Ekstensorseneskader i hånden

Ekstensorseneskader i hånden oppstår ved kutt, avrivning eller ruptur av en eller flere sener som er ansvarlige for å strekke ut håndledd og fingre. På grunn av seneapparatets overfladiske plassering og den minimale bløtvevsbeskyttelsen dorsalt i hånden, er disse senene særlig utsatt for skader, både ved åpne og lukkede traumer.

Klinisk relevant anatomi

Ekstensorsenene ligger rett under huden på håndryggen, med lite subkutant fettvev som beskytter dem. Dette gjør at de lett kan skades ved selv overfladiske kutt¹. Ekstensor digitorum communis (EDC) er hovedsenen som ekstenderer de fire ulnare fingrene. Den stammer fra laterale epikondyl på humerus og avgir fire separate sener som går under ekstensorretinaklet og ut på håndryggen. Her sprer de seg til fingrene og danner en aponeurose – kjent som ekstensorhood – som dekker MCP-leddene og videre distalt til DIP-leddene³.

Tommelen ekstenderes av extensor pollicis longus (EPL), som stammer fra ulna og går via tredje ekstensorrom. Den er spesielt utsatt ved skader på dorsalsiden av håndleddet, og senen går i en skarp vinkel rundt Lister’s tuberkel før den fester seg til basis av tommelens distale falang³.

Ekstensorsene deles inn i åtte anatomiske soner, hvor hver sone representerer en spesifikk del av fingeren, hånden eller underarmen⁶:

• Sone I: Over DIP-leddet

• Sone II: Midtre falang

• Sone III: PIP-leddet

• Sone IV: Proksimale falang

• Sone V: MCP-leddet

• Sone VI: Metakarpene

• Sone VII: Håndleddet (inkl. retinaklet)

• Sone VIII: Distale tredel av underarmen

Oddetalls-soner representerer ledd, og partalls-soner representerer segmentene mellom ledd⁴,⁵.

Epidemiologi og årsaker

Over halvparten av alle akutte seneskader i hånden involverer ekstensorsenene⁸. Disse skadene utgjør omtrent 17 % av ortopediske bløtvevsskader⁹, og forekommer hyppigst blant yngre menn i arbeid, særlig i manuelle yrker¹⁰. Den dominante hånden rammes oftere¹¹. I Storbritannia utgjør ekstensorseneskader opp til 30 % av alle akuttmottaksbesøk relatert til hånden¹², og i USA er de estimert til å utgjøre over 25 % av bløtvevsskader¹³, med en årlig økonomisk byrde på over 300 millioner dollar¹⁴.

Skademekanismer

Skadene kan være enten åpne eller lukkede:

• Åpne skader forekommer hyppigst og inkluderer:

  • Kutt fra skarpe gjenstander som kniver eller glass

  • Sag- eller skjæreskader

  • Bitt, brannskader eller dype skrubbsår

  • Knusningsskader eller avulsjoner

• Lukkede rupturer oppstår ofte sekundært til:

  • Revmatoid artritt eller degenerative sykdommer som svekker senestrukturen

  • Friksjon mot osteosyntesemateriale etter frakturbehandling

  • Overbelastning under ekstrem kraftpåvirkning⁵,⁹

Sonebasert vurdering av skaden

Betydningen av skadesonen kan ikke undervurderes, da det påvirker både behandling og prognose. For eksempel:

• Skader i sone I og II (over DIP-ledd og midtre falang) gir ofte opphav til såkalt mallet finger – der pasienten ikke klarer å ekstendere ytterleddet på fingeren.

• Skader i sone III kan gi boutonniere deformitet hvis de ikke behandles korrekt.

• Skader i sone V-VI er vanligst ved kutt over MCP-leddet og krever vurdering for kirurgisk behandling hvis senen er helt overrevet.

• Skader i sone VII og VIII involverer ekstensorretinaklet og krever ofte kompleks kirurgisk intervensjon grunnet risiko for adheranser og redusert glideflate.

Ekstensorseneskader i hånden er vanlige, funksjonsbegrensende og ofte underestimert i alvorlighetsgrad. Siden senene ligger overfladisk og er dårlig beskyttet, kan selv små traumer gi alvorlige konsekvenser. Klassifisering i anatomiske soner er avgjørende for korrekt diagnose og valg av behandling. Tidlig identifikasjon og målrettet intervensjon, gjerne i samarbeid med håndkirurg, er essensielt for å oppnå best mulig funksjonelt resultat.

Kliniske kjennetegn og presentasjon

Symptomene ved ekstensorseneskader varierer betydelig avhengig av hvilken anatomisk sone som er involvert. Soneinndelingen er derfor avgjørende for å forstå presentasjonen og for å velge riktig behandling.

• Sone I – Mallet finger: Skyldes en ruptur ved feste av ekstensorsenen på basis av distale falang. Pasienten presenterer med dropp i DIP-leddet uten evne til aktiv ekstensjon. Dette er en av de vanligste og lettest gjenkjennelige presentasjonene.

• Sone II: Her er senen delvis skadet, men ikke fullstendig rupturert. Pasienten kan fortsatt ha noe ekstensjon i DIP-leddet, men med smerter eller svakhet.

• Sone III – Boutonnière-deformitet: Skade på den sentrale ekstensorslippen fører til fleksjon i PIP-leddet og hyperekstensjon i DIP-leddet. Tilstanden oppstår ofte forsinket, og den typiske deformiteten kan utvikles over tid.

• Sone IV: Delvise skader i proksimale falang med eller uten redusert evne til å ekstendere PIP-leddet. Kan være vanskelig å skille fra sone III uten grundig undersøkelse.

• Sone V: Vanlig ved "fight bite"-skader – slag mot en tann med MCP-leddet flektert. Ruptur av sagittale bånd kan føre til subluksasjon av ekstensorsenen. Klinisk sees vansker med å ekstendere MCP-leddet aktivt.

• Sone VI: Senene på metakarpnivå kan fortsatt utføre ekstensjon via forbindelser mellom senene (juncturae tendinum), noe som kan maskere en partiell ruptur.

• Sone VII: Involverer ekstensorretinaklet, og kan føre til betydelig hevelse og redusert gliing av senene. Kan også føre til adheranser og tap av bevegelse postoperativt.

Differensialdiagnoser

Ved mistanke om ekstensorseneskade er det viktig å skille tilstanden fra andre mulige årsaker til tap av ekstensjon eller funksjon i hånden:

• Mallet finger: Typisk dropp i ytterleddet etter balltreff eller lignende. Ruptur av ekstensorsenen ved basis av distale falang.

• Boutonnière-deformitet: Karakteristisk fleksjon i PIP og ekstensjon i DIP. Kan oppstå som følge av traume eller ved revmatoid artritt.

• Triggerfinger: Låsing av fingeren i fleksjon med smerte ved forsøk på strekk. Skyldes inflammasjon og fortykkelse av fleksorsenen ved A1-pulley. Passiv bevegelse er ofte vanskelig.

• Kutt dorsalt på hånden: Kan skade en eller flere ekstensorsener og føre til manglende evne til å strekke én eller flere fingre.

• Posterior interosseus nerve (PIN) syndrom: Lammelse av dype ekstensorer. Pasienten har tap av aktiv ekstensjon, men passiv bevegelse og tenodese-effekt er bevart.

Diagnostiske prosedyrer

• Røntgen: Bør tas rutinemessig for å utelukke tilknyttede frakturer, som avulsjonsfrakturer ved mallet finger. Brukes også for å vurdere subluksasjon eller feilstilling.

• Ultralyd: Høykvalitets ultralyd kan påvise seneavbrudd, væskeansamling eller adheranser. Et raskt, billig og tilgjengelig alternativ i mange klinikker.

• MR: Har høy sensitivitet og spesifisitet for både komplette og partielle seneskader, særlig når klinisk funn er usikkert.

• Kliniske tester:

  • EDC-test: Hånden holdes i "hook"-posisjon (fleksjon i PIP og DIP), og pasienten bes aktivt ekstendere MCP-leddene. Manglende bevegelse indikerer skade på EDC.

  • EPL-test: Hånden legges flatt på bord, og pasienten forsøker å løfte tommelen. Manglende evne til å ekstendere IP-leddet indikerer EPL-ruptur.

Måleinstrumenter for funksjon

For å evaluere funksjon, symptomer og gjenoppretting etter seneskade i hånden kan følgende verktøy benyttes:

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand): Et standardisert spørreskjema for å vurdere fysisk funksjon og symptombelastning i overekstremitetene.

• QuickDASH: En forkortet versjon med færre spørsmål, men likevel god validitet og reliabilitet for bruk i klinisk praksis.

• Gartland og Werley Score: Brukes til å evaluere resultat etter hånd- og håndleddsskader. Tar hensyn til smerte, bevegelighet, styrke og komplikasjoner.

• Sollerman Hand Function Test (SHFT): En funksjonell test for vurdering av håndgrep i daglige aktiviteter. Består av 20 oppgaver og gir god innsikt i praktisk funksjon.

Medisinsk behandling

Behandling av ekstensorseneskader skjer enten konservativt med skinnebehandling eller kirurgisk. Valg av behandlingsstrategi avhenger hovedsakelig av skadeomfang og skademekanisme. Lukkede, partielle skader uten funksjonstap behandles vanligvis med immobilisering, mens åpne skader og komplette rupturer oftest krever kirurgisk reparasjon²¹.

Vurderingskriterier

Flere faktorer må vurderes før man avgjør behandlingsform:

• Nøyaktig skadebeskrivelse: dybde, bredde og plassering

• Skademekanisme: skarpt kutt, knusningsskade, eller strekkavulsjon

• Involvering av bløtdeler, nerver eller karstrukturer

• Pasientens alder, funksjonsnivå, yrke og komorbiditeter

• Ønske om rask retur til funksjon og aktivitetsnivå¹⁰

Kirurgisk behandling

Ved kirurgisk intervensjon anbefales snarlig behandling, helst innen 24 timer, spesielt ved åpne skader. Jo flere vev som er involvert, desto mer kompleks blir den kirurgiske rekonstruksjonen²².

• Primærsutur av senen er standard ved rene, friske skader.

• Senetransposisjon kan være nødvendig ved forsinket behandling, kort senerest eller ved svært frynsete seneender. Et vanlig eksempel er overføring av extensor indicis proprius til extensor pollicis longus¹⁹.

• Korrekt senejustering er avgjørende. Små endringer i senelengde eller spenning kan gi betydelige funksjonelle konsekvenser for fingerens bevegelse¹³.

Prognostiske faktorer ifølge Miller's kriterier²³:

• Skadegrad og zone

• Kirurgisk teknikk og valg av sutur

• Samtidige skader på nerver, kar eller ledd

• Postoperativ håndterapi og pasientens etterlevelse

Rehabilitering

Målet med rehabiliteringen er å gjenopprette håndens funksjon så nært normaltilstand som mulig. Behandlingen må være individuelt tilpasset og følge retningslinjer gitt av kirurg eller håndterapeut.

Preoperativ vurdering

• Test av aktiv, passiv og motstandsbasert ekstensjon

• Vurdering av hver finger separat for å unngå at juncturae tendinum maskerer dysfunksjon

• Kartlegging av sårkarakteristika og potensiell nevrovaskulær involvering

Tidlig postoperativ oppfølging

Pasienten bør vurderes innen 1–5 dager postoperativt for å:

• Overvåke sårtilheling

• Starte tidlig ødemkontroll og arrbehandling

• Informere pasienten om riktig bruk av skinne og øvelser¹⁹

  
  

Sår- og arrbehandling

• Hold såret rent og tørt

• Unngå infeksjonstegn og kontroller sårstatus jevnlig

• Start tidlig arrmassasje for å forhindre adheranser, spesielt over dorsalsiden der huden er tynn og senene ligger overfladisk

  
  

Ødemkontroll

• Hold hånden elevert

• Benytt foreskrevne øvelser i henhold til protokoll

• Bruk av elastisk kompresjon ved behov

• Viktig for å sikre god sirkulasjon og bevare bevegelsesutslag²⁴

Ortotisk behandling

• Skinner tilpasses skadeområde og følger protokoller spesifikke for skadesone

• Faktorer som vurderes i utforming av ortose er leddstilling, ytre belastning og risiko for friksjon/adhesjon²⁶

• Typiske ortoser inkluderer static extension splints og dynamic extension splints ved behov²⁵

Pasientopplæring

En velinformert pasient har større sjanse for godt resultat. Pasienten må forstå:

• At skinnen skal være på 24 timer i døgnet

• At øvelser skal utføres i skinne med mindre annet er instruert

• At dersom skinnen må fjernes, skal hånden holdes i trygg posisjon: underarm i supinasjon og fingre i nøytral stilling – dette reduserer risiko for seneruptur eller overstrekking av EPL/EDC¹⁹

Rehabiliteringsprotokoller

Merrit-protokollen

Merrit-protokollen er en av de mest brukte tilnærmingene ved rehabilitering etter ekstensorseneskader i sone V–VII, og er spesielt egnet ved sutur av én til tre sener i Extensor Digitorum Communis (EDC). Protokollen er utviklet for å gi pasienten en grad av funksjon under hele rehabiliteringsforløpet, da fingrene ikke er immobilisert i sin helhet⁶,²⁷. Den er imidlertid ikke egnet dersom mer enn tre sener er skadet, grunnet splintens begrensninger²⁷.

Ortoseløsning:

Protokollen benytter en todelt ortose:

• Volar håndleddsortose: Holder håndleddet i 20–30° ekstensjon og brukes de første fire ukene postoperativt²⁷.

• Relativ bevegelsesortose: En fingerkomponent som plasserer affisert MCP-ledd i lett ekstensjon i forhold til de andre fingrene. Dette tilrettelegger for sene­glidning og reduserer risiko for adheranser²⁷.

Øvelsesprogram (alle utføres med ortose på):

• Aktiv MCP-fleksjon

• Hook fist

• Sammensatt fleksjon (MCP, PIP og DIP)

• Aktiv finger-ekstensjon

Pasienten utfører 10 repetisjoner av hver øvelse, 5 ganger daglig, og fortsetter med dette gjennom hele ortoseperioden²⁷. Det er særlig viktig å monitorere PIP-leddenes evne til å opprettholde full ekstensjon.

Tiltak ved ekstensjonsdeficit:

• Ved ekstensjonslag i én finger brukes nattskinne i form av finger trough eller finger-ekstensjonsskinne.

• Ved flere affiserte fingre benyttes volar ekstensjonsskinne om natten.

Tidslinje:

• 0–4 uker: Både håndleddsortose og fingerortose brukes døgnet rundt.

• 4–6 uker: Håndleddsortosen fjernes, fingerortosen beholdes.

• Etter 6 uker: All ortosebehandling avsluttes.

• Uke 7: Passive tøyeøvelser introduseres.

• Uke 8: Styrketrening igangsettes.

Protokollen muliggjør tidlig funksjonell bruk av hånden og reduserer risikoen for adheranser. Likevel forutsetter den høy pasientetterlevelse og bør ikke brukes ved mer omfattende skader²⁷.

Norwich-protokollen

Norwich-protokollen benyttes ofte ved høyere grad av skade eller når pasienten anses som mindre pålitelig i etterlevelse av rehabiliteringsregimet. Den er spesielt egnet ved skade på to eller flere sener i sone V–VII, eller når kvaliteten på den kirurgiske reparasjonen er kompromittert⁶,³¹.

Ortoseløsning:

En volar hvilende håndortose benyttes, formet med pasientens underarm i supinasjon for optimal tilpasning²⁶:

• Håndledd i 45° ekstensjon

• MCP-ledd i 50° fleksjon

• IP-ledd i full ekstensjon

Splinten skal bæres døgnet rundt i 6 uker²⁶.

Øvelsesprogram (utføres med ortose på):

• Kombinert MCP- og IP-ekstensjon

• Hook fist

Øvelsesfrekvens: 10 repetisjoner, 5 ganger daglig³³.

Tidslinje:

• 0–6 uker: Splint bæres hele døgnet. Øvelser utføres i splint.

• Etter 6 uker: Ved fravær av ekstensjonslag kan splinten seponeres, og pasienten oppfordres til ubegrenset bruk av hånden.

• Uke 7: Styrketrening kan påbegynnes.

• Uke 8: Passive fleksjonsøvelser kan innføres dersom full fleksjon ikke er oppnådd.

• Uke 12: Dynamisk fleksjonsskinne kan vurderes ved vedvarende fleksjonsinnskrenkning.

• Ved ekstensjonslag >30° videreføres splintbruk frem til uke 8.

Denne protokollen gir høy grad av kontroll og stabilitet og anses som tryggere i mer komplekse kasus. IP-leddets posisjon er avgjørende for å forebygge utvikling av ekstensjonskontrakturer.

Kilder:

1. Yoon AP, Chung KC. Management of acute extensor tendon injuries. Clinics in plastic surgery. 2019 Jul 1;46(3):383-91.

2. Saini N, Sharma M, Sharma VD, Patni P. Outcome of early active mobilization after extensor tendon repair. Indian journal of orthopaedics. 2008 Jul;42(3):336.

3. Palastanga NP, Field D, Soames R. Anatomy and Human Movement: Structure and Function. 5th Edition. Edinburgh: Butterworth Heinemann, Elsevier. 2006.

4. Brotzman S.B., Manske R.C. Clinical Orthopaedic Rehabilitation: An Evidence-Based Approach, Elsevier Health Sciences, 2011 (level B)

5. Milner C, Russell P. Focus on extensor tendon injury. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery 2011.

6. Hirth MJ, Howell JW, Feehan LM, Brown T, O'Brien L. Postoperative hand therapy management of zones V and VI extensor tendon repairs of the fingers: An international inquiry of current practice. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.

7. Matzon JL, Bozentka DJ. Extensor tendon injuries. The Journal of hand surgery. 2010 May 1;35(5):854-61.

8. de Jong JP, Nguyen JT, Sonnema AJ, Nguyen EC, Amadio PC, Moran SL. The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study. Clinics in orthopedic surgery. 2014 Jun 1;6(2):196-202.

9. Colzani G, Tos P, Battiston B, Merolla G, Porcellini G, Artiaco S. Traumatic extensor tendon injuries to the hand: clinical anatomy, biomechanics, and surgical procedure review. Journal of hand and microsurgery. 2016 Apr;8(1):2.

10. Moore A, Marappa-Ganeshan R. Hand Extensor Tendon Lacerations. InStatPearls [Internet] 2020 Feb 4. StatPearls Publishing.

11. Amirtharajah M, Lattanza L. Open extensor tendon injuries. The Journal of Hand Surgery. 2015 Feb 1;40(2):391-7.

12. Miranda BH, Spilsbury ZP, Rosala-Hallas A, Cerovac S. Hand trauma: a prospective observational study reporting diagnostic concordance in emergency hand trauma which supports centralised service improvements. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2016 Oct 1;69(10):1397-402.

13. Dy CJ, Rosenblatt L, Lee SK. Current methods and biomechanics of extensor tendon repairs. Hand clinics. 2013 May 1;29(2):261-8.

14. Mehrzad R, Mookerjee V, Schmidt S, Jehle C, Rao V, Mehrzad M, Liu PY. The economic impact of extensor tendon lacerations of the hand in the United States. Ann Plast Surg. 2022 Feb 1;88(2):168-72.

15. Geoghegan L, Wormald JC, Adami RZ, Rodrigues JN. Central slip extensor tendon injuries: a systematic review of treatments. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2019 Oct;44(8):825-32.

16. Khera B, Chang C, Bhat W. An overview of mallet finger injuries. Acta Biomed. 2021 Nov 3;92(5):e2021246.

17. Weinreb JH, Sheth C, Apostolakos J, McCarthy MB, Barden B, Cote MP, Mazzocca AD. Tendon structure, disease, and imaging. Muscles, ligaments and tendons journal. 2014 Jan;4(1):66.

18. Soni P, Stern CA, Foreman KB, Rockwell WB. Advances in extensor tendon diagnosis and therapy. Plastic and reconstructive surgery. 2009 Feb 1;123(2):52e-7e.

19. Thorn, K. Extensor Tendon Injury Management. Course, Plus. 2020.

20. Collocott SJ, Kelly E, Foster M, Myhr H, Wang A, Ellis RF. A randomized clinical trial comparing early active motion programs: earlier hand function, TAM, and orthotic satisfaction with a relative motion extension program for zones V and VI extensor tendon repairs. Journal of Hand Therapy. 2020 Jan 1;33(1):13-24.

21. Pho C, Godges J. Extensor tendon repair and rehabilitation (level F)

22. Carty MJ, Blazar PE. Complex flexor and extensor tendon injuries. Hand Clinics. 2013 May 1;29(2):283-93.

23. Mehdinasab SA, Pipelzadeh MR, Sarrafan N. Results of primary extensor tendon repair of the hand with respect to the zone of injury. Archives of trauma research. 2012;1(3):131.

24. Miller LK, Jerosch-Herold C, Shepstone L. Effectiveness of edema management techniques for subacute hand edema: A systematic review. Journal of Hand Therapy. 2017 Oct 1;30(4):432-46.

25. Hirth MJ, Howell JW, Feehan LM, Brown T, O'Brien L. Postoperative hand therapy management of zones V and VI extensor tendon repairs of the fingers: An international inquiry of current practice. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.

26. Wong AL, Wilson M, Girnary S, Nojoomi M, Acharya S, Paul SM. The optimal orthosis and motion protocol for extensor tendon injury in zones IV-VIII: a systematic review. Journal of Hand Therapy. 2017 Oct 1;30(4):447-56.

27. Merritt WH. Relative motion splint: active motion after extensor tendon injury and repair. The Journal of Hand Surgery. 2014 Jun 1;39(6):1187-94.

28. Hirth MJ, Howell JW, Brown T, O'Brien L. Relative motion extension management of zones V and VI extensor tendon repairs: Does international practice align with the current evidence?. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.

29. Rehab my patient. Painful finger exercise. Available from https://www.youtube.com/watch?v=jR2_3qdTd8k&feature=emb_logo

30. Rehab my patient. Active finger extension. https://www.youtube.com/watch?v=GrA_541Ks_8&feature=emb_logo

31. Kitis A, Ozcan RH, Bagdatli D, Buker N, Kara IG. Comparison of static and dynamic splinting regimens for extensor tendon repairs in zones V to VII. Journal of Plastic Surgery and Hand Surgery. 2012 Sep 1;46(3-4):267-71.

32. Hirth MJ, Howell JW, Feehan LM, Brown T, O'Brien L. Postoperative hand therapy management of zones V and VI extensor tendon repairs of the fingers: An international inquiry of current practice. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.

33. Sussex Hand Surgery. Extensor Tendon Repair Zone V - VIII (Norwich regime, following surgical repair.) http://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/ETR%20-%20Norwich%20-%20V%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf

34. Hirth MJ, Howell JW, Feehan LM, Brown T, O'Brien L. Postoperative hand therapy management of zones V and VI extensor tendon repairs of the fingers: An international inquiry of current practice. Journal of Hand Therapy. 2020 Mar 9.

35. Sussex Hand Surgery. http://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf

36. Sussex Hand Surgery. http://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf

37. Sussex Hand Surgery. fromhttp://sussexhandsurgery.co.uk/downloads/rehabilitation/hand/EPL%20Zone%20II%20to%20VIII%20Weeks%200%20to%204.pdf

38. Rehab my patient. How to improve finger strength using putty. https://www.youtube.com/watch?v=wtSn4B8lKm4&feature=emb_logo

39. Rehab my patient. Thumb strengthening with band part 1. https://www.youtube.com/watch?v=0me9b2Kjkbc&feature=emb_logo