Diagnostiske bilder – Relevans for fysioterapi

Bildediagnostikk er en uvurderlig ressurs i vurderingen av muskel- og skjelettlidelser og fungerer som et viktig verktøy for fysioterapeuter når det brukes riktig. Teknologier som MR, røntgen, CT og beinskanninger representerer sentrale metoder innen diagnostisk bildediagnostikk. Disse metodene bidrar til presis diagnose, prognose, intervensjonsplanlegging og vurdering av skader og dysfunksjoner som fysioterapeuter behandler regelmessig. For å maksimere nytteverdien og unngå ulemper, er det avgjørende å forstå når bildediagnostikk er hensiktsmessig. Overforbruk kan føre til økte kostnader og unødvendige inngrep, mens underforbruk kan føre til mangelfull diagnostikk og behandlingsplanlegging.

Sammendrag

Nytten av bildediagnostikk

Riktig bruk av bildediagnostikk gir fysioterapeuter mulighet til å:

• Identifisere strukturelle skader som brudd eller degenerative forandringer.

• Vurdere sykdomsprogresjon, slik som ved osteoporose gjennom beinskanninger.

• Optimalisere behandlingsintervensjoner basert på nøyaktige anatomiske og funksjonelle funn.

  
  

Overforbruk og underforbruk

Forskning viser at bildediagnostikk noen ganger brukes for lite eller for mye, avhengig av kontekst:

• Underforbruk: X-ray blir ofte ikke benyttet nok for å bekrefte brudd, og beinskanninger for å vurdere osteoporose kan være underrapportert i klinisk praksis[1].

• Overforbruk: På den andre siden er det dokumentert overbruk av røntgen og MR i tilfeller av akutte, ukompliserte korsryggsmerter, som sjelden krever bildediagnostikk og som ofte kan behandles konservativt[2][3][4].

  
  

Internasjonal praksis

I flere land, inkludert Norge, Australia, Canada, Sør-Afrika, Nederland og Storbritannia, er det vanlig praksis at fysioterapeuter har direkte tilgang til diagnostisk bildediagnostikk. Dette gir dem mulighet til å bestille relevante undersøkelser uten henvisning fra lege. I USA har militære fysioterapeuter i flere tiår hatt tillatelse til å direkte rekvirere bildediagnostiske undersøkelser. Dette understreker fysioterapeutens økende rolle i primærhelsetjenesten. Videre inkluderer akkrediteringsstandardene for fysioterapiutdanning i USA spesifikke krav til kompetanse innen diagnostisk bildediagnostikk[5][6].

Magnetisk resonanstomografi (MRI)

Magnetisk resonanstomografi (MRI) er en avansert bildediagnostisk metode som kartlegger hydrogenatomer i kroppen. Hydrogenatomer er ideelle for denne teknikken på grunn av deres enkle struktur med én proton og høy magnetisk moment[7]. Når kroppen plasseres i et sterkt magnetfelt, forårsaker dette resonans i hydrogenprotonene. MR-maskinen kan deretter registrere posisjonene til protonene og bruke denne informasjonen til å lage detaljerte bilder. Siden omtrent 75 % av menneskekroppen består av vann, gjør dette MRI i stand til å skape svært nøyaktige bilder av kroppens ulike regioner.

Det finnes flere typer MRI, avhengig av hvordan signalforfallet fanges opp:

• T1-vektet MRI: Fanger tidlig signalforfall, altså kort tid etter at protonene er posisjonert.

• T2-vektet MRI: Fanger signalforfall på et senere tidspunkt, etter noe protonmigrasjon fra den opprinnelige resonansen[7].

Fordeler med MRI

• Høy detaljgrad: Gir bedre visualisering av vev og skiller unormale fra normale strukturer.

• Flere bildesnitt: Kan ta bilder i flere plan for en omfattende anatomisk oversikt.

• Ingen stråling: Bruker ikke ioniserende stråling, noe som gjør den trygg for gjentatt bruk.

Ulemper med MRI

• Høy kostnad: MRI er dyrere enn mange andre diagnostiske metoder.

• Tidskrevende: Krever lang eksponeringstid for nøyaktige bilder.

• Bevegelsesartefakter: Bevegelse kan føre til forvrengning av bildene.

• Klaustrofobi: Opptil 10 % av pasienter har vansker med å tolerere prosedyren på grunn av angst eller klaustrofobi[7].

  
  

Vanlige forkortelser for MRI

• FS: Fat Suppressed

• FATSAT: Fat Saturation

• STIR: Short Inversion Recovery Time Imaging

• FSE: Fast Spin Echo

• Gad: Gadolinium (kontrastmiddel)

  
  

Hybrid MRI-sekvenser

Disse oppstår gjennom manipulasjon av radiobølger og deres frekvens, og brukes for spesifikke diagnostiske formål:

• Gradient Echo: Øker sensitiviteten for jernkomplekser (f.eks. ved defekter i leddbrusk eller muskelblødning), men kan redusere bildekvaliteten nær metallimplantater.

• Spin Echo: Forbedrer vevskontrast og visualisering av meniskskader.

• Stimulated Echo: Reduserer signalinterferens, nyttig for å studere spesifikke molekylære bevegelser i vev[7].

  
  

T1-vektet MRI

• Styrker: Viser anatomiske strukturer tydelig.

• Lysområder: Fett og meniskskader vises som lyse områder.

• Mørkere områder: Vann, CSF, muskler, sener og ligamenter vises som gråtoner. Luft og kortikalt bein vises som mørke områder.

  
  

T2-vektet MRI

• Styrker: Fremhever kontrast mellom normale og unormale vev, særlig væskefylte lesjoner.

• Lysområder: Vann og CSF vises som lyse områder.

• Mørkere områder: Fett, muskler, sener, ligamenter og brusk vises som gråtoner. Luft og kortikalt bein vises mørkt (med unntak av væske i lungene).

  
  

Protondensitet (PD)-bilder

• Viser tettheten av protoner i vevet.

• Tette områder: Kortikalt bein og beinmarg vises hvite.

• Mindre tette områder: Væsker og bløtvev vises som mørkere områder.

  
  

Kontraindikasjoner for MRI

MRI er ikke trygt for pasienter med:

• Pacemakere

• Aneurismeklemmer

• Cochleaimplantater

• Fremmedlegemer i øyet eller andre sensitive områder

Sikkerhetsforanstaltninger: Metalliske gjenstander som oksygentanker, infusjonsstativ, stetoskop og hårnåler må fjernes fra rommet for å unngå skade.

Radiografi (Røntgen)

Radiografi, ofte kjent som røntgen, er bruken av røntgenstråler for å visualisere interne strukturer i kroppen. Denne metoden brukes i medisinske sammenhenger for å diagnostisere eller behandle pasienter ved å lage bilder som viser tilstedeværelse eller fravær av sykdommer, fremmedlegemer, og strukturelle skader eller anomalier. Selve røntgenstrålene refererer til strålingen som brukes, mens bildene som skapes, korrekt bør kalles filmer, radiografier eller plain film-studier i medisinsk terminologi[8].

Vanlige Feilkilder i Radiografi

1. Heel-effekt

   • Denne visuelle feilen oppstår fordi røntgenstråler som frigjøres fra maskinen, ikke er jevnt fordelt. Maskinens katodeside avgir flere fotoner enn anodesiden, noe som fører til overeksponering på katodesiden og undereksponering på anodesiden. For å motvirke dette plasserer teknikere den tykkeste delen av kroppsområdet nærmest katoden og den tynneste delen nærmest anoden.

2. Artefakter

   • Feil som gir en unormal fremstilling på radiografien, ofte som falske funn eller fremmedlegemer. Dette kan skyldes fingeravtrykk eller små partikler på kassettplatene som holder røntgenfilmen.

3. Eksponering

   • Mengden ioniserende stråling måles ut fra tid, energinivå og antall røntgenfotoner. Teknikere kan justere eksponeringen for å fremheve spesifikke strukturer. Overeksponering øker synligheten av bein, mens undereksponering fremhever bløtvev.

4. Bevegelse

   • Bevegelse fra pasienten under eksponering kan føre til uskarpe bilder.

5. Filmbehandling

   • Feil under prosesseringen av filmen kan forårsake forstyrrelser i kontrast, detaljnivå eller tetthet på det ferdige bildet.

     
     

Radiodensitet og Vevstetthet

Radiodensitet refererer til hvordan vev fremstår på en radiografi, avhengig av tetthet. Strukturer rangeres etter stigende radiodensitet:

• Luft: Svart (f.eks. lunger, tarm, trachea).

• Fett: Mørk grå (f.eks. tykkere fettvev).

• Muskler, sener, organvev: Nøytral eller midt-grå.

• Bein: Cancelløst bein fremstår som lys grå, mens kortikalt bein fremstår som hvitt.

• Kontrastmiddel: Hvitt.

• Metall: Hvitt (f.eks. smykker, tannfyllinger, ortopedisk utstyr).

  
  

Feilkilder i Tolking av Radiografier

Radiografier gir todimensjonale bilder av tredimensjonale strukturer, noe som kan føre til tolkefeil. For å redusere slike feil tas ofte bilder fra flere vinkler.

Fire Prinsipielle Feilkilder

1. Forstørrelse

   • Skyldes at røntgenstråler sprer seg i en konisk form. Strukturer nær strålekilden fremstår større enn de som er lengre unna.

2. Forlengelse (Elongation)

   • Oppstår i perifere områder av røntgenstrålen, hvor økt vinkel fører til at strukturer ser utstrakte eller «spredt ut».

3. Forkortelse (Foreshortening)

   • Motsatt av forlengelse. Oppstår når kroppsdelen som undersøkes, er vinklet i forhold til hovedstrålen, og fremstår kortere.

4. Superimposisjon

   • Anatomiske strukturer som ligger over hverandre, kan skape inntrykk av høyere tetthet eller gi inntrykk av nye, falske strukturer.

     
     

Praktiske Anbefalinger

For å oppnå mest mulig nøyaktige radiografier bør teknikkene justeres for å minimere feilkildene. Ved tolking er det viktig å være klar over de iboende begrensningene ved todimensjonale bilder og benytte flere vinkler for å få et mer helhetlig bilde. Dette bidrar til sikrere diagnostikk og behandlingsvalg.

Datatomografi (CT-Scan)

Datatomografi (CT) er en bildeteknikk som kombinerer flere røntgenbilder tatt fra ulike vinkler for å lage tverrsnittsbilder av kroppens strukturer. Disse tverrsnittsbildene er vanligvis 1–3 mm tykke, avhengig av vevstype og plassering. CT-skanning brukes primært til å diagnostisere beinsykdommer, men kan også være nyttig for å vurdere mykvevsdysfunksjoner. Sammenlignet med MR er CT-skanning mindre effektiv for å oppdage mykvevsskader, da forskjellene i røntgenabsorpsjon mellom skadet og friskt vev ikke er tilstrekkelig tydelige. Likevel har CT-skanning fordeler som høy hastighet, relativt lave kostnader og bruk i tilfeller der MR er kontraindisert[9].

Eksempler på CT-bruksområder

1. Traumatiske skader

   • Identifikasjon av brudd, indre blødninger eller andre akutte skader.

2. Degenerative tilstander

   • Diagnose av tilstander som spinal stenose og artrose når MR ikke kan brukes.

3. Postoperative forhold

   • Vurdering av kirurgiske resultater eller komplikasjoner.

4. Neoplastiske tilstander

   • Oppdagelse av svulster eller metastaser i bein og andre strukturer.

5. Infeksiøse prosesser

   • Kartlegging av infeksjoner i skjelettet eller nærliggende strukturer.

6. Bildeveiledning

   • Bruk av CT for å styre injeksjoner, biopsier eller aspirasjoner.

7. Avvik i benstruktur

   • Identifikasjon av unormal benstilling, som skoliose.

8. Spinal tilstander

   • Undersøkelse av ryggmargen og ryggstrukturen når MR er kontraindisert[10].

     
     

Fordeler med CT-skanning

• Rask prosess: CT-skanninger kan gjennomføres på kort tid, noe som gjør dem spesielt nyttige i akutte situasjoner.

• Kostnadseffektivitet: Lavere kostnader sammenlignet med MR.

• Alternative muligheter: Et godt alternativ for pasienter der MR ikke er mulig, for eksempel på grunn av metallimplantater eller klaustrofobi.

• Detaljerte bilder: Gir presise bilder av bein og harde strukturer.

  
  

Begrensninger ved CT-skanning

Selv om CT-skanning gir gode detaljerte bilder av harde vev som bein, er den mindre egnet for å visualisere subtile endringer i mykvev. Dette gjør MR bedre egnet for diagnostisering av visse tilstander som muskelskader, ligamentproblemer eller inflammatoriske prosesser.

Ved å kombinere nøyaktigheten og effektiviteten til CT med korrekt vurdering av indikasjonene, kan denne teknikken være en uvurderlig ressurs i diagnostikken av ulike tilstander.

Benskanning (Bone Scan)

Benskanning er en bildeteknikk som benytter et radioaktivt stoff for å identifisere områder med økt metabolsk aktivitet i bein, som indikerer helingsprosesser eller patologiske forandringer. Teknikken fungerer ved å trekke blod fra pasienten og merke det med et beinspesifikt radiofarmasøytisk stoff. Dette stoffet sender ut gammastråling, som kan detekteres ved hjelp av et eksternt gammakamera. Det merkede blodet injiseres tilbake i pasienten intravenøst, og det samler seg på steder med høy beinmetabolisme, som ved skader eller sykdom. Benskanning er spesielt nyttig for å avdekke beinskader innen 24–48 timer etter skade, eller når forskyvninger er for små til å bli oppdaget med røntgen eller CT[9].

Indikasjoner for Benskanning

Benskanning kan brukes til en rekke medisinske formål, inkludert:

1. Primære og metastatiske beinsvulster

   • Påvisning og overvåkning av beinrelaterte krefttyper.

2. Sykdomsprogresjon eller behandlingsrespons

   • Vurdering av hvordan sykdom eller terapi påvirker beinmetabolismen.

3. Pagets sykdom i bein

   • Diagnose og oppfølging av denne metabolske beinsykdommen.

4. Stressfrakturer eller skjulte brudd

   • Påvisning av små eller ikke-synlige brudd på røntgen.

5. Traume

   • Både ved ulykker og ved mistanke om ikke-ulykkesrelaterte skader.

6. Osteomyelitt

   • Diagnostikk av infeksjoner i beinvevet.

7. Muskel- og skjelettbetennelser eller infeksjoner

   • Identifikasjon av inflammatoriske prosesser i bein og nærliggende strukturer.

8. Beinlevedyktighet

   • Vurdering av beintransplantater, beininfarkter eller osteonekrose.

9. Metabolsk beinsykdom

   • Undersøkelse av sykdommer som påvirker beinmetabolismen.

10. Artrittsykdommer

    • Diagnose og oppfølging av inflammatoriske leddsykdommer.

11. Proteseløsning eller infeksjon

    • Påvisning av komplikasjoner knyttet til leddproteser.

12. Muskulært skjelettsmerte

    • Utredning av smerte med mistenkt muskel- eller skjelettrelatert årsak.

13. Myositis ossificans

    • Påvisning av ossifiserende muskelvev.

14. Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS 1)

    • Identifisering av endringer i beinvev ved refleksdystrofi.

15. Unormale radiologiske eller laboratoriefunn

    • Oppfølgning av avvik på tidligere undersøkelser.

16. Distribusjon av osteoblastisk aktivitet

    • Kartlegging før administrering av radiofarmasøytisk behandling for beinsmerte[11].

Fordeler ved Benskanning

• Tidlig oppdagelse: Effektiv innen 24–48 timer etter skade.

• Høy sensitivitet: Avdekker endringer som ikke sees på røntgen eller CT.

• Presis lokalisering: Kartlegger nøyaktig hvor patologiske prosesser pågår.

Ved riktig bruk gir benskanning viktig informasjon om beins helse og funksjon, noe som er uvurderlig for diagnostikk og behandlingsplanlegging.

Kilder:

1.   Van Tulder MW, Tuut M, Pennick V, Bombardier C, Assendelft WJJ. Quality of primary care guidelines for acute low back pain. Spine. 2004;29(17):E357-62. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15534397.

2.   Freeborn DK, Shye D, Muttooty JP, Eraker S, Romeo J. Primary care physicians’ use of lumbar spine imaging. Journal of General Internal Medicine. 3-9.

3.   Carey TS, Garrett J, Back C, Project P. Patterns of ordering diagnostic tests for patients with acute low back pain. Medicine. 1996.

4.   Anon. Isaacs_MRI_2004.

5.   Keil AP, Baranyi B, Mehta S, Maurer A. Ordering of diagnostic imaging by physical therapists: a 5-year retrospective practice analysis. Physical Therapy. 2019 Aug 1;99(8):1020-6.

6.   Rundell SD, Maitland ME, Manske RC, Beneck GJ. Survey of physical therapists’ attitudes, knowledge, and behaviors regarding diagnostic imaging. Physical Therapy. 2021 Jan;101(1):pzaa187.

7.   McMahon KL, Cowin G, Galloway G. Magnetic resonance imaging: the underlying principles. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2011;41(11):806-19. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21654095. Accessed March 16, 2012.

8.   Biederman RE, Wilmarth MA, Editor CMDT. Diagnostic imaging in physical therapy: avoiding the pitfalls. Diagnostic Imaging.

9.   Swain J, Bush K. Diagnostic Imaging for Physical Therapists. St. Louis: Saunders Elsevier; 2009.

10.   American College of Radiology (ACR). ACR–ASNR–ASSR–SPR practice guideline for the performance of computed tomography (CT) of the spine. Diagnostic Imaging. 2011:1-7.

11.   American College of Radiology (ACR). ACR practice guideline for the performance of adult and pediatric skeletal scintigraphy (bone scan). North. 2007:1-5.