Hemiplegisk skuldersubluksasjon

Skuldersubluksasjon, eller glenohumeral subluksasjon (GHS), er en vanlig komplikasjon etter hjerneslag og rammer opptil 80 % av personer med hemiplegi². Den glenohumerale leddet er et multiaksialt ledd med svært stort bevegelsesutslag, og for å muliggjøre dette ofres noe av leddets strukturelle stabilitet. Stabiliteten opprettholdes i stor grad av muskulaturen rundt leddet. Etter et hjerneslag reduseres muskulær tonus i den affiserte armen, noe som øker risikoen betydelig for subluksasjon.

I den akutte fasen etter slaget er den hemiplegiske armen ofte preget av flaksiditet eller hypoton muskelaktivitet. De stabiliserende skuldermusklene, spesielt rotatorcuffen, klarer da ikke lenger å holde caput humeri inne i cavitas glenoidalis. Tyngden av selve armen kan dermed være nok til å trekke humerus ned og ut av leddet³. Subluksasjon kan i denne fasen også forverres av feilaktige sovestillinger, manglende støtte i oppreist stilling, eller ved at man trekker i den affiserte armen under forflytning⁴.

På lengre sikt kan skuldersubluksasjon føre til komplikasjoner som forsinker rehabilitering av overekstremiteten, som f.eks. utvikling av adhesiv kapsulitt og redusert propriosepsjon⁵,⁶.

Epidemiologi

Forekomsten av skuldersubluksasjon etter hjerneslag varierer i studier fra 17 % til 81 %, og over 70 % oppstår i akuttstadiet⁷. Smertetilstander i skulderen (hemiplegisk skuldersmerte) kan oppstå allerede innen to uker, men manifesterer seg oftest etter 2–3 måneder⁸,⁹. En 10-måneders oppfølgingsstudie viste at tilstanden forverret seg over tid hos 67 % av pasientene⁶. Risikoen for subluksasjon er størst i løpet av de første tre ukene etter slaget¹⁰.

Patomekanismer og risikofaktorer

Supraspinatus, og i noe mindre grad den bakre del av deltoideus, er de viktigste musklene for å holde caput humeri på plass⁽¹¹⁾. Basmajian og Bazant beskrev i 1959 en teori hvor manglende muskeltonus fører til at truncus faller mot den hemiplegiske siden, scapula vipper nedover, og rotatorcuffens evne til å stabilisere leddet svekkes ytterligere. Når spastisitet utvikles, fører hyperaktivitet i bl.a. pectoralis major/minor, levator scapulae, rhomboidei og latissimus dorsi til ytterligere endringer i scapulas stilling, som kan forverre subluksasjonen.

Andre viktige risikofaktorer inkluderer:

Feilaktig posisjonering i seng eller stol
Vedvarende drag nedover fra tyngdekraft uten tilstrekkelig muskelmotkraft
Manglende støtte i sittende eller stående stilling
Trekk i armen under forflytning⁽¹¹⁾
Alvorlig bortfall av motorisk funksjon
Manglende aktivering av supraspinatus

Klinisk vurdering

Radiologisk vurdering med røntgen eller ultralyd er den mest presise metoden for å påvise skuldersubluksasjon, men disse teknikkene er lite praktiske i mange kliniske sammenhenger på grunn av kostnader, tilgang, og forsinket respons¹¹. Derfor benyttes ofte kliniske metoder som gir raskere og mer tilgjengelig informasjon.

Fingerbredde-palpasjonsmetode

Dette er den mest brukte kliniske metoden for vurdering av glenohumeral subluksasjon.

Utførelse:

Pasienten skal sitte i stol eller rullestol med begge føtter i gulvet eller på fotstøtte.
Skulderen skal være i nøytral rotasjon, med armen hengende ned langs siden og tommelen pekende fremover (ingen abduksjon).
Terapeuten palperer først det friske skulderleddet for å kjenne avstanden mellom acromion og caput humeri.
Deretter palperes samme område på den affiserte siden. En merkbar åpning eller depresjon kan indikere subluksasjon.
Dersom det oppleves som en tydelig "grop" under acromion, omtales dette som et positivt Sulcus sign.

Gradering:

Subluksasjonen graderes i fingerbredde etter følgende skala¹²:

Grad	Avstand mellom acromion og caput humeri
0	Ingen subluksasjon
1	½ fingerbredde gap
2	1 fingerbredde gap
3	1½ fingerbredde gap
4	2 fingerbredder gap
5	2½ fingerbredder gap

Denne metoden gir en rask og praktisk evaluering av subluksasjonsgrad i klinisk praksis, og kan brukes for både screening og oppfølging av utviklingen over tid. Selv om metoden er subjektiv, har den god klinisk nytteverdi når den utføres konsekvent.

Evidensbasert fysioterapeutisk behandling ved hemiplegisk skuldersubluksasjon

Hemiplegisk skuldersubluksasjon (GHS) er en hyppig komplikasjon etter hjerneslag, og forekommer oftest i akuttfasen. Fysioterapeutisk behandling har som mål å redusere smerte, forebygge videre subluksasjon, bevare leddets integritet og fremme funksjonell bedring. Tiltakene bør være individualiserte og basert på pasientens fase i sykdomsforløpet, grad av subluksasjon og generelle funksjonsnivå.

Informasjon og opplæring

Tidlig opplæring av både helsepersonell og pårørende er avgjørende for å forebygge skade og redusere risiko for forverring av skuldersubluksasjon. Feilhåndtering av armen, som å trekke i den hemiplegiske ekstremiteten under forflytning, øker risikoen for traksjonsnevropati og ytterligere leddskade²⁴,²⁵,⁵,²⁶. Alle som bistår pasienten må informeres om viktigheten av riktig støtte, posisjonering og håndtering i alle daglige aktiviteter.

Mekaniske tiltak og ortopediske hjelpemidler

Skulderortoser og andre støtteanordninger kan bidra til å redusere subluksasjon midlertidig ved å gi mekanisk støtte til humerus og motvirke drag fra gravitasjon¹⁷. Dette bør kombineres med øvrig behandling og brukes i situasjoner der armen ellers ikke støttes, som ved sitting eller stående aktiviteter.

Posisjonering

Korrekt posisjonering er avgjørende for å redusere belastning på ligamenter og bremse utvikling av frossen skulder. Bruk av pute, skumstøtte eller fangbrett i rullestol bidrar til å holde armen i nøytral posisjon og gir passiv støtte²⁴,²⁵,⁵,²⁷. Skulderens naturlige stilling bør bevares gjennom dagen, både i hvilestilling og ved aktivitet.

Slynger

Skulderslynger har dokumentert effekt i å forhindre utvikling av GHS, men det finnes ingen entydig anbefaling om optimal brukstid. Slynger kan ha ulike funksjoner, inkludert å gjenopprette scapulær symmetri, støtte underarm i flektert posisjon og redusere drag på glenohumeralleddet¹¹. Samtidig finnes det kritiske røster: noen studier har vist at slynger kan fremme fleksorisk tonus, forsterke synkinetiske mønstre og hemme armens naturlige svingbevegelse ved gange¹¹. For mange pasienter og omsorgspersoner er slynger likevel enklere å anvende enn andre tiltak som elektrisk stimulering eller teiping, og de kan kombineres med disse.

Teiping og strapping

Skulderstrapping er særlig nyttig i den tidlige fasen etter hjerneslag. To teknikker går igjen i litteraturen²⁸:

Longitudinell metode: To til tre strimler med tape legges med oppadgående drag over fremre, midtre og bakre del av deltoideus og dekker hele skulderkomplekset.
Sirkumferensiell metode: Tape går fra clavicula, rundt deltoideus, under armhulen og avsluttes på spina scapulae. Beskyttende polstring benyttes under armhulen.

Studier viser at longitudinell teiping gir reduksjon i smerte og skuldersubluksasjon²⁰. En annen metode, California Tri-pull Taping, har vist å redusere smerte og forbedre aktiv skulderfleksjon og funksjon i distale arm og hånd²¹. Kinesiotape er også assosiert med redusert smerte og forbedret motorisk funksjon i overekstremiteten hos pasienter med hemiplegisk skuldersmerte²².

Nevromuskulære tilnærminger – NMES og TENS

Nevromuskulær elektrisk stimulering (NMES) kan forhindre skuldersubluksasjon og redusere smerte i akuttfasen, men effekten vedvarer ikke etter avsluttet behandling¹⁷,²³,²⁴.

Anbefalinger for bruk av NMES:

Indikasjon	Posisjon	Elektrodeplassering	Parametre
Forebygging eller behandling av skuldersubluksasjon ved flaksiditet etter hjerneslag	Sittende med armstøtte	Én kanal over muskelbuken til supraspinatus og posterior deltoideus (unngå trapezius og overdreven skulderheving). En ekstra kanal på biceps brachii caput longum kan gi bedre humeral justering.	30–35 Hz, pulsvarighet 250–350 µs, strømstyrke til glatt og vedvarende muskelkontraksjon. 10–15 sek på, progressivt kortere hviletid. Rampetid 1–4 sek. Behandlingstid 2–4 timer daglig, 7 dager i uken i 4–6 uker eller til frivillig kontroll er gjenopprettet.

Kombinasjonstiltak

Flere studier peker på at kombinasjonen av langvarig NMES og ekstern skulderstøtte under daglige aktiviteter gir god effekt på reduksjon av skuldersubluksasjon og bedret funksjon i overekstremiteten. Bedring målt ved Fugl-Meyer Assessment – Upper Extremity, samt forbedring i hånd- og fingerunderskalaer, støtter denne praksisen.

Oppsummering

Evidensbasert fysioterapi ved hemiplegisk skuldersubluksasjon bør inkludere:

Tidlig opplæring av omsorgspersoner i riktig håndtering og posisjonering
Bruk av mekaniske støtteanordninger (slynger, ortoser)
Skulderstrapping og tape-teknikker, spesielt i akuttfasen
Målrettet NMES i kombinasjon med posisjonering og aktivitet
Kombinasjon av passive og aktive tiltak for å forhindre sekundære komplikasjoner som smerte og kapsulitt

Tiltakene bør skreddersys og justeres kontinuerlig i tråd med pasientens kliniske utvikling. Fysioterapeuter spiller en sentral rolle i både forebygging, behandling og opplæring i håndtering av skulderproblemer etter hjerneslag.

Bevegelsesfasilitering og øvelser ved hemiplegisk skuldersubluksasjon

Tidlig og målrettet bevegelsestrening er essensielt for å forebygge og redusere hemiplegisk skuldersubluksasjon etter hjerneslag. Bevegelsesfasilitering handler om å støtte pasienten i å oppnå funksjonell bevegelse, samtidig som man forebygger skade, smertesyndromer og videre strukturell svekkelse. Behandlingstiltak inkluderer passiv bevegelighetstrening, vektbærende stillinger, terapeutstyrte teknikker og aktiv deltakelse gjennom tilpassede øvelser.

Passive bevegelighetsøvelser

I den tidlige rehabiliteringsfasen er passiv leddmobilisering (ROM – range of motion) et sentralt tiltak for å bevare leddutslag og forhindre utvikling av subluksasjon og kapsulitt¹⁵. Øvelser bør inkludere:

Skulderfleksjon og -ekstensjon
Abduksjon og adduksjon
Utad- og innadrotasjon

Disse bevegelsene bør utføres med stor forsiktighet. Dersom de gjennomføres med feil teknikk, eller uten tilstrekkelig støtte og kunnskap, kan det oppstå skade på ledd, sener og kapselstrukturer. En vanlig feil er overdreven abduksjon eller drag i armen uten å stabilisere scapula, noe som øker risikoen for glenohumeral subluksasjon¹⁵.

Bobath-konseptet

En etablert nevrofysiologisk tilnærming for hemiplegipasienter er Bobath-konseptet, som baserer seg på å bruke reflekssupprimerende posisjoner for å fremme normal bevegelse. Målet er å minimere unormal tonus og spastiske bevegelsesmønstre, og samtidig stimulere symmetri og funksjonell aktivitet. Den affiserte overekstremiteten plasseres i en posisjon som motvirker spastisitet, og pasienten veiledes inn i funksjonelle stillinger der kroppen kan begynne å reetablere motorisk kontroll²⁶.

Vektbærende øvelser

Tidlig aktivering gjennom vektbæring på den affiserte armen har vist seg å være en effektiv strategi for å stimulere propriosepsjon, muskelaktivitet og postural stabilitet¹⁸. En enkel øvelse er følgende:

Pasienten sitter på en benk eller i seng og plasserer den affiserte hånden flatt ca. 30 cm fra kroppen.
Deretter lener pasienten vekten forsiktig over mot armen, slik at den bærer noe av kroppens tyngde.
Stillingen holdes i ca. 10 sekunder dersom det tolereres uten smerte.
Øvelsen kan gjentas flere ganger daglig, men må seponeres ved ubehag eller tap av kontroll.

Denne øvelsen gir ikke bare nevromuskulær stimulering, men også et element av funksjonell vektbæring som kan overføres til daglige aktiviteter.

Slyngetrening og aktiv bevegelse

En randomisert kontrollert studie av Jung et al. (2019) viste at aktive skulderøvelser utført i slyngeoppheng ga signifikant reduksjon i skuldersubluksasjon, forbedret propriosepsjon og bedre funksjon i overekstremiteten hos pasienter i akuttfasen etter hjerneslag⁶. Opphenget gir pasienten støtte til armen slik at bevegelsene kan utføres kontrollert, uten overdreven belastning på det sublukserte leddet.

Robotassistert terapi

Studier har også undersøkt effekten av robotisert armtrening. Ruthber et al. (2020) fant at robotterapi kunne redusere smerte og spastisitet, øke bevegeligheten og forbedre muskeltonus²⁷. Slike teknologier kan være spesielt nyttige i tidlig fase for pasienter med svært nedsatt funksjon.

Tøyning og selvhjelp

For pasienter med residual funksjon og kognitiv kapasitet til å delta aktivt, er tøyningsprogram viktig:

Hyppighet: minst tre ganger daglig
Utførelse: bevege armen gjennom hele tilgjengelige bevegelsesbane
Strekking: hold tøyningen i minimum 60 sekunder, med fokus på å tøye stramme muskler til mildt ubehagspunkt
Bruk av hjelpemidler: for eksempel ball i ulik størrelse som holdes med den friske hånden for å åpne hånden og strekke fingre på den affiserte siden

Fysioterapeuten bør alltid demonstrere øvelsene og sikre at pasienten og/eller pårørende forstår korrekt teknikk for hjemmebruk.

Medikamentell behandling

Som supplement til fysioterapi og elektroterapi kan farmakologiske tiltak benyttes ved hemiplegisk skuldersmerte. Analgetika og NSAIDs brukes rutinemessig for å redusere smerte og betennelsesrespons. I tilfeller med uttalt smerte eller ved sekundære tilstander som adhesiv kapsulitt, kan kortisoninjeksjoner vurderes i samråd med lege²⁹. Injeksjoner bør kun gis etter grundig vurdering, og brukes som ledd i et helhetlig behandlingsopplegg.