Cervikobrakialt syndrom

Cervikobrakialt syndrom, også kalt cervikobrakialgi, beskriver en tilstand med smerter og stivhet i nakkeregionen som stråler ut til skulderbuen og øvre ekstremitet¹. Tilstanden kan være ledsaget av parestesier, nummenhet eller ubehag i arm, øvre del av rygg eller bryst, med eller uten samtidig hodepine².

Selv om betegnelsen fortsatt brukes enkelte steder i verden, regnes den som foreldet i moderne klinisk praksis. Det anbefales i dag å bruke mer spesifikke diagnoser der det foreligger objektive funn, som for eksempel cervikal radikulopati eller torakal outlet-syndrom⁴,⁵.

Definisjon og beskrivelse

Cervikobrakialt syndrom er en samling av symptomer der nakkesmerter kombineres med strålende smerter eller nevrologiske symptomer i overekstremitetene. Tidligere ble det omtalt som "nedre cervikalt syndrom". Tilstanden kjennetegnes av smerte, nummenhet, svakhet og noen ganger hevelse i nakke, skulder og arm. I noen tilfeller foreligger det tap av kraft eller finmotorikk i hånden.

Smerten kan følge et dermatomalt mønster, vanligvis assosiert med en spinalnerverot. Dersom det finnes objektive funn på nerverotpåvirkning (sensoriske og motoriske utfall), klassifiseres tilstanden heller som cervikal radikulopati³.

Ved cervikobrakialt syndrom finnes det ingen kjent og objektivt dokumenterbar årsak. Dersom kliniske undersøkelser avdekker spesifikke nevrologiske eller vaskulære avvik, bør mer presise diagnoser brukes, som for eksempel torakal outlet-syndrom eller myofasielt smertesyndrom⁴,⁵.

Klinisk relevant anatomi

Cervikobrakialt syndrom kan skyldes cervikal radikulopati, ofte som følge av patologi i C5–C6 eller C6–C7. Nerverøttene i disse segmentene innerverer blant annet m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. serratus anterior, m. rhomboideus og m. latissimus dorsi. Myotomer og dermatomer overlapper ikke alltid anatomisk. En alternativ årsak er nevrogen og/eller vaskulær kompresjon i torakalporten, hvor plexus brachialis eller arteria/subclavia vena kan være påvirket⁵.

Forekomst og etiologi

Cervikobrakialgi er rapportert å være mer vanlig enn isolerte nakkesmerter⁶. Tilstanden sees ofte hos pasienter med manuelt arbeid, spesielt oppgaver som innebærer repeterte bevegelser, langvarig statisk nakkeholdning eller arbeid over skulderhøyde⁴.

Radhakrishnan og kollegaer fant at 32 % av pasientene med cervikobrakialt ubehag opplevde tilbakefall i løpet av en 4,9-årsperiode⁷.

Symptomer og klinisk presentasjon

For at diagnosen cervikobrakialt syndrom skal vurderes, må pasienten ha nakkesmerter i kombinasjon med nevrologiske symptomer som parestesier, sensoriske forstyrrelser eller motorisk svekkelse i arm, hånd eller fingre. Noen pasienter rapporterer tap av styrke eller finmotorikk, og enkelte kan ha vansker med å holde gjenstander.

Vanlige symptomer inkluderer:

• Smerter og tretthet i håndledd, underarm, skulder og nakke

• Hevelse- eller trykkfølelse i hendene

• Følelse av "tunge armer" eller nummenhet

• Symptomforverring ved aktivitet og lindring i hvile

• Nattlige smerter og søvnforstyrrelser

• Følelse av å ha på hansker uten faktisk berøring

• Hodepine som ledsagende symptom⁴,⁵

Tilstanden kan også være relatert til økt sensitivitet for sanseinntrykk (sensorisk hypersensitivitet), spesielt på affisert side. Studier har vist at pasienter med cervikobrakialt syndrom har nedsatt postural kontroll og forhøyet deteksjonsterskel for sensoriske stimuli sammenlignet med friske individer⁹.

Differensialdiagnoser

Det er mange mulige årsaker til nakkesmerter, og det er avgjørende å utelukke andre tilstander før diagnosen cervikobrakialt syndrom stilles. Aktuelle differensialdiagnoser inkluderer:

• Cervikal radikulopati

• Myofasielt smertesyndrom

• Torakal outlet-syndrom

• Supraspinatus-tendinopati

• Epikondylitt (ved smerter i underarm)

• Karpaltunnelsyndrom (ved parestesier i hånden)

• Revmatiske sykdommer som revmatoid artritt og polymyalgia revmatika

• Infeksjoner eller metastaser i cervicalcolumna

• Spondylodiskitt

• Syringomyeli

• Raynauds sykdom

• Nevromuskulære sykdommer som polio, muskeldystrofi eller motornevron-sykdom

Diagnostiske prosedyrer

Før man igangsetter symptomatisk behandling, bør følgende utredning gjennomføres:

• Klinisk undersøkelse av nakke og skulder

• Røntgenundersøkelse av cervicalcolumna i flere projeksjoner

• Henvisning til nevrolog (for evt. EMG, MR eller CT)

• Angiografi eller venografi ved mistanke om vaskulær kompresjon

Bildediagnostikk kan avdekke anatomiske avvik som tillegg av halsribbein, eller degenerative endringer i columna. MR eller CT gir god oversikt over bløtvev og benstruktur. EMG er nyttig for å avdekke nerveskade, mens angiografi brukes for å vurdere blodkar ved mistanke om torakal outlet-syndrom⁵.

Utfallsmål

Hos pasienter med cervikobrakialt syndrom kan funksjon måles ved bruk av Northwick Park Neck Pain Questionnaire. Dette spørreskjemaet har vist god korttids-reproduserbarhet og sensitivitet for endring over lengre tid.

Smerteintensitet kan måles med Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), som også inkluderer Present Pain Intensity (PPI) og en visuell analog skala (VAS).

Et objektivt fysisk utfallsmål er måling av cervikal bevegelighet, kjent som Cervical Range of Motion (CROM), som kan brukes til å dokumentere nedsatt bevegelighet og fremgang i behandlingen¹¹.

Ved samtidig plager i håndledd og underarm, for eksempel ved mistanke om sekundær funksjonssvikt, kan man bruke Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE). Dette er et spørreskjema med 15 spørsmål som vurderer smerte og funksjonshemming i daglige aktiviteter. Skjemaet er delt i to delskalaer:

• Smerteskalaen: Inneholder 5 spørsmål, hvor hvert spørsmål vurderes på en skala fra 0 til 10. Maksimalt resultat er 50 poeng.

• Funksjonsskalaen: Består av 10 spørsmål, fordelt på seks spesifikke aktiviteter og fire vanlige aktiviteter. Også her er maksimal score 50.

Høyere poengsummer indikerer større grad av funksjonstap og smerte¹².

Undersøkelse

Radiologiske bilder er viktige for å utelukke strukturelle årsaker til symptomene. Røntgen, CT eller MR kan vise degenerative forandringer, nerverotsaffeksjon eller eventuelle tilleggsribbein som kan gi symptomer.

Ved klinisk undersøkelse kan nakke, skuldre og armer virke normale ved inspeksjon, men være smertefulle ved palpasjon. Nakken kan være stiv, særlig ved ekstensjon. Noen pasienter kan ha dårlig holdning, med fremoverbøyd hode og runde skuldre. Abduksjon av armen kan forverre symptomene. Man bør også vurdere asymmetri i øvre thorax, inkludert klaviklene.

Tester som kan brukes for å reprodusere symptomer:

• Adson’s test: Hodet ekstenderes og roteres mot affisert side mens pasienten holder pusten. Positiv test ved reproduksjon av symptomer, særlig ved vaskulær affeksjon.

• Elevated Arm Stress Test (EAST): Hyperabduksjon av armen kan fremprovosere symptomer, ofte brukt ved mistanke om torakal outlet-syndrom.

• Skulderabduksjonstest: Pasienten legger hånden på hodet. Positiv test gir smertelindring og tyder på cervikal nerverotsaffeksjon.

• Spurling's test: Lateralfleksjon og lett ekstensjon av nakken med kompresjon. Positiv test gir utstrålende smerter og tyder på cervikal radikulopati.

• Upper Limb Tension Test (ULTT): Tester nervens mekanosensitivitet. Er særlig sensitiv for nevrologiske utfall i overekstremiteten.

• NTPT (Neural Tissue Provocation Test): Test av medianusnervens sensitivitet. Dersom pasienten ikke tolererer 90° abduksjon, kan en modifisert versjon brukes¹³,¹⁴.

Hvis skulderabduksjonstest og Spurling’s test er positive, peker det mot cervikal radikulopati. Hvis ULLT er positiv, men de andre negative, kan cervikobrakialt syndrom vurderes som differensialdiagnose.

Medisinsk behandling

Behandling av cervikobrakialt syndrom er primært konservativ og symptomatisk. Kirurgi er ikke aktuelt for denne tilstanden¹⁵.

Smertestillende og muskelavslappende medikamenter brukes ved akutt eller kronisk smerte. NSAIDs og analgetika kan også være aktuelle. Dersom vaskulær kompresjon mistenkes, kan vasodilatatorer eller kalsiumkanalblokkere vurderes.

Epidural steroidinjeksjon i cervicalområdet er et konservativt tiltak som kan gi umiddelbar og vedvarende lindring. Effekten inkluderer:

• Smertelindring

• Økt bevegelighet i nakken

• Redusert behov for smertestillende

• Raskere retur til arbeid og funksjon¹⁶

I én studie ble det sammenlignet én enkelt injeksjon med kontinuerlige injeksjoner:

• Én enkelt injeksjon: Epidural blokk med bupivakain og metylprednisolon gitt med 4–5 dagers mellomrom.

• Kontinuerlig injeksjon: Epidural bupivakain gitt hver 6., 12. eller 24. time og metylprednisolon hver 4–5 dag.

Gruppen med kontinuerlig behandling oppnådde bedre smertelindring enn gruppen som fikk én enkelt injeksjon¹⁷.

Fysioterapeutisk behandling

Manuell fysioterapi er en sentral del av konservativ behandling ved cervikobrakialt syndrom. Det er dokumentert at denne tilnærmingen er effektiv for å redusere smerte, leddrestriksjoner og funksjonelle begrensninger – særlig når den kombineres med terapeutiske øvelser.

I én studie ble to former for traksjonsbehandling sammenlignet: mekanisk og manuell traksjon.

• Mekanisk traksjon ble utført i ryggliggende stilling med justerbart utstyr. Traksjonskraften ble beregnet som 10–15 % av pasientens kroppsvekt og ble anvendt med 10 sekunders trekk og 5 sekunders hvile i 10 minutter per økt.

• Manuell traksjon ble gitt i ryggliggende stilling med 25° fleksjon i nakken, med samme trekk-hvile-intervall som den mekaniske metoden. I tillegg ble segmentene C3–C7 mobilisert med sentral posteroanterior glide i mageleie, hver repetisjon holdt i 5 sekunder, totalt 10 repetisjoner per økt.

Alle pasientene i begge gruppene fikk i tillegg foreskrevet aktive hjemmeøvelser inkludert bevegelighetstrening, tøyninger og isometrisk styrketrening. Resultatene viste at mekanisk traksjon var mer effektiv enn manuell traksjon for å redusere smerte og funksjonsnedsettelse.

En annen studie konkluderte med at kombinasjonen av mekanisk traksjon og øvelser gir bedre smertereduksjon og funksjonsforbedring hos pasienter med cervikal radikulopati¹⁸. Moretti et al. fant også at manipulativ behandling hadde god effekt både på kort og lang sikt ved mekanisk cervikobrakialgi¹⁹.

Videre har forskning vist at mobilisering kombinert med manipulasjon gir en liten, men gunstig effekt hos pasienter som ellers ikke mottar behandling²⁰. Den mest effektive tilnærmingen er en multimodal strategi bestående av mobilisering, manipulasjon og spesifikke øvelser, som til sammen gir betydelig smertereduksjon²⁰.

Rehabiliteringsmålene i konservativ behandling av cervikobrakialt syndrom kan deles i to hovedområder:

1. Reduksjon av smerte:

   • TENS (transkutan elektrisk nervestimulering)

   • Kryoterapi

   • Dyp varmebehandling (f.eks. infrarød)

   • Ultralyd

   • Kognitiv og atferdsbasert smertehåndtering¹⁵

   • Dypvevsmassasje²¹

2. Gjenoppretting av funksjon og bevegelighet:

   • Passive og indirekte manuelle teknikker

   • Mobiliseringsteknikker inkludert cervikal lateral glide²¹,²²

   • Aktive øvelser for nakke, skulder og arm for å bedre bevegelighet, styrke og utholdenhet

   • Øvelser for holdningskontroll, inkludert spesifikke program for å opprettholde korrekt nakkeposisjon i dagliglivets aktiviteter

Holdningskorreksjon er et sentralt element i treningen. Dette starter med bevisstgjøring av feilholdning, etterfulgt av korreksjon med terapeutens tilbakemelding. Etter hvert innføres aktive øvelser i liggende og stående stilling hvor pasienten skal opprettholde korrekt cervikal posisjon. Til slutt overføres disse strategiene til funksjonelle aktiviteter som løfting og bæring. Øvelsene reduserer også ofte svimmelhet og smerte i nakken. Gradvis forbedres postural kontroll og utholdenhet²⁰.

I én studie ble kontralateral glide-teknikk sammenlignet med ultralyd, og det ble vist at glide-teknikken både økte bevegeligheten i overekstremitetene og reduserte smerte. Ultralyd hadde ingen dokumentert effekt. Teknikken ble utført slik:

• Terapeuten støttet pasientens hode og nakke over det affiserte segmentet.

• Et lateralt skyv ble påført vekk fra den affiserte siden, uten sidebøy eller rotasjon.

• Samtidig ble komponenter fra medianus-nevral provokasjonstest benyttet for å øke mekanisk belastning på nervevevet.

• Dersom denne posisjonen var ubehagelig, ble armen støttet i en avslappet stilling med hånd på abdomen og albue på en pute²³.

SNAGs (sustained natural apophyseal glides) kan også gi umiddelbar smertelindring. Øvelser for styrke og utholdenhet i cervikotorakale og scapulære muskler er effektive sammenlignet med ingen behandling. Kombinasjonen av tøyning, styrking og stabilisering av cervikalregionen viste seg å ha kortvarig smertelindrende effekt, men ikke nødvendigvis ved mellomlangsiktig oppfølging.

Hjemmeøvelser og ergonomisk vurdering er viktige elementer i rehabiliteringen²¹. Vurdering av arbeidsstillinger og belastningsmønstre kan avdekke årsaksfaktorer. Studien viste forbedringer i smerteintensitet, smertens kvalitet og funksjonell funksjon etter intervensjon.

Nakkestøtte under søvn kan anbefales som tiltak i hjemmebehandlingen. Én studie viste at riktig nakkestøtte om natten reduserte smerteøkning²⁴, og en annen studie konkluderte med at spesialputer reduserte post-behandlingssymptomer²⁵.

Klinisk konklusjon

Flere studier har undersøkt spesifikke fysioterapeutiske tiltak som manuell behandling, cervikal traksjon, styrketrening og postural kontroll ved cervikobrakialt syndrom. Likevel finnes det få studier med klart definerte inklusjonskriterier. Det anbefales at fremtidige studier fokuserer på å identifisere hvilke undergrupper av cervikobrakial smerte som responderer best på hvilke intervensjoner.

Kilder:

1. DeStefano LA. Greenman’s Principles of manual medicine – 4th ed. Baltimore, MD : Lippincott Williams & Wilkins/Wollters Kluwer. 2011

2. Elvey RL, Hall T. Neural tissue evaluation and treatment. Physical Therapy of the Shoulder. New York: Churchill Livingstone. 1997 

3. Yoon SH. Cervical radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011;22(3):439- 46

4. Aynesworth, Kenneth H. "The Cervicobrachial Syndrome." Annuals of Surgery 111 5 (1940): 727-742.

5. Jürgen Krämer et al; Intervertebral Disk Diseases, causes, diagnosis, treatment, and prophylaxis; Thieme 3th Edition 2009

6. Daffner . et al.. Impact of neck and arm pain on overall health status. Spine 2003;28(17):2030e5.

7. Radhakrishnan K et al. Epidemiology of cervicalradiculopathy. A population based study from Rochester, Minnesota, 1976 through to 1990. Brain 1994;117:325e35

8. Gross, A. R., et al. "Manipulation and Mobilisation for Mechanical Neck Disorders." Cochrane Database System Review 1 (2004): CD004249. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 29 Oct. 2008

9. Elevated Detection Thresholds for Mechanical Stimuli in Chronic Pain Patients: Support for a Central Mechanism; Voerman et al. ; 2000 ;

10. Gross, A. R., et al. "Physical Medicine Modalities for Mechanical Neck Disorders." Cochrane Database System Review 2 (2000): CD000961. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. 29 Oct. 2008

11. Cowell IM., Phillips DR., Effectiveness of manipulative physiotherapy for the treatment of a neurogenic cervicobrachial pain syndrome: a single case study - experimental design, Manual Therapy. 2002 Feb;7(1):31-8.

12. MacDermid JC et al. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool.; Gifford et al. Acute low cervical nerve root conditions: symptom presentations and pathobiological reasoning. Manual Therapy (2001) 6(2), 106–115

13. Majid Ghasemi et al. ; The value of provocative tests in diagnosis of cervical radiculopathy; march 2013

14. Van Der Heide B et al. Test-Retest Reliability and Face Validity of a Modified Neural Tissue Provocation Test in Patients with Cervicobrachial Pain Syndrome. The journal of manual & manipulative therapy, 2006

15. Salt E. et al., A systematic literature review on the effectiveness of non-invasive therapy for cervicobrachial pain, Manual Therapy, 2011 Feb;16(1),53-65

16. tav.A. et al.;CERVICAL EPIDURAL STEROID INJECTION FOR CERVICOBRACHIALGIA; 1993;

17. Alberto MD et al.Epidural Local Anesthetic Plus Corticosteroid for the Treatment of Cervical Brachial Radicular Pain: Single Injection Versus Continuous Infusion, Pasqualucci,

18. Fritz JM, Thackeray A, Brennan GP, Childs JD. Exercise only, exercise with mechanical traction, or exercise with over-door traction for patients with cervical radiculopathy, with or without consideration of status on a previously described subgrouping rule: a randomized clinical trial.

19. Moretti B et al. Manipulative therapy in the treatment of benign cervicobrachialgia of mechanical origin. Chir Organi Mov. 2004 Jan-Mar;89(1):81-6

20. Anita R. Gross et al.A Cochrane Review of Manipulation and Mobilization for Mechanical Neck Disorders;; 2004

21. Allison GT, Nagy BM, Hall T., A randomized clinical trial of manual therapy for cervico-brachial pain syndrome -- a pilot study, Manual Therapy. 2002 May;7(2):95-102.

22. Coppieters MW, Stappaerts KH, Wouters LL, Janssens K., The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain, Journal of orthopedics and sports Phys. Ther., 2003 Jul;33(7):369-78.

23. Michel W. Coppieters et al. The Immediate Effects of a Cervical Lateral Glide Treatment Technique in Patients With Neurogenic Cervicobrachial Pain;

24. Bernateck M et al. Sustained effects of comprehensive inpatient rehabilitative treatment and sleeping neck support in patients with chronic cervicobrachialgia: a prospective and randomized clinical trial. Int J Rehabil Res. 2008 Dec;31(4):342-6

25. Gutenbrunner C et al. Prospective study of the long-term effectiveness of inpatient rehabilitation of patients with chronic cervicobrachial syndromes and the effect of prescribing special functional pillows. Rehabilitation (Stuttg). 1999 Aug;38(3):170-6