Dynamiske stabilisatorer i skulderkomplekset

Sammendrag

Stabiliteten i skulderleddet avhenger av både statiske og dynamiske stabilisatorer. På grunn av skulderkompleksets store bevegelsesområde, som gjør det til kroppens mest mobile ledd, er dynamiske stabilisatorer avgjørende for å opprettholde nevromuskulær kontroll i alle bevegelser og aktiviteter som involverer overekstremitetene.

Nevromuskulær kontroll kan defineres som den ubevisste aktiveringen av dynamiske stabilisatorer, som skjer både før og som respons på leddbevegelser og belastning, for å opprettholde funksjonell leddstabilitet¹. Denne kontrollen oppnås gjennom koordinering av skuldermusklene, som styres av motorisk kontroll og proprioseptive signaler.

Sensorimotorisk system er et bredere begrep som beskriver de sensoriske, motoriske og sentrale prosessene som bidrar til å opprettholde leddets homeostase under kroppens bevegelser. Dette systemet er essensielt for å sikre funksjonell leddstabilitet². Innenfor dette systemet spiller propriosepsjon en sentral rolle. Propriosepsjon sikrer balansen mellom mobilitet og stabilitet i glenohumeralleddet (GH-leddet) gjennom en kompleks samhandling mellom leddkapselens ligamentreseptorer, sentralnervesystemet (CNS) og de stabiliserende musklene i skulderkomplekset³.

Statiske og dynamiske stabilisatorer

• Statiske stabilisatorer:

  • Disse inkluderer leddets labrum, kapsulære ligamenter i GH-leddet, og fasciale strukturer i skulderkomplekset. Det finnes også teorier som antyder at nevrovaskulære bunter (nerver, vener, arterier) kan bidra til statisk stabilitet.

• Dynamiske stabilisatorer:

  • Dynamiske stabilisatorer inkluderer kontraktile vev som sener, muskler og muskel-sene-overganger. De mest kjente er rotatorcuff-musklene (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og teres minor), som kollektivt sørger for presise bevegelser av humerushodet i glenoidhulen. Disse musklene opprettholder sentreringen av humerushodet både i statiske posisjoner og under dynamiske bevegelser.

  • Periskapulære muskler bidrar også vesentlig til jevne skulderbevegelser og forebygging av biomekaniske feiljusteringer, som impingementsyndrom⁴.

Dynamisk stabilisering og nevromuskulær interaksjon

Under bevegelser av overekstremitetene oppnås dynamisk stabilisering gjennom synergistiske mekanismer:

• Samtidig kontraksjon av skuldermusklene.

• Optimal posisjonering og koordinering av både skulderen og scapulothoracale komplekset.

• Effektiv samhandling mellom lokale og globale stabilisatorer for å unngå biomekaniske ubalanser⁵⁶.

  
  

Lokale og globale bidrag til stabilitet

Den dynamiske stabiliteten i skulderkomplekset kan deles inn i:

• Glenohumeral stabilitet (lokal):

  • Innebærer finjustering av humerushodets bevegelser i glenoidhulen.

• Scapulothoracal stabilitet (global):

  • Sikrer en optimal base for skulderbevegelse og kraftoverføring gjennom overekstremitetene.

    

Stabilitet i Glenohumeralleddet: Deltoidmuskelen

Deltoidmuskelen spiller en sentral rolle både som en stabilisator og som en primær motor for glenohumeralleddet under abduksjon. Sammen med supraspinatus-muskelen sørger deltoidmuskelen for effektiv bevegelse og kontroll av armen, spesielt under aktiviteter som involverer løft eller belastning.

Funksjon under abduksjon

Deltoidmuskelen er hovedansvarlig for abduksjon av armen fra 15 til 90 grader. I tillegg til denne bevegelsesfunksjonen fungerer muskelen som en stabilisator av humerushodet, særlig når armen bærer en belastning. Dette er kritisk for å opprettholde balansen i leddet og hindre unødig stress på glenohumeralleddet.⁸

Biomekanisk virkning

Deltoidens biomekaniske bidrag er tydelig i dens "line of pull" under bevegelse:

• Når armen henger langs siden av kroppen, er den parallelle kraftkomponenten (Fx) som peker superior, den største blant kraftkomponentene. Dette fører til en overlegen translokasjon av humerushodet.

• Den perpendikulære kraften (Fy) er relativt liten og bidrar til rotasjonen av humerushodet.

• Under armens elevasjon aktiveres den midtre delen av deltoid for å oppveie gravitasjonskreftene som alene ikke kan balansere kraften rundt glenohumeralleddet.

• En inferiort rettet kraftkomponent motvirker den overordnede komponenten fra midtre del av deltoid for å opprettholde stabilitet i leddet under bevegelse.⁹

Vaskularisering og innervasjon

• Blodforsyning: Deltoidmuskelen får blod fra posterior circumflex humeral artery og deltoidgrenen fra thoracoacromial artery. Disse arteriene sikrer tilstrekkelig oksygentilførsel og næring til muskelen under både hvile og aktivitet.¹¹

• Innervasjon: Nervetilførselen til deltoid kommer fra axillary nerve (C5, C6), som er en gren av den bakre delen av brachial plexus. Denne nerven er avgjørende for både sensoriske og motoriske funksjoner i muskelen.¹¹

Deltoidmuskelen er derfor en essensiell komponent i både bevegelighet og stabilitet i skulderkomplekset, og dens biomekaniske egenskaper illustrerer dens kritiske rolle i å opprettholde balanse og kontroll i glenohumeralleddet.

Rotatorcuff-musklene: Stabilitet og funksjon

Rotatorcuffen består av fire muskler (supraspinatus, subscapularis, infraspinatus og teres minor), som spiller en kritisk rolle i både bevegelighet og stabilitet i skulderkomplekset. Disse musklene fungerer ikke bare som motorer for abduksjon, men også som stabilisatorer som kontrollerer finjusterte bevegelser i glenohumeralleddet.¹²

Funksjon og stabilisering

Hovedoppgaven til rotatorcuffen er å finjustere humerushodets bevegelser i glenoidhulen. Dette innebærer:

• Sentralisering av humerushodet:

  • Under både statiske og dynamiske bevegelser bidrar rotatorcuff-musklene til å opprettholde en sentralisert posisjon av humerushodet. Denne stabiliteten forhindrer biomekaniske impingement av bløtvev under subacromial arch ved bevegelse av armen.

• Tilpasning til tilbehørsbevegelser:

  • Rotatorcuffens evne til å kontrollere små, finjusterte bevegelser i glenohumeralleddet er avgjørende for nevromuskulær kontroll. Dette sikrer jevne, smertefrie bevegelser og beskytter leddet mot overbelastning.

Biomekanikk og kraftbalanse

Rotatorcuff-musklene har en kompleks biomekanisk interaksjon:

• Inferiør kraftvektor:

  • Tre av musklene (teres minor, subscapularis og infraspinatus) har en felles inferiør retning på kraften. Summen av deres kraftvektorer motvirker den superior-translasjonen av humerushodet som forårsakes av deltoidmuskelen.¹⁰

• Rotasjonsbevegelser:

  • Rotatorcuffen bidrar til det brede bevegelsesutslaget i skulderen gjennom sine roterende momenter. Teres minor og infraspinatus er eksterne rotatorer som er essensielle for å fjerne tuberculum majus fra akromion under armens hevebevegelser.¹³

    
    

Klinisk relevans

• Dysfunksjon i rotatorcuffen kan føre til biomekaniske feiljusteringer, som skulderimpingement eller instabilitet, noe som igjen kan begrense skulderens funksjonelle kapasitet.

• Behandling og rehabilitering fokuserer ofte på å styrke rotatorcuffen for å forbedre nevromuskulær kontroll og forebygge skader.

Rotatorcuff-musklene er dermed en avgjørende komponent i å opprettholde balansen mellom mobilitet og stabilitet i skulderleddet. Deres evne til å finjustere bevegelsene i glenohumeralleddet er essensiell for optimal funksjon og skadeforebygging.

Supraspinatus-muskelen: Funksjon og betydning for skulderstabilitet

Supraspinatus-muskelen er en av de fire rotatorcuff-musklene og spiller en viktig rolle i både bevegelse og stabilitet i skulderleddet. Muskelen bidrar til skulderabduksjon fra 0 til 15 grader og fungerer som en stabilisator ved å holde humerushodet presset medialt mot glenoidhulen. Denne stabiliserende funksjonen gjør at supraspinatus kan samarbeide med deltoidmuskelen for å utføre skulderabduksjon.

Anatomisk plassering og biomekanisk betydning

• Supraspinatus-muskelen er plassert mer superiort enn de andre rotatorcuff-musklene (infraspinatus, subscapularis, teres minor), noe som gir den en overlegen "line of pull".

• På grunn av denne superior kraftretningen kan supraspinatus ikke fullt ut motvirke den overordnede kraftkomponenten som produseres av deltoidmuskelen. Likevel bidrar den til å stabilisere humerushodet under bevegelse.

Kraftsamarbeid og stabilitet

• Samspillet mellom deltoidmuskelen og rotatorcuff-musklene kan beskrives som en kollektiv kraftkobling som sikrer jevne og kontrollerte bevegelser i glenohumeralleddet.

• En ubalanse i dette samarbeidet kan føre til biomekaniske feiljusteringer, noe som kan resultere i tilstander som:

  • Impingementsyndrom.

  • Bursitt.

  • Instabilitet i skulderleddet.

  • Skapulær dyskinesi.

  • Kroniske tilstander forbundet med patologisk slitasje.

Blodforsyning og innervasjon

• Blodforsyning:

  • Supraspinatus får sin blodforsyning fra suprascapular artery, som sørger for tilstrekkelig oksygen og næring til muskelen under aktivitet.¹¹

• Innervasjon:

  • Den motoriske og sensoriske innervasjonen kommer fra suprascapular nerve (C5, C6), som stammer fra den øvre stammen av brachial plexus.¹¹

Klinisk betydning

Supraspinatus’ rolle som både motor og stabilisator gjør den sårbar for skader og overbelastning, spesielt i aktiviteter som krever repetitive overekstremitetsbevegelser. Dysfunksjon eller skade på denne muskelen kan resultere i nedsatt skulderfunksjon og smerte, noe som krever målrettet behandling og rehabilitering for å gjenopprette balansen i skulderkomplekset.

Stabilitet i det skapulothorakale leddet

Det skapulothorakale leddet er et såkalt "flytende ledd" som mangler tradisjonelle leddflater og kapsel. Stabiliteten av dette leddet avhenger utelukkende av nevromuskulær kontroll, inkludert tilstrekkelig styrke, kontroll av stabilisatorene og god muskulær timing. Optimal funksjon krever balansert samspill mellom agonister, antagonister og synergister, noe som er avgjørende for å opprettholde et normalt og ikke-patologisk skapulothorakalt bevegelsesmønster.

Nevromuskulær kontroll og skapulothorakal rytme

Under bevegelser som armheving og rekkeaktiviteter er det viktig å opprettholde en harmonisk skapulothorakal rytme. Dette innebærer koordinering av flere muskler som bidrar til kraftkoblinger rundt det flytende leddet, slik at scapula kan bevege seg jevnt i forhold til thorax.

De viktigste musklene som bidrar til skapulothorakal stabilitet inkluderer:

• Serratus anterior: Viktig for å forhindre vinged scapula og sikre jevn pro- og rotasjon av scapula.

• Serratus posterior: Bidrar til stabilisering ved bevegelse i thorakale regioner.

• Trapezius (øvre, midtre og nedre deler): Jobber synergistisk for å kontrollere scapulas posisjon og bevegelser.

• Rhomboider: Stabiliserer scapula ved retraksjon og bidrar til postural kontroll.

• Teres major: Assisterer i intern rotasjon og bidrar til scapulær stabilitet.

• Levator scapulae: Hjelper til med elevasjon av scapula og balanserer bevegelser i nakken.

• Latissimus dorsi: Viktig for å koble scapula til bekkenet og bidra til stabilisering gjennom thorakolumbalfascien.

• Thorakolumbalfascien: Fleksibiliteten og mobiliteten i dette bindevevet er viktig for å støtte scapulas bevegelser.

Klinisk betydning

Ubalanse eller svikt i dette nevromuskulære samarbeidet kan føre til dysfunksjonelle mønstre som:

• Skapulær dyskinesi.

• Overbelastningsskader i skulderen.

• Svekket evne til å utføre funksjonelle aktiviteter som krever stabilitet og mobilitet i overekstremitetene.

Behandling og rehabilitering for å forbedre skapulothorakal stabilitet fokuserer ofte på å styrke stabilisatormusklene, forbedre nevromuskulær kontroll og opprettholde fleksibiliteten i bindevev. Dette er essensielt for å sikre smertefrie bevegelser og optimal funksjon i skulderkomplekset.

Serratus anterior og trapezius-muskelen: Rolle i skapulothorakal stabilitet

Serratus anterior (SA)

Serratus anterior er en nøkkelmuskulatur for funksjonell stabilitet og mobilitet i det skapulothorakale komplekset. Den spiller en sentral rolle i bevegelser som krever funksjonell fremoverlengde av overekstremiteten, slik som å nå fremover eller løfte armen.

• Funksjon under bevegelse:

  • Serratus anterior bidrar til protraksjon og oppoverrotasjon av scapula, spesielt under armheving og aktiviteter som involverer full bevegelsesbane i skulderleddet.

  • Muskelen opprettholder scapulas oppoverrotasjon gjennom hele elevasjonen av armen.

  • Den støtter også ekstern rotasjon og posterior tilting av scapula, som er kritisk for å opprettholde subakromialt rom og unngå impingementsyndrom.

  • De nedre fibrene i serratus anterior har en lengre momentarm, noe som gir effektiv oppoverrotasjon gjennom hele bevegelsen.

Trapezius-muskelen

• Den nedre delen av trapezius samarbeider med serratus anterior for å oppnå oppoverrotasjon av scapula. Denne synergien bidrar til å stabilisere scapula og opprettholde subakromialt rom, som er avgjørende for smertefrie og effektive bevegelser.¹⁵

  
  

Kraftkoblinger og antagonistisk balanse

For at serratus anterior skal kunne fungere optimalt som en protraktor og oppoverrotator, kreves det en tilsvarende sterk antagonist for å kontrollere bevegelsen. Serratus anterior og midtre del av trapezius utgjør en primær kraftkobling som sikrer harmonisk oppoverrotasjon av scapula.

Blodforsyning og innervasjon

• Blodforsyning:

  • Øvre del av serratus anterior forsynes av den laterale og superior thoracale arterien.

  • Nedre del forsynes av thoracodorsal arterie.

• Innervasjon:

  • Serratus anterior innerveres av long thoracic nerve (C5-C7), som stammer fra brachial plexus.

Klinisk betydning

Svakhet eller dysfunksjon i serratus anterior eller trapezius kan føre til skapulær dyskinesi, redusert subakromialt rom og økt risiko for impingement. Rehabilitering fokuserer ofte på å gjenopprette styrke og koordinasjon mellom disse musklene for å sikre skapulothorakal stabilitet og optimal skulderfunksjon.

Trapezius-muskelen: Struktur, funksjon og rolle i skapulothorakal stabilitet

Trapezius er en stor, overflatisk muskel som er delt inn i øvre, midtre og nedre deler, med ulike fiberretninger som gir opphav til forskjellige funksjoner. Muskelens komplekse anatomi og biomekaniske egenskaper gjør den avgjørende for skapulothorakal stabilitet og funksjonelle bevegelser i skulderkomplekset.¹⁶

Anatomisk plassering og festepunkter

• Øvre trapezius:

  • Fester på clavicula og har ingen direkte tilknytning til scapula.

• Midtre trapezius:

  • Fester på acromion og spina scapulae.

• Nedre trapezius:

  • Fester på den mediale basen av spina scapulae.

Funksjon under armheving

Trapezius aktiveres gradvis med økende abduksjonsvinkel og bidrar vesentlig til skapulothorakal stabilitet og kontroll under armheving:

• Øvre trapezius:

  • Selv om den har en indirekte svak effekt på oppoverrotasjon av scapula, har den en sterkere innflytelse på ekstern rotasjon. Gjennom sitt feste til clavicula bidrar den til retraksjon og elevasjon av clavicula ved sternoklavikularleddet.

  • Retraksjon av clavicula utgjør 100 % av scapulas eksterne rotasjon, mens claviculaelevasjon bidrar til omtrent 75 % av scapulas anterior tilt og 25 % av oppoverrotasjonen.

• Midtre og nedre trapezius:

  • Samarbeider med serratus anterior for å oppnå oppoverrotasjon og ekstern rotasjon av scapula ved hjelp av momentarmen i acromioclavicularleddet.

  • Midtre trapezius har en sterkere nedoverrettet momentarm som balanserer protrasjonen og oppoverrotasjonen fra serratus anterior. Dette fungerer som en antagonistisk kraft.

  • Nedre trapezius, sammen med serratus anterior, er en primær muskel for oppoverrotasjon av scapula, spesielt når aksen for elevasjon når acromioclavicularleddet.

Kraftkoblinger og synergistiske funksjoner

• Serratus anterior og trapezius fungerer som agonister i oppoverrotasjon av scapula og forhindrer nedoverrotasjon som skapes av deltoidmuskelen.

• Trapezius bidrar som en synergist til deltoid i kraftgenereringen for abduksjon av glenohumeralleddet, og sikrer jevne og balanserte bevegelser.

Dysfunksjon i trapezius-muskelen, spesielt i dens forskjellige segmenter, kan føre til skapulær dyskinesi, redusert skulderstabilitet og smertefulle bevegelsesbegrensninger. Rehabilitering som fokuserer på styrking og koordinering av trapezius og serratus anterior er avgjørende for å gjenopprette normal skapulothorakal rytme og forhindre skulderskader.

Latissimus dorsi, Pectoralis major og deres rolle i skulderstabilitet

Latissimus dorsi er en stor muskel på bakre rygg som har feste til både scapula og humerus. Sammen med pectoralis major, en overflatisk muskel i brystregionen med både sternal og klavikulær del, bidrar den til adduksjon og depresjon av scapula og skulderkomplekset. Disse musklene fungerer som stabilisatorer under armheving, der latissimus dorsi skaper en kompresjonskraft i glenohumeralleddet, mens pectoralis major støtter med en oppadgående reaksjonskraft.

Pectoralis minor: Funksjon og stabilisering

Pectoralis minor fester til processus coracoideus og spiller en viktig rolle i scapulas bevegelse:

• Bidrar til nedoverrotasjon, intern rotasjon og anterior tipping av scapula.

• Samarbeider med latissimus dorsi og pectoralis major for å utføre adduksjon og intern rotasjon av skulderen, noe som styrker skulderens stabilitet under dynamiske bevegelser.

Rhomboider og teres major: Synergistisk funksjon

Teres major har lignende funksjoner som latissimus dorsi, inkludert adduksjon, ekstensjon og intern rotasjon. Den fester proximalt til scapula og distalt til humerus og fungerer ved å trekke humerus mot en stabil scapula. Dette muliggjør effektiv utførelse av adduksjon og ekstensjon og resulterer i nedoverrotasjon og retraksjon av scapula.

• Avhengighet av rhomboidene:

  • Rhomboid-musklene fungerer som scapulære retraktorer som stabiliserer scapula mot thoraxveggen. Denne stabiliseringen er avgjørende for at teres major kan utføre nedoverrotasjon effektivt.

  • Ved utilstrekkelig stabilisering fra rhomboidene kan teres major forårsake oppoverrotasjon i stedet for nedoverrotasjon, noe som kan forstyrre normal skulderfunksjon.

• Eksentrisk kontroll:

  • Rhomboid-musklene bidrar eksentrisk til å kontrollere scapulas posisjonsendringer under armheving. De balanserer den laterale trekkraften fra serratus anterior og sikrer jevne, kontrollerte bevegelser.

• Dysfunksjon i noen av disse musklene, spesielt rhomboidene, kan føre til ustabilitet i scapulothorakal regionen og skulderdysfunksjon som impingement eller scapulær dyskinesi.

• Rehabilitering fokuserer ofte på å styrke disse musklene og forbedre deres koordinasjon for å gjenopprette optimal balanse mellom mobilitet og stabilitet i skulderkomplekset.

Klinisk presentasjon av skulderkomplekset

For å oppnå jevne og synkroniserte bevegelser i skulderkomplekset er det avgjørende at kraftkoblingene i glenohumeralleddet og skapulothorakalregionen fungerer med korrekt timing og balanserte krefter som motvirker hverandre. Ubalanse eller feilaktig aktivering i musklene som stabiliserer og beveger skulderen kan føre til en rekke kliniske tilstander og dysfunksjoner.

Kraftbalanse og stabilitet

• Deltoidens rolle:

  • Spesielt midtre del av deltoidmuskelen stabiliserer humerushodet mot glenoidhulen under armheving.

• Rotatorcuffens bidrag:

  • Muskler som subscapularis, teres minor og infraspinatus finjusterer humerushodets bevegelser, og bidrar til å opprettholde sentreringen i glenoidhulen.

En ubalanse i disse kreftene, som utilstrekkelig aktivering av rotatorcuffen eller deltoidmusklene, eller overaktivering av enkelte muskelgrupper, kan føre til redusert subakromialt rom. Dette kan resultere i:

• Kompresjon av sener og bløtvev under subacromial arch.

• Akutt eller kronisk inflammasjon, som rotatorcuff tendinopati eller skulderimpingement.¹⁹

Skapulær dysfunksjon og muskelubalanse

Skapulær vingedannelse (scapular winging) og skapulær dyskinesi kan oppstå som følge av ubalanse i musklene rundt scapula:

• Svakhet:

  • Utilstrekkelig styrke i serratus anterior og nedre del av trapezius påvirker scapulas oppoverrotasjon.

• Overaktivering:

  • Økt aktivitet i øvre del av trapezius og skapulære nedoverrotatorer kan hindre harmoniske bevegelser.

• Pectoralis minor:

  • Adaptiv forkorting av pectoralis minor kan forårsake anterior tipping av scapula, som endrer linjen for trekkraft under bevegelser og bidrar til patologiske bevegelsesmønstre.

Konsekvenser for bevegelsesmønstre

• Skapulær dyskinesi kan føre til dysfunksjonell scapulothorakal rytme, noe som påvirker både mobilitet og stabilitet i skulderkomplekset.

• Ubalansen forårsaker unormale bevegelsesmønstre, som videre kan føre til smerte, redusert funksjon og økt risiko for skader i skulderen.

Klinisk relevans

For å gjenopprette normal funksjon og forhindre progresjon av disse tilstandene, er rehabilitering fokusert på å:

• Styrke svake muskelgrupper som serratus anterior og nedre trapezius.

• Forbedre koordinasjonen mellom deltoid og rotatorcuff.

• Strekke stramme muskler som pectoralis minor for å normalisere skapulær bevegelse.

Korrekt diagnostisering og behandling av muskelubalanser i skulderkomplekset er avgjørende for å sikre optimal funksjon og unngå kroniske tilstander.

Fysioterapeutiske intervensjoner for skulderrehabilitering

Rehabilitering av skulderkomplekset bør fokusere på å gjenopprette normal biomekanisk justering, inkludert sentralisering av glenohumeralleddet (GH-leddet) og riktig glidning av scapula i det skapulothorakale leddet. Like viktig er det å balansere kraftkoblingene mellom de stabiliserende musklene for å sikre harmoniske og smertefrie bevegelser.⁵²⁰

Styrking av dynamiske stabilisatorer

Rehabiliteringen bør prioritere styrking av skulderens dynamiske stabilisatorer og utvikling av tilstrekkelige mønstre for nevromuskulær kontroll. Dette er avgjørende både for å fremme funksjonell stabilitet og forebygge fremtidige skulderskader. Nevromuskulære øvelser inkluderer ofte komponenter som styrke, koordinasjon, balanse og propriosepsjon, og bør veiledes av fysioterapeut for å sikre korrekt bevegelseskvalitet.²¹

Øvelsesprogresjon

• Unilaterale og bilaterale øvelser:

  • Øvelser kan utføres enten med én arm (unilateral) eller begge armer (bilateral), og ofte i ustabile stillinger som utfordrer postural kontroll. Eksempler på slike stillinger inkluderer stående, planker, knelende og liggende på en stabilitetsball.

• Ekstern belastning:

  • Bruk av eksterne motstandsverktøy, som elastiske bånd, baller og manualer, kan øke utfordringene for motorisk koordinasjon. Dette bidrar til å utvikle bedre nevromuskulær kontroll og funksjonelle bevegelsesmønstre.²²

Motstandstrening og nevromuskulære tilpasninger

Motstandstrening kan stimulere både nevrologiske og strukturelle tilpasninger i skulderkomplekset:

• Det kan forbedre sensoriske, biomekaniske og motoriske prosesser, inkludert i cervikothorakalområdet, skulderkomplekset og overekstremitetene som helhet.²³²⁴

• Nevromuskulære tilpasninger inkluderer bedre proprioseptiv bevissthet og effektivisering av muskelaktivering.

Kinetiske kjedeøvelser

Inkludering av kinetiske kjedeøvelser for underekstremitetene og torso under skulderrehabilitering har flere fordeler:

• Reduserer belastningen på rotatorcuffen ved å fordele kraften gjennom hele bevegelseskjeden.

• Forbedrer aktiveringen av aksioskapulære muskler, noe som støtter scapulothorakal stabilitet og optimal skulderfunksjon.²⁶

Klinisk betydning

En helhetlig rehabiliteringstilnærming som inkluderer styrking, motorisk kontroll og integrering av kinetiske kjeder kan bidra til å gjenopprette skulderfunksjon, forebygge skader og forbedre livskvaliteten hos pasienter med skulderdysfunksjoner. Riktig veiledning og progresjon av øvelser er avgjørende for å sikre trygg og effektiv rehabilitering.

Helhetlig tilnærming til rehabilitering av nevromuskulær kontroll i skulderkomplekset

Effektiv rehabilitering av skulderkomplekset krever en detaljert tilnærming som tar hensyn til hele bevegelseskjeden, postural kontroll og optimal muskelaktivitet. Følgende elementer er sentrale for å gjenopprette funksjon og forbedre skulderens nevromuskulære kontroll:

Bevegelsesomfang og nevrologisk status

• Fullt og smertefritt bevegelsesutslag:

  • Gjenoppretting av normal bevegelighet i cervical- og thoracalcolumna er avgjørende.

  • Distale ledd (fingre, tommel, håndledd, albue) må ha full og smertefri bevegelighet for å sikre funksjonelle bevegelser i hele overekstremiteten.

• Nevrologisk status:

  • Ingen tegn til nevrologiske symptomer fra cervicalcolumna gjennom overekstremitetene.

Postural kontroll og biomekanisk justering

• Postural kontroll:

  • Sikre en nøytral ryggrad, sentralisering av GH-leddet, og korrekt scapulær posisjon under både statiske og dynamiske forhold.

• Biomekanisk justering:

  • Korrekt posisjonering og tilbehørsbevegelser i skulderens fire ledd (GH-leddet, acromioclavicular-leddet, sternoclavicular-leddet og scapulothoracal-leddet).

  • Mobilitet i thorax og pustebevegelser må verifiseres for å sikre en helhetlig tilnærming.

Styrking og muskulær reutdanning

• Styrking av svake/inhiberte muskler:

  • Fokus på serratus anterior, rotatorcuff-musklene, nedre trapezius og rhomboid-musklene.

• Reutdanning av muskulære mønstre:

  • Samspillet mellom agonister, antagonister og synergister må optimaliseres med fokus på muskulær timing og koordinerte kontraksjoner.

Håndtering av stramme muskler og vev

• Dynamisk tøyning:

  • Tøyning av typisk forkortede muskler, inkludert pectoralis major, øvre trapezius og levator scapulae.

• Triggerpunkter og fascial mobilitet:

  • Håndtering av triggerpunkter og økt mobilitet i omliggende fascia for å redusere spenninger og fremme normal bevegelse.

• Statisk vevstetthet:

  • Løsne spenninger i statiske strukturer som GH-kapselen.

Funksjonelle øvelser og spesifikke teknikker

• Rotatorcuff-reutdanning:

  • Arbeid i rotasjoner ved ulike vinkler av elevasjon, scaption-bevegelser og funksjonelle aktiviteter.

  • Eksentriske øvelser for rotatorcuffen i tilfelle tendinopati for å gjenopprette kollagenstruktur i senene.

• Styrking av støttevev:

  • Fokus på muskler som biceps, triceps, latissimus dorsi, rhomboid-musklene, og stabiliserende muskulatur i cervical- og thoracalcolumna.

Klinisk betydning

Rehabilitering av skulderkomplekset bør integrere styrke, fleksibilitet, nevromuskulær kontroll og biomekanisk optimalisering. Målet er å gjenopprette funksjonelle bevegelser, redusere smerte og forhindre skader gjennom en helhetlig tilnærming som adresserer både lokale og systemiske faktorer. Riktig veiledning av fysioterapeut og gradvis progresjon av intervensjoner er avgjørende for et vellykket utfall.

Progresjonsfaktorer for å utfordre nevromuskulær kontroll i skulderkomplekset

En gradvis og strukturert progresjon av rehabiliteringsøvelser er avgjørende for å forbedre den nevromuskulære kontrollen i skulderkomplekset. Progresjonen bør ta hensyn til følgende faktorer:

Postural kontroll og posisjonering

• Start med statiske stillinger, som sittende eller stående med nøytral ryggrad og korrekt scapulær posisjon.

• Progresjon til dynamiske bevegelser som involverer endringer i postural kontroll, for eksempel armheving kombinert med stabilisering av overkroppen.

Styrking

• Bruk kroppsvekt som motstand i de tidlige stadiene for å bygge grunnleggende styrke.

• Integrer deretter rehabiliteringsbånd og frie vekter for å øke belastningen.

• Avslutt med funksjonelle styrkeøvelser, som simulerer daglige aktiviteter eller sportsbevegelser.

Repetisjoner

• Tilpass repetisjonene etter målet:

  • Utholdenhet: Høy repetisjon med lav belastning.

  • Styrke og ytelse: Lav repetisjon med høy belastning.

Hastighet

• Begynn med langsomme bevegelser for å sikre riktig teknikk og kontroll.

• Progresjon til raskere bevegelser, alltid med fokus på kontroll og riktig utførelse.

Leddets belastning

• Start med ikke-vektbærende aktiviteter som bevegelser i sittende eller liggende stillinger.

• Progresjon til vektbærende aktiviteter, som planker eller armhevinger, som utfordrer stabilisering.

Overflate

• Begynn på en stabil overflate som vegg eller gulv.

• Gradvis innfør ustabile overflater, som bosu-ball, stabilitetsdisker eller bevegelige brett, for å utfordre balansen ytterligere.

• Inkluder hellinger og nedoverbakker for å variere muskelengasjement og bevegelsesmønstre.

Bevegelsesmønstre

• Start med enkle leddbevegelser, som rotasjon av GH-leddet.

• Progresjon til multi-leddsbevegelser som involverer hele skulderkomplekset og overekstremitetene.

Funksjonelle bevegelser

• Implementer aktiviteter som kasting, fangst og rulling, samt sportsrelaterte bevegelser.

• Bruk eksterne forstyrrelser som utfordrer reaksjonsevnen, for eksempel treningsutstyr som Water Pipe, hvor væske eller sand skaper dynamiske belastninger.

Klinisk betydning

Ved å systematisk øke kompleksiteten i øvelsene utfordres skulderens nevromuskulære kontroll på en trygg og effektiv måte. Denne gradvise tilnærmingen sikrer bedre stabilitet, koordinasjon og funksjonelle ferdigheter, og reduserer risikoen for skader eller tilbakefall.

Kilder:

1. Myers, J.B., C.A. Wassinger, and S.M. Lephart. Sensorimotor Contribution to Shoulder Joint Stability, in The Athlete’s Shoulder. 2009, Elsevier. p. 655-669.

2. Lephart SM, Riemann BL, Fu FH. Introduction to the sensorimotor system. In: Lephart SM, Fu FH, eds. Proprioception and Neuromuscular Control in Joint Stability. Champaign, IL: Human Kinetics; 2000:37–51

3. Blasier RB, Carpenter JE, Huston LJ (1994) Shoulder proprioception: effect of joint laxity, joint position and direction of motion. Orthop Rev 23:45–50.

4. Curl LA, Warren RF. Glenohumeral joint stability: selective cutting studies on the static capsular restraints. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 1996 Sep 1;330:54-65.

5. Wilk KE, Yenchak AJ, Arrigo CA, Andrews JR. The advanced throwers ten exercise program: a new exercise series for enhanced dynamic shoulder control in the overhead throwing athlete. Phys Sportsmed. 2011;39(4):91–3847. https://doi.org/10.3810/psm.2011.11.1943.

6. Myers JB, Lephart SM. The role of the sensoriomotor system in the athletic shoulder. J Athl Train. 2000;35(3):351–63.

7. GUStrength. What is a Muscle Force Couple?. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=mm9_WrrGCEc[last accessed 4/5/2020]

8. Hallock GG. The hemideltoid muscle flap. Ann Plast Surg. 2000 Jan;44(1):18-22.

9. Levangie PK, Norkin CC. Joint Structure and Function; A Comprehensive Analysis. 5th. Philadelphia: Fadavis Company. 2012.

10.  Levangie PK, Norkin CC. Joint Structure and Function; A Comprehensive Analysis. 5th. Philadelphia: Fadavis Company. 2012.

11. Lam JH, Bordoni B. Anatomy, Shoulder and Upper Limb, Arm Abductor Muscles. [Updated 2020 Mar 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537148/

12. Escamilla RF, Yamashiro K, Paulos L, Andrews JR. Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises. Sports medicine. 2009 Aug 1;39(8):663-85.

13. Longo UG, Berton A, Papapietro N, Maffulli N, Denaro V. Biomechanics of the rotator cuff: European perspective. InRotator Cuff Tear 2012 (Vol. 57, pp. 10-17). Karger Publishers.

14. Ludewig PM, Braman JP. Shoulder impingement: biomechanical considerations in rehabilitation. Manual therapy. 2011 Feb 1;16(1):33-9.

15. Neumann DA, Camargo PR. Kinesiologic considerations for targeting activation of scapulothoracic muscles: part 1: serratus anterior. Brazilian journal of physical therapy. 2019 Feb 2.

16. Camargo PR, Neumann DA. Kinesiologic considerations for targeting activation of scapulothoracic muscles–part 2: trapezius. Brazilian journal of physical therapy. 2019 Feb 3.

17. Muscle and Motion. Force Couple , Scapular Force Couple. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=YbbzQs7OBoY[last accessed 12/3/2020]

18. Phadke V, Camargo PR, Ludewig PM. Scapular and rotator cuff muscle activity during arm elevation: a review of normal function and alterations with shoulder impingement. Brazilian Journal of Physical Therapy. 2009 Feb;13(1):1-9.

19.  Joseph B. Myers, Ji-Hye Hwang, Maria R. Pasquale, J. Troy Blackburn and Scott M. Lephart. Rotator cuff coactivation ratios in participants with subacromial impingement syndrome.  Journal of Science and Medicine in Sport, Volume 12, Issue 6, November 2009, Pages 603-608 </article>

20. Reinold MM, Gill TJ, Wilk KE, Andrews JR. Current concepts in the evaluation and treatment of the shoulder in overhead throwing athletes, part 2: injury prevention and treatment. Sports Health. 2010;2(2):101–15. https://doi.org/10.1177/1941738110362518.

21. Eshoj, H. R., Rasmussen, S., Frich, L. H., Hvass, I., Christensen, R., Boyle, E., Juul-Kristensen, B. (2020). Neuromuscular Exercises Improve Shoulder Function More Than Standard Care Exercises in Patients With a Traumatic Anterior Shoulder Dislocation: A Randomized Controlled Trial. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. https://doi.org/10.1177/2325967119896102

22. Baritello, O., Khajooei, M., Engel, T. et al. Neuromuscular shoulder activity during exercises with different combinations of stable and unstable weight mass. BMC Sports Sci Med Rehabil 12, 21 (2020). https://doi.org/10.1186/s13102-020-00168-x.

23. Aagaard P, Simonsen EB, Andersen JL, Magnusson P, Dyhre-Poulsen P. Neural adaptation to resistance training: changes in evoked V-wave and H-reflex responses. J Appl Physiol. 2002;92(6):2309–18. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.01185.2001.

24. Behm DG. Neuromuscular implications and applications of resistance training; 1995. p. 264–74.

25.  Behm DG, Anderson KG. The role of instability with resistance training. J strength Cond Res. 2006;20:716–22.

26. Richardson E, Lewis JS, Gibson J, Morgan C, Halaki M, Ginn K, Yeowell G. Role of the kinetic chain in shoulder rehabilitation: does incorporating the trunk and lower limb into shoulder exercise regimes influence shoulder muscle recruitment patterns? Systematic review of electromyography studies. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 2020 Apr 1;6(1):e000683.

27. Moghadam AN, Abdi K, Shati M, Dehkordi SN, Keshtkar AA, Mosallanezhad Z. The effectiveness of exercise therapy on scapular position and motion in individuals with scapular dyskinesis: systematic review protocol. JMIR research protocols. 2017;6(12):e240.

28. Larsson R, Bernhardsson S, Nordeman L. Effects of eccentric exercise in patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC musculoskeletal disorders. 2019 Dec 1;20(1):446.

29. Ortega-Castillo M, Medina-Porqueres I. Effectiveness of the eccentric exercise therapy in physically active adults with symptomatic shoulder impingement or lateral epicondylar tendinopathy: a systematic review. Journal of Science and Medicine in Sport. 2016 Jun 1;19(6):438-53.

30. trWhite Lion Athletics. Resistance Band Exercises: Best Exercises for Shoulder Rehab and Scapular Stabilzation. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=Vez6-NTFkS8[last accessed 11/4/2020]