Iliopsoas tendinopati

Iliopsoas-muskelen er den kraftigste hoftefleksoren i kroppen og bidrar samtidig til utadrotasjon av femur. Den spiller en sentral rolle i å opprettholde både styrke og stabilitet i hofteleddet¹. I tillegg fungerer den som en viktig stabilisator av lumbalcolumna og bekkenet². Patologiske tilstander relatert til iliopsoas-komplekset er en hyppig årsak til hofterelatert smerte og funksjonssvikt, og inkluderer både asymptomatisk "snapping hip"-syndrom, tendinitt, bursitt og impingement³. Iliopsoas-relaterte plager er også ofte assosiert med lumbopelvine smerteforløp, inkludert lumbal ryggsmerte, glutealsmerte, intense lyskesmerter, og i enkelte tilfeller, fremre lår- og knesmerter⁴.

Begrepet iliopsoas tendinopati refererer spesifikt til degenerative forandringer i senevevet der muskelen fester på femur, ofte som følge av gjentatt hoftefleksjon og biomekaniske feilbelastninger over tid. På grunn av nærheten mellom iliopsoas-senen og den tilhørende bursaen, vil inflammasjon i én av strukturene ofte føre til sekundær inflammasjon i den andre. Dette medfører at iliopsoas tendinitt og bursitt vanligvis betraktes som klinisk identiske både i symptombilde, undersøkelse og behandling⁵.

Anatomiske forhold av klinisk betydning

Iliopsoas-komplekset består av tre muskler: iliacus, psoas major og psoas minor. Det finnes anatomiske variasjoner, men de vanligste utspring og tilheftninger er som følger⁶,⁷:

Psoas major: Utspringer fra de transversale prosessene og laterale overflatene av virvellegemene T12–L5 eller L1–L4.
Psoas minor: Utspringer fra T12 og L1, og ligger anteriort for psoas major.
Iliacus: Utspringer fra de øvre to tredjedelene av fossa iliaca og laterale deler av os sacrum.
Felles tilheftning: Psoas major og iliacus forenes, passerer under ligamentum inguinale og fester på trochanter minor.
Psoas minor: Fester på eminentia iliopectinea etter samløp med fascien til iliacus og senen til psoas major.

Bursa iliopectinea (eller iliopsoas-bursaen) ligger mellom bekkenets og femurs benstrukturer og muskulotendinøse strukturer, og er kroppens største bursa⁷. Den har en lengde på rundt 5–6 cm og bredde på 3 cm, og strekker seg fra eminentia iliopectinea til nedre del av femurhodet. Hos omtrent 15 % av pasienter kommuniserer bursaen med hofteleddet⁸.

Innervasjon:
- Psoas major og minor: Korte kollaterale grener fra L1–L3⁶.
- Iliacus: Nervus femoralis eller terminalgren fra L1–L4⁶.
Karsystem: Forsynes hovedsakelig av arteria iliaca communis og externa.

Funksjonelt virker muskelen som fleksor av hofte og truncus, assisterer i utadrotasjon av femur, og bidrar til lateral fleksjon av columna lumbalis.

Årsaksforhold

Tendinopati innebærer strukturelle forandringer i senens normale fibrillære arkitektur, og antas å skyldes mikrotraumer som følge av kronisk overbelastning¹. De to hovedårsakene til irritasjon av iliopsoas-senen er akutt skade eller repeterende mikrotraume⁵.

Akutt skade er mindre vanlig, men kan oppstå ved eksentrisk kontraksjon eller rask fleksjon av hoften mot en ekstenderende kraft, og kan i enkelte tilfeller resultere i avulsjonsfraktur av trochanter minor³,⁹.
Overbelastning er langt vanligere, og typiske utløsende aktiviteter inkluderer gjentatt hoftefleksjon, utadrotasjon eller fleksjon av både hofte og truncus. Dette gjelder spesielt ved idretter som ballet, roing, sykling i motbakke, friidrett, fotball og turn⁵.

Tilstanden er også kjent under betegnelsene “danserhofte” og “hopperhofte” på bakgrunn av biomekaniske mønstre som går igjen i disse aktivitetene¹⁰. En studie har vist at over 90 % av ballettdansere rapporterer om hørbar klikking eller snapping i hoften¹¹.

I ungdomsårene kan redusert fleksibilitet i hoftefleksorene under vekstspurter øke risikoen for utvikling av iliopsoas tendinopati⁵. Tilstanden kan også forekomme hos personer med revmatoid artritt, som ofte er assosiert med samtidig iliopsoas bursitt¹².

Epidemiologi

Iliopsoas-relaterte tilstander, herunder tendinopati, bursitt, impingement og snapping hip-syndrom, utgjør mellom 12–36 % av årsakene til kronisk lyskesmerte hos idrettsutøvere, og mellom 25–30 % av akutte lyskeskader hos samme gruppe³.

Tilstanden forekommer oftest hos idrettsutøvere som driver med sparkeaktiviteter, som fotball, men kan også sees hos ikke-idrettsutøvere¹. Vanligste debutalder er i 30-årene, og den er litt vanligere hos kvinner⁵.

Epidemiologi og klinisk presentasjon

Iliopsoas-relaterte tilstander som tendinopati, bursitt, impingement og snapping hip er anerkjent som en betydelig årsak til både kroniske og akutte lyskeskader hos idrettsutøvere. Tilstandene forekommer i omtrent 12–36 % av tilfellene med kroniske lyskesmerter og i 25–30 % av akutte lyskeskader hos idrettsutøvere³. Selv om tilstanden typisk oppstår hos utøvere innen sparkeidretter som fotball, kan den også forekomme hos ikke-idrettsutøvere¹. Debut skjer oftest i 30-årene, og kvinner er noe oftere rammet enn menn⁵.

Symptomer og kliniske funn

Presentasjonen av iliopsoas tendinopati varierer med alvorlighetsgrad og varighet. I asymptomatiske tilfeller er et palpabelt og/eller hørbart «klikk» eller «snap» under hoftefleksjon og ekstensjon ofte det eneste funnet¹¹. Ved vedvarende irritasjon utvikles inflammasjon i senen og bursaen, og ved langvarig belastning kan dette gå over i degenerative forandringer og fibrose av senen⁹.

Anamnese

Pasientene rapporterer ofte en gradvis innsettende, dyp smerte i lysken eller fremre hofteregion⁵. I tidlig fase oppstår smerte ved aktivitet og avtar ved hvile, men etter hvert kan smerten vedvare også i hvile. Gjennomsnittlig tid fra symptomdebut til diagnose er anslått til mellom 32 og 41 måneder¹³. Andre vanlige symptomer inkluderer:

Intermitterende, dyp verkende lyskesmerte¹
Forverring ved aktiviteter, spesielt sparkebevgelser, og bedring med hvile¹
Smerte ved å knyte skolissene, reise seg etter langvarig sitting eller gå i motbakke⁵
Palpabel eller hørbar klikking fra lyske eller hofte¹
Eventuelle radikulære symptomer nedover fremre lår mot kneet¹³
Assosiert ryggsmerte, glutealsmerte eller vansker med å stå oppreist⁴

Undersøkelse

Observasjon:

Pasienten holder ofte hoften i en lett fleksjon og utadrotasjon, som tegn på psoasspenning⁵
Bekkenet kan være anteriort tiltet med økt lumballordose⁵
Forkortet steglengde og økt knefleksjon på affisert side kan observeres under gange⁵

Palpasjon:

Ømhet ved dyp palpasjon i trigonum femorale, spesielt i den muskulo-tendinøse overgangen til iliopsoas¹³
Ømhet ved palpasjon av senefestet på trochanter minor kan forekomme, best undersøkt i mageleie³

Bevegelsesutslag:

Passiv hofteekstensjon er ofte innskrenket og smertefull (normal ca. 15°)¹³
Aktiv og/eller motstandstestet hoftefleksjon reproduserer ofte smerte

Funksjonelle og ortopediske tester:

Thomas test / Modified Thomas test: Indikerer hypertonisitet i hoftefleksorer¹
Iliopsoas test: Motstandstest i fleksjon og utadrotasjon i ryggleie. Smerte eller svakhet er positiv test¹⁰
Ludloff’s tegn: I sittende posisjon med utstrakte knær skal pasienten løfte hælen på affisert side. Smerte eller svakhet tyder på tendinopati⁵
Stinchfield test: Aktiv SLR til 45°, med påført motstand. Smerte indikerer iliopsoas-affeksjon eller intraartikulær patologi¹⁴
Snapping hip-manøver: Hofte i fleksjon, abduksjon og utadrotasjon føres passivt til ekstensjon og innadrotasjon. Palpabel eller hørbar snapping med smerte tyder på iliopsoasaffeksjon⁵

Andre forhold:

Psoasspenning er ofte forbundet med inhibisjon av antagonistiske muskler og kjedereaksjoner i bevegelseskjeden. Dette kan omfatte gluteal svakhet, lumbal instabilitet, «lower crossed syndrome», overpronasjon i foten og dysfunksjonell respirasjon¹⁵

Differensialdiagnoser

Tilstanden må skilles fra flere andre årsaker til fremre hoftesmerte, inkludert:

Labrumruptur¹
Sportshernie¹
Iliopsoas bursitt¹
Inguinalhernie¹
Osteitis pubis¹
Abdominal muskelstrekk eller tendinopati¹
Adduktortendinopati eller lyskeskade¹
Hofteleddsartrose¹
Nervus obturatorius-entrapment¹
Neoplasme¹

Andre mulige tilstander:

Inflammatorisk synovitt, septisk artritt, urinsyregikt og andre krystallinduserte synovitter¹⁶
Femoralhalsfraktur eller stressfraktur¹⁶
Aseptisk nekrose i caput femoris¹⁶
Tendonavulsjon, muskelskade eller contusjon
Femoroacetabulær impingement (FAI)
Strekk i rectus femoris¹⁶
Stram tractus iliotibialis¹⁶
Referert smerte fra L1–L2¹⁶
Meralgia paresthetica¹⁶
SCFE (slipped capital femoral epiphysis)
Snapping hip-syndrom:
- Intern variant: relatert til iliopsoas-senen
- Ekstern variant: relatert til tractus iliotibialis eller gluteus maximus over trochanter major¹⁷
- Intraartikulær variant: forårsaket av labrumskader, løse legemer eller residiverende luksasjoner¹⁸

Utredning og behandling

I diagnostiseringen av iliopsoas tendinopati er klinisk vurdering avgjørende, men tilleggsundersøkelser kan være nødvendige dersom diagnosen er usikker eller det foreligger mistanke om annen patologi. Laboratorieanalyser og billeddiagnostikk benyttes primært for å utelukke differensialdiagnoser og for å få innsikt i omfanget av vevsskade.

Laboratorieundersøkelser

Blodprøver benyttes kun når klinisk bilde tilsier en bakenforliggende systemisk eller inflammatorisk tilstand. Aktuelle analyser inkluderer fullstendig blodtelling, senkningsreaksjon (SR), C-reaktivt protein (CRP), revmatoid faktor, anti-CCP, ANA og urinanalyse. Dette er spesielt relevant dersom symptomene kan stamme fra intraabdominal eller bekkenrelatert patologi som kolorektal cancer, divertikulitt, prostatitt, salpingitt, nyrestein, appendisitt eller psoasabscess⁵.

Medisinsk bildediagnostikk

Røntgen:

Røntgen benyttes ikke rutinemessig ved bløtvevsplager og gir ofte normale funn ved tendinopati. Likevel kan det være nyttig ved mistanke om benpatologi som løse fragmenter eller osteitis pubis, eller dersom det foreligger røde flagg¹⁶. Hos barn og ungdom må man alltid vurdere muligheten for epifysiolyse (SCFE)¹⁹.

Ultralyd (UL):

Ultralyd er en kostnadseffektiv, tilgjengelig og dynamisk undersøkelse som kan bekrefte fortykket sene eller væskeansamling i bursa iliopsoas. Det gir også mulighet for å vurdere snapping av senen i sanntid¹⁶. Ultralyd benyttes ofte som veiledning ved injeksjoner. Det er imidlertid viktig å merke seg at undersøkelsen er sterkt operatøravhengig⁵.

MR:

MR er gullstandard ved vurdering av hoftesmerter, og gir presis fremstilling av både iliopsoas-senen og bursaen¹⁶. MR er mer sensitiv enn røntgen og skjelettscintigrafi ved vurdering av overbelastningsrelaterte hoftesmerter²⁰. T2-vektede bilder vil vise signalforhøyelse ved inflammasjon, mens T1- og T2-vektede bilder sammen kan påvise degenerasjon og blødning. Ved tendinose viser T1 økt signal i senen som følge av myxoid degenerasjon, mens T2-bildene kan være normale eller vise mindre signalforandringer⁵.

Lidokaininjeksjon (diagnostisk test):

En "lidokain challenge"-test innebærer at det injiseres lokalbedøvelse i iliopsoas-senen, ofte under ultralydveiledning. Dersom smerten reduseres umiddelbart etter injeksjonen, styrker det diagnosen iliopsoas tendinopati³.

Behandling

Konservativ behandling

Behandlingen fokuserer på avlastning, aktivitetsmodifikasjon og gradvis gjenopptrening³. Manuelle teknikker som myofascial release og leddmobilisering i hofte, bekken og lumbalcolumna kan redusere muskelspenning og forbedre bevegelighet¹. Trening med fokus på hoftefleksorer og antagonister er sentralt.

Rehabiliteringsforløp

Akutt fase:

Mål: Redusere smerte, hevelse og spasmer, samt gjenoppta dagliglivets aktiviteter.
Tiltak: Relativ hvile (unngå smerteprovoserende aktivitet), ising (20 minutter hver 3.–4. time i 1–3 dager), NSAIDs og lett tøyning.
Tøyning: Hoftefleksorene tøyes i 20 sekunder, med 30 sekunders hvile mellom hvert strekk. Fem repetisjoner, smertefritt og med dype pust. Tøyning unngås umiddelbart etter ising²¹.

Rehabiliteringsfase:

Mål: Gjenopprette bevegelighet, styrke, utholdenhet og propriosepsjon. Etter hvert integreres idrettsspesifikke bevegelser.
Tøyning: Iliopsoas og rectus femoris strekkes for å motvirke fremoverrotert bekkenstilling og lumballordose.
Styrke: Fokus på hamstrings (posterior tilt), magemuskulatur (aktiveres i 90° hofte-/knebøy) og gluteus maximus.
Dosering: Øvelser utføres daglig med 4 sett á 10–15 repetisjoner²¹.
Utholdenhet: Lavbelastningsaktiviteter som sykling, gange og trappemaskin. Ingen smerte tillates, og treningen skal være gradvis opptrappende.

Vedlikeholdsfase:

Tøyning av hoftebøyere og rectus femoris videreføres.
Styrketrening: Progresjon i motstand og antall repetisjoner, med øvelser som:
- Hoftefleksjon med ankelvekt (sittende og ryggleie)
- Utadrotasjon med strikkmotstand
- Stående hoftefleksjon i apparat, hamstrings curls og avanserte utfall med step-up²¹

Tilbakeføring til idrett:

Pasienten skal være symptomfri og ha full ROM og styrke sammenlignbart med kontralateral side.
Idrettsspesifikke aktiviteter skal kunne utføres uten smerte²¹.

Kirurgisk behandling

Kirurgi vurderes kun etter minst tre måneder med målrettet konservativ behandling, inkludert fysioterapi, avlastning, NSAIDs og injeksjoner³. Aktuelle inngrep er partiell eller total seneløsning, og resultatene er ofte gode, med redusert smerte og uten betydelig styrketap⁵.

Andre tiltak

Peritendinøs kortisoninjeksjon:

Injeksjon av lokalbedøvelse og kortikosteroid i bursa iliopsoas kan gi rask og varig symptomlindring. En studie rapporterte signifikant bedring én måned etter injeksjon, og mange opplevde redusert smerte allerede etter 15 minutter⁵.

Prognose

Prognosen er god dersom underliggende biomekaniske ubalanser blir korrigert. Tidlig diagnose og tilpasset rehabilitering er avgjørende for å hindre utvikling av kroniske plager. Likevel viser litteraturen at diagnosen ofte stilles først etter flere års symptomvarighet, noe som kan forsinke restitusjonen¹. Pasienten skal ikke tilbakeføres til idrett før smertefri full bevegelighet og styrke er gjenopprettet¹.

Kilder:

Micheo W. Musculoskeletal, Sports and Occupational Medicine. Demos Medical Publishing; 2010 Dec 21.
Radiopedia Iliopsoas :https://radiopaedia.org/articles/iliopsoas-muscle
Anderson CN. Iliopsoas: pathology, diagnosis, and treatment. Clinics in sports medicine 2016;35(3):419-33.
Kuchera W, Kuchera ML. Diagnosis and manipulative treatment: Thoracic region.
Garry JP. Iliopsoas tendinitis [Internet]. Background, epidemiology, functional anatomy. Medscape; 2019: https://emedicine.medscape.com/article/90993-overview
Bordoni B, Varacallo M. Anatomy, bony pelvis and lower limb, Iliopsoas Muscle. StatPearls [Internet]. 2021 Jul 21. Available:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK531508/ (accessed 15.2.2022)
Anderson CN. Iliopsoas: pathology, diagnosis, and treatment. Clinics in sports medicine. 2016 Jul 1;35(3):419-33.
Varma DG, Richli WR, Charnsangavej C, Samuels BI, Kim EE, Wallace S. MR appearance of the distended iliopsoas bursa. AJR. American journal of roentgenology. 1991 May;156(5):1025-8.
Bencardino JT, Palmer WE. Imaging of hip disorders in athletes. Radiologic clinics of North America. 2002 Mar;40(2):267-vii.
Laible C, Swanson D, Garofolo G, Rose DJ. Iliopsoas syndrome in dancers. Orthopaedic journal of sports medicine. 2013 Aug 21;1(3):2325967113500638.
Winston P, Awan R, Cassidy JD, Bleakney RK. Clinical examination and ultrasound of self-reported snapping hip syndrome in elite ballet dancers. The American journal of sports medicine. 2007 Jan;35(1):118-26.
Generini S, Matucci-Cerinic M. Iliopsoas bursitis in rheumatoid arthritis. Clinical and experimental rheumatology. 1993;11(5):549-51.
Morelli V, Smith V. Groin injuries in athletes. American family physician. 2001 Oct 15;64(8):1405.
Reider B, Martel J. Pelvis, hip and thigh. In: Reider B, Martel J, eds. The orthopedic physical examination. Philadelphia: Saunders; 1999:159–1199.
Sutherland WG. Teachings in the Science of Osteopathy. Sutherland Cranial Teaching Foundation; 1990.
Johnston CA, Wiley JP, Lindsay DM, Wiseman DA. Iliopsoas bursitis and tendinitis. Sports Medicine. 1998 Apr 1;25(4):271-83.
Binnie JF. V. Snapping hip (Hanche a Ressort; Schnellende Hufte). Annals of Surgery. 1913 Jul;58(1):59.
Walker J, Rang M. Habitual hip dislocations in a child: another cause of the snapping hip. Clinical pediatrics. 1992;31(9):562-3.
Wunderbaldinger P, Bremer C, Schellenberger E, Cejna M, Turetschek K, Kainberger F. Imaging features of iliopsoas bursitis. European radiology. 2002 Feb 1;12(2):409-15.
Shin AY, Morin WD, Germany JD, Jones SB, Lapinsky AS. The superiority of magnetic resonance imaging in differentiating the cause of hip pain in endurance athletes. The American Journal of Sports Medicine. 1996 Mar;24(2):168-76.
Somogyi DM. Functional Rehabilitation of Sports and Musculoskeletal. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1999 Feb 1;31(2):356-7.