Innklemming av ulnarnerven

Inneklemming av ulnarnerven skjer når nerven blir komprimert, noe som kan forårsake smerte, nummenhet og svakhet i nervens distribusjonsområde. Dette skjer vanligvis ved to hovedområder: albuen og håndleddet[1].

Sammendrag

Inneklemming av ulnarnerven kan føre til smerte, nummenhet og svakhet i nervens distribusjonsområde. Denne tilstanden oppstår ofte ved albuen (cubital tunnel-syndrom) og håndleddet (Guyons kanal-syndrom). Det kan være forårsaket av repetitiv belastning, traume eller anatomiske faktorer. Behandlingen kan variere avhengig av alvorlighetsgrad, fra konservative tiltak som nervemobilisering og splinting til kirurgi i mer alvorlige tilfeller.

Vanlige lokalisasjoner for inneklemming

1. Albuen (Cubital tunnel-syndrom):

   • Inneklemming ved cubitaltunnelen, på baksiden av albuen, er den vanligste årsaken til ulnar nevropati ved albuen.

   • Dette er den nest vanligste formen for inneklemmingsnevropati, etter median nerveinneklemming ved håndleddet (karpaltunnelsyndrom)[2].

   
   

2. Håndleddet (Guyons kanal-syndrom):

   • Mindre vanlig form for ulnar nevropati.

   • Oppstår ved kompresjon av nerven i Guyons kanal i håndleddet, også kjent som ulnar tunnel-syndrom.

Ulnar nerve inneklemming kan føre til betydelige funksjonelle begrensninger hvis det ikke behandles, og krever derfor nøye diagnostikk og behandling basert på lokaliseringssted og symptomer.

Årsaker til inneklemming av ulnarnerven

Inneklemming av ulnarnerven ved albuen (cubital tunnel-syndrom) og håndleddet (Guyons kanal-syndrom) kan oppstå på grunn av en rekke mekaniske og belastningsrelaterte faktorer.

Årsaker til cubital tunnel-syndrom (albuen)

1. Repetitiv kompresjon:

   • Å lene seg på albuene over lengre tid.

   • Langvarig albuefleksjon, som øker trykket i cubitaltunnelen.

2. Traume:

   • Slag eller direkte skade på albueområdet.

   • Posttraumatisk nevropati etter distale humerusfrakturer eller albueluksasjoner (forekommer i opptil 10 % av tilfellene).

3. Hevelse og strukturelle abnormiteter:

   • Økt trykk på nerven på grunn av inflammasjon, frakturer eller vaskulære og benrelaterte patologier.

Årsaker til Guyons kanal-syndrom (håndleddet)

1. Overbelastning og repetitiv bruk:

   • Direkte trykk på håndleddet fra objekter som sykkelstyre, vektløftingsutstyr eller verktøy, noe som gir tilstanden kallenavnet "handlebar palsy".

   • Overdreven gripping, vridning eller repeterende bevegelser i hånd og håndledd.

   • Prolongert håndposisjon med fleksjon og ulnar deviasjon.

2. Anatomiske faktorer:

   • Nerven blir klemt mellom hamulus ossis hamati (hook of the hamate) og det transversale karpalligamentet.

3. Traume:

   • Kompresjon kan utvikles etter komplekse skader på håndleddet eller hånden, inkludert frakturer i de karpale beinene.

Traumatiske årsaker

• Forekomst:

  • Forekomsten av traumer som fører til ulnar nervekompresjon er ukjent, men tilstanden er dokumentert etter:

    • Distale humerusfrakturer.

    • Albueluksasjoner (10 % av tilfellene).

  • Andre komplekse skader i albue eller håndledd kan også bidra til utvikling av nevropati[3].

Ulnar nerve inneklemming er ofte et resultat av repetitive bevegelser, direkte trykk eller traumer, og forståelsen av årsakene er viktig for både forebygging og behandling av disse tilstandene.

Klinisk presentasjon og diagnostikk av ulnarnervens inneklemming

Ulnarnerven kan bli klemt ved albuen (cubital tunnel-syndrom) eller håndleddet (Guyons kanal-syndrom), og presentasjonen varierer avhengig av lokalisasjon og alvorlighetsgrad.

Symptomer på ulnarnervens inneklemming

• Parestesier: Prikking og nummenhet i 4. og 5. finger.

• Svakhet: Nedsatt grepsstyrke.

• Smerte og sensitivitet: Smerter på ulnarsiden av underarmen, håndleddet og hånden.

• Muskelatrofi: Reduksjon av muskelmasse i ulnarnervens innervasjonsområde.

• Digitalklawing: Kloring av 4. og 5. finger, også kjent som "Sign of Benediction".

  
  

Cubital tunnel-syndrom

Grader av alvorlighet:

1. Grad I – Milde symptomer:

   • Intermitterende parestesier.

   • Mindre hypoestesi på dorsale og palmare overflater av 5. finger og mediale del av 4. finger.

   • Ingen motoriske forandringer.

2. Grad II – Moderate og vedvarende symptomer:

   • Parestesier.

   • Hypoestesi på dorsale og palmare overflater av 5. finger og mediale del av 4. finger.

   • Mild svakhet i ulnarinnerverte muskler.

   • Tidlige tegn på muskelatrofi.

3. Grad III – Alvorlige symptomer:

   • Parestesier.

   • Tydelig tap av sensibilitet i 5. finger og mediale del av 4. finger.

   • Betydelig funksjonell og motorisk svekkelse.

   • Muskelatrofi i intrinsikke håndmuskler.

   • Kloring av 4. og 5. finger (Sign of Benediction).

Guyons kanal-syndrom

• Muskelatrofi:

  • Primært i hypothenarmuskulaturen og interossei, men sparing av thenarmusklene.

  • Svak fingerabduksjon og adduksjon (interossei).

  • Svak adduksjon av tommel (adductor pollicis).

• Sensorisk tap og smerte:

  • Palmarflaten av 5. finger og mediale del av 4. finger kan påvirkes.

  • Dorsalflaten av mediale 4. og 5. finger påvirkes ikke.

• Ulnarklo: Kloring av 4. og 5. finger kan forekomme (Sign of Benediction).

Fysioterapeutisk undersøkelse

1. Undersøkelse av Guyons kanal-syndrom:

   • Bevegelsesomfang (ROM) for håndledd og fingre.

   • Muskelstyrketesting (MMT) av muskler innervert av ulnarnerven distalt for Guyons kanal.

   • Sensibilitetstesting i ulnarnervens kutane distribusjon distalt for Guyons kanal.

   • Observasjon av muskelatrofi i intrinsikke håndmuskler.

2. Spesialtester:

   • Kort-testen: Tester fingeradduksjon.

   • Froments tegn: Tester svakhet i adductor pollicis.

   • Tinel’s tegn: Banke over Guyons kanal for å fremkalle symptomer.

   • Ulnar nevrodynamisk test (ULTT3): Kan øke symptomer.

Diagnostiske tester for ulnarnervens inneklemming

1. Bildediagnostikk:

   • Røntgen for å identifisere slitasjegikt (OA), beinsporer eller cyster.

   • Vurdering av frakturer eller luksasjoner hvis mistanke foreligger.

2. Nevrofysiologiske studier:

   • Elektromyografi (EMG) og nerveledningsstudier for å vurdere nevropati.

Utfallsmål

Ved vurdering av funksjon og symptomer hos pasienter med ulnarnervens inneklemming, kan flere standardiserte måleinstrumenter brukes. Disse er nyttige for å evaluere behandlingseffektivitet og pasientens funksjonelle forbedringer over tid.

1. Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH)

• Beskrivelse: Et spørreskjema med 30 spørsmål designet for å måle fysisk funksjon og symptomer i overekstremitetene.

• Bruksområde: Gir innsikt i hvordan ulnarnervens inneklemming påvirker daglige aktiviteter og livskvalitet.

• Relevans: Spesielt nyttig for å evaluere symptomer som smerte, svakhet og redusert mobilitet.

2. Patient-Specific Functional Scale (PSFS)

• Beskrivelse: Et spørreskjema der pasienter identifiserer opp til tre aktiviteter de har vanskeligheter med, og vurderer graden av begrensning.

• Bruksområde: Kvantifiserer aktivitetsbegrensninger og gir pasientspesifikke funksjonelle mål.

• Relevans: Høy grad av individualisering gjør det til et ideelt verktøy for pasienter med varierende grader av funksjonstap.

3. DASH Outcome Measure

• Beskrivelse: Et spesialisert spørreskjema som måler funksjonsevne og alvorlighetsgrad av symptomer.

• Bruksområde: Evaluering av pasientens opplevelse av begrensninger i daglige aktiviteter.

• Relevans: Nyttig for å spore endringer i funksjon etter konservativ eller kirurgisk behandling.

4. Upper Extremity Functional Index (UEFI)

• Beskrivelse: Et spørreskjema med 20 spørsmål som vurderer alvorlighetsgraden av vanskeligheter med å utføre daglige aktiviteter.

• Bruksområde: Måler funksjonelle begrensninger relatert til overekstremiteter.

• Relevans: Gir et helhetlig bilde av pasientens funksjon og aktivitetsnivå.

Anvendelse

Disse måleinstrumentene gir verdifull informasjon for:

• Å evaluere effekt av behandling (konservativ eller kirurgisk).

• Å identifisere spesifikke aktivitetsbegrensninger.

• Å måle symptomreduksjon og funksjonell forbedring over tid.

Ved å bruke relevante spørreskjemaer kan klinikere få et nøyaktig bilde av pasientens tilstand og tilpasse behandlingen for å oppnå optimale resultater.

Fysioterapeutisk behandling og intervensjoner for ulnarnervens inneklemming

En tilnærming basert på pasientens funksjonelle begrensninger og spesifikke svekkelser brukes for å adressere styrke, bevegelsesomfang (ROM) og funksjonelle mål. Behandlingen fokuserer både på smertens kilde og relaterte svekkelser, med mål om å redusere symptomer og forbedre funksjon.

Prinsipper for behandling

1. Tilnærming basert på svekkelser:

   • Behandle spesifikke begrensninger i styrke og ROM som påvirker pasientens funksjon.

   • Juster behandlingen for å adressere pasientens funksjonelle mål.

2. Evaluering etter behandling:

   • Etter intervensjoner vurderes funksjonelle oppgaver som utløste smerte for å måle effekten av behandlingen.

3. Hjemmeøvelsesprogram:

   • Et individuelt tilpasset program som behandler de samme svekkelsene og funksjonelle oppgavene.

   • Programmet sikrer kontinuitet og langsiktig forbedring.

Studier og intervensjoner

1. Svernlov og kollegaers studie:

   • Tre behandlingsprotokoller for cubital tunnel-syndrom ble sammenlignet, og alle grupper oppnådde positive resultater[3].

   • Protokoller:

     • Skinnegruppe: Pasientene brukte en albueortose hver natt i tre måneder. Skinnen forhindret albuefleksjon over 45 grader.

     • Nervemobilisering: Pasientene utførte nervemobiliseringsøvelser to ganger daglig i seks ulike posisjoner, holdt i 30 sekunder med tre repetisjoner. Øvelser ble gradvis økt til tre ganger daglig og holdt i ett minutt hvis ingen symptomer oppstod.

     • Kontrollgruppe: Kun opplæring om tilstanden.

   • Resultat: Ingen signifikant forskjell mellom gruppene; opplæring alene ga like mye forbedring som intervensjonene.

2. Coppieters og kollegaers kasuistikk:

   • Kombinerte tilnærminger som inkluderte:

     • Leddmobilisering av albue, thorakalcolumna og ribbein.

     • Ulnarnerveskyving/-spenningsteknikker.

   • Resultater:

     • Redusert albuesmerte og betydelig forbedring i nakkefunksjon.

     • Vedvarende forbedringer opp til ti måneder etter behandlingen[10].

Intervensjonsprotokoller

1. Splinting:

   • Forhindrer overdreven albuefleksjon for å redusere trykk på ulnarnerven.

   • Brukes ofte over en periode på tre måneder.

2. Nervemobilisering:

   • Øvelser for å redusere spenning og fremme bedre nerveglidning.

   • Gradvis økning i intensitet og varighet basert på pasientens toleranse.

3. Leddmobilisering og manipulasjon:

   • Fokus på albue og tilstøtende områder for å forbedre bevegelse og redusere nervekompresjon.

4. Pasientopplæring:

   • Informasjon om å unngå provoserende aktiviteter og hvordan støtte helbredelse gjennom aktivitetstilpasning.

Mål for fysioterapi

• Redusere smerte og forbedre nervefunksjon.

• Gjenopprette ROM, styrke og funksjon.

• Forebygge tilbakefall ved hjelp av opplæring og kontinuerlige øvelser.

Ved å kombinere evidensbaserte teknikker med pasientopplæring kan fysioterapi bidra til betydelige forbedringer hos pasienter med ulnarnervens inneklemming.

Differensialdiagnoser ved ulnarnervens inneklemming

Ved vurdering av ulnarnervens inneklemming er det viktig å ekskludere andre tilstander som kan gi lignende symptomer. En grundig undersøkelse av cervicalcolumna og skulderregionen bør gjennomføres for å utelukke referert smerte til albuen.

Differensialdiagnoser

1. Albuefraktur eller luksasjon:

   • Direkte traumer kan føre til mekanisk kompresjon av ulnarnerven.

2. Cervikal radikulopati:

   • Kompresjon av nerverøtter i cervicalcolumna, spesielt C8-T1, kan gi symptomer som ligner på ulnarnervens inneklemming.

3. Thoracic outlet-syndrom (TOS):

   • Kompresjon av brachialpleksus eller vaskulære strukturer ved thoracic outlet kan føre til smerte, parestesier og svakhet.

4. Perifer karsykdom:

   • Redusert sirkulasjon kan gi symptomer som nummenhet eller svakhet i overekstremiteten.

5. Ulnarkollateralligamentskade:

   • Skade på ulnarkollateralligamentet kan føre til instabilitet i albuen og mulig nervekompresjon.

6. Revmatoid artritt:

   • Kronisk inflammasjon kan påvirke albueleddet og omkringliggende strukturer, inkludert ulnarnerven.

7. Medial epikondylalgi:

   • Overbelastning av fleksormuskulaturen ved mediale epikondylen kan føre til smerte som kan forveksles med nervekompresjon.

8. Guillain-Barré-syndrom:

   • En autoimmun tilstand som kan forårsake svakhet og sensoriske endringer i perifere nerver.

9. Alkoholrelatert nevropati:

   • Kronisk alkoholmisbruk kan føre til perifer nevropati, inkludert symptomer som påvirker ulnarnerven.

10. Amyotrofisk lateral sklerose (ALS):

    • Nevrogenerativ sykdom som påvirker motoriske nevroner, noe som kan forårsake svakhet og atrofi.

11. Pancoast-tumor:

    • Svulst i apex av lungen som kan komprimere brachialpleksus, med symptomer som kan inkludere smerte og svakhet i ulnarnervens distribusjonsområde.

12. Primære beinsvulster:

    • Svulster som påvirker humerus eller omkringliggende strukturer kan føre til kompresjon eller irritasjon av nerven.

13. Perifer polynevropati:

    • Systemiske tilstander som diabetes kan føre til skade på flere perifere nerver, inkludert ulnarnerven.

Viktigheten av differensialdiagnostikk

Å utelukke alternative diagnoser er essensielt for å sikre riktig behandling. Dette oppnås ved:

• Grundig anamnestaking.

• Klinisk undersøkelse av albue, skulder og nakke.

• Supplerende bildediagnostikk og nevrofysiologiske tester der det er nødvendig.

Denne strukturerte tilnærmingen sikrer en presis diagnose og optimaliserer behandlingsutfallet for pasienten.

Høydepunkter for fysioterapi ved ulnarnervens inneklemming

Diagnostiske spesialtester

• Spesialtester for ulnarnervens inneklemming har svært høy sensitivitet (≥ 0,98), noe som gjør dem svært pålitelige for å bekrefte diagnosen[12].

  
  

Effektivitet av behandling

1. Konservativ behandling:

   • Effektiv i omtrent 50 % av tilfellene[3].

   • Består ofte av:

     • Splinting for å redusere belastning på nerven.

     • Manuell terapi som nervemobiliseringer og leddmobiliseringer.

   • Tidlig konservativ behandling øker sjansen for å unngå kirurgi med 30 %.

2. Kirurgisk behandling:

   • Effektiv i 60–95 % av tilfellene, avhengig av alvorlighetsgrad og prosedyrevalg.

   • Brukes når konservative tiltak ikke gir ønsket forbedring eller ved alvorlige symptomer.

Fordeler med konservativ behandling

• Kombinasjonen av splinting og manuell terapi er dokumentert som en effektiv strategi.

• Nervemobiliseringer og leddmobiliseringer bidrar til symptomlindring og funksjonell bedring.

• Behandlingen har potensial til å forhindre behov for kirurgisk intervensjon, spesielt ved tidlig igangsetting.

Behov for ytterligere forskning

• Selv om konservative tilnærminger viser gode resultater, understrekes behovet for flere studier for å avklare når konservativ behandling er optimalt, og når kirurgi bør vurderes som førstevalg[13].

Anbefaling

En tidlig, strukturert og individualisert fysioterapiplan kan forbedre prognosen for pasienter med ulnarnervens inneklemming, redusere behovet for kirurgi og optimalisere funksjonelle utfall.

Kilder:

1. Jan Michael C. Lleva, Ke-Vin Chang.Ulnar Neuropathy. Available from: Ahttps://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534226/ (Accessed 30th March, 2019)

2. Lauretti L, D'Alessandris QG, De Simone C, Sop FY, Remore LM, Izzo A, et al. Ulnar nerve entrapment at the elbow. A surgical series and a systematic review of the literature. Journal of Clinical Neuroscience. 2017;46:99-108.

3. Svernlov B, Larsson M, Rehn K, Adolfsson L. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur. 2009;34(2):201-207.

4. Neuropathy of Ulnar Nerve (Entrapment). MD Guidelines. http://www.mdguidelines.com/neuropathy-of-ulnar-nerve-entrapment/differential-diagnosis. Accessed March 15, 2011.

5. Ulnar Neuropathy. Emedicine from WebMD. http://emedicine.medscape.com/article/1141515-overview. Updated June 10, 2010. Accessed March 15, 2011.

6.  Palmer BA, Hughes TB. Cubital Tunnel Syndrome. J Hand Surg. 2010: 35 (1): 153-163.

7. Nerve Entrapment Syndromes. Emedicine from WebMD. www.emedicine.medscape.com/article/249784-overview Updated July 31, 2009. Accessed March 15, 2011.

8. Ulnar Nerve Entrapment. American Academy of Orthopaedic Surgeons. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00069. Updated October 2007. Accessed March 15, 2011.

9.  Shin R, Ring D. The Ulnar Nerve in Elbow Trauma. J. Bone Jt. Surg. (Am.). 2007: 89: 1108-1116.

10. Coppieters MW, Bartholomeeusen KE, Stappaerts KH. Incorporating nerve0gliding techniques in the conservative management of cubital tunnel. J Manipulative Physiol Ther. 2004;27(9):560-568

11. Physical Therapy Nation. Clinician Education: How To Teach A Patient Upper Limb Nerve Gliding (Ulnar Nerve). Available from: http://www.youtube.com/watch?v=0zC3VvYg1sM [last accessed 24/10/2020]

12.  Spinner RJ. Outcomes for Peripheral Nerve Entrapment. Clin Neurosurg. 2006; 53: 285-294.

13. Caliandro P, La Torre G, Padua R, Giannini F, Padua L.Treatment for ulnar neuropathy at the elbow. Cochrane Database Syst Rev. 2016;11:CD006839.