De quervain's tenosynovitt

De Quervain's tenosynovitt er en smertefull tilstand som rammer senene på tommelsiden av håndleddet. Den oppstår som følge av en overbelastning og innsnevring av det første dorsale seneføringsrommet, hvor abduktor pollicis longus (APL) og ekstensor pollicis brevis (EPB) passerer. Dette fører til nedsatt glidning mellom sener og seneskjeder, og medfører lokal inflammasjon, fortykkelse og i noen tilfeller stenosering av seneføringen¹,²,³. Hovedsymptomet er smerte ved radialsiden av håndleddet, som forverres ved tommelabduksjon, kraftgrep og ulnardeviering av håndleddet.

Etiologi og risikofaktorer

Den vanligste årsaken er kronisk overbelastning av tommelen og håndleddet ved gjentatte bevegelser som involverer grep, vri eller løfting²,³. Typiske aktiviteter inkluderer pianospilling, snekring, fluefiske, databruk og andre repetitive håndbevegelser. En særlig utsatt pasientgruppe er mødre til nyfødte, som gjentatte ganger løfter barnet med tomlene i radialabduksjon og håndleddene i alternerende ulnar- og radialdeviasjon.

Tilstanden er derfor klassifisert som en funksjonell overbelastningsskade. Det antas at den patofysiologiske prosessen i mange tilfeller involverer degenerative forandringer snarere enn klassisk inflammasjon – såkalt tendinose – med myxoid degenerasjon og fibrotiske forandringer i seneskjeden⁴,⁵. Dette skiller den fra akutt synovial betennelse og er viktig ved valg av behandlingsstrategi.

Anatomiske forhold

De to affiserte senene – APL og EPB – har sitt utspring fra dorsalsiden av radius, ulna og membrana interossea. De passerer gjennom et fibrøst-ossøst tunnel på radialsiden av håndleddet, avgrenset av processus styloideus radii og det overliggende ekstensorretinaklet⁶. I dette seneføringsrommet (det første dorsale rom) er det lite plass, og selv små hevelser kan føre til betydelig friksjon og smerte. Når seneskjeden blir fortykket, kan dette føre til mekanisk inneklemming av senene, med redusert bevegelse og økt smerte.

Epidemiologi

Prevalensen er estimert til ca. 0,5 % hos menn og 1,3 % hos kvinner, med høyest forekomst blant personer mellom 40 og 50 år⁷. Det ses ofte hos pasienter med tidligere epikondylitter (lateral eller medial), og bilateral affeksjon er ikke uvanlig hos nybakte mødre⁴. I industrielle yrker som innebærer hyppige grep eller håndleddsbevegelser, er punktprevalensen rapportert å være så høy som 8 % når pasientene har både smerter og positiv Finkelstein-test².

Differensialdiagnoser

Ved vurdering av radialt håndleddsmerte må man utelukke flere tilstander:

• Artrose i første carpometakarpalledd (CMC-ledd)

• Trigger-tommel

• Wartenbergs syndrom (affeksjon av n. radialis superficialis)

• Fraktur i scaphoid eller processus styloideus radii

• Intersection syndrome

• Ruptur av ekstensorsener

  
  

Klinisk bilde

Typiske symptomer inkluderer en konstant verkende, brennende eller trekkende smerte på tommelsiden av håndleddet, lokalisert ved basis av tommelen og processus styloideus radii. Smerten stråler ofte proksimalt opp i underarmen og forverres ved aktiviteter som krever grep, løfting eller rotasjon av håndleddet – for eksempel ved å åpne lokket på en krukke⁸. Mange rapporterer forverring om natten.

Undersøkelse

• Palpasjon: Lokal ømhet over første dorsale seneføringsrom og processus styloideus radii²

• Hevelse: Kan være synlig og palperbar i anatomiske snusdåsen

• Bevegelse: Redusert aktiv og passiv CMC-abduksjon av tommelen

• Fortykkelse og krepitasjon: Palpabel fortykning av seneskjeden, eventuelt med krepitasjon ved aktiv bevegelse⁹

• Sensibilitet og kraft: I noen tilfeller rapporteres svakhet og parestesier i hånden³

Finkelstein-test:

• Pasienten knytter hånden med tommelen innelukket i fingrene

• Deretter utføres en sakte passiv ulnardeviering av håndleddet

• En positiv test gir skarp smerte langs radialsiden av håndleddet⁴

Diagnostiske tiltak

De fleste tilfeller kan diagnostiseres klinisk. Ved usikkerhet eller mistanke om annen patologi (som artrose eller fraktur) kan følgende vurderes:

• Ultralyd: Viser senefortykkelse og synovial væske

• MR: Viser inflammasjon eller degenerasjon i seneskjeder

• Røntgen: Utelukker artrose eller benpatologi

Behandling av de quervain’s tenosynovitt

Behandlingen av De Quervain’s tenosynovitt deles ofte inn i tre nivåer, eller behandlingssteg, avhengig av alvorlighetsgrad, varighet og pasientens respons på konservative tiltak. De fleste pasienter responderer godt på ikke-kirurgisk behandling, men i vedvarende tilfeller kan det bli aktuelt med injeksjonsbehandling eller kirurgi⁵.

Kinesologi Teip

Kjøp nå

Trinn 1: Konservativ behandling

Målet med konservativ behandling er å redusere smerte, dempe lokal inflammasjon og forhindre videre irritasjon av seneskjedene. Vanlige tiltak inkluderer:

• Pasientundervisning: Pasienten bør få informasjon om hvilke bevegelser som forverrer tilstanden, typisk gjentatte løft, grep og ulnar deviasjon av håndleddet⁵.

• Aktivitetsmodifisering: Midlertidig avlastning fra provoserende aktiviteter anbefales for å begrense mekanisk stress på APL og EPB.

• NSAIDs: Systemiske antiinflammatoriske legemidler kan benyttes i akuttfasen for å dempe symptomer.

• Kulde-/varmeterapi: Isposer kan brukes for å redusere inflammasjon i akuttfase, mens varme kan benyttes for å lindre muskelspenninger.

• Ortose: En underarmsortose som immobiliserer tommel og håndledd har vist god effekt. Ortosen skal redusere tommelens bevegelse og begrense ulnar deviasjon⁵.

  • Det er imidlertid uenighet i litteraturen om ortosens brukstid; noen anbefaler kontinuerlig bruk i 4–6 uker, mens andre foreslår kun ved smerte⁵,¹¹.

  • Weiss et al. rapporterte 19 % forbedring med kun ortose, men hele 57 % forbedring når ortose ble kombinert med NSAIDs¹².

• Fysioterapi og ergoterapi: Et multimodalt behandlingsopplegg med styrketrening, leddmobilisering og nervemobilisering anbefales, spesielt i senere faser.

• Ultralydbehandling: Kan benyttes for å lindre smerte og fremme blodsirkulasjon. Evidensen er foreløpig svak, med store metodologiske variasjoner i studier¹³,¹⁴.

Trinn 2: Kortikosteroidinjeksjon

Ved utilstrekkelig respons på konservativ behandling etter 4–6 uker, eller ved høy smerteintensitet, kan injeksjon av kortikosteroider være aktuelt. Effekten av én eller to injeksjoner er godt dokumentert, særlig når det kombineres med ortose⁷,¹³,¹⁷.

• Ultralydveiledede injeksjoner: Studier har vist bedre nøyaktighet og høyere klinisk effekt ved injeksjon styrt med ultralyd sammenlignet med manuell injeksjon¹⁵,¹⁶.

• Effekt: Ved korrekt administrasjon vil de fleste oppleve betydelig symptomlindring innen kort tid. Dersom to injeksjoner ikke gir effekt, vurderes kirurgi.

Trinn 3: Kirurgi

Kirurgi vurderes ved persisterende symptomer etter mislykket konservativ behandling. Inngrepet innebærer spalting av det første dorsale seneføringsrommet for å skape mer plass for senene.

• Mål: Gjenopprette fri glidning av senene, redusere trykket og forhindre videre skade.

• Utførelse: Kirurgi utføres vanligvis dagkirurgisk med lokal eller regional anestesi⁴.

• Etterbehandling: Pasienten starter med lette dagligdagse aktiviteter tidlig. Suturer fjernes etter 14 dager. Mild hevelse og ømhet kan vedvare i flere måneder.

Rehabilitering etter kirurgi eller injeksjon

Rehabiliteringen etter kirurgi eller kortikosteroidinjeksjon bør være gradvis og tilpasset pasientens toleranse. Følgende tiltak anbefales:

• Is/varme: Varme for å redusere muskelspenninger, is for å lindre akutt inflammasjon.

• Styrketrening: Skal følge en gradvis progresjon fra isometrisk → eksentrisk → konsentrisk inner range. Øvelsene bør ikke provosere smerte, og progresjon skjer kun når pasienten tolererer gjeldende nivå i minst én uke⁵.

  • Øvelser kan inkludere bruk av Theraputty, håndleddsekstensjon med lett motstand, og grepsøvelser.

• Nervemobilisering: Radialisnerven kan mobiliseres ved hjelp av spesifikke glideteknikker for å redusere nevrogen sensitivitet.

• Mobilisering: Mobilisering med bevegelse (mobilisation with movement) har vist effekt ved å redusere smerte og bedre bevegelighet. Dette innebærer en manuell radial glidning av karpalleddene samtidig som pasienten beveger tommelen i abduksjon og adduksjon⁵,²⁸. Kombinert med eksentrisk trening og elektroterapi har dette vist god effekt ved seks måneders oppfølging²⁹.

Røde flagg

Ved vurdering av pasienter med mistenkt De Quervain’s skal følgende faresignaler vurderes:

• Vedvarende rødhet og hevelse – kan indikere infeksjon

• Smerte ≥ 7/10 etter fire uker med konservativ behandling

• Pasient i yrker med høye krav til håndbruk, hvor det er vanskelig å unngå belastende bevegelser

Konklusjon

Effektiv behandling av De Quervain’s tenosynovitt krever en individualisert tilnærming basert på funksjonelle begrensninger, smertenivå og aktivitetskrav. Tidlig bruk av ortose og pasientundervisning i akuttfasen bidrar til å redusere symptomene og beskytte vevet. Fysioterapi med gradvis styrketrening, vevsbehandling og funksjonell mobilisering danner kjernen i rehabiliteringen. I tilfeller der konservativ behandling ikke fører frem, kan kortikosteroidinjeksjoner og i siste instans kirurgi gi god effekt. Behandlingsstrategien bør alltid bygge på klinisk vurdering og pasientens respons over tid.

Kilder:

1. Pagonis T, Ditsios K, Toli P, Givissis P, Christodoulou A. Improved corticosteroid treatment of recalcitrant de Quervain tenosynovitis with a novel 4-point injection technique. The American journal of sports medicine. 2011 Feb;39(2):398-403.

2. Ashurst JV, Turco DA, Lieb BE. Tenosynovitis caused by texting: an emerging disease. Journal of Osteopathic Medicine. 2010 May 1;110(5):294-6.

3. González-iGlesias J, Huijbregts P, Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland JA. Differential diagnosis and physical therapy management of a patient with radial wrist pain of 6 months' duration: a case report. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2010 Jun;40(6):361-8.

4. Satteson E, Tannan SC. De Quervain Tenosynovitis. StatPearls [Internet]. 2021 Aug 8.

5. Kate Thorn. De Quervain's Tenosynovitis. Plus Course. 2021

6. Katechia D, Gujral S. De Quervain's tenosynovitis. InnovAiT. 2017 Sep;10(9):505-9.

7. Cavaleri R, Schabrun SM, Te M, Chipchase LS. Hand therapy versus corticosteroid injections in the treatment of de Quervain's disease: A systematic review and meta-analysis. Journal of Hand Therapy. 2016 Jan 1;29(1):3-11.

8. Walker MJ. Manual physical therapy examination and intervention of a patient with radial wrist pain: a case report. Journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2004 Dec;34(12):761-9.

9. Anderson M, Tichenor CJ. A patient with de Quervain's tenosynovitis: a case report using an Australian approach to manual therapy. Physical therapy. 1994 Apr 1;74(4):314-26.

10. Földvári-Nagy L, Takács J, Hetthéssy JR, Mayer ÁA, Szakács N, Szávin-Pósa Á, Lenti K. Treatment of De Quervain's tendinopathy with conservative methods. Orvosi Hetilap. 2020 Mar 1;161(11):419-24.

11. Huisstede BM, Gladdines S, Randsdorp MS, Koes BW. Effectiveness of conservative, surgical, and postsurgical interventions for trigger finger, Dupuytren disease, and De Quervain disease: a systematic review. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2018 Aug 1;99(8):1635-49.

12. Weiss AP, Akelman E, Tabatabai M. Treatment of de Quervain's disease. The Journal of hand surgery. 1994 Jul 1;19(4):595-8.

13. Abi-Rafeh J, Kazan R, Safran T, Thibaudeau S. Conservative management of de Quervain stenosing tenosynovitis: review and presentation of treatment algorithm. Plastic and reconstructive surgery. 2020 Apr 15;146(1):105-26.

14. Ferrara PE, Codazza S, Cerulli S, Maccauro G, Ferriero G, Ronconi G. Physical modalities for the conservative treatment of wrist and hand's tenosynovitis: A systematic review. InSeminars in arthritis and rheumatism 2020 Dec 1 (Vol. 50, No. 6, pp. 1280-1290). WB Saunders.

15. McDermott JD, Ilyas AM, Nazarian LN, Leinberry CF. Ultrasound-guided injections for de Quervain’s tenosynovitis. Clinical Orthopaedics and Related Research®. 2012 Jul;470(7):1925-31.

16. Kume K, Amano K, Yamada S, Amano K, Kuwaba N, Ohta H. In de Quervain’s with a separate EPB compartment, ultrasound-guided steroid injection is more effective than a clinical injection technique: a prospective open-label study. Journal of Hand Surgery (European Volume). 2012 Jul;37(6):523-7.

17. Başar B, Aybar A, Basar G, Başar H. The effectiveness of corticosteroid injection and splint in diabetic de Quervain's tenosynovitis patients: A single-blind, randomized clinical consort study. Medicine. 2021 Sep 3;100(35).

18. Saaiq M. Management Outcome of de Quervain’s Disease with Corticosteroid Injection Versus Surgical Decompression. Archives of Bone and Joint Surgery. 2021 Mar;9(2):167.

19. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

20. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

21. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

22. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

23. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

24. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

25. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

26. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

27. Gjennomgått, trukket grunnet evidens

28. Backstrom KM. Mobilization with movement as an adjunct intervention in a patient with complicated de Quervain's tenosynovitis: a case report. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2002 Mar;32(3):86-97.

29. Rabin A, Israeli T, Kozol Z. Physiotherapy Management of People Diagnosed with de Quervain's Disease: A Case Series. Physiotherapy Canada. 2015 Aug;67(3):263-7.

30. Savva C, Karagiannis C, Korakakis V, Efstathiou M. The analgesic effect of joint mobilization and manipulation in tendinopathy: a narrative review. Journal of Manual & Manipulative Therapy. 2021 Mar 28:1-2.

31. Bob & Brad | KDe Quervain's Syndrome-How to Stop It When It Just Keeps Hurting! : https://youtu.be/eRCE501w0-s [

32. Kaçmaz İE, Koca A, Basa CD, Zhamilov V, Reisoğlu A. Efficacy of Kinesiologic Taping in de Quervain's Tenosynovitis: Case Series and Review of Literature. Medical Journal of Bakirkoy. 2019 Sep 1;15(3).

33. STRENGTHTAPE®| Kinesiology Tape | De Quervain. : https://youtu.be/n-m9RT7sdUA

34. Goel R, Abzug JM. De Quervain's tenosynovitis: a review of the rehabilitative options. Hand. 2015 Mar;10(1):1-5.

35. Grampians Health Ballarat| Looking after your baby when you have De Quervain's. : https://www.youtube.com/watch?v=sILt995Pgqo