Hill Sachs lesjon

En Hill-Sachs-lesjon er en kompresjonsfraktur i den posterosuperolaterale delen av caput humeri, og oppstår som følge av en fremre luksasjon av skulderen¹². Lesjonen dannes når humerushodet kolliderer kraftig med fremre kant av glenoid under en anterior luksasjon, noe som fører til en inntrykksdefekt i leddflaten. Denne skaden forekommer hyppig sammen med en Bankart-lesjon, hvor den fremre labrum løsner fra glenoidkanten³. Hill-Sachs-lesjonen er et uttrykk for instabilitet og er en viktig struktur å vurdere hos pasienter med residiverende skulderluksasjoner⁴⁵.

Epidemiologi

Forekomsten av Hill-Sachs-lesjoner er høy. Studier viser at mellom 40–90 % av pasienter med anterior skulderinstabilitet har en slik lesjon¹. Ved residiverende luksasjoner rapporteres forekomsten å være så høy som 100 %⁸. Ved førstegangsluksasjon er Hill-Sachs-lesjonen til stede i omtrent halvparten av tilfellene⁹. Tilstedeværelse og størrelse på lesjonen øker med antall dislokasjoner⁹.

Årsaksmekanismer

Den primære årsaken er anterior skulderluksasjon¹⁰, og omtrent 47 % av pasientene med førstegangsluksasjon utvikler en Hill-Sachs-lesjon¹⁰. Den oppstår typisk i det øyeblikket caput humeri slår inn i fremre glenoidrim under dislokasjon. Ledsagende strukturelle skader inkluderer:

• Bankart-lesjon (i labrum)¹¹

• Fremre glenoiddefekter, spesielt ved residiverende instabilitet¹³

• Andre kapsulære og ligamentøse skader

Bankart- og Hill-Sachs-lesjoner forekommer ofte sammen. Tilstedeværelse av én av dem øker sjansen for den andre med 2,5 ganger¹².

Klassifikasjon

Hill-Sachs-lesjoner klassifiseres etter dybde og størrelse:

• Grad 1: Lesjon i bruskoverflaten, men ikke inn i subkondralt bein

• Grad 2: Inkluderer subkondralt bein

• Grad 3: Stor defekt i subkondralt bein¹⁰

Et annet klassifikasjonssystem vurderer andelen av humerushodet som er påvirket:

• Mild: <20 %

• Moderat: 20–45 %

• Alvorlig: >45 %¹⁴⁻¹⁵

Videre klassifiseres lesjonen som "on-track" eller "off-track", avhengig av hvorvidt lesjonen "engasjerer" glenoidranden i abduksjon og utadrotasjon¹⁶.

Klinisk presentasjon

Hill-Sachs-lesjonen er sekundær til anterior skulderluksasjon og forekommer aldri isolert uten dislokasjon. Det observeres ofte en kombinasjon av skader i labrum, kapsel, rotatorcuff og benstruktur⁹. Ved akutt fremre luksasjon er typiske funn:

• Armen holdes i abduksjon og utadrotasjon

• Tap av skulderkontur, prominent acromion

• Caput humeri kan palperes anteriort

• Smerter og nedsatt bevegelighet i alle retninger

• Følelse av instabilitet eller subluksasjon

Differensialdiagnoser

• Bankart-lesjon

• Pseudo-Hill-Sachs (fysiologisk innbuktning inferiort for coracoid)

• Humerusfraktur (avulsjon)¹⁵

• Midtkapsulære rupturer

• Floating anterior capsule

• Reverse Hill-Sachs-lesjon: forekommer ved bakre luksasjon, og sitter anteriort på caput humeri¹⁵

  
  

Diagnostiske prosedyrer

Kliniske tester:

• Bony apprehension test: positiv ved smerte og reflekskontraksjon¹⁹

• Jobe's relocation test: positiv ved redusert apprehensjon i liggende stilling

• Krepitasjon og "klikk" ved abduksjon og utadrotasjon kan indikere lesjon⁴

  
  

Bildediagnostikk:

• Røntgen: Grashey, aksillær, West Point og transskapulær visning kan gi indikasjon på beindeformitet, men sensitiviteten for Hill-Sachs-lesjoner er lav⁴²⁰

• Ultralyd: kan identifisere trekantformet inndragning i humerus, er kostnadseffektiv og strålingsfri⁵²⁰

• CT: gullstandard for vurdering av benstruktur, lokalisasjon og dybde²²

• MR: nødvendig for å kartlegge samtidig labrumskade og vurdere bløtvev, brusk og beinmargsendringer²²⁻²³

Outcome measures

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)

• SPADI (Shoulder Pain and Disability Index)

• NPRS (Numeric Pain Rating Scale)

Behandling av Hill-Sachs-lesjon

En Hill-Sachs-lesjon krever ikke nødvendigvis direkte behandling av selve beinlesjonen, men den tilhørende instabiliteten i glenohumeralleddet og eventuelle labrumskader (som en Bankart-lesjon) må ofte adresseres kirurgisk. Det er graden av beinengasjement og skulderens instabilitetsnivå som avgjør behandlingsstrategien.

Konservativ behandling

Ved mindre beinlesjoner (<20 % av humerushodet) og minimal glenoid-bentap, anbefales vanligvis ikke kirurgisk behandling²⁴. Instabiliteten kan da håndteres med konservativ tilnærming:

• Immobilisering i master-slynge i 2–6 uker, med skulderen i lett adduksjon og innadrotasjon

• Etterfølgende fysioterapi og gradvis opptrening, med særlig vekt på å styrke rotatorcuff, deltoideus og scapulastabilisatorer

Konservativ behandling har som mål å stabilisere skulderleddet og forhindre residiverende luksasjoner ved å gjenopprette dynamisk kontroll og leddstabilitet²⁴.

Kirurgisk behandling

Ved større Hill-Sachs-lesjoner eller ved betydelig glenoiddefekt (>25 % av glenoids bredde), er kirurgisk intervensjon vanligvis nødvendig²⁵. Valg av prosedyre avhenger av:

• Størrelse og lokalisering av lesjonen

• Antall tidligere luksasjoner

• Om lesjonen er «on-track» eller «off-track»

• Tilstedeværelse av labrum- eller glenoiddefekter

Vanlige kirurgiske prosedyrer inkluderer:

Artroskopiske teknikker

• Remplissage-prosedyre: Defekten fylles med bløtvev, som regel fra infraspinatus og kapsel, noe som reduserer risiko for engasjement og forbedrer skulderens stabilitet

• Humeroplastikk: Perkutan benrekonstruksjon av lesjonen med beintamp via boret tilgang fra motsatt side (180° fra lesjonen), uten behov for bløtvevstransposisjon

• Små beintapper: Bruk av ulike pluggteknikker for å fylle defekten i humerushodet

Åpen kirurgi

• Laterjet-prosedyre: Det hyppigst anvendte inngrepet ved fremre instabilitet med benskade⁴⁺²⁶⁻²⁷. En del av processus coracoideus overføres og fikseres på glenoidranden for å øke glenoids dybde og stabilitet. Dette hindrer at Hill-Sachs-lesjonen kommer i kontakt med glenoidkanten.

  • Effektiv ved å forhindre residiverende instabilitet

  • Mulige langtidsbivirkninger: artrose og redusert bevegelighet

• Autologe beinplugger eller osteoartikulære allograft: Brukes ved større defekter når pasientens eget bein ikke er tilstrekkelig

• Rotasjonsosteotomi: Humerushodet roteres kirurgisk ca. 25° for å plassere defekten utenfor fare for glenoidkontakt – sjelden brukt grunnet komplikasjoner

• Allograft-teknikk med humeral beinplugg: Krever nøye tilpasning fra donor og utføres via deltopektoral eller deltoidsplittende tilgang. Brukes primært ved små/moderate lesjoner

Fysioterapi etter Hill-Sachs-lesjon

Rehabiliteringen bør være strukturert og tilpasset både konservativ og postoperativ behandling. Målet er å gjenopprette stabilitet og forhindre nye luksasjoner. Viktige faktorer i vurderingen av rehabiliteringsbehovet inkluderer²⁸:

• Når og hvordan skaden oppsto

• Grad av instabilitet og frekvens av luksasjoner

• Instabilitetens retning

• Andre tilstedeværende patologier

• Pasientens aktivitetsnivå og nevromuskulær kontroll

Intervensjoner i fysioterapien inkluderer:

• Immobilisering i master-slynge (2–6 uker):

  • Øvelser for hånd, håndledd og albue

  • Scapulastabilisering (isometrisk aktivering, holdningskorrigering)

  • Veiledning i ADL (påkledning, hygiene, unngå belastning)

  • Ingen bilkjøring i slyngeperioden

• Etter avsluttet immobilisering (ved ortopedens godkjenning):

  • Pendeløvelser og passive bevegelser

  • Gradvis introduksjon av aktive og aktiv-assisterte øvelser

  • Abduksjon og utadrotasjon begrenses i tidlig fase for å beskytte helende strukturer

  • Progresjon til styrketrening av deltoideus, rotatorcuff og periskapulære muskler

Ved kirurgi vil opptreningen følge spesifikke retningslinjer basert på type inngrep, og rehabiliteringen bør koordineres med ortopedisk kirurg.

Oppsummering

En Hill-Sachs-lesjon er en beindefekt i caput humeri som oppstår som følge av fremre skulderluksasjon. Dette skjer når humerushodet støter mot fremre glenoidrim og etterlater en kompresjonsskade. Lesjonen oppstår ofte sammen med Bankart-lesjon og er assosiert med økt risiko for residiverende instabilitet.

Ved små lesjoner (<20 %) anbefales konservativ behandling med styrketrening og neuromuskulær kontroll. Ved større defekter eller samtidig glenoid-bentap (>25 %), er kirurgi ofte nødvendig. Etter kirurgisk behandling er strukturert rehabilitering avgjørende for å gjenopprette funksjon og forhindre residiv.

Kilder:

1. Provencher MT, Frank RM, LeClere LE, Metzger PD, Ryu JJ, Bernhardson A, Romeo AA. The Hill-Sachs lesion: diagnosis, classification, and management. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2012;20(4):242-52.

2. Shoulder Doc. Hill-Sachs Lesion. : https://www.shoulderdoc.co.uk/article/1470

3. Radiopedia Hills Sachs defect from:https://radiopaedia.org/articles/hill-sachs-defect?lang=gb

4. Provencher MT, Frank RM, Leclere LE, Metzger PD, Ryu JJ, Bernhardson A, Romeo AA. The Hill-Sachs lesion: diagnosis, classification, and management. J Am Acad Orthop Surg. 2012 Apr;20(4):242-52. doi: 10.5435/JAAOS-20-04-242.

5. Castro WHM, Jerosch J, Grossman TV. Examination and diagnosis of musculoskeletal disorders. Georg Thieme Verlag: Germany, 2001.

6. Dodson CC, Cordasco FA. Anterior glenohumeral joint dislocations. Orthopedic Clinics of North America 2008;39(4):507-18.

7. ORTHOfilms. Bankart and Hill-Sachs Lesions. : https://www.youtube.com/watch?v=a6BWiufgmsc

8. Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. A comparison of the spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic anterior shoulder instability. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 2007;23(9):985-90.

9. Wiki Radiography. Hill-Sachs and Bankart lesion. :http://www.wikiradiography.net/page/Hill-Sachs+and+Bankart+Lesions

10. Calandra JJ, Baker CL, Uribe J. The incidence of Hill-Sachs lesions in initial anterior shoulder dislocations. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery 1989;5(4):254-7.

11. Horst K, Von Harten R, Weber C, Andruszkow H, Pfeifer R, Dienstknecht T, et al. Assessment of coincidence and defect sizes in Bankart and Hill–Sachs lesions after anterior shoulder dislocation: a radiological study. The British journal of radiology 2014;87(1034):20130673.

12. Widjaja AB, Tran A, Bailey M, Proper S. Correlation between Bankart and Hill‐Sachs lesions in anterior shoulder dislocation. ANZ journal of surgery 2006;76(6):436-8.

13. Kim DS, Yoon YS, Yi CH. Prevalence comparison of accompanying lesions between primary and recurrent anterior dislocation in the shoulder. The American journal of sports medicine 2010;38(10):2071-6.

14. Cetik O, Uslu M, Ozsar BK. The relationship between Hill-Sachs lesion and recurrent anterior shoulder dislocation. Acta orthopaedica belgica 2007;73(2):175-8.

15. Fox JA, Sanchez A, Zajac TJ, Provencher MT. Understanding the Hill-Sachs Lesion in Its Role in Patients with Recurrent Anterior Shoulder Instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec;10(4):469-479. doi: 10.1007/s12178-017-9437-0.

16. Di Giacomo G, Itoi E, Burkhart SS. Evolving concept of bipolar bone loss and the Hill-Sachs lesion: from “engaging/non-engaging” lesion to “on-track/off-track” lesion. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2014 Jan 1;30(1):90-8.

17. Cluett J. Hill-Sachs Injury: Damage to the shoulder joint as result of dislocation. Orthopedics, 2013.

18. Radiopedia. Hill-Sachs lesion. https://radiopaedia.org/articles/hill-sachs-lesion

19. Bushnell B, Creighton R, Herring M. The bony apprehension test for instability of the shoulder: a prospective pilot analysis. Arthroscopy 2008:24(9):974-82.

20. Omoumi P, Teixeira P, Lecouvet F, Chung CB. Glenohumeral joint instability. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2011;33(1):2-16.

21. Kodali P, Jones MH, Polster J, Miniaci A, Fening SD. Accuracy of measurement of Hill-Sachs lesions with computed tomography. Journal of shoulder and elbow surgery 2011;20(8):1328-34.

22. Pancione L, Gatti G, Mecozzi B. Diagnosis of Hill-Sachs lesion of the shoulder: comparison between ultrasonography and arthro-CT. Acta Radiologica 1997;38(4):523-6.

23. Pavic R, Margetic P, Bensic M, Brnadic RL. Diagnostic value of US, MR and MR arthrography in shoulder instability. Injury 2013;44:S26-32.

24. Chen AL, Bosco III JA. Glenohumeral bone loss and anterior instability. Bulletin of the NYU hospital for joint diseases 2006 Dec 22;64(3-4):130.

25. Yamamoto N, Shinagawa K, Hatta T, Itoi E. Peripheral-track and central-track Hill-Sachs lesions: a new concept of assessing an on-track lesion. The American Journal of Sports Medicine. 2020 Jan;48(1):33-8.

26. Schroder DT, Provencher MT, Mologne TS, Muldoon MP, Cox JS. The modified Bristow procedure for anterior shoulder instability: 26-year outcomes in Naval Academy midshipmen. The American journal of sports medicine 2006;34(5):778-86.

27. Hovelius L, Sandström B, Sundgren K, Saebö M. One hundred eighteen Bristow-Latarjet repairs for recurrent anterior dislocation of the shoulder prospectively followed for fifteen years: study I—clinical results. Journal of shoulder and elbow surgery 2004;13(5):509-16.

28. Wilk KE, Macrina LC, Reinold MM. Non-operative rehabilitation for traumatic and atraumatic glenohumeral instability. North American journal of sports physical therapy 2006;1(1):16.