Glasgow Koma Skala (GCS)

Trykk her for utregning av resultater og analyse

Glasgow Coma Scale (GCS) er en klinisk skala utviklet for å vurdere dybde og varighet av bevissthetsforstyrrelse og koma etter en akutt hjerneskade¹. Skalaen ble først introdusert i 1974 av Graham Teasdale og Bryan Jennett og har siden blitt det mest brukte verktøyet internasjonalt for evaluering av bevissthetstilstand².

Målgruppe

Opprinnelig utviklet for vurdering av traumatisk hjerneskade (TBI), men brukes nå ved en rekke tilstander som fører til nedsatt bevissthet³, inkludert:

• Hjerneslag (subaraknoidalblødning, intracerebral blødning, iskemisk hjerneslag)

• Infeksjoner (f.eks. meningitt, encefalitt)

• Epileptiske anfall

• Hjerneabscesser

• Generelle traumer og intensivpasienter

• Ikke-traumatiske koma

• Overdose eller forgiftning³

GCS kan administreres før sykehusinnleggelse, ved ankomst til akuttmottak og i påfølgende timer og dager, noe som gir mulighet til å overvåke endringer i pasientens bevissthetstilstand over tid³.

For spesifikke pasientgrupper finnes modifiserte skalaer:

• Glasgow Coma Scale - Extended (GCS-E): Inkluderer en amnesiskala for å unngå tidlig utskrivning av pasienter med mild traumatisk hjerneskade⁴.

• Modifiserte skalaer for barn: Motorisk skala er mest nyttig for vurdering av eldre barn og preverbale barn med stump traume⁵.

Utførelse av testen

GCS har fire trinn for vurdering⁷:

1. Sjekk: Undersøk for faktorer som kan påvirke respons (f.eks. medisiner, alkohol, hypoksi).

2. Observer: Se etter spontan atferd eller respons på stimuli.

3. Stimuler: Bruk fingertupptrykk, trapeziusklyping eller supraorbitalt trykk for å fremkalle respons.

4. Vurder: Skår pasienten i henhold til respons på øyne, verbal funksjon og motorisk respons.

GCS-komponenter og skåring

GCS vurderer tre komponenter, der høyere skår indikerer bedre bevissthetstilstand⁷:

1. Øyeåpning (E) (1–4 poeng)

   • 4: Spontant

   • 3: På verbal kommando

   • 2: På smerte

   • 1: Ingen respons

2. Verbal respons (V) (1–5 poeng)

   • 5: Orientert og sammenhengende

   • 4: Forvirret tale

   • 3: Upassende ord

   • 2: Uforståelige lyder

   • 1: Ingen respons

3. Motorisk respons (M) (1–6 poeng)

   • 6: Følger kommandoer

   • 5: Lokaliserer smerte

   • 4: Fleksjonsrespons ved smerte (tilbaketrekning)

   • 3: Abnormal fleksjon (dekortikeringsrespons)

   • 2: Abnormal ekstensjon (decerbreringsrespons)

   • 1: Ingen respons

Total skår = E + V + M (maks 15, min 3 poeng).

Tolkning av skår

• Mild hjerneskade: GCS 13-15 (pasienten er våken, kan være forvirret, men kan følge kommandoer)

• Moderat hjerneskade: GCS 9-12 (pasienten er ofte søvnig, men kan åpne øynene og lokalisere smerte)

• Alvorlig hjerneskade: GCS 3-8 (pasienten er ofte komatøs og kan ha abnormal posturering)¹⁰

Kliniske retningslinjer (NICE)

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) har publisert kliniske retningslinjer for håndtering av hodeskader⁸:

• Pasienter med GCS < 15 bør overvåkes hver 30. minutt inntil GCS når 15.

• Ved GCS = 15: Overvåk hver 30. min i 2 timer, deretter hver time i 4 timer, og deretter hver 2. time.

• Hvis GCS faller under 15, gjenoppta hver 30. minutt-observasjon⁸.

Evidens og diagnostiske egenskaper

Reliabilitet

• Inter-rater reliabilitet for total GCS: p = 0,86¹¹.

• Delskalaer:

  • Øyeskår: p = 0,76

  • Verbalskår: p = 0,67

  • Motorsvår: p = 0,81

• En systematisk gjennomgang viste at enkeltkomponentene er mer pålitelige enn totalskåren:

  • Motorisk respons (k = 0,94) var den mest pålitelige komponenten¹³.

Validitet

• En utfordring ved GCS er at den ofte brukes mens pasienter er sederte eller intuberte, noe som kan føre til feilaktig skåring¹⁴.

• Motorisk skår er den mest prediktive komponenten for overlevelse¹⁶.

• Intuberte pasienter viser ingen signifikant forskjell i overlevelse når verbal skår ekskluderes (r = 0,90 for verbal skår, r = 0,97 for totalskår)¹⁵.

Sensitivitet og spesifisitet

• Lav sensitivitet: 56,1% (fanger ikke opp alle pasienter med alvorlig skade).

• Høy spesifisitet: 82,2% (lav andel falske positive)¹⁷.

• Prediktiv evne for sykehusdødelighet:

  • GCS ved 24 timer post-skade → odds ratio = 0,4.

  • GCS ved 72 timer post-skade → odds ratio = 0,59 (bedre prediksjon)¹⁸.

• Prognostisk verdi:

  • 71% nøyaktighet for prediksjon av funksjonell uavhengighet etter skade.

  • Moderat korrelasjon med Disability Rating Scale (-0,28) og Cognitive Functional Independence Measure (0,37)¹⁹.

Konklusjon

GCS er en standardisert, internasjonalt anerkjent skala for vurdering av bevissthetsnivå ved hjerneskade og koma. Den har høy spesifisitet og god inter-rater reliabilitet, men har noen begrensninger, spesielt hos intuberte pasienter. Motorisk skår er den mest pålitelige og prognostisk signifikante komponenten.

GCS er nyttig for overvåkning av bevissthetsendringer, men bør brukes sammen med andre vurderingsverktøy for en mer helhetlig klinisk vurdering.

Kilder

1. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. The Lancet. 1974 Jul 13;304(7872):81-4.

2. Frej M, Frej J. The Glasgow Structured Approach to Assessment of the Glasgow Coma Scale: what is GCS - glasgow coma scale. http://www.glasgowcomascale.org/what-is-gcs/

3. Middleton PM. Practical use of the Glasgow Coma Scale; a comprehensive narrative review of GCS methodology. Australasian Emergency Nursing Journal. 2012 Aug 1;15(3):170-83.

4. Nell V, Yates DW, Kruger J. An extended Glasgow Coma Scale (GCS-E) with enhanced sensitivity to mild brain injury. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2000 May 1;81(5):614-7.

5. Holmes JF, Palchak MJ, MacFarlane T, Kuppermann N. Performance of the pediatric Glasgow Coma Scale in children with blunt head trauma. Academic emergency medicine 2005 Sep 1;12(9):814-9. PMID:16141014 (accessed 5 May 2017).

6. Acker SN, Ross JT, Partrick DA, Nadlonek NA, Bronsert M, Bensard DD. Glasgow motor scale alone is equivalent to Glasgow Coma Scale at identifying children at risk for serious traumatic brain injury. Journal of trauma and acute care surgery. 2014 Aug 1;77(2):304-9.

7. Institute of Neurological Sciences NHS Greater Glasgow and Clyde. Glasgow Coma Scale: do it this way [Internet]. Sir Graham Teasdale; 2015Available from: http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-English.pdf?v=3

8. National Institute for Health and Care Excellence. Head Injury: assessment and early management [Internet]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg176/resources/head-injury-assessment-and-early-management-pdf-35109755592901

9. GCS at 40. Glasgow Coma Scale at 40 | The new approach to Glasgow Coma Scale assessment. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=v6qpEQxJQO4

10. Zollman FS, editor. Manual of traumatic brain injury: Assessment and management. Springer Publishing Company; 2021 Jul 22.

11. Gill M, Reiley D, Green S. Interrater reliability of Glasgow Coma Scale scores in the emergency department. Annals of Emergency Medicine 2004;43(2):215-223. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(03)00814-X

12. Brott T, Adams H, Olinger C, Marler J, Barsan W, Biller J et al. Measurements of acute cerebral infarction: a clinical examination scale. Stroke 1989;20(7):864-870. PMID: 2749846

13. Reith F, Synnot A, van den Brande R, Gruen R, Maas A. Factors influencing the reliability of the Glasgow Coma Scale: a systematic review. Neurosurgery 2017;42:3-15. PMID: 28327922

14. Marion D, Carlier P. Problems with initial Glasgow Coma Scale assessment caused by prehospital treatment of patients with head injuries. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 1994;36(1):89-95. PMID: 8295256 (accessed 6 May 2017).

15. Meredith W, Rutledge R, Fakhry S, Emery S, Kromhout-Schiro S. The conundrum of the Glasgow Coma Scale in intubated patients. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care 1998;44(5):839-845. PMID: 9603086 (accessed 7 May 2017).

16. Lesko M, Jenks T, Perel P, O'Brien S, Childs C, Bouamra O et al. Models of mortality probability in severe traumatic brain injury: results of the modeling by the UK Trauma Registry. Journal of Neurotrauma 2013;30(24):2021-2030. PMID:23865489 (accessed 6 May 2017).

17. Grote S, Böcker W, Mutschler W, Bouillon B, Lefering R. Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale for traumatic brain injury in 18,002 patients with severe multiple injuries. Journal of Neurotrauma 2011;28(4):527-534. PMID: 21265592

18. McNett M, Amato S, Gianakis A, Grimm D, Philippbar S, Belle J et al. The FOUR Score and GCS as predictors of outcome after traumatic brain injury. Neurocritical Care 2014;21(1):52-57. doi:10.1007/s12028-013-9947-6

19. McNett M. A review of the predictive ability of Glasgow Coma Scale scores in head-injured patients. Journal of Neuroscience Nursing 2007;39(2):68-75. PMID: 17477220

20. Jennett B. Assessment of outcome after severe brain damage: a practical scale. The Lancet 1975 ;305(7905):480-484. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673675928305?via%3Dihub