3.2019)

4.  Davis DH, Wilkinson JT, Teaford AK, Smigiel MR. Sciatica produced by a sacral perineurial cyst. Tex Med. 1987 Mar;83(3):55-6.

5. Parreira P, Maher CG, Steffens D, Hancock MJ, Ferreira ML. Risk factors for low back pain and sciatica: an umbrella review. Spine J. 2018 Sep;18(9):1715-1721.

6.  Koes BW, van Tulder MW, Peul WC. Diagnosis and treatment of sciatica. BMJ. 2007 Jun 23;334(7607):1313-7.

7. Konstantinou K, Lewis M, Dunn KM. Agreement of self-reported items and clinically assessed nerve root involvement (or sciatica) in a primary care setting. Eur Spine J. 2012 Nov;21(11):2306-15.

8. Kamath SU, Kamath SS. Lasègue’s sign. J Clin Diagn Res [Internet]. 2017 [cited 2023 Mar 27];11(5):RG01–2. Available from: http://dx.doi.org/10.7860/JCDR/2017/24899.9794

9.  Clinical Examination Videos. Straight leg raise test - Lasegue’s sign [Internet]. Youtube; 2017 [cited 2023 Mar 27]. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=JmvGHszR_X4

10. Das JM, Nadi M. Lasegue Sign. StatPearls Publishing; 2022.

11.  CRTechnologies. Bowstring Test (CR). Available from: http://www.youtube.com/watch?v=orb-VI51QF0&t=11s [last accessed 03.04.2023]

12. Brouwer PA, Peul WC, Brand R, Arts MP, Koes BW, van den Berg AA, van Buchem MA. Effectiveness of percutaneous laser disc decompression versus conventional open discectomy in the treatment of lumbar disc herniation; design of a prospective randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2009 May 13;10:49.

13. Ngamkham S, Vincent C, Finnegan L, Holden JE, Wang ZJ, Wilkie DJ. The McGill Pain Questionnaire as a multidimensional measure in people with cancer: an integrative review. Pain Manag Nurs. 2012 Mar;13(1):27-51.

14. Monticone M, Ferrante S, Teli M, Rocca B, Foti C, Lovi A, Brayda Bruno M. Management of catastrophising and kinesiophobia improves rehabilitation after fusion for lumbar spondylolisthesis and stenosis. A randomised controlled trial. Eur Spine J. 2014 Jan;23(1):87-95.

15.  Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC, Koes BW. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2007 Jul;16(7):881-99.

16. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management: NICE Guideline [NG59] 2016. Available from https://www.nice.org.uk/guidance/ng59 [Accessed 13 Nov 2021]

17. Physio Fitness | Physio REHAB | Tim Keeley. Treatment for lumbar spine disc bulge and sciatica - wk 1 | Feat. Tim Keeley | No.58 | Physio REHAB . Available from: http://www.youtube.com/watch?v=4t8L4zHQ2nQ&t=7s [last accessed 03.04.2023]