Hælfettpute syndrom

Heel fat pad-syndrom (HFPS) oppstår som følge av endringer i tykkelse og/eller elastisitet i fettputen under hælen. Tilstanden skyldes ofte gradvis degenerasjon av fettvev og muskelfibre i området, som over tid fører til smerter i hælen. Dette kan påvirke hverdagslige aktiviteter og redusere funksjon i bevegelsesapparatet¹. Når fettputen svekkes, enten ved atrofi eller strukturell degenerasjon, mister den sin evne til å absorbere støt effektivt. Tap av fuktighet og redusert elastisitet i vevet gjør at støtdempingen reduseres betraktelig². HFPS omtales også som fettputeatrofi (Fat Pad Atrophy – FPA), og regnes som den nest vanligste årsaken til plantar hælsmerter (14,8 %) etter plantar fasciitt³. Den forveksles ofte med plantar fasciitt, men skiller seg både når det gjelder risikofaktorer, symptomer og behandlingsstrategier.

Anatomiske forhold

Hælfettputen er en spesialisert struktur av fettvev lokalisert over calcaneus og den proksimale delen av plantarfasciaen. Den er inndelt i flere ligamentøse kamre som virker støtdempende under belastning. I tillegg fungerer strukturen som et forankringspunkt for kroppsvekten og bidrar til jevn belastningsfordeling uten å overstimulere underliggende vev⁴. Ved gange kan hælen absorbere opptil 110 % av kroppsvekten, mens den ved løping utsettes for opptil 200 % av kroppsvekten. Over tid kan gjentatt belastning og høyt trykk føre til tynning av hælfettputen og gi opphav til smerter i hælområdet. Den fettputen som omtales som corpus adiposum er normalt 1–2 cm tykk, og en sunn calcaneal fettpute måler i gjennomsnitt ca. 18 mm⁵.

Risikofaktorer og årsaker

Utvikling av HFPS kan skyldes en rekke faktorer, deriblant overbelastning, aldring, biomekanisk ubalanse og sykdom. Den mest betydningsfulle påvirkningen kommer fra fothvelvingens struktur og pasientens gangmønster. En svekket fotbue eller unormal biomekanikk endrer trykkfordelingen og øker belastningen på corpus adiposum.

Vanlige utløsende og medvirkende årsaker inkluderer:

1. Inflammasjon i corpus adiposum

Langvarig eller repetitiv mekanisk belastning kan føre til inflammasjon i fettputen. Dette ses hyppigst hos personer som driver med hoppidretter som basketball, volleyball, turn og friidrett⁶.

2. Dislokasjon eller atrofi av corpus adiposum

Hos enkelte individer kan fettputen forskyves eller gradvis bli tynnere. Dette ses ofte hos eldre, som følge av naturlig aldring og redusert elastisitet i kroppens bløtvev⁷.

3. Mekanisk belastning

Barfot gange eller løping på harde underlag (f.eks. fliser eller betong) belaster fettputen direkte og kan føre til mikrotraumer, atrofi og smerter i calcaneus⁸.

4. Ganganalyse og fotstilling

Personer med innover- eller utoverrotert fotstilling kan oppleve HFPS fordi hælen treffer bakken med en suboptimal vinkel. Dette fører til asymmetrisk slitasje og inflammasjon i områder med gjentatt trykk.

5. Overvekt og fedme

Høy kroppsvekt gir betydelig økt belastning på hælfettputen og øker risikoen for både atrofi og mekanisk irritasjon.

6. Systemiske sykdommer

Noen sykdommer kan akselerere fettputeatrofi, herunder type 2-diabetes, lupus og revmatoid artritt⁹. Dette skjer via metabolske eller autoimmune prosesser som påvirker strukturen i fett- og bindevev.

7. Sekundært til plantar fasciitt

Pasienter med plantar fasciitt kan utvikle HFPS som følge av endret belastningsmønster. Når plantarfasciaen svekkes, evner den ikke lenger å fordele belastningen effektivt. Dette medfører økt trykk på corpus adiposum, som da utsettes for akselerert slitasje¹⁰.

Tegn og symptomer

Pasienter med heel fat pad-syndrom (HFPS) beskriver ofte en dyp, støtlignende smerte i midtre del av hælen. Smerten kjennes typisk under gange, løping eller ved langvarig ståing, og forsterkes når man går barbeint eller på harde underlag som fliser, betong eller parkett¹¹. I mange tilfeller kan smerten utløses ved fast palpasjon midt på hælen. Ved mildere tilfeller kan smerten være intermitterende og kun oppstå ved direkte trykk mot hælen eller ved kontakt med harde flater. Det er også rapportert nattsmerter og smerter i hvile. Symptomene er vanligvis ensidige, altså oppleves kun i én hæl om gangen.

Selv om HFPS ofte forveksles med plantar fasciitt, er smertelokalisasjonen en viktig differensierende faktor. Ved HFPS er smerten typisk sentrert midt under hælen, mens plantar fasciitt ofte gir smerte anteromedialt ved mediale calcaneus⁴.

Diagnostikk

Diagnosen HFPS stilles hovedsakelig klinisk gjennom anamnese og undersøkelse. Bildediagnostikk som røntgen eller ultralyd kan være nyttig for å bekrefte fettputeatrofi eller for å utelukke andre årsaker til hælsmerter. På bildediagnostikk måles tykkelsen av hælfettputen. En normal fettpute er mellom 1 og 2 cm tykk, mens en tykkelse under 1 cm regnes som patologisk tynning. Vurdering av elastisitet kan gjøres ved å sammenligne tykkelsen i belastet og avlastet posisjon.

Fysioterapeutisk behandling

Aktivitetsmodifisering: Pasienten bør oppfordres til å ta en pause fra høybelastende aktivitet som løping eller hoppidretter i en periode for å unngå videre irritasjon.

Mobilisering: Leddmobilisering og glidninger i fot og ankel – inkludert plantar fascia, bakfot og talocruralledd – kan fremme bedre bevegelse og redusere kompensatoriske belastningsmønstre.

Individuelt tilpassede såler og teiping: Bruk av innleggssåler eller hælkopper med ekstra demping kan redusere belastningen på det affiserte området. Teiping brukes for å holde fettputen korrekt posisjonert under calcaneus. Spesiallagde sko, dempede sokker og hælkiler kan også være gunstige¹².

Hjemmeøvelser og pasientopplæring: Pasienten bør få veiledning i hvordan unngå forverrende aktiviteter, samt lære selvmobilisering og tøyningsøvelser. Tøyning bør fokusere på gastrocnemius og soleus, mens mobilisering rettes mot plantar fascia og ankelens eversion.

Styrke og kontroll av fot og legg: Øvelser for fotstabilisering og vektbærende styrketrening for leggmuskulatur hjelper med å forbedre støtte og korrigere biomekaniske avvik. Defisitter i hofte og kne må også adresseres for å optimalisere leddstilling i underekstremiteten.

Nevromuskulær kontroll og biomekanikk: Fokus på propriosepsjon, balanse og dynamisk kontroll bidrar til bedre funksjonell stabilitet. Øvelser bør være progressive og inkludere sportsspesifikke bevegelser og plyometrisk trening der det er hensiktsmessig, med særlig vekt på riktig teknikk ved hopping og landing².

Komplikasjoner

Ubehandlet HFPS kan føre til betydelige funksjonsbegrensninger. Vedvarende hælsmerte kan gjøre det vanskelig å gå, drive med fysisk aktivitet, arbeide eller utføre daglige oppgaver. Endret gangmønster som følge av smertene kan i tillegg føre til sekundære belastningsskader i knær, hofter eller rygg.

Forebygging

Selv om enkelte risikofaktorer, som alder og genetikk, ikke kan påvirkes, finnes det flere forebyggende tiltak som reduserer risikoen for å utvikle HFPS:

• Bruk av sko med god støtdemping og tilstrekkelig støtte i hæl og fotbue.

• Bruk av egnet fottøy ved all høybelastende aktivitet, spesielt på harde underlag.

• Begrens varighet og intensitet av vektbærende aktivitet, som løping eller langvarig ståing, for å la fettputen restituere seg.

• Unngå høyhælte sko som skaper ujevn vektfordeling og øker belastningen på hælen.

• Unngå å gå barbeint på harde eller ujevne underlag.

• Undersøk joggesko regelmessig og bytt dem ut ved tegn på redusert demping.

• Oppretthold en sunn kroppsvekt for å redusere trykket på hælen

Kilder:

1. Saad A, Kho J, Almeer G, Azzopardi C, Botchu R. Lesions of the heel fat pad. The British Journal of Radiology. 2021 Feb 1;94(1118):20200648.

2. Wearing SC, Smeathers JE. The heel fat pad: mechanical properties and clinical applications. Journal of Foot and Ankle Research. 2011 Dec;4(1):1-.

3. Hossain M, Makwana N. “Not Plantar Fasciitis”: the differential diagnosis and management of heel pain syndrome. Orthopaedics and trauma. 2011 Jun 1;25(3):198-206.

4. Im Yi T, Lee GE, Seo IS, Huh WS, Yoon TH, Kim BR. Clinical characteristics of the causes of plantar heel pain. Annals of rehabilitation medicine. 2011 Aug;35(4):507.

5. Özdemır H, Söyüncü Y, Özgörgen M, Dabak K. Effects of changes in heel fat pad thickness and elasticity on heel pain. Journal of the American Podiatric Medical Association. 2004 Jan 1;94(1):47-52.

6. Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. American family physician. 2011 Oct 15;84(8):909-16.

7. Taş S. Effect of gender on mechanical properties of the plantar fascia and heel fat pad. Foot & ankle specialist. 2018 Oct;11(5):403-9.

8. Natali AN, Fontanella CG, Carniel EL. A numerical model for investigating the mechanics of calcaneal fat pad region. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials. 2012 Jan 1;5(1):216-23.

9. Falsetti P, Frediani B, Acciai C, Baldi F, Filippou G, Marcolongo R. Heel fat pad involvement in rheumatoid arthritis and in spondyloarthropathies: an ultrasonographic study. Scandinavian journal of rheumatology. 2004 Oct 1;33(5):327-31.

10. Belhan O, Kaya M, Gurger M. The thickness of heel fat-pad in patients with plantar fasciitis. Acta orthopaedica et traumatologica turcica. 2019 Nov 1;53(6):463-7.

11. Narváez JA, Narváez J, Ortega R, Aguilera C, Sánchez A, Andía E. Painful heel: MR imaging findings. Radiographics. 2000 Mar;20(2):333-52.

12. Allam AE, Chang KV. Plantar Heel Pain. StatPearls [Internet]. 2020 Feb 6.