Distal radiusfraktur - Colles Fraktur

En Colles fraktur er et fullstendig brudd i radiusbeinet nær håndleddet, som resulterer i en oppadgående (dorsal) forskyvning av radius og en tydelig deformitet. Til tross for at bruddet oppstår i distal radius, er det vanlig å referere til det som et "brudd i håndleddet". Denne typen fraktur oppstår ofte ved fall på en utstrakt hånd og er typisk assosiert med en dorsal og radial forskyvning av den distale brudddelen, samt en forstyrrelse i den radiale-ulnare forbindelsen. I noen tilfeller kan det også oppstå et brudd på ulnar styloid, som kan komplisere tilstanden ytterligere [1][2].

Sammendrag

Colles fraktur er et brudd i radiusbeinet nær håndleddet, typisk forårsaket av fall på en utstrakt hånd. Frakturen medfører en dorsal forskyvning av radius og en karakteristisk "middagsgaffel" deformitet. Det er viktig å forstå den kliniske anatomien i området, samt mekanismen bak skaden, som kan føre til komplikasjoner som ulnar styloid brudd eller skade på triangulært fibrocartilaginøst kompleks (TFCC). Colles fraktur er vanlig hos eldre, spesielt kvinner med osteoporose, og behandling inkluderer både konservativ og kirurgisk tilnærming avhengig av bruddets alvorlighet. Fysioterapi er essensiell i rehabiliteringen, hvor hovedmålet er å gjenopprette funksjon og mobilitet i håndleddet.

Klinisk Relevant Anatomi

Den distale radiusen er en viktig struktur som danner den proximale delen av håndleddet. Her artikulerer radius med den proximale rekken av karpale bein, og dette muliggjør fleksjon og ekstensjon i håndleddet. Den distale radiusen artikulerer også med den distale ulna, noe som skaper et ledd som muliggjør pronasjon og supinasjon av hånden.

På den laterale siden av radius finnes styloidprosessen, hvor brachioradialis-muskelen fester seg. Styloidprosessen er også stedet hvor den radiale kollateralligamentet i håndleddet har sitt utspring.

Den distale metaphysen av radius har en tynnere kortikal beinstruktur sammenlignet med de mer proksimale og distale delene av beinet, og den relative mengden spongiøst bein øker. Dette gjør den distale radiusen til et relativt svakt punkt, og gjør at brudd er mer sannsynlige, spesielt hos personer med lavere beinmineraltetthet [6].

Årsaker og Mekanisme

Colles fraktur oppstår ofte som et resultat av lavenergisk traume, som et fall på en utstrakt hånd. Denne typen fraktur kan være assosiert med flere komplikasjoner, som for eksempel brudd på ulnar styloid, tårer i det triangulære fibrocartilaginøse komplekset (TFCC), eller dissosiasjon av scapholunate-leddet [7]. Colles fraktur er en type ekstrartikulært brudd, og det innebærer at bruddet ikke involverer leddflaten.

Anatomisk Funksjon og Risiko for Fraktur

Colles fraktur påvirker den distale radiusen, som er en sårbar del av kroppen på grunn av dens spesifikke anatomi. Denne delen av beinet er tynnere og har mer spongiøst bein, noe som gjør den mer utsatt for brudd, spesielt hos personer med osteoporose eller redusert beinmineraltetthet. Dermed kan personer med lavere beinmineraltetthet være mer utsatt for Colles brudd, da belastningen på den distale radiusen blir høyere ved et fall [6].

Frakturen kan føre til alvorlige funksjonelle problemer, inkludert redusert mobilitet i håndleddet og påvirkning av håndens fine motoriske ferdigheter, og i noen tilfeller kan det føre til permanent deformitet hvis bruddet ikke behandles korrekt [2].

Opprinnelse og Historikk

Colles fraktur er oppkalt etter Abraham Colles, en irsk kirurg som først beskrev frakturen i 1814. Han observerte den karakteristiske deformiteten som oppstår ved denne typen brudd, lenge før røntgenstråler ble tilgjengelige for medisinsk bruk. Frakturen er derfor historisk viktig i forståelsen av håndleddsbrudd, og beskriver spesifikt en lineær, tverrgående fraktur av distal radius, 20-35 mm proksimalt for den artikulære flaten, med dorsal vinkling av den distale fragmentet [3].

Colles fraktur er en av de mest vanlige og utfordrende bruddene å håndtere utenfor sykehus, og behandlingen krever både nøyaktig diagnose og riktig håndtering for å unngå langsiktige funksjonsproblemer [2].

Epidemiologi/Årsakene til Colles Fraktur

Colles frakturer forekommer hovedsakelig hos unge voksne og eldre [8], og er vanligere hos kvinner enn menn. Det er ofte en historikk med osteoporose. I USA og i Nord-Europa er Colles frakturer de vanligste bruddene hos kvinner opp til 75 års alder [9]. Stabile Colles frakturer presenterer med minimal komminusjon, mens ustabile frakturer er ofte distinkte komminerte, ofte med tilsvarende avulsjoner av radial eller ulnar styloid, som kan føre til kompresjonsnevropatier, spesielt i median nerven. Andre komplikasjoner som er rapportert inkluderer degenerativ leddsykdom og refleks sympatisk dystrofi [3].

Colles frakturer er den vanligste typen distal radiusfraktur og sees i alle voksne aldersgrupper og demografier. De er særlig vanlige hos pasienter med osteoporose, og som sådan forekommer de oftest hos eldre kvinner, spesielt ved at de faller på en utstrakt hånd i et fall på bakkenivå. Forholdet mellom Colles frakturer og osteoporose er så sterkt at når en eldre mannlig pasient får en Colles fraktur, bør han undersøkes for osteoporose, da hans risiko for hoftefraktur også er forhøyet [10]. Økt bevissthet rundt osteoporose har ført til at disse skadene blir betegnet som "fragilitetsfrakturer", med implikasjonen om at en undersøkelse for osteoporose bør være en standard del av behandlingen. Etter hvert som befolkningen lever lenger, vil hyppigheten av denne typen fraktur øke.

Unge pasienter har sterkere bein, og dermed kreves det mer energi for å påføre en fraktur på disse individene. Unge pasienter som pådrar seg Colles frakturer har vanligvis vært utsatt for høyimpakttraumer eller har falt, for eksempel under kontaktsport, ski, hesteridning [10], motorsykkelulykker eller fall fra høyde.

Egenskaper/Klinisk Presentasjon

Den kliniske presentasjonen av Colles fraktur beskrives ofte som en "middagsgaffeldeformitet". En distal fraktur av radius forårsaker en bakre forskyvning av den distale fragmentet, noe som fører til at underarmen får en bakoverrettet vinkel rett proksimalt for håndleddet. Når hånden viser sin normale fremoverbue, ligner pasientens underarm og hånd på kurven til en middagsgaffel.

"Middagsgaffel" Deformitet [11]

• Historikk med fall på en utstrakt hånd

• Dorsal smerte i håndleddet

• Hevelse i håndleddet

• Økt vinkel på den distale radius

• Manglende evne til å gripe objekter [12]

Tegn og Symptomer: Smerte, nummenhet, ømhet, blåmerker, deformitet i håndleddet.

Frykman Klassifikasjon

Gosta Frykman identifiserte mange forskjellige former for Colles fraktur og klassifiserte dem i åtte forskjellige typer basert på den ekstra- eller intra-artikulære naturen til frakturer som involverer de distale endene av radius og ulna.

• Type I: Tverrgående metafysær fraktur

  • Inkluderer både Colles og Smith frakturer da vinkling ikke er et trekk

• Type II: Type I + ulna styloid fraktur

• Type III: Fraktur som involverer radiokarpalleddet

  • Inkluderer både Barton og omvendt Barton frakturer

  • Inkluderer også Chauffeur frakturer

• Type IV: Type III + ulna styloid fraktur

• Type V: Tverrgående fraktur involverer distalt radioulnarledd

• Type VI: Type V + ulna styloid fraktur

• Type VII: Komminutt fraktur med involvering av både radiokarpal og radioulnarledd

• Type VIII: Type VII + ulna styloid fraktur [14][15]

Selv om klassifikasjonen virker komplisert, er det egentlig en fire-type klassifikasjon (odde nummererte typer), med hver type som har en subtype som inkluderer ulna styloid fraktur (de jevne nummererte typene).

Pasienter heler ofte godt uten komplikasjoner. Hvis forskyvningen av Colles fraktur sees noen uker etter reduksjon, er det viktig å ta og sjekke røntgenbilder en uke til ti dager etter skade. Mulige komplikasjoner kan inkludere:

• Malunion

• Vedvarende forskyvning av carpus

• Forkortelse av radius

• Stivhet i håndleddet og underarmen

Noen svært sjeldne komplikasjoner kan være:

• Carpaltunnelsyndrom

• Sudeck's atrofi

• Ulnar og radial kompresjonsnevropati [16]

Diagnose

Røntgenbilde av en Colles fraktur i venstre håndledd ledsaget av en ulna styloid fraktur [17].

En grundig historie, inkludert mekanismen bak skaden, er viktig for å mistenke en Colles fraktur. Diagnosen blir oftest stilt ut fra tolkning av posteroanterior og laterale røntgenbilder alene [18].

Den klassiske Colles frakturen har følgende kjennetegn:

• Tverrgående fraktur av radius

• 2,5 cm (0,98 tommer) proksimalt for radiokarpalleddet

• Dorsal forskyvning og dorsal vinkling, sammen med radial tilt

Andre kjennetegn på vanlige røntgenbilder kan inkludere:

• Radial forkortelse

• Tap av ulnar inklinasjon

• Radial vinkling av håndleddet

• Komminusjon ved bruddstedet

• Assosiert fraktur av ulna styloidprosess i mer enn 60 % av tilfellene [19].

Differensialdiagnose / Assosierte Skader

• Scapholunate ligament skade

• Median nerve skade

• TFCC (triangulær fibrocartilage kompleks) skade, opptil 50 % når ulna styloid fraktur også er tilstede

• Karpal ligament skade: Scapholunate Instabilitet (mest vanlig), lunotriquetral ligament

• Sene skade, attrisjonell EPL ruptur, vanligvis behandlet med EIP senetransferering

• Kompartment syndrom

• Ulna styloid fraktur

• DRUJ (Distal Radial Ulnar Joint) Instabilitet

• Galeazzi fraktur: Sterkt assosiert med distale 1/3 radial skaft frakturer [20]

Utfallsmål

• DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand): En spørreskjemaundersøkelse som vurderer funksjonelle begrensninger og symptomer relatert til øvre ekstremiteter, og benyttes ofte for å vurdere funksjonelle endringer etter brudd eller kirurgiske inngrep [7].

• Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE): Et spesifikt verktøy for vurdering av smerte og funksjon i håndleddet. Det er et validert skjema som vurderer både smerte og funksjonell påvirkning etter håndleddsfrakturer, og er særlig nyttig for å måle endringer over tid [21].

• Green Score: Et poengsystem for vurdering av behandlingsutfall ved håndleddsfrakturer. Det vurderer både funksjon og estetikk etter behandlingen, og brukes i klinisk praksis for å vurdere behandlingsresultater [22].

• O'Brian Score: Et scoringssystem brukt for å vurdere resultatene etter behandling av håndleddsfrakturer, spesielt i forhold til håndleddets funksjon og smerte [23].

Medisinsk Behandling

Behandlingen av Colles-frakturer avhenger av type brudd, pasientens alder og aktivitetsnivå, kirurgens preferanser og pasientens ønsker om immobilisering og tilbakevending til aktivitet. Colles-frakturer er svært vanlige, og det er utviklet mange behandlingsmetoder for å stabilisere bruddene og tillate beinheling. Det ultimate målet er å få håndleddet tilbake til sitt tidligere funksjonsnivå.

Behandlingen av en Colles-fraktur avhenger av alvorlighetsgraden av bruddet. Et udisplassert brudd kan behandles konservativt med en gips. Gipsen påføres med den distale fragmentet i palmarfleksjon og ulnar deviasjon.

Surgical alternativer kan inkludere ekstern fiksering, intern fiksering, perkutane pinneinnsettinger og benersatz.

Et brudd med mild angulering og forskyvning kan kreve lukket reduksjon. Betydelig angulering og deformasjon kan kreve åpen reduksjon og intern fiksering eller ekstern fiksering. En volar underarmskinne er best for midlertidig immobilisering av underarm, håndledd og håndbrudd, inkludert Colles-fraktur.

En høyere grad av ustabilitet øker sannsynligheten for operativ behandling.

Bruddets mønster, graden av forskyvning, stabiliteten i bruddet, samt pasientens alder og fysiske krav vil bli vurdert når den beste behandlingsmetoden skal bestemmes [24][25].

Fysioterapibehandling

Mange pasienter vil henvende seg til fysioterapeut med smerte, ødem, nedsatt bevegelsesomfang, nedsatt styrke og reduserte funksjonelle evner. Når en Colles-fraktur har helet, anbefales rehabilitering for å gjenopprette funksjon og styrke til det bruddne håndleddet. Den primære fokuset i tidlig rehabilitering er å mobilisere håndleddet, noe som vanligvis begynner cirka 7-8 uker etter bruddet. Hvis frakturen har blitt behandlet med et intern fikseringsapparat, kan tidlig mobilisering begynne så tidlig som en uke etter operasjon. Det bør utvises forsiktighet ved frakturer som har blitt behandlet med ekstern fiksering, da håndleddet ofte holdes i en pronert posisjon. Dette kan disponere pasienten for en kontraktur ved distale radioulnarledd. Andre bløtvevsskader som kan påvirke rehabiliteringsprosessen inkluderer ødem, kasteimpingement, infeksjon, osteomyelitt, sammenvoksede arr, muskelspenninger, leddkapselspenninger, nevrovaskulære skader, ligamentsskader og post-traumatisk artrose.

Tidlig Rehabilitering

Et av hovedmålene i tidlig rehabilitering er å gjenopprette normalt bevegelsesomfang (ROM) i håndleddet med både passiv ROM og progresjon til aktiv ROM. Håndleddets fleksjon og ekstensjon er ofte de første bevegelsene som fokuseres på, og treningen skal skje innenfor pasientens smertefrie tilgjengelige bevegelsesområde. Tilførsel av ROM-øvelser bidrar til å begrense arrvev og adhesjoner som ofte oppstår etter kirurgi. Det er også viktig å fokusere på bevegelse i leddene over og under (skulder, albue og fingre) i alle faser av rehabiliteringen. En primær fokusering i tidlig rehabilitering er å redusere smerte og mengden ødem i håndledd- og håndområdet.

Sub-akutt fase

I den neste fasen av rehabiliteringen av Colles-fraktur fortsetter fokuset å være på økning av håndleddets ROM og starten på styrkeøvelser. For frakturer som ble behandlet kirurgisk, bør ROM gjenopprettes mellom 6 til 8 uker etter operasjonen. Eksempler på ROM-øvelser som kan utføres inkluderer:

• Håndledd fleksjon/ekstensjon

• Radial/ulnar avvik

• Pronasjons/supinasjonsbevegelse

• Lage en neve og åpne hånden.

I sub-akutt fasen kan ROM-øvelser progresseres til styrketrening ved å bruke vekter i hånden eller ved å utføre grepøvelser med en skumball eller et håndkle. Under styrketrening er det viktig å adressere alle underarmsmuskler, men også de eksterne og interne håndmusklene, og gradvis bygge opp motstand etter hvert som individet blir sterkere. I løpet av denne fasen kan progressiv tøyning begynne for å øke tilgjengelig ROM. Hver tøyning bør holdes i 30-60 sekunder i 3 repetisjoner. Hvis pasienten ikke tåler en langsom, langvarig tøyning, kan kortere tøyninger på 10 sekunder utføres med 10 repetisjoner.

Modaliteter

Varme/Parafinvoks

Varme, enten i form av varmepakke eller parafinvoks, kan være svært gunstig i de tidlige stadiene for å øke bevegelsesområdet (ROM) og redusere smerte. Det brukes ofte sammen med kuldeterapi for å forbedre venøs retur. Studien viser at varmeterapi kan bidra til økt blodstrøm og redusert stivhet i leddene, og gir dermed smertelindring. Parafinvoks har spesielt fordeler for å gi en dypere penetrasjon av varmen inn i vevet, som kan hjelpe med å redusere muskelspenninger og stivhet i håndleddet etter Colles-frakturen.

Massasje

Massasje kan være effektiv for å redusere arrvev og retrograd massasje kan redusere hevelse etter fraktur. En stor fordel med massasje er at det kan læres bort til pasienten, slik at de kan fortsette behandlingen på egenhånd hjemme. Massasje kan bidra til å løsne opp stive muskelgrupper og hjelpe til med å forbedre blodgjennomstrømningen til det berørte området, noe som fremmer tilheling.

Kryoterapi

Kryoterapi er en effektiv modalitet for å kontrollere ødem i den akutte fasen etter traume og under rehabilitering, på grunn av dens evne til å redusere blodstrøm gjennom vasokonstriksjon, noe som begrenser mengden væske som lekker ut fra kapillærene til det interstitiell væskenivået. Kryoterapi kan også kombineres med kompresjon og heving for behandling av ødem. For å kontrollere smerte med kryoterapi bør modaliteten påføres i 10-15 minutter, noe som kan resultere i smertelindring i opptil 2 timer etter påføring. Forsiktighetsregler ved bruk av kryoterapi inkluderer: over en overfladisk nervegren, over et åpent sår, ved dårlig følelse eller mental tilstand, samt hos svært unge eller eldre pasienter. Kontraindikasjoner for kryoterapi inkluderer akutt febril sykdom, vasospasme (f.eks. Raynauds sykdom), kryoglobulinemi og kald urtikaria.

Elektrisk Stimulering

Bruken av transkutan elektrisk nervestimulering (TENS) kan benyttes som et supplement i alle faser av rehabilitering for å adressere smerte, men kan være spesielt nyttig for pasienter som øker aktivitetsnivået i håndleddet. Konvensjonell (høyfrekvent) TENS er nyttig for å bryte smertesyklusen gjennom en lang behandlingstid, opp til 24 timer om dagen. Lavfrekvent TENS er en annen form for elektrisk stimulering som er effektiv for å redusere smerte ved å målrette motoriske eller nociseptiv A-delta nerver. Lavfrekvent TENS har vist seg å være effektivt for smertelindring i opptil 4-5 timer etter behandling. Litteraturen er fortsatt ikke konklusiv på dette området, og resultatene fra en studie kan motstride eller styrke resultatene fra en annen. Det er imidlertid bevis som støtter de gunstige effektene av elektrisk stimulering, spesielt når det kombineres med fysioterapiøvelser.

Trening

Trening er fordelaktig for å gjenopprette bevegelsesområdet og er avgjørende for å styrke hånden, håndleddet, albuen og skulderen. Immobillitet i håndleddet har en stor effekt på bevegelsesområdet og styrken. Øvelser for å øke ROM kan være så enkle som å gå hånden oppover veggen, mens øvelser som å rive papir, skrive og tegne er flotte for å styrke håndleddet og forbedre styrken og fingerferdigheten. Evnen til å bruke motstand og gripe med tommel og pekefinger er avgjørende for å forbedre funksjonen og gjenopprette uavhengighet i daglige aktiviteter (ADLs). Selv enkle oppgaver som å knappe igjen en skjorte kan være utfordrende etter en Colles-fraktur.

Kilder

1. http://www.handandwristinstitute.com/colles-fracture/

2. T. M. Molder, E. Vernon Stabler, M.D., and William H. Cassebaum,M.D.; Colles fracture: evaluation and selection of the therapy; the journal of trauma and acute case surgery. 1965; volume 5 issue 4.(Level of Evidence 1B)

3. Stephen Balsky, Rehabilitation protocol for undisplaced Colles' fractures following cast removal, the journal of the Canadian chiropractic association.(Level of evidence 4)

4. Physio vibes Colles fracture Available from:https://www.youtube.com/watch?v=250hYdgaegI (last accessed 6.12.2019)

5. http://emedicine.medscape.com/article/1245884-overview#a11

6. http://www.orthopaedicsone.com/display/MSKMed/Distal+radius+%28Colles%29+fractures

7. MacDermid JC, Roth JH, Richards RS. Pain and disability reported in the year following a distal radius fracture: a cohort study. BMC Musculoskeletal Disord. 2003;4:24.

8. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC, O’Dowd KJ., Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev. 1985;7:178–208.

9. Owen RA, Melton LJ, 3rd, Johnson KA, Ilstrup DM, Riggs BL., Incidence of Colles’ fracture in a North American community. Am J Public Health. 1982;72(6):605–607.

10. Munk PL, Munk P, Ryan A. Teaching Atlas of Musculoskeletal Imaging. Thieme Medical Pub. (2007) ISBN:1588903729.

11.  Hoynak BC, Hopson L. EMedicine. Wrist Fractures.http://emedicine.medscape.com/article/828746-overview (Acessed 2 July 2009).

12.  Joseph TN. Medline Plus. Colles' Wrist Fracture.http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000002.htm (Accessed 2 July 2009).

13.  http://emedicine.medscape.com/article/1245884-overview#a11

14.  Bohndorf K, Imhof H, Pope TL. Musculoskeletal Imaging, A Concise Multimodality Approach. George Thieme Verlag. (2001) ISBN:1588900606.

15.  Reiser M, Baur-Melnyk A. Musculoskeletal Imaging. TIS. (2008) ISBN:3131493410.

16. https://www.kenhub.com/en/library/anatomy/colles-fracture

17. https://commons.wikimedia.org/wiki/File%3ACollesfracture.jpg

18.  Adam,, Greenspan,. Orthopedic imaging : a practical approach. Beltran, Javier (Professor of radiology), (Sixth edition ed.). Philadelphia. 

19.  Sarwark, John F. Rosemont, Ill.: American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010

20.  https://www.eorif.com/colles-fracture

21.  Arora R, Gabl M, Gschwentner M, Deml C, Krappinger D, Lutz M. A comparative study of clinical and radiologic outcomes of unstable colles type distal radius fractures in patients older than 70 years: nonoperative treatment versus volar locking plating. J Orthop Trauma. 2009;23(4):237-242.

22.  Wright TW, Horodyski M, Smith DW. Functional outcome of unstable distal radius fractures: ORIF with a volar fixed-angle tine plate versus external fixation. J Hand Surg Am. 2005;30(2):289-299.

23.  Tremayne A, Taylor N, McBurney H, Baskus K. Correlation of impairment and activity limitation after wrist fracture. Physiother Res Int. 2002;7(2):90-99.

24.  Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics. Colles Fracture. http://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx(Accessed 2 July 2009)

25.  https://en.wikipedia.org/wiki/Colles%27_fracture

26.  Bosch J, Walsh M. Standard of care: Distal upper extremity fractures. The Brigham and Women's Hospital Web site. http://www.brighamandwomens.org/Patients_Visitors/pcs/rehabilitationservices/Physical%20Therapy%20Standards%20of%20Care%20and%20Protocols/Upper%20Extremity%20-%20Distal%20Fracture%20OT%20SOC.pdf.

27. http://morphopedics.wikidot.com/physical-therapy-management-of-colles-fracture

28. Smith D, Henry M. Volar fixed-angle plating of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg. 2005;13:28-36

29. Slutsky DJ, Herman M. Rehabilitation of distal radius fractures: a biomechanical guide. Hand Clin. 2005;21(3):455-468.

30. Rischak GD, Krasteva A, Schneider F, Gulkin D, Gebhard F, Kramer M. Physiotherapy after volar plating of wrist fractures is effective using a home exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(4):537-544. 

31. Kisner CC, LA. Therapeutic exercise. foundations and techniques. 5th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; 2007:928.

32. Balsky S, Goldford RJ. Rehabilitation protocol for undisplaced Colles’ fractures following cast removal. The Journal of the Canadian Chiropractic Association. 2000 Mar;44(1):29.

33. Michlovitz SL, LaStayo PC, Alzner S, Watson E. Distal radius fractures: therapy practice patterns. Journal of hand therapy. 2001 Oct 1;14(4):249-57.

34. Dionyssiotis Y, Dontas IA, Economopoulos D, Lyritis GP. Rehabilitation after falls and fractures. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2008;8(3):244-50.

35. Valdes K, Naughton N, Burke CJ. Therapist-supervised hand therapy versus home therapy with therapist instruction following distal radius fracture. The Journal of hand surgery. 2015 Jun 1;40(6):1110-6.

36. Swenson C, Swärd L, Karlsson J. Cryotherapy in sports medicine. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 1996 Aug 1;6(4):193-200.

37. Cameron M. Physical agents in rehabilitation. from research to practice. 3rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009:457.

38. Swenson C, Swärd L, Karlsson J. Cryotherapy in sports medicine. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 1996 Aug 1;6(4):193-200.

39. Pho C, Godges J. Colles' fracture. KPSoCal Ortho PT Residency Web site.http://scal-assets.s3.amazonaws.com/scal-pt-residencyfellowship/04WristandHand%20Region/20Wrist-CollesFracture.pdf

40. Dias JJ, Wray CC, Jones JM, Gregg PJ. The value of early mobilisation in the treatment of Colles' fractures. 1987;69(3); 463-7. (level of evidence 1a)